結(jié)直腸損傷患者腹膜后間隙感染明顯時，側(cè)腹壁或后腰部有壓痛，有時可觸及皮下氣腫。惡心、嘔吐也是常見的癥狀。

側(cè)腹壁或后腰部有壓痛是由什么原因引起的？

　　結(jié)腸損傷屬于空腔臟器損傷，結(jié)腸破裂后腸內(nèi)容物溢出刺激腹膜引起腹膜炎，這與其他空腔臟器破裂的臨床表現(xiàn)一致，只是結(jié)腸內(nèi)容物對腹膜的刺激較輕，因此結(jié)腸損傷的臨床癥狀和體征發(fā)展緩慢，往往得不到及時的診斷和治療，值得警惕。結(jié)腸損傷臨床表現(xiàn)主要取決于損傷的程度、部位、傷后就診時間及是否同時有其他臟器損傷而定。

側(cè)腹壁或后腰部有壓痛應(yīng)該如何診斷？

　　穿透性結(jié)腸損傷主要表現(xiàn)為傷后腹痛，有腹膜炎表現(xiàn)，或從開放傷口流出糞樣腸內(nèi)容物。非穿透性結(jié)腸損傷，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，腹痛是常見的癥狀，少數(shù)的結(jié)腸損傷病人在損傷時可沒有腹痛癥狀，多見于左半側(cè)結(jié)腸損傷，因左側(cè)結(jié)腸內(nèi)容物干固，破裂后腸內(nèi)容物不易進(jìn)入腹腔，對腹膜刺激小。遲發(fā)性結(jié)腸破裂的病人，腹痛癥狀一度好轉(zhuǎn)后又再出現(xiàn)。合并其他臟器損傷者，早期即有休克。腹膜外結(jié)腸損傷早期，腹痛和腹膜炎癥狀均不明顯。腹膜后間隙感染明顯時，側(cè)腹壁或后腰部有壓痛，有時可觸及皮下氣腫。惡心、嘔吐也是常見的癥狀。低位結(jié)腸損傷可便血或果醬樣便。體溫升高是腹膜炎的晚期表現(xiàn)。

　　結(jié)腸鏡所造成的結(jié)腸損傷是在檢查過程中，病人突然劇烈腹痛，隨之有腹膜炎表現(xiàn)。鋇灌腸造成的結(jié)腸穿孔除腹痛劇烈外，病人一般狀態(tài)欠佳，透視下見鋇劑進(jìn)入腹腔。

側(cè)腹壁或后腰部有壓痛容易與哪些癥狀混淆？

　　腹痛(abdominal pain)是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變而表現(xiàn)，為腹部的疼痛，腹痛可分為急性與慢性兩類病因極為復(fù)雜，包括炎癥腫瘤出血，梗阻，穿孔創(chuàng)傷及功能障礙等。引起腹痛的原因很多，幾乎涉及各科疾病既可以是腹內(nèi)臟器病變，也可以是腹外病變;可以是器質(zhì)性的，也可以是功能性的;可以是內(nèi)科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初為內(nèi)科疾患，以后病情發(fā)展而以外科情況為主。

　　腰痛是以腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛為主要癥狀的一種病證。西醫(yī)的腎臟疾病、風(fēng)濕病、腰肌勞損、脊椎及脊髓疾病等所致腰痛，可參照該證辨證論治。婦女行經(jīng)繩緊束疼痛，經(jīng)后逐漸緩解，呈周期性發(fā)作者被稱為“經(jīng)行纏腰痛”。

側(cè)腹壁或后腰部有壓痛應(yīng)該如何預(yù)防？

　　治療

　　結(jié)腸損傷的處理原則為做好術(shù)前準(zhǔn)備、早期手術(shù)、清除壞死腸段、干凈徹底沖洗腹腔及充分引流。對結(jié)腸損傷的處置，采取一期或二期手術(shù)至今仍有爭議。

　　近年來，已不像在第二次世界大戰(zhàn)中所規(guī)定的那樣結(jié)腸損傷必須作結(jié)腸造口術(shù)，因為對休克的處理、抗生素的應(yīng)用都有新進(jìn)展，受傷至手術(shù)時間也縮短，主張一期手術(shù)處理者逐漸增多。結(jié)腸手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)受傷部位、性質(zhì)、就診時間、腹腔污染程度、病人一般狀態(tài)及有無其他合并傷而定。

　　結(jié)腸損傷的判定：開放性及醫(yī)源性結(jié)腸損傷術(shù)中容易判定。閉合性腹部損傷行剖腹探查時，應(yīng)想到有否結(jié)腸損傷。根據(jù)腹內(nèi)滲液懷疑有空腔臟器破裂，但胃、十二指腸及小腸未發(fā)現(xiàn)破裂時，應(yīng)仔細(xì)檢查結(jié)腸。有順序地從盲腸開始，檢查升、橫、降及乙狀結(jié)腸。早期的腹膜外結(jié)腸損傷容易遺漏，對升、降結(jié)腸的后腹膜處有血腫時，應(yīng)打開側(cè)腹膜，仔細(xì)檢查腹膜外結(jié)腸。

　　1.一期縫合修補術(shù) 本手術(shù)操作簡單，不需2次手術(shù)，住院時間短，對傷員心理創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，經(jīng)濟(jì)上也有好處。但未經(jīng)腸道準(zhǔn)備的結(jié)腸修補術(shù)，有發(fā)生瘺的可能，因此要嚴(yán)格選擇病人。

　　(1)適應(yīng)證：①低速槍彈、刀刺或鈍挫性外傷引起的單純性結(jié)腸小穿孔;②術(shù)前無嚴(yán)重休克，失血量不超過正常血容量的20%;③糞便流出少，腹腔污染輕;④不超過兩個的腹內(nèi)臟器損傷;⑤傷后6～8h以內(nèi)，腹壁無廣泛的組織缺損;⑥無腸系膜血管損傷者。

　　(2)手術(shù)方法：剪除破裂口邊緣的壞死組織，以2號不吸收線做全層間斷縫合，再間斷縫合漿肌層。尤適應(yīng)于腸系膜對側(cè)裂口<2cm者。

　　2.一期切除吻合術(shù) 此術(shù)式的適應(yīng)證與一期縫合修補術(shù)基本相同，只是結(jié)腸傷口較大，縫合修補有困難，行縫合修補術(shù)后有導(dǎo)致縫合口漏或腸道狹窄可能時，或相距很近的結(jié)腸有多個裂傷，應(yīng)行一期切除吻合術(shù)，尤適合于右半結(jié)腸，無合并其他內(nèi)臟損傷的患者(圖3)。

　　3.損傷腸管縫合修補外置術(shù) 損傷的結(jié)腸一期縫合修補后將該段腸襻置于腹壁外，手術(shù)后6～14天，待縫合修補處愈合后再次手術(shù)將其還納入腹腔，因未切斷腸，回納容易。本術(shù)式是一種可供選用的治療的方法，適用于懷疑縫合修補不可靠或原打算做腸外置的病例。此方法的效果尚有爭議，所報道之成功率差別較大，本法雖然仍需2次手術(shù)，但若獲得成功則可避免腸外置造瘺。文獻(xiàn)報道可使59%的病人避免了結(jié)腸造口。如果失敗則隨時可在床邊切開改為外置造瘺，與初期造瘺無差別。對傷員不增加另外的負(fù)擔(dān)和危險。缺點是外置修補處容易裂開，術(shù)后外置腸段處理比較麻煩，要保持外置腸襻的濕潤和清潔，住院時間延長。

　　4.腸段切除、二端造瘺或近端造瘺、遠(yuǎn)端封閉 尤其在合并損傷，局部腸段缺血壞死，腹腔污染明顯的情況下，本法是最好的方法。將損傷腸段切除后，二側(cè)斷端作腸造瘺術(shù)。若遠(yuǎn)端不能提出腹膜外作造瘺時，可將殘端封閉(Hartmann手術(shù))。

　　5.結(jié)腸鏡腸穿孔的治療 如臨床有明顯腹膜炎須急癥剖腹手術(shù)，延遲手術(shù)增加合并癥。因多數(shù)情況結(jié)腸清潔，在病變或接近病變腸段穿孔，在患者一般情況好時，可切除腸段作一期吻合。若在正常腸穿孔做一期縫合修補穿孔。

　　在患者臨床癥狀和體征輕微，可在密切觀察下進(jìn)行非手術(shù)療法。