子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂稱為子宮破裂(rupture of uterus)。多發(fā)生在分娩期，與阻塞性分娩、不適當(dāng)難產(chǎn)手術(shù)、濫用宮縮劑、妊娠子宮外傷和子宮手術(shù)瘢痕愈合不良等因素有關(guān)，個(gè)別發(fā)生在晚期妊娠。子宮破裂為產(chǎn)科最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常引起母兒死亡。其發(fā)生率為判斷一個(gè)地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)之一。近年來我國隨著產(chǎn)科工作者的數(shù)量和質(zhì)量的提高，城鄉(xiāng)婦幼衛(wèi)生三級(jí)保健網(wǎng)的建立

子宮破裂征象是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　子宮破裂多發(fā)生于難產(chǎn)、高齡多產(chǎn)和子宮曾經(jīng)手術(shù)或有過損傷的產(chǎn)婦。根據(jù)破裂的原因，可分為無瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂。

　　1.原因

　　(1)梗阻性難產(chǎn)：明顯的骨盆狹窄，頭盆不稱，軟產(chǎn)道畸形，盆腔腫瘤和異常胎位等因素阻礙胎先露下降，子宮為克服阻力加強(qiáng)收縮，子宮下段被迫拉長變薄，最終發(fā)生子宮破裂。此種子宮破裂為子宮破裂中最常見類型，破裂處多發(fā)生于子宮下段。

　　(2)子宮瘢痕破裂：造成子宮瘢痕的原因主要有剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮肌瘤剝除術(shù)，子宮破裂或穿孔修補(bǔ)術(shù)，子宮畸形矯形術(shù)等;造成破裂的原因是妊娠子宮的機(jī)械性牽拉導(dǎo)致瘢痕處破裂或者子宮瘢痕處內(nèi)膜受損，胎盤植入，穿透性胎盤導(dǎo)致子宮自發(fā)破裂。近些年剖宮產(chǎn)術(shù)迅速增加，子宮體部縱切口剖宮產(chǎn)再次妊娠容易并發(fā)子宮破裂，分析原因除宮體部縱切口和下段橫切口解剖性質(zhì)不同外，還要考慮感染因素的作用，因?yàn)槟壳安捎米訉m體部縱切口剖宮產(chǎn)的患者通常經(jīng)過了漫長的產(chǎn)程，多次陰道檢查，感染幾率增加。

　　(3)濫用宮縮劑：此處的宮縮劑應(yīng)該包括各種刺激子宮收縮的物質(zhì)，包括最常用的縮宮素(催產(chǎn)素)和近些年才應(yīng)用的米索前列醇，報(bào)道的米索前列醇導(dǎo)致子宮破裂的病例越來越多。原因主要包括藥物劑量過大或給藥速度過快，子宮頸不成熟，胎位不正，梗阻性難產(chǎn)，用藥期間對(duì)產(chǎn)程觀察不仔細(xì)等。

　　(4)陰道助產(chǎn)手術(shù)損傷：宮口未開全，強(qiáng)行產(chǎn)鉗術(shù)或臀牽引術(shù)，導(dǎo)致子宮頸嚴(yán)重裂傷并上延到子宮下段。忽略性橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，毀胎術(shù)，部分人工剝離胎盤術(shù)等由于操作不當(dāng)，均可以造成子宮破裂。

　　(5)子宮畸形和子宮壁發(fā)育不良：最常見的是雙角子宮或單角子宮。

　　(6)子宮本身病變：多產(chǎn)婦、多次刮宮史、感染性流產(chǎn)史、宮腔感染史、人工剝離胎盤史、葡萄胎史等。由于上述因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜乃至肌壁受損，妊娠后胎盤植入或穿透，最終導(dǎo)致子宮破裂。

　　2.分類 子宮破裂的分類主要根據(jù)破裂原因、破裂時(shí)間、破裂部位和破裂程度等因素進(jìn)行如下分類。

　　(1)按破裂原因分類：

　?、僮园l(fā)性子宮破裂多發(fā)生于產(chǎn)前，常見于瘢痕子宮和子宮發(fā)育不良如雙角子宮等。

　?、趧?chuàng)傷性子宮破裂多發(fā)生于產(chǎn)時(shí)。

　　(2)按破裂發(fā)生時(shí)間分類：

　?、偃焉锲谧訉m破裂常見于瘢痕子宮和子宮發(fā)育不良。

　　②分娩期子宮破裂多見于經(jīng)產(chǎn)婦，原因多為梗阻性難產(chǎn)或手術(shù)創(chuàng)傷或縮宮素(催產(chǎn)素)使用不當(dāng)，多數(shù)子宮破裂發(fā)生于該時(shí)期。

　　(3)按子宮破裂的部位分類：

　?、僮訉m體部破裂多見于宮體部瘢痕，胎盤植入和子宮發(fā)育不良。

　　②子宮下段破裂多見于梗阻性難產(chǎn)，不恰當(dāng)?shù)年幍乐a(chǎn)導(dǎo)致子宮頸裂傷并上延。

　　(4)按子宮破裂程度分類：

　?、偻耆宰訉m破裂：子宮壁全層裂開，子宮腔與腹腔相通，胎兒和胎盤可嵌頓于子宮破裂口處，也可以進(jìn)入腹腔，如果胎齡較小，胎盤、羊膜囊包裹胎兒完全進(jìn)入腹腔。

　?、诓煌耆訉m破裂：子宮肌壁部分或全層破裂，漿膜層完整。常見子宮下段破裂，形成闊韌帶內(nèi)血腫，又稱闊韌帶內(nèi)子宮破裂。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　子宮破裂的影響包括：

　　1.出血 子宮破裂通常表現(xiàn)為大出血，出血分為內(nèi)出血、外出血或混合出血。內(nèi)出血指出血積聚于闊韌帶內(nèi)或腹腔內(nèi)，導(dǎo)致闊韌帶血腫或腹腔積血;外出血指出血自陰道排出。

　　子宮破裂的出血部位通常包括子宮及軟產(chǎn)道破裂口和胎盤剝離面出血;子宮和軟產(chǎn)道出血通常需要損傷所在部位的大血管，如果軟產(chǎn)道損傷未傷及大血管通常不表現(xiàn)為大出血或活動(dòng)性出血。胎盤剝離面的出血與胎盤剝離的程度和子宮收縮強(qiáng)度有關(guān)，如果胎盤未完全剝離或剝離后未排出宮腔，影響子宮收縮，表現(xiàn)為大出血;反之如果胎盤完全剝離并已經(jīng)排出宮腔，子宮收縮很好，則胎盤剝離面少量活動(dòng)性出血。

　　上述出血指術(shù)前出血，術(shù)后亦可以出血，原因主要為闊韌帶血腫清除后創(chuàng)面出血或DIC出血，或保守治療子宮出血。

　　出血除引起失血性休克外，還由于產(chǎn)婦高凝狀態(tài)，出血過多，休克時(shí)間過長，出現(xiàn)DIC。

　　2.感染 子宮破裂后，容易出現(xiàn)感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和軟產(chǎn)道。造成感染的原因主要有：盆腹腔或闊韌帶內(nèi)與子宮腔和陰道相通，相通后有細(xì)菌進(jìn)入;子宮破裂后大出血，嚴(yán)重貧血或DIC，抵抗力下降，容易感染;腹腔或盆腔內(nèi)的積血或腹膜外的積血，容易感染;子宮破裂后的子宮切除或修補(bǔ)，均于有菌條件下進(jìn)行;子宮破裂后診斷期間可能有較多的陰道操作;時(shí)間較久的子宮破裂更容易導(dǎo)致多部位的各種感染。

　　另外值得提出的感染是呼吸道感染，引起感染的因素很多，休克時(shí)間過長正常呼吸道的排痰和防御機(jī)制受損與之有關(guān)，同時(shí)不能除外誤吸等因素。

　　3.導(dǎo)致產(chǎn)道及其他腹腔和盆腔器官組織損傷 子宮破裂的損傷包括手術(shù)干預(yù)前和手術(shù)干預(yù)后的損傷。手術(shù)干預(yù)前的損傷包括子宮體、子宮下段、子宮頸和陰道的各種損傷，同時(shí)也可能有原發(fā)的由于胎頭壓迫造成的膀胱損傷。子宮破裂患者診斷過程和手術(shù)治療過程中的損傷很多，有時(shí)甚至超過原發(fā)損傷。診斷過程中過多的不必要的陰道操作或檢查，導(dǎo)致產(chǎn)道損傷加重;開腹探查術(shù)，清理積血或清理胎兒、胎盤和胎膜，操作不當(dāng)，導(dǎo)致腸道或大網(wǎng)膜損傷;清理闊韌帶血腫，引起盆底血管、輸尿管和膀胱損傷;子宮破裂時(shí)間過長，對(duì)腹腔器官的損傷更重。

　　4.對(duì)胎兒的影響 子宮破裂后對(duì)胎兒的影響主要是不同時(shí)間和不同程度的出血造成的損傷，多數(shù)胎兒死亡。存活胎兒的圍生兒發(fā)病率和病死率明顯增高，遠(yuǎn)期并發(fā)癥也明顯增高。

子宮破裂征象應(yīng)該如何診斷？

　　臨床表現(xiàn)

　　子宮破裂可發(fā)生在妊娠晚期尚未臨產(chǎn)時(shí)，但大多數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)過程中分娩遇有困難時(shí)，表現(xiàn)為產(chǎn)程延長，胎頭或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上。子宮破裂多數(shù)可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個(gè)階段。

　　1、先兆子宮破裂 在臨產(chǎn)過程中，當(dāng)胎兒先露部下降受阻時(shí)，強(qiáng)有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯的環(huán)狀凹陷，此凹陷會(huì)逐漸上升達(dá)臍平或臍部以上，稱為病理縮復(fù)環(huán)(pathologic retraction ring)。產(chǎn)婦自訴下腹劇痛難忍、煩躁不安、呼吸急促、排尿困難，脈搏增快。由于子宮過頻收縮，胎兒供血受阻，胎心改變或聽不清。檢查腹部，在腹壁上可見一明顯的凹陷，子宮下段隆起，壓痛明顯，子宮圓韌帶極度緊張，可明顯觸及并有壓痛。由于嵌頓于骨盆入口的胎兒先露壓迫膀胱，損及膀胱黏膜，導(dǎo)尿時(shí)可見血尿。這種情況若不立即解除，子宮將很快在病理縮復(fù)環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。

　　2、子宮破裂 根據(jù)破裂程度，可分為完全性子宮破裂與不完全性子宮破裂兩種。

　　(1)完全性子宮破裂：指宮壁全層破裂，使宮腔與腹腔相通。子宮完全破裂一瞬間，產(chǎn)婦常感撕裂狀劇烈腹痛，隨之子宮陣縮消失，疼痛緩解，但隨著血液、羊水及胎兒進(jìn)入腹腔，出現(xiàn)持續(xù)性全腹疼痛，產(chǎn)婦出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、呼吸淺表、脈細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀體征。檢查時(shí)有全腹壓痛及反跳痛，在腹壁下可清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎兒側(cè)方，胎心消失，陰道可能有鮮血流出，量可多可少。撥露或下降中的胎先露部消失(胎兒進(jìn)入腹腔內(nèi))，曾擴(kuò)張的宮口可回縮。子宮前壁破裂時(shí)裂口可向前延伸致膀胱破裂。若腹腔內(nèi)出血多，可叩出移動(dòng)性濁音。若已確診為子宮破裂，則不必再經(jīng)陰道檢查子宮破裂口。若因催產(chǎn)素注射所致子宮破裂者，產(chǎn)婦在注藥后感到子宮強(qiáng)烈收縮，突然劇痛，先露部隨即上升、消失，腹部檢查如上所見。

　　(2)不完全性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。腹部檢查，在子宮不完全破裂處有壓痛，若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內(nèi)血腫，此時(shí)在宮體一側(cè)可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊。胎心音多不規(guī)則。如子宮動(dòng)脈被撕裂，可引起嚴(yán)重腹膜外出血和休克。腹部檢查子宮仍保持原有外形，破裂后壓痛明顯，并可在腹部一側(cè)觸及逐漸增大的血腫。闊韌帶血腫亦可向上延伸而成為腹膜后血腫。如出血不止，血腫可穿破漿膜層，形成完全性子宮破裂。

　　子宮瘢痕導(dǎo)致的子宮破裂雖可發(fā)生在妊娠后期，但多數(shù)在臨產(chǎn)后，一般先兆不明顯，僅有輕微腹痛，子宮瘢痕處有壓痛，此時(shí)要警惕可能亦有瘢痕裂開，但因胎膜尚未破裂，故胎位可摸清，胎心好，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理，母嬰預(yù)后好。由于癥狀輕，易被忽視。當(dāng)裂口擴(kuò)大，羊水、胎兒和血液進(jìn)入腹腔才有類似完全破裂的癥狀和體征出現(xiàn)，但無撕裂樣疼痛。有的瘢痕破裂出血很少，產(chǎn)婦感到陣縮停止，胎動(dòng)消失外，無其他不適，待2～3天后可出現(xiàn)腹脹、腹痛等腹膜炎癥狀。應(yīng)用縮宮素不當(dāng)所致的子宮破裂，在用藥后子宮強(qiáng)烈收縮，突感撕裂樣腹痛，腹部檢查有子宮破裂的體征。

　　診斷

　　應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及體征三方面進(jìn)行綜合分析，診斷一般并不困難。凡對(duì)產(chǎn)婦臨產(chǎn)后進(jìn)行認(rèn)真觀察者，在先兆子宮破裂時(shí)即可明確診斷。若已發(fā)生破裂，往往有不恰當(dāng)?shù)厥褂每s宮素史，產(chǎn)程中發(fā)生劇痛，患者有休克及明顯的腹部體征，診斷可立即明確，對(duì)子宮后壁的破裂診斷較困難，可做陰道檢查，必要時(shí)可借助于腹腔穿刺。凡原有剖宮產(chǎn)史本次擬從陰道試產(chǎn)者在產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)原切口部有壓痛，應(yīng)提高警惕有無先兆破裂的可能。

　　極個(gè)別者，胎兒雖自陰道分娩，但子宮仍有破裂者，此可用腹腔穿刺及B超協(xié)助檢查，必要時(shí)可用腹腔鏡以明確之。

　　總之，子宮破裂診斷與破裂的類型、程度、部位、性質(zhì)、內(nèi)出血量，胎心有無，胎盤完全或部分排出等情況有密切關(guān)系，輕型或不典型者易被忽略，如子宮后壁破裂癥狀與體征常不典型且程度較輕;發(fā)生于子宮下段剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮破裂如位于肌層薄，無血管區(qū)時(shí)，常無明顯癥狀和體征，因出血少，臨產(chǎn)宮縮又常掩蓋了腹痛癥狀，僅于再次剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)或在產(chǎn)后常規(guī)陰道探查宮腔時(shí)發(fā)現(xiàn)。

子宮破裂征象容易與哪些癥狀混淆？

　　1.與其他引起急性下腹疼痛相鑒別：

　　①腹腔內(nèi)出血：如異位妊娠等;

　?、谀[瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂或變性等;

　　③盆腔器官的急性感染;

　?、芙?jīng)血排出受阻：如先天性生殖道畸形或手術(shù)后宮頸、宮腔粘連等;

　?、葑訉m異常收縮：如痛經(jīng)、子宮腺肌癥等。

　　2.難產(chǎn)并發(fā)感染 個(gè)別難產(chǎn)病例，經(jīng)多次陰道檢查后感染，發(fā)現(xiàn)腹痛癥狀和腹膜炎刺激體征，類似子宮破裂征象，陰道檢查時(shí)由于產(chǎn)程長，子宮下段菲薄，雙合診檢查手指相觸，猶如只隔腹壁，易誤診為子宮破裂，但此類病例宮頸口不會(huì)回縮，胎兒先露不會(huì)上升，更觸不到胎體位于腹腔內(nèi)，子宮亦不會(huì)縮小。

　　3.胎盤早期剝離 常因發(fā)病急、劇烈疼痛、內(nèi)出血、休克等癥狀與之混淆。

子宮破裂征象應(yīng)該如何預(yù)防？

　　子宮破裂嚴(yán)重危及母兒生命，且絕大多數(shù)子宮破裂都是可以避免的，故預(yù)防工作極其重要。

　　加強(qiáng)計(jì)劃生育宣傳及實(shí)施，減少多產(chǎn)婦;轉(zhuǎn)變分娩觀念，提倡自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率;加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，糾正胎位不正，估計(jì)分娩可能有困難者，或有難產(chǎn)史，或有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)提早住院分娩，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，根據(jù)產(chǎn)科指征及前次手術(shù)經(jīng)過決定分娩方式。嚴(yán)格掌握應(yīng)用縮宮素的指征、用法、用量，同時(shí)應(yīng)有專人守護(hù);對(duì)有子宮瘢痕、子宮畸形的產(chǎn)婦試產(chǎn)，要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程并放寬剖宮產(chǎn)指征;嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，對(duì)于先露高、有胎位異常的孕婦試產(chǎn)更應(yīng)仔細(xì)觀察;避免損傷性大的陰道助產(chǎn)及操作，如中高位產(chǎn)鉗、宮口未開全即助產(chǎn)、忽略性肩先露行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、胎盤植入時(shí)強(qiáng)行挖取等。