小兒哮喘急性發(fā)作時，患兒煩躁不安，端坐呼吸，聳肩喘息，以呼氣性困難更為顯著，面色蒼白，鼻翼扇動，口唇及指甲青紫，全身冒冷汗，輔助呼吸肌收縮，自訴胸悶、氣短，甚至說話時字詞不能連續(xù)。

說話時字詞不能連續(xù)是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　世界各地哮喘的發(fā)病率在0.1%～32%之間，差異接近300倍，其原因可能與遺傳基因、年齡、地理位置、氣候、環(huán)境、種族、工業(yè)化、城市化、室內(nèi)裝修、生活水平、飲食習慣等有關(guān)。

　　誘因 誘發(fā)支氣管哮喘的因素是多方面的，常見因素包括如下：

　　1、過敏原：過敏物質(zhì)大致分為三類：①引起感染的病原體及其毒素。小兒哮喘發(fā)作常和呼吸道感染密切相關(guān)，嬰幼兒哮喘中95%以上是由于呼吸道感染所致，主要病原體是呼吸道病毒，如合胞病毒(RSV)、腺病毒、流感、副流感病毒等?，F(xiàn)已證明合胞病毒感染可因發(fā)生特異性IgE介導Ⅰ型變態(tài)反應而發(fā)生喘息。其它如鼻竇炎、扁桃體炎、齲齒等局部感染也可能是誘發(fā)因素。②吸入物：通常自呼吸道吸入，國內(nèi)應用皮膚試驗顯示，引起哮喘最主要過敏原為塵螨、屋塵、霉菌、多價花粉(蒿屬、豚草)、羽毛等，亦有報告接觸蠶發(fā)哮喘，特別是螨作為吸入性變應原，在呼吸道變態(tài)反應性疾病中占有一定重要地位，兒童期對螨的過敏比成人為多，春秋季是螨生存地最短短適宜季節(jié)，因此塵螨性哮喘好發(fā)于春秋季，且夜間發(fā)病者多見。此外，吸入變應原所致哮喘發(fā)作往往與季節(jié)、地區(qū)和居住環(huán)境有關(guān)，一旦停止接觸，癥狀即可減輕或消失。③食物：主要為異性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、魚蝦、香料等，食物過敏以嬰兒期為常見，4～5歲以后逐漸減少。

　　2、非特異性刺激物質(zhì)：如灰塵、煙(包括香煙及蚊香)、氣味(工業(yè)刺激性氣體、烹調(diào)時油氣味及油膝味)等。這些物質(zhì)均為非抗原性物質(zhì)，可刺激支氣管粘膜感覺神經(jīng)末梢及迷走神經(jīng)，引起反射性咳嗽和支氣管痙攣，長期持續(xù)可導致氣道高反應性，有時吸入冷空氣也可誘發(fā)支氣管痙攣。有學者認為空氣污染日趨嚴重，也可能是支氣管哮喘患病率增加重要原因之一。

　　3、氣候：兒童患者對氣候變化很敏感，如氣溫突然變冷或氣壓降低，常可激發(fā)哮喘發(fā)作，因此，一般春秋兩季兒童發(fā)病明顯增加。

　　4、精神因素：兒童哮喘中精神因素引起哮喘發(fā)作雖不如成人為明顯，但哮喘兒童也常受情緒影響，如大哭大笑或激怒恐懼后可引起哮喘發(fā)作。有學者證明在情緒激動或其它心理活動障礙時常伴有迷走神經(jīng)興奮。

　　5、遺傳因素：哮喘具有遺傳性，患兒家庭及個人過敏史，如哮喘、嬰兒濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等的患病率較一般群體為高。

　　6、運動：國外報道約90%哮喘患兒，運動?？杉ぐl(fā)哮喘，又稱運動性哮喘(exerciseinduced asthma,EIA)，多見于較大兒童，劇烈持續(xù)(5-10分鐘以上)的奔跑以后最易誘發(fā)哮喘，其發(fā)生機理是百免疫性的。

　　7、藥物：藥物引起的哮喘也較常見。主要有兩類藥物，一類是阿斯匹林及類似的解熱鎮(zhèn)痛藥，可造成所謂內(nèi)源性哮喘，如同時伴有鼻竇炎及鼻息肉，則稱為阿斯匹林三聯(lián)癥。其它類似藥物有消炎痛、甲滅酸等。引起哮喘的機理可能為阿斯匹林抑制前列腺素合成，導致cAMP含量減少，釋放化學介質(zhì)引起哮喘，這類哮喘常隨年齡增長而減少，青春期后發(fā)病見少。另一類藥物為作用于心臟的藥物，如心得安、心得平等可阻斷β受體而引起哮喘，此外很多噴霧吸入劑亦可因刺激咽喉反射性引起支氣管痙攣，如色甘酸鈉、痰易凈等，其它如碘油造影，磺胺藥過敏也?？烧T發(fā)哮喘發(fā)作。

　　(二)發(fā)病機制

　　支氣管哮喘是一多種因素引起的復雜疾病。發(fā)病機理至今不明，目前公認的機理有以下三方面。

　　1、Ⅰ型變態(tài)反應和IgE合成調(diào)控紊亂 抗原(變應原)初次進入人體后，作用于B淋巴細胞，使之成為漿細胞而產(chǎn)生IgE，IgE吸附于肥大細胞或嗜堿粒細胞上，其Fc段與細胞膜表面的特異性受體結(jié)合，使IgE牢固吸附于細胞膜上，致使機體處于致敏狀態(tài)。在相應抗原再次進入致敏機體時，即吸附在肥大細胞及嗜堿細胞膜上與IgE結(jié)合，導致細胞膜脫顆粒，釋放一系列化學介質(zhì)包括組胺、慢反應物質(zhì)、緩激肽、5-羥色胺和前列腺素等，這些生物活性物質(zhì)可導致毛細血管擴張、通透性增強、平滑肌痙攣和腺體分泌亢進等生物效應作用，引起支氣管哮喘。

　　近年來許多研究表明，IgE的增高還與細胞免疫功能紊亂有關(guān)，大量研究證明T細胞不但有量的改變，還可能存在功能缺陷。此外高IgE還可能與抑制性T細胞成熟延遲有關(guān)。

　　2、氣道炎癥改變 通過纖維支氣管鏡和支氣管肺泡灌洗技術(shù)(BAL)對哮喘動物模型及哮喘病人進行活檢，證明氣道組織顯示不同程度的炎癥變化。

　　3、氣道高反應性 氣道高反應即氣道對各種特異或非特異刺激的反應性異常增高。哮喘患兒即存在氣道高反應性。氣道高反應即刻反應(Ⅰ型變態(tài)反應)，及持續(xù)反應。目前認為，持續(xù)氣道高反應主要與氣道炎癥有關(guān)。而炎癥時氣道高反應的機制主要與炎癥介質(zhì)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)氣道對組胺、乙酰膽堿的反應性與哮順患兒的病情嚴重程度是平行的。這些又與神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，特別是植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。

　　已知支氣管平滑肌受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配，并在大腦-下視丘-垂體的調(diào)節(jié)下保持著動態(tài)平衡。正常人支氣管平滑肌張力取決于膽堿能受體的興奮狀態(tài)，而哮喘病兒則沒，其副交感神經(jīng)張力增高，α腎上腺素能神經(jīng)活動增強，β腎上腺素能神經(jīng)功能低下或被部分阻滯，由于這些異常，哮喘患兒氣道反應性的亢進，是哮喘發(fā)作的病理生理基礎(chǔ)之一。

　　哮喘的主要病理變化為支氣管平滑肌痙攣、炎性細胞浸潤、上層基底膜增厚及氣道粘膜水腫、上皮脫落混合細胞碎屑、粘液分泌增加，粘膜纖毛功能障礙、進而引起支氣管粘膜肥厚與支氣管內(nèi)粘液栓塞。以上病理變化的結(jié)果造成氣道腔狹窄，致使氣道阻力增加，出現(xiàn)哮喘。

說話時字詞不能連續(xù)應該如何診斷？

　　臨床表現(xiàn) 急性發(fā)作時，患兒煩躁不安，端坐呼吸，聳肩喘息，以呼氣性困難更為顯著，面色蒼白，鼻翼扇動，口唇及指甲青紫，全身冒冷汗，輔助呼吸肌收縮，自訴胸悶、氣短，甚至說話時字詞不能連續(xù)。經(jīng)過適當處理，如果咳嗽后能排出白色粘稠痰液，癥狀可稍為減輕。嬰幼兒以腹式呼吸為主，因其胸廓柔軟，常不出現(xiàn)端坐呼吸，但常喜家長抱著，頭部俯貼于家長肩上，情緒不安、煩躁等。吸氣時出現(xiàn)三凹征，即胸骨上窩、鎖骨上窩、肋弓下部呈現(xiàn)凹陷，而在呼氣時因胸腔內(nèi)壓增高，胸骨上下部反見凸出。年長兒可見頸靜脈怒張。聽診可有哮鳴音或干濕羅音，有時呼吸音可被其掩蓋，如氣道梗阻嚴重，呼吸音可明顯減弱。心率常加快，出現(xiàn)肺氣腫時肝脾于肋下可觸及，嚴重病例可并發(fā)心力衰竭。

　　1、嗜酸細胞計靈敏 大多數(shù)過敏性鼻炎及哮喘患兒血中嗜酸細胞計數(shù)超過300×106L(300/mm3)。痰液中也可發(fā)現(xiàn)有嗜酸細胞增多和庫斯曼氏螺旋體和夏科氏結(jié)晶。

　　2、血常規(guī) 紅細胞、血紅蛋白、白細胞總數(shù)及中性粒細胞一般均正常，但應用β受體興奮劑后白細胞總數(shù)可以增加。若合并細菌感染，兩者均增加。

　　3、胸部X線檢查 緩解期大多正常，在發(fā)作期多數(shù)病兒可呈單純過度充氣或伴有肺門血管陰影增加;有合并感染時，可出現(xiàn)肺部浸潤，以及發(fā)生其它并發(fā)癥時可有不同象，但胸部X線有助于排除其它原因引起的哮喘。

　　4、皮膚變應原檢查 檢查變應原目的是了解哮喘病兒發(fā)病因素和選擇特異性脫敏療法。皮膚試驗是用致敏原在皮膚上所作的誘發(fā)試驗，一般在上臂伸側(cè)進行。主要有三種方法：①斑貼試驗：用于確定外源性接觸性皮炎的致敏物;②劃痕試驗：主要用于檢測速發(fā)反應的致敏物，于試驗部位滴一滴測試劑，然后進行劃痕，劃痕深度以不出血為度，20分鐘后觀察反應，陽性反應表現(xiàn)為紅暈及風團。此法優(yōu)點是安全、不引起劇烈反應，但缺點是不如皮內(nèi)試驗靈敏;③皮內(nèi)試驗：敏感性較高，操作簡便，不需特殊設(shè)備，是目前特異性試驗最常用方法。一般用以觀察速發(fā)反應，也可觀察延遲反應。皮內(nèi)試驗注射變應原浸液的量為0.01～0.02ml。一般浸液濃度用1∶100(W/V)，但花粉類多用1∶1000～1∶10000濃度。

　　皮試的目的是為了明確引起哮喘的致敏原，故皮試前24～48小時應停用擬交感神經(jīng)類、抗組織胺類、茶堿類、皮質(zhì)類固醇類藥物，以免干擾結(jié)果。

　　5、肺功能檢查 肺功能檢查對估計哮喘嚴重程度及判斷療效有重要意義。一般包括肺容量、肺通氣量、彌散功能、流速-容量圖和呼吸力學測驗，但均需較精密的儀器，也不能隨時監(jiān)測。哮喘患兒常表現(xiàn)為肺總量(TLC)和功能殘氣量(FRC)增加，而殘氣量(RV)、肺活量(VC)可正常或降低;更重要的改變?yōu)楹粑魉俜矫娴淖兓?，表現(xiàn)為用力肺活量(FVC)、一少用力呼氣流速(FEF25-75%)和最大呼氣流速率(PF)變化。

說話時字詞不能連續(xù)容易與哪些癥狀混淆？

　　塵螨過敏性哮喘也會引起說話時字詞不能連續(xù)。但小兒哮喘引發(fā)的最為常見，應注意區(qū)分。

說話時字詞不能連續(xù)應該如何預防？

　　1、患病率 各國所報道的患病率不完全一致，但各國調(diào)查結(jié)果均證實兒童哮喘患病率有上升趨勢。關(guān)于我國兒童哮喘患病率的報告不多，根據(jù)1988～1991年對全國20省市近100萬兒童的調(diào)查，城鄉(xiāng)兒童哮喘總患病率為0.9%～1.1%。但各地患病率有所不同，如1978年上海華山醫(yī)院調(diào)查14萬人口，城市小兒患病率為1.9%，農(nóng)村為1.3%;1984年長沙調(diào)查25萬人口中小兒患病率為1.3%，較成人為高;西安兒童醫(yī)院調(diào)查2.7萬人口，哮喘患病率為1.3%，嬰幼兒高達5.2%;廣東省調(diào)查45萬人口，小兒患病率為0.9%;河南省調(diào)查40萬人口，小兒患病率為0.9%;重慶調(diào)查14.4萬人口，則為1.6%。此外。據(jù)1979～1988年10年間的統(tǒng)計，因喘息癥狀住院的患兒約12萬，占同期兒科住院人數(shù)的4.8%，病死率為0.03%。

　　2、年齡 一般認為在5歲前發(fā)病者約占70～80%。上海的資料表明，4歲以下發(fā)病者占75%，其中最早始于生后3個月;據(jù)西安的調(diào)查，50%兒童哮喘在3歲前發(fā)病;據(jù)國內(nèi)外報道，10歲以上至青春期男女患病率相等。

　　支氣管哮喘反復發(fā)作對患兒生長發(fā)育和生活、學習影響較大，應盡早進行預防。

　　避免接觸過敏原和找出誘發(fā)因素 治療要詳細了解每次發(fā)病的誘發(fā)因素及發(fā)病細節(jié)，注意預防呼吸道感染，消除病灶(如及時治療鼻竇炎、鼻息肉、扁桃體炎、齲齒等)，避免過勞、淋雨、奔跑及精神情緒方面的刺激。應盡量避免接觸和及時處理已知過敏原，如接觸花粉，應用阿斯匹林等藥物，有條件可以改善環(huán)境或易地生活。

　　免疫療法 分非特異性免疫療法和特異性脫敏療法。近年來有用胸腺肽、滅活卡介苗、氣管炎菌苗、核酪、麻疹疫苗、胎盤脂多糖等方法。這些治療的目的是刺激機體免疫功能，增強淋巴細胞增殖，產(chǎn)生非特異性IgG，從而提高患者機體的免疫功能。

　　另一類即脫敏療法，適用于外源性哮喘。系針對引起機體過敏反應的某些變應原，采用自小劑量開始，逐步增加濃度，使體內(nèi)反應素IgE下降，達到病因治療和病因預防的雙重作用。脫敏療法一般應堅持2～3年，對單一過敏原過敏者療效較好，兒童效果比成人好。但由于過敏原種類繁多，平日有些變應原如塵土、螨、花粉及霉菌等幾乎無處不在，防不勝防，故對其治療地位仍有爭論。

　　卡慢舒溶液是最近制成的免疫促進劑和調(diào)節(jié)劑，其主要成分為羧甲基淀粉鈉，動物實驗及臨床應用顯示對反復呼吸道感染小兒及哮喘患兒有改善細胞及體液免疫功能，從而增加機體抵抗力的作用。用法：22.5%卡慢舒溶液1～4歲7ml/次，～7歲10ml，～14歲15ml，每日3次，3～6月為一療程。

　　防止病毒感染 呼吸道感染尤其是RSV感染和小兒哮喘發(fā)作有密切關(guān)系，故防止病毒性呼吸道感染很重要。目前國內(nèi)外有效抗病毒藥物較少，常采用：①干擾素，有廣譜抗病毒作用，有用干擾素氣霧劑防治病毒性呼吸道感染，阻止哮喘發(fā)作的報道，但來源困難，價格昂貴，且療程越長，副作用日見增多;②病毒唑氣霧劑，對防治感染性哮喘取得一定療效，可自鼻中滴入，或氣霧吸入，每日2～3次。

　　穩(wěn)定細胞膜 通過穩(wěn)定肥大細胞細胞膜，抑制肥大細胞脫顆粒，從而阻止化學介質(zhì)釋放，可達到預防哮喘發(fā)作的目的。①色甘酸鈉是首選預防藥。此藥在腸道不吸收，需半粉劑20mg，置于噴霧吸入器吸用，每日3～4次。一般在2～4周后可發(fā)生作用，療程4～6月。但此藥無舒張支氣管作用，對急性發(fā)作無效。有個別病兒吸入此藥反可誘發(fā)支氣管哮喘。②酮替芬(ketotifen)，可口服，亦有穩(wěn)定肥大細胞細胞膜作用及抗組織胺作用，適用于所有類型哮喘。劑量為0.08～0.12mg/kg/d，至少服6～12月，但此藥舒張支氣管作用亦不強，目前已作為預防哮喘發(fā)作而廣泛應用，副作用有嗜睡、頭暈、困乏等，兒童比成人少見。

　　鍛煉身體 體格鍛煉對長期患哮喘的兒童極為重要，可與藥物治療同時進行。體格鍛煉可促進血液循環(huán)及新陳代謝，改善呼吸功能，增強肌肉張力，提高機體對溫度和外界環(huán)境變化的適應能力，參加體育鍛煉還可促進食欲，保持精神愉快，提高機體的抗病能力。此外，還應建立規(guī)律的生活制度，因地制宜循序漸進地增加運動量，進行冷水洗臉、洗腳等鍛煉，及夏季參加游泳活動等均為有益的鍛煉方式。只要在醫(yī)生指導及一定藥物的治療下，持之以恒，體育鍛煉是預防哮喘發(fā)作，調(diào)節(jié)機體機能狀態(tài)的重要措施。

　　中醫(yī)中藥治療 在發(fā)作間隙期中醫(yī)主張扶正培本，加強健脾益氣補腎之法。用傳統(tǒng)的“冬病夏治”、“夏病冬治”法已被廣泛采用。

　　減少病兒的精神刺激和思想負擔 哮喘也是一心身性疾病，由于哮喘的發(fā)病與神經(jīng)系統(tǒng)興奮性有關(guān)，因此醫(yī)務人員必須告訴家長對待哮喘患兒應避免以下兩種不正確傾向：①過分寵愛和遷就，結(jié)果使患兒逐漸形成不正常的性格，疾病可隨情緒變化而波動;②對病孩關(guān)心太少，甚至對其產(chǎn)生厭棄和冷淡的態(tài)度，以致增加病兒心理上的壓力，對病情不利?；純阂餐虿〖偃鼻?，學習和體育鍛煉方面的壓力大，如不能正確處理，則會增加其精神負擔，故對哮喘患兒，應在一定的醫(yī)務人員監(jiān)督下，鼓勵他們多參加集體活動，學會自我管理，每天記錄哮喘日記，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)生還應對家長和患兒(年長兒)詳細解釋引起哮喘的發(fā)病因素和防治措施，鼓勵家長、患兒與醫(yī)生密切配合共同戰(zhàn)勝疾病?；純褐灰獔猿种委煟嗫蓽p少發(fā)作直到基本痊愈。也有不少患兒由于自身體質(zhì)改善及環(huán)境變更，至青春期獲得自然痊愈。

　　兒童哮喘的轉(zhuǎn)歸一般較好，死亡率約為2～4/10萬;哮喘的預后往往與起病年齡、病情輕重、病程長短以及是否有家族遺傳史有關(guān)。據(jù)國外材料統(tǒng)計，80%病兒到青春期可完全治愈，70%在10歲以后停止發(fā)作。但有些學者認為，雖然這些患兒臨床已無癥狀，但有的仍有氣道高反應性，故只有臨床癥狀消失的同時，呼吸功能檢查完全正常才能稱為痊愈。

　　有關(guān)青春期后癥狀好轉(zhuǎn)或停止發(fā)作的原因，可能與①青春期后神經(jīng)內(nèi)分泌功能基本成熟，特別是腎上腺皮質(zhì)功能的正常使哮喘得以控制;②體內(nèi)存在的過敏原和過敏狀況，隨年齡增長以及經(jīng)脫敏療法，使機體免疫調(diào)節(jié)功能改善，體內(nèi)IgE水平降低;③隨環(huán)境條件改善，避免和過敏原的接觸;④隨年齡增長及體格鍛煉增強了體質(zhì)，同時也增強了機體抗感染及抗病能力，從而減少和控制哮喘發(fā)作。