格子樣變性：格子樣變性與視網(wǎng)膜脫離關(guān)系最為密切。由此產(chǎn)生網(wǎng)膜裂孔者占孔源性脫離眼的40%，約7%的正常眼存在格子樣變性。多見于顳側(cè)或顳上象限的赤道部與鋸齒緣間，呈梭形或條狀，長軸與鋸齒緣平行，病灶內(nèi)視網(wǎng)膜變薄，有許多白色線條，交錯(cuò)排列成網(wǎng)格狀。這些線條實(shí)際上是已經(jīng)閉塞或帶有白鞘的末梢血管。病灶內(nèi)有時(shí)可見色素團(tuán)，來源于視網(wǎng)膜色素上皮。

格子樣變性是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　與視網(wǎng)膜本身狀況、玻璃體情況及眼球本身甚至遺傳因素都有關(guān)系。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.視網(wǎng)膜變性與裂孔形成　由于視網(wǎng)膜構(gòu)造復(fù)雜，血供獨(dú)特，易于因種種原因引起變性。周邊部與黃斑部為變性好好部位。視網(wǎng)膜變性是視網(wǎng)膜裂孔形成的基礎(chǔ)。在裂孔發(fā)生之前，常見下列改變

　　(1)格子樣變性：格子樣變性與視網(wǎng)膜脫離關(guān)系最為密切。由此產(chǎn)生裂孔者占裂孔性脫離眼的40%。在正常眼球中亦可見到，約為7%。格子樣變性發(fā)病無種族及性別差異，侵犯雙眼，其形成和位置常有對稱性。多見于顳側(cè)或顳上象限的赤道部與鋸齒緣間，呈梭形和條狀、邊緣清晰的島嶼樣病灶，長軸與鋸齒緣平行，病灶面積差異很大，長右從1DD到1/2圓周以上，寬從0.5DD到2DD不等。病灶視網(wǎng)膜變薄。有許多白色線條，交錯(cuò)排列成網(wǎng)格門面。這種線條與病灶外的視網(wǎng)膜血管相連，實(shí)際上就是閉塞或帶有管狀白鞘的末梢血管。病灶內(nèi)有時(shí)還可見到白色素團(tuán)塊分布，稱為色素性格子樣變性，色素來源于視網(wǎng)膜色素上皮層。

　　(2)囊樣變性：好發(fā)于黃斑部及顳下側(cè)鋸齒緣附近，邊緣清楚，圓形或類圓形，暗紅色。小腔隙可融合成大囊腔，故大小差異很大。發(fā)生于眼底周邊部的網(wǎng)狀囊樣變性，成為簇狀而略顯高起的小紅點(diǎn)，附近玻璃體有纖維狀或顆粒狀混濁。黃斑部囊樣變性初起時(shí)呈蜂窩狀小囊腔，無赤光檢查時(shí)特別明顯。周邊部或黃斑部的小囊腔逐漸相互融合成大囊腔。前壁常因玻璃體牽引而破裂，但只有在前后壁的有破裂時(shí)才成為真性裂孔而引起視網(wǎng)膜脫離。

　　囊樣變性是由多種原因(如老年性改變、炎癥、外傷、高度近視等)影響了視網(wǎng)膜營養(yǎng)代謝，引起其神經(jīng)成分分解，從而在其內(nèi)叢狀層或內(nèi)、外核層中形成腔隙的一種改變。腔隙內(nèi)充滿含有粘多糖成分的液體。

　　(3)霜樣變性：大多發(fā)生于赤道部和鋸齒緣附近，視網(wǎng)膜表面可見到一些由細(xì)小白色或略帶黃色發(fā)亮顆粒覆蓋的區(qū)域。厚薄不勻，如同視網(wǎng)膜上覆蓋了一片霜。此種變性可單獨(dú)出現(xiàn)。也可和格子樣變性、囊樣變性同時(shí)存在。霜樣變性靠近赤道部并融合成帶狀者，亦稱蝸牛跡樣變性。

　　(4)鋪路石樣變性：一般見于40歲以上的近視眼患者。雙眼多見。好發(fā)于下方周邊部眼底，表現(xiàn)為具有色素性邊緣的淡黃色圓形或類圓形、境界清楚的多發(fā)性萎縮病灶，大大小小的病灶列成一片。呈鋪路石樣。病灶中央部脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)萎縮，露出脈絡(luò)膜大血管甚或蒼白色鞏膜。變性區(qū)如受到玻璃體牽引起則導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔形成。

　　(5)視網(wǎng)膜加壓發(fā)白和不加壓發(fā)白：將鞏膜壓陷后眼底的隆起部，變?yōu)椴煌该鞯幕野咨Q為加壓發(fā)白。病變進(jìn)一步加重時(shí)，即使不加壓也呈灰白色，稱為不加壓發(fā)白，其后緣有時(shí)形成一清晰的嵴。多見于上方眼底周邊部，被認(rèn)為是玻璃體牽引的一個(gè)指征。如玻璃體后脫離擴(kuò)展，此后緣可被撕開而形成裂孔。

　　(6)干性視網(wǎng)膜縱向皺襞：皺襞自鋸齒狀緣的齒緣間向赤道部方向伸展。是過度生長視網(wǎng)膜組織的折疊。一般無需治療，但亦有在皺襞后端客觀上玻璃體牽拉而發(fā)生裂孔之可能。

　　2.玻璃體變性　為引起視網(wǎng)膜脫離的又一關(guān)鍵因素。正常情況下，玻璃體為一透明膠狀結(jié)構(gòu)，充填于眼球內(nèi)后部4/5的空腔內(nèi)，對視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層貼著于色素上皮層有支撐作用。除在睫狀體扁平部到鋸齒緣以及在視盤周圍和視網(wǎng)膜有粘連外，其他部位僅和視網(wǎng)膜內(nèi)界膜緊緊相附，但并無粘連。

　　視網(wǎng)膜脫離發(fā)生前，常見的玻璃體變性改變有：互有聯(lián)系的玻璃體脫離、液化、混濁、膜形成、濃縮等。

　　(1)玻璃體脫離(detachment of vitreous body)：玻璃體脫離是指玻璃體臨界面與其緊密接觸的的組織之間出現(xiàn)空隙。多見于高度近視眼及老年患者，玻璃體各個(gè)部位的外界面均可發(fā)生脫離，以玻璃體后脫離、上脫離為常見，與視網(wǎng)膜脫離的關(guān)系亦比較密切。

　　玻璃體脫離的原因主要是玻璃體中透明質(zhì)酸解聚脫水，在玻璃體內(nèi)形成一個(gè)或多個(gè)小液化腔，并相互融合形成較大的腔隙。如腔隙中的液體突破玻璃體外界面進(jìn)入視網(wǎng)膜前使玻璃體和視網(wǎng)膜內(nèi)界膜間發(fā)生分離。如果脫離處與視網(wǎng)膜有某種病理性粘連，可因牽引而發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔。

　　(2)玻璃體液化(fluidity of vitreous body)：玻璃體液體是玻璃體由凝膠狀態(tài)變?yōu)槿芙鉅顟B(tài)，是玻璃體新代謝障礙所引起的膠體平衡破壞。亦以高度近視及老年患者為常見。液化一般從玻璃體中央開始，出現(xiàn)一光學(xué)空間，逐漸擴(kuò)大，也可以多個(gè)較小液化腔融合成一較大的液化腔。液化腔內(nèi)有半透明灰白色絲束樣或絮狀物飄浮晃動。

　　(4)玻璃體混濁和濃縮(vitreous opacities and concentration)：玻璃體混濁原因很多，但與原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離有關(guān)者，均由玻璃體支架結(jié)構(gòu)破壞所致，因此常與玻璃體脫離、液化同時(shí)存在?；鞚岬睦w維條束，有導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔的可能。

　　所謂玻璃體濃縮，也是一種玻璃體混濁，是在玻璃體高度液體時(shí)，支架結(jié)構(gòu)脫水變性而形成的不透明體，故可稱為萎縮性濃縮(atrophic concentration)。與前列玻璃體脫離時(shí)外界面的膜樣混濁、玻璃體液化腔內(nèi)的絲束樣或絮樣混濁等相比，性質(zhì)上并無多大差異，僅是和度上更加嚴(yán)重，對引起視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)性亦更加強(qiáng)烈而已。

　　(4)玻璃體膜形成：也稱視網(wǎng)膜周圍廣泛性增殖膜(massive perietinal proliferative membrane)共形成機(jī)理十分復(fù)雜，目前尚未完全清楚?？赡苡猩窠?jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、游離色素上皮細(xì)胞及其轉(zhuǎn)化成的巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等參與。增殖膜沿視網(wǎng)膜前、后界面或玻璃體外界面生長，收縮后可以牽拉視網(wǎng)膜發(fā)生皺縮，形成一些固定的粘連性皺襞或星形皺襞。甚至使整個(gè)后部視網(wǎng)膜皺縮在一起形成一個(gè)閉合的漏斗狀。

　　此種增殖膜見于視網(wǎng)膜脫離前，脫離中及陳舊性脫離的患者。發(fā)生于脫離前者，也是引起視網(wǎng)膜脫離的一個(gè)重要原因。

　　綜上所述，所謂原發(fā)性脫離僅是一個(gè)習(xí)慣用語，實(shí)際上都是繼發(fā)于視網(wǎng)膜與玻璃體的變性。視網(wǎng)膜裂孔與玻璃體液化、脫離和對視網(wǎng)膜的病理性粘連，是引起原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的兩個(gè)必備條件，缺一不可。例如臨床上發(fā)現(xiàn)有些病例已有明確的視網(wǎng)膜裂孔，只要玻璃體健康，就不會發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。同樣，僅有玻璃體變性改變而視網(wǎng)膜無裂孔時(shí)，也不會發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，例如有人觀察45～60歲人65%有玻璃體后脫離，其中僅有少數(shù)發(fā)生了視網(wǎng)膜脫離。這也說明，視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜變性和玻璃體變性互相影響，共同作用的結(jié)果。視網(wǎng)膜裂孔往往是各種各樣表現(xiàn)的變性基礎(chǔ)上受到玻璃體病理性粘連牽引而形成。玻璃體液化、脫離一方面減弱了對視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層貼附于色素上皮層的支撐力，另一方面液化了的玻璃體自裂孔灌注于神經(jīng)上皮層下。

　　此外，有人見到視網(wǎng)膜裂孔多發(fā)生于眼底上下斜肌附著點(diǎn)的相應(yīng)處，因此推測裂孔與此等肌肉運(yùn)動的牽引有關(guān)。也有人發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者回憶有眼底部輕微外傷史而認(rèn)為脫離與外傷有關(guān)。事實(shí)上，除嚴(yán)重眼球鈍傷等少數(shù)特殊情況外，斜肌牽引和外傷僅可認(rèn)為視網(wǎng)膜脫離的誘因。

　　3.危險(xiǎn)因素

　　(1)與近視眼的關(guān)系：視網(wǎng)膜脫離多發(fā)生于近視眼患者。在較大樣本孔源性視網(wǎng)膜脫離病例中，近視屈光度在-6.00D以上的病人很多。近視眼中孔源性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病年齡較正視眼者輕。近視眼的病變主要在眼球的后節(jié)，自赤道起始，眼球后節(jié)漸漸擴(kuò)張，脈絡(luò)膜的毛細(xì)血管層萎縮變薄甚至消失，視網(wǎng)膜也繼發(fā)變性、萎縮，同時(shí)玻璃體也出現(xiàn)液化。具有這些致病因素便容易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。

　　(2)眼外肌運(yùn)動的影響：4條直肌的止端位于鋸齒緣前，其運(yùn)動對視網(wǎng)膜的影響不大。而斜肌止于眼球的后部，上斜肌牽拉眼球下轉(zhuǎn)，再加玻璃體的重力作用，可能與顳上象限視網(wǎng)膜容易產(chǎn)生裂孔有一定關(guān)系。黃斑部易發(fā)生囊樣變性，可以繼發(fā)成裂孔，有人認(rèn)為也與下斜肌運(yùn)動時(shí)的牽拉有關(guān)。有人觀察了286例視網(wǎng)膜脫離手術(shù)時(shí)裂孔的分布情況，發(fā)現(xiàn)68.4%的裂孔在視網(wǎng)膜的顳側(cè)，其中47.49%與上、下斜肌止端的位置相對應(yīng)，即裂孔在顳上象限，右眼多集中于10～11點(diǎn)鐘，左眼1～2點(diǎn)鐘方位，角膜緣后13～15mm處。此外還常在11～1點(diǎn)鐘方位，角膜緣后16～22mm處出現(xiàn)大馬蹄形裂孔。顳下象限的裂孔比較集中在右眼8～9點(diǎn)鐘和左眼的3～4點(diǎn)鐘，角膜緣后16.46～26mm處，呈前后水平走行。

　　(3)與眼外傷的關(guān)系：眼球受鈍挫傷后發(fā)生鋸齒緣斷離，可發(fā)展成視網(wǎng)膜脫離。青少年眼外傷在視網(wǎng)膜脫離中的患病率較高，占18.71%～20%。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在眼球挫傷的瞬間，眼球變形可引起視網(wǎng)膜遠(yuǎn)周邊部發(fā)生撕裂。此外，重度外傷可直接在赤道部產(chǎn)生視網(wǎng)膜裂孔。外傷引起的后極部毛細(xì)血管循環(huán)淤滯、視網(wǎng)膜振蕩與玻璃體牽引，可發(fā)生黃斑裂孔或由黃斑囊樣變性進(jìn)而發(fā)展成孔。除這些與外傷有明確關(guān)系的視網(wǎng)膜脫離外，其他大多數(shù)病例，多半是視網(wǎng)膜和玻璃體已有變性或粘連，具備了視網(wǎng)膜脫離的內(nèi)在因素，外傷僅作為誘因誘發(fā)了視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。

　　(4)與遺傳的關(guān)系：有些視網(wǎng)膜脫離的病例發(fā)生于同一家族中，說明此病可能有遺傳因素，可能存在隱性遺傳或不規(guī)則顯性遺傳。多數(shù)病理性近視眼具有較肯定的遺傳性，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的也較多。此外，雙眼視網(wǎng)膜脫離的患者，兩側(cè)眼底的病變多半對稱，這也表明某些視網(wǎng)膜脫離可能與先天性生長發(fā)育因素有較密切的關(guān)系。

格子樣變性應(yīng)該如何診斷？

　　在充分散瞳下，以間接檢眼鏡結(jié)合鞏膜壓陷或用裂隙燈和接觸鏡可檢查出現(xiàn)網(wǎng)膜周邊的情況。眼底檢查可見脫離區(qū)的視網(wǎng)膜失去了正常的紅色反光而呈灰色或青灰色，輕微震顫，表面有暗紅色的血管爬行。隆起的視網(wǎng)膜宛如山崗起伏，隆起度而范圍廣者可遮蔽視盤，并有皺襞。扁平的脫離，如果不詳細(xì)檢查常易漏診。黃斑區(qū)脫離時(shí)，黃斑中心凹呈一紅點(diǎn)，與附近灰白色脫離的視網(wǎng)膜形成鮮明對比。

　　眼底鏡檢查最為重要。查到全部的視網(wǎng)膜裂孔不僅是診斷孔源性視網(wǎng)膜脫離的根據(jù)，也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一。因此，如何能夠準(zhǔn)確且無遺漏地找到所有裂孔，極為重要。大概有80%的裂孔發(fā)生于眼底周邊部，顳上側(cè)尤為多見，顳下側(cè)次之，鼻上側(cè)更次之，鼻下側(cè)最少。當(dāng)視網(wǎng)膜脫離隆起較高時(shí)，這些周邊部裂孔常被遮掩，必須從各個(gè)角度仔細(xì)尋找。在用雙目間接檢眼鏡加鞏膜壓迫仍無法找到的情況下，可加壓包扎雙眼，讓患者靜臥數(shù)天，待視網(wǎng)膜略顯平復(fù)后再行檢查。視網(wǎng)膜脫離范圍大、隆起度高者，往往存在幾個(gè)裂孔，不能滿足于1個(gè)裂孔，特別是1個(gè)小裂孔。除在脫離區(qū)尋找裂孔外，也應(yīng)注意未脫離或脫離不明顯區(qū)域，尤以上方眼底裂孔，因液體下沉，裂孔及其附近處不一定能見到視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜脫離的位置和形態(tài)，有時(shí)也有利于裂孔尋找。眼底上方脫離，裂孔總是在上方脫離區(qū)內(nèi);下方脫離，如果脫離呈半球狀隆起，裂孔可能在其正上方;如果是下方的廣泛性脫離，裂孔可能在脫離區(qū)邊緣較高一側(cè)的上方;如果兩側(cè)高低基本一致，則裂孔常在其下方周邊處?；颊咧髟V有時(shí)也能提供一些尋找裂孔的線索。視野中暗區(qū)及閃光感最先出現(xiàn)的位置，與之相對應(yīng)處往往是裂孔所在部位?！≡谝暰W(wǎng)膜脫離中?？砂l(fā)現(xiàn)裂孔。尋找裂孔和手術(shù)封閉裂孔是治療本病的關(guān)鍵。裂孔呈紅色，周圍視網(wǎng)膜呈灰白色，多見于顳上，其次是顳下，鼻側(cè)最少見。鋸齒緣部的裂孔，多在顳下或下方，裂孔也可發(fā)生于黃斑區(qū)或尚未脫離的視網(wǎng)膜，裂孔的大小及數(shù)目不等。可為圓形或馬蹄形裂孔，也有條紋狀、鋸齒緣離斷和形狀不規(guī)則的。脫離的視網(wǎng)膜有時(shí)隆起度很高可將裂孔遮蔽，檢查時(shí)可令病人改變頭部臥位。也可包扎雙眼，臥床1～2日，待隆起度減低時(shí)再檢查。

格子樣變性容易與哪些癥狀混淆？

　　格子樣變性的鑒別診斷：

　　(1)干性視網(wǎng)膜縱向皺襞：皺襞自鋸齒緣的齒緣間向赤道部方向伸展，是過度生長視網(wǎng)膜組織的折疊，皺襞后端受玻璃體牽引易發(fā)生裂孔。

　　(2)囊樣變性：好發(fā)于黃斑部及顳下鋸齒緣附近。邊緣清楚，呈圓形或類圓形，暗紅色。周邊部病灶呈網(wǎng)狀，為成簇而略顯高起的小紅點(diǎn)。黃斑囊樣變性呈蜂窩狀。

　　(3)霜樣變性：大多發(fā)生于赤道部和鋸齒緣附近，網(wǎng)膜表面可見到一些有細(xì)小白色或黃色顆粒覆蓋的區(qū)域，厚薄不均，如同覆蓋了一片白霜。此類變性可單獨(dú)出現(xiàn)，也可和格子樣變性、囊樣變性同時(shí)出現(xiàn)。在赤道部融合成帶狀的稱蝸牛跡樣變性。

　　(4)鋪路石樣變性：好發(fā)于下方周邊網(wǎng)膜。表現(xiàn)為有色素邊緣的、淡黃色圓形或類圓形、境界清楚的多發(fā)性萎縮病灶，大大小小病灶列成一片呈鋪路石樣。病灶中央部脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮，露出脈絡(luò)膜大血管或白色鞏膜。

　　(5)視網(wǎng)膜加壓發(fā)白與不加壓發(fā)白：將鞏膜壓陷后，眼底的隆起部變?yōu)椴煌该鞯幕野咨?，稱為加壓發(fā)白。病情進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，不加壓也呈灰白色，稱為不加壓發(fā)白，其后緣有時(shí)形成一清晰的嵴，多見于上方周邊網(wǎng)膜，被認(rèn)為是玻璃體牽引的一個(gè)指征。

格子樣變性應(yīng)該如何預(yù)防？

　　預(yù)防

　　1.用眼不宜過度疲勞。

　　2.少提重物。

　　3.預(yù)防近視眼的發(fā)生。

　　4.少做劇烈活動。

　　5.患近視眼的病人應(yīng)定期到醫(yī)院檢查，尤其是眼底不好的近視眼患者。

　　6.防止眼外傷。