肺出血-腎炎綜合征又稱抗基膜性腎小球腎炎、Goodpasture綜合征或Goodpasture病?？赡芟挡《靖腥竞?或吸入某些化學(xué)性物質(zhì)引起。它是由抗基膜抗體導(dǎo)致的腎小球和肺泡壁基膜的嚴(yán)重?fù)p傷，臨床表現(xiàn)為肺出血、急進(jìn)性腎小球腎炎和血清抗腎小球基膜(GBM)抗體陽性三聯(lián)征。多數(shù)患者病情進(jìn)展迅速，預(yù)后兇險。

      明確的病因尚未證實，但多推測與感染特別是病毒感染有關(guān)。另有報告得病前曾有接觸汽油、碳?xì)洌N）化合物史。故認(rèn)為這些化學(xué)物質(zhì)和或病毒可能是致病因子。

      發(fā)病前不少患者有呼吸道感染，以后有反復(fù)咯血，大多數(shù)出現(xiàn)在腎臟病變之前，長者數(shù)年（最長可達(dá)12年），短者數(shù)月，少數(shù)則在腎炎后發(fā)生。X線檢查見兩肺有彌漫性或結(jié)節(jié)狀陰影，自肺門向周圍擴(kuò)散，肺尖及近膈肌處清晰，常一側(cè)較重，有的無咯血史，但經(jīng)痰含鐵血黃素及胸片檢查證實有出血。在咯血時肺彌散功能減退，出現(xiàn)低氧血癥，貧血常見。

1.一般檢查
通常應(yīng)包括血常規(guī)，血液生化，腎功能，動脈血氣分析，尿常規(guī)等。
2.血清學(xué)檢查
初選試驗可包括抗核抗體（ANA）譜，抗雙鏈（ds）DNA，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA），抗基底膜（GBM）抗體和抗磷脂抗體。SLE患者可有高滴度ANA和dsDNA，而補(bǔ)體水平降低。Goodpasture綜合征的循環(huán)抗GBM抗體陽性。ANCA包括核周型（P－ANCA）和細(xì)胞漿型兩種，前者為針對髓過氧化物酶（MPO），彈力酶和乳鐵蛋白的抗體，后者針對的抗原為分布在細(xì)胞漿的絲氨酸蛋白3（PR3），即C-ANCA。顯微鏡下多動脈炎、Churg-Strauss血管炎和寡免疫性腎小球腎炎（PIGN）可出現(xiàn)P-ANCA陽性。
3.組織學(xué)檢查
活檢部位的選擇取決于具體疾病，如診斷韋氏肉芽腫，可進(jìn)行鼻或鼻竇活檢，侵入性小診斷價值又高。
4.腎活檢
除了常規(guī)光鏡檢查外，通常需要進(jìn)行直接免疫熒光染色。免疫介導(dǎo)的肺泡出血綜合征同時有腎受累時，則腎病理為壞死性腎小球腎炎，組織學(xué)改變的程度不同，從輕的系膜增厚至嚴(yán)重的新月體性腎小球腎炎，腎動脈血管炎則很少。各種疾病的免疫熒光染色有不同表現(xiàn)，抗基底膜抗體（ABMA）病沿腎小球基底膜有線樣沉積，膠原血管病及特發(fā)性免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎呈顆粒狀沉積，而PIGN的免疫熒光檢測為陰性，聯(lián)合血清學(xué)ANCA、ABMA、ANA等檢測能夠提高對診斷、治療和預(yù)后的判斷意義。
5.氣管鏡檢查
肺泡出血患者可能沒有明顯咯血。氣管鏡和肺泡灌洗（BAL）檢查有助確診肺泡出血，排除感染和氣道局部病變引起的出血，從而幫助鑒別診斷和尋找病因。根據(jù)BAL的回收液血性程度逐漸增加，可肯定為活動性出血，此外，顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素細(xì)胞也具有肯定肺泡出血的價值。
6.肺活檢
經(jīng)支氣管肺活檢對于DAH的診斷價值有限，為明確病因需開胸肺活檢。肺活檢僅適用于經(jīng)常規(guī)檢查仍未明確病因，且病情相對穩(wěn)定，能夠耐受單側(cè)肺萎陷的患者。嚴(yán)重肺出血和呼衰病人不適宜開胸肺活檢。肺活檢術(shù)后可伴發(fā)感染和氣胸。

肺出血-腎炎綜合征的主要表現(xiàn)是肺腎綜合征及急進(jìn)性腎炎所以本病需與以這兩種表現(xiàn)為主的多種疾病相鑒別。
1.肺腎綜合征可引起肺腎綜合征的疾病除了肺出血-腎炎綜合征之外還有多種如ANCA相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎、SLE及感染引起的腎炎此外腎靜脈血栓所致的肺栓塞、終末期腎衰所致的充血性心力衰竭也可發(fā)生咯血。Ent等報道2例兒童患者，免疫復(fù)合物沉積同時引起肺出血與腎小球腎炎Hernandez報道1例特發(fā)性細(xì)支氣管閉塞患者發(fā)生了急進(jìn)性腎炎組織學(xué)檢查在肺和腎內(nèi)都發(fā)生了大量IgA沉積。免疫復(fù)合物腎炎時腎小球毛細(xì)血管有顆粒樣沉積，電鏡檢查可見電子致密物，血清抗GBM抗體陰性而循環(huán)免疫復(fù)合物可陽性與肺出血-腎炎綜合征區(qū)別不難。
2.狼瘡性腎炎此病患者表現(xiàn)急進(jìn)性腎炎時可出現(xiàn)急性腎功能衰竭伴肺出血癥狀易與肺出血-腎炎綜合征混淆。但該病多見年青女性，一般有皮膚、關(guān)節(jié)等全身多系統(tǒng)損害血清免疫學(xué)檢查可助診斷
3.小血管炎腎炎此類疾病可有肺出血表現(xiàn)而近似肺出血-腎炎綜合征。但該病多見于50～70歲中老年人，有乏力低熱體重下降等全身癥狀明顯血抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體陽性。其中韋格納肉芽腫者可呈間質(zhì)性炎癥，兩者偶可同時存在。
4.急性腎炎伴左心衰竭此病可有血痰及呼吸困難表現(xiàn)與肺出血-腎炎綜合征類似，但該病多見于青少年患者。多有鏈球菌感染史常因嚴(yán)重高血壓水鈉潴留而產(chǎn)生水腫、充血性心力衰竭腎活體病理檢查可資鑒別。
5.急進(jìn)性腎炎急進(jìn)性腎炎（新月體性腎炎）的免疫發(fā)病機(jī)制除了抗GBM腎炎外，免疫復(fù)合物腎炎及細(xì)胞免疫性血管炎也可引起典型的新月體腎炎及急進(jìn)性腎衰竭。
6.特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥此病的咯血痰中含鐵血黃素細(xì)胞及肺部X線表現(xiàn)都極似肺出血-腎炎綜合征。但此病多發(fā)生于16歲以下的青少年，病情進(jìn)展緩慢，預(yù)后好，肺及腎活檢可助鑒別。

主要并發(fā)肺出血重者可危及生命大量或持續(xù)出血可發(fā)生缺鐵性貧血。腎臟受損可出現(xiàn)少尿或無尿血清肌酐濃度急速升高腎臟損害呈急進(jìn)性發(fā)展，數(shù)月內(nèi)發(fā)展至尿毒癥。個別病例可轉(zhuǎn)化為其他類型腎臟疾病。

治療的關(guān)鍵在于早期確診，及時去除誘因和有效的治療。
1.一般治療要加強(qiáng)護(hù)理注意保暖，防治感冒，戒除吸煙，減少和避免各種可能的致病誘因如合并感染，常使肺部病變反復(fù)加重須及早積極有效地使用抗菌藥物治療，防治繼發(fā)感染加重病情，臨床顯示廣譜第三代頭孢菌素，頭孢他啶（頭孢噻甲羧肟）商品名復(fù)達(dá)欣療效滿意。本病嚴(yán)重而持久的咯血可致嚴(yán)重的缺鐵性貧血應(yīng)注意糾正可1次/d補(bǔ)充鐵劑常用硫酸亞鐵、葉酸、維生素B12；必要時輸新鮮血。
2.腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑兩者聯(lián)合應(yīng)用，能有效地抑制抗基膜抗體形成，可迅速減輕肺出血的嚴(yán)重性和控制威脅生命的大咯血。一般可選用甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）沖擊治療，在強(qiáng)化治療2個月后逐漸減少劑量，并維持治療至少3～6個月。本療法尚可防止血漿置換后反饋性抗GBM抗體合成亢進(jìn)如同時加用免疫抑制劑方法為環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤療效更佳。亦可一開始既口服潑尼松（強(qiáng)的松）再加用免疫抑制劑病情控制后停用免疫抑制劑潑尼松（強(qiáng)的松）緩慢減至維持量繼續(xù)口服治療，全療程0.5～1年。
3.血漿置換與免疫吸附療法血漿置換或免疫吸附可去除抗GBM抗體積極的血漿置換治療，聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑和中等劑量的皮質(zhì)激素療法，可有效地制止肺出血和改善腎功能置換血漿2～4L/d，血漿置換的持續(xù)時間和頻度可根據(jù)循環(huán)抗基膜抗體的水平而定，一般每天或隔天1次病情穩(wěn)定可延至每周2～3次，結(jié)合口服潑尼松（強(qiáng)的松）和使用大劑量細(xì)胞毒藥物（主要是環(huán)磷酰胺）。一般情況下，血漿置換配以免疫抑制治療必須持續(xù)至循環(huán)抗體水平顯著下降或陰轉(zhuǎn)（通常7～14天）在以后的數(shù)周到數(shù)月內(nèi)逐漸撤除免疫抑制治療經(jīng)以上治療80%的患者有腎功能的改善。
每日置換血漿2～4L，時間和頻度可根據(jù)循環(huán)抗基膜抗體水平而定；再加上口服劑量的強(qiáng)的松和免疫抑制劑，80%的病人腎功能改善；對曾予沖擊治療而難于控制的肺出血，經(jīng)血漿置換后，均有不同程度的緩解。該療法只有在疾病的早期，新月體處在細(xì)胞型或細(xì)胞纖維型，病人尚未進(jìn)入不可逆性終末期腎衰竭時，才有治療價值對于急進(jìn)性發(fā)病的患者在尚未發(fā)生少尿Scr<530μmol/L之前進(jìn)行血漿置換療效較佳；而已進(jìn)入終末期腎臟病期、Scr>530μmol/L或需要透析治療維持生命者，療效欠佳。
4.抗凝與纖溶治療的問題因為纖維蛋白相關(guān)抗原在受損部位出現(xiàn)從理論上講抗凝血藥配以皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物對本病的治療是有益的但是，研究未能證明肝素常規(guī)劑量對腎功能或兔抗GBM腎炎腎組織學(xué)改變有改善作用大劑量華法林在實驗性研究中只有在使用能引起較頻繁消化道出血的大劑量情況下才會對本病有效尿毒癥期凝血功能紊亂使用抗凝血藥十分危險，對于抗GBM抗體疾病的危險性更高。腎臟活組織檢查引起嚴(yán)重出血的危險性也較大。
5.腎臟替代治療對于常規(guī)治療無效或治療較遲而進(jìn)入終末期腎臟病，以血液透析或腹透維持生命的患者如病情穩(wěn)定血中循環(huán)抗基膜抗體降低至測不出，可考慮腎移植治療。本病在腎移植后的復(fù)發(fā)率為10%～30%，未經(jīng)免疫抑制治療的同卵雙生兄妹之間，腎移植在發(fā)病后不久做腎移植或血清抗GBM抗體滴度較高的情況下接受腎移植復(fù)發(fā)的可能性較高。當(dāng)移植延遲至數(shù)月，血清抗GBM抗體滴度下降或陰轉(zhuǎn)后，或在使用免疫治療后臨床復(fù)發(fā)率，可下降至10%，以下復(fù)發(fā)可發(fā)生于數(shù)月甚至數(shù)年之后，在抗GBM抗體不升高的情況下也可復(fù)發(fā)。相反血清學(xué)改變復(fù)發(fā)不一定伴有臨床癥狀的復(fù)發(fā)，Daly等報道10例患者進(jìn)行了尸體腎移植7例功能腎臟維持達(dá)8.2年。
6.其他確診為本病的患者，如腎活檢證明為不可逆性損害大劑量激素沖擊療法和血漿置換術(shù)難以控制肺出血，可考慮作雙側(cè)腎切除，以透析治療替代腎功能，在治療過程中有加重肺出血的危險者不宜采用抗凝和抗聚集治療另外應(yīng)加強(qiáng)支持療法和防止繼發(fā)感染。