肝功能衰竭(hepatic failure)肝細胞受到廣泛、嚴重損害，機體代謝功能發(fā)生嚴重紊亂而出現的臨床綜合征，簡稱肝衰竭。肝衰竭發(fā)生于許多嚴重的肝臟疾病過程中，癥候險惡，預后多不良。

1、各型病毒性肝炎 如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。也可由兩種或兩種以上的肝炎病毒混合或重疊感染引起。
2、藥物 解熱鎮(zhèn)痛藥如撲熱息痛、安痛定、阿司匹林等；抗結核藥如雷米封、利福平等；其他如氟烷、甲基多巴、銻劑、砷劑、磺胺藥等。
3、毒物中毒 如毒蕈中毒、臭米面中毒、四氯化碳中毒等。
4、缺氧性肝損傷 如持續(xù)一定時間的心力衰竭、休克所致的肝瘀血、缺氧。
5、其他 如急性威爾遜氏病等。慢性肝衰竭：多發(fā)生于慢性重癥肝炎、各型肝硬變等疾病過程中。

(一)癥狀：
一.早期癥狀
在肝功能衰竭病發(fā)早期會出現一些全身癥狀。
1.黃疸 俗稱黃病，由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃。
(1)黃疸出現后短期內若總膽紅素>171μmol/L，且同時具有肝功能嚴重損害的其他表現，如出血傾向、凝血酶原時間延長、ALT升高等，表示肝功能異常。若只有較深黃疸，無其他嚴重肝功能異常，示為肝內淤膽;
(2)黃疸持續(xù)時間長，一般黃疸消長規(guī)律為加深、持續(xù)、消退3個階段，若經2～3周黃疸仍不退，提示病情嚴重;
(3)黃疸出現后病情無好轉，一般規(guī)律急性黃疸型肝炎;當黃疸出現后，食欲逐漸好轉，惡心嘔吐減輕。如黃疸出現后1周癥狀無好轉，需警惕為重型肝炎。
2.持續(xù)低熱 病初可有低熱，黃疸出現后體溫下降至正常。若與黃疸同時伴有持續(xù)性低熱，提示有肝細胞壞死或內毒素血癥。
3.全身癥狀 乏力、倦怠、無食欲，嚴重者甚至生活不能自理。
4.消化道癥狀明顯 頻繁惡心、嘔吐、呃逆、明顯腹脹、腸鳴音消失、腸麻痹。
5.出血傾向 如皮膚淤斑、紫癜、鼻衄、牙齦出血，少數上消化道出血等，提示凝血功能障礙，肝功能衰竭。
6.腹水 因白蛋白半衰期較長(2周左右)，一般在病后2～3周才出現低白蛋白血癥，病程超過2～8周者多有腹水。
7.性格改變 如原性格開朗，突變?yōu)閼n郁，或相反。睡眠節(jié)律顛倒，語言重復，不能構思，定向障礙，行為怪癖，隨地便溺等均為肝性腦病征兆。繼而出現意識障礙，進入肝昏迷。
8.進行性肝縮小、肝臭、撲翼樣震顫，肌張力增高，錐體束征陽性，踝陣攣等，提示肝損害嚴重。
9.心率加快、低血壓，與內毒素血癥有關或有內出血。
10. 腦水腫、肺水肺 可能與不適當地大量補液、缺氧等有關，易造成腦疝、呼吸衰竭。
二.后期癥狀
在病程的極期主要表現為肝性腦病，繼而出現下列癥狀，其間移行階段不易截然分開。
1.腦水腫 當有踝陣攣、錐體束征陽性時已有腦水腫，或有球結膜水腫、瞳孔散大固定，呼吸變慢、節(jié)律不規(guī)則，視乳頭水腫均示腦水腫表現。
2.凝血功能障礙和出血 出血部位以皮膚、齒齦、鼻粘膜、球結膜及胃粘膜等常見。
出血原因：(1)血小板質與量異常 FHF時血小板較正常小，電鏡可見空泡、偽足、漿膜模糊。無肝性腦病時血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進、被血管內凝血所消耗，可致血小板減少。
(2)凝血因子合成障礙 血漿內所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原時間明顯延長。
(3)DIC伴局部繼發(fā)性纖溶 血漿內血漿素和其激活物質均降低，而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產物增加。
3.感染 以呼吸道感染最常見，其他發(fā)泌尿感染，多為G-桿菌、G+球菌，也可有厭氧菌及霉菌感染。
4.腎功能衰竭 FHF時腎功能異常達70%，急性腎小管壞死占半數。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。與肝細胞壞死、內毒素血癥、利尿劑應用不當、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關。
5.電解質酸堿平衡紊亂低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀，呼吸性堿中毒、低謝性堿中毒和代謝性酸中毒等。
6.其他低血糖、低氧血癥、肺水腫、心律失常、門脈高壓及急性胰腺炎等?？沙霈F肝腎綜合征、休克等嚴重并發(fā)癥。
(二)診斷：在病程中因有多臟器受累，故臨床癥狀復雜多樣。起病急，病情演變進展迅速。
診斷標準：
①起病8周內出現肝性腦病，神經精神癥狀;
②無慢性肝病體征;
③同時有嚴重肝功能損害臨床表現;
④常規(guī)生化及血液學檢查有肝細胞功能減退，早期ALT升高，凝血酶原時間延長;
⑤有肝炎接觸史或藥物、毒物致肝損害史;
⑥肝病理檢查有大塊肝細胞壞死。

1.凝血酶原時間測定

此項檢查為正確反映損害嚴重程度的最有價值的指標之一，有助于早期診斷。本試驗要求嚴格，需由有經驗者負責，力求準確。表現為凝血酶原時間明顯延長。

2.膽鹼脂酶測定

此酶由肝細胞合成，故嚴重肝損害時，血清膽鹼脂酶明顯降低。

3.膽酶分離現象

膽紅素逐漸升高而ALT卻下降。80%的ALT存在于肝細胞漿內，當肝細胞損害時，細胞膜通透性改變，ALT逸入血液內，早期ALT可升高，隨病情加重，到一定時期該酶已耗竭，加以其半衰期短，血清中ALT下降，提示預后不良。

4.AST/ALT比例動態(tài)觀察

病后10日內測定，對預測病情及預后有一定意義。ALT主在肝細胞漿內，AST大多存在于線粒體內，正常AST/ALT比值為0.6。當肝細胞嚴重損害時，AST從線粒體排出，其比值即>1。

5.氨基酸(AA)測定

包括尿氨基酸總量及血清氨酸分析。由于幾乎所有氨基酸均在肝內代謝，由肝細胞合成人體必需的蛋白質。當嚴重肝損害時，AA不能被利用而引起AA代謝障礙及平衡失調。首先尿AA總量明顯增加，血清中芳香族氨基酸增高，支/芳比值由正常3～3.5下降為

肝衰竭的臨床診斷需要依據病史、臨床表現和輔助檢查等綜合分析而確定。
(1)急性肝衰竭：急性起病，2周內出現Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現者。
①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀。
②短期內黃疸進行性加深。
③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。
④肝臟進行性縮小。
(2)亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現以下表現者：
①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。
②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。
③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。
(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎上，短期內發(fā)生急性肝功能失代償的主要臨床表現。
(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：
①有腹水或其他門靜脈高壓表現。
②可有肝性腦病。
③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。
④有凝血功能障礙，PTA≤40%。

在病程的極期主要表現為肝性腦病，可能會出現以下并發(fā)癥：

1.腦水腫 當有踝陣攣、錐體束征陽性時已有腦水腫，或有球結膜水腫、瞳孔散大固定，呼吸變慢、節(jié)律不規(guī)則，視乳頭水腫均示腦水腫表現。

2.凝血功能障礙和出血 出血部位以皮膚、齒齦、鼻粘膜、球結膜及胃粘膜等常見。

出血原因：(1)血小板質與量異常 FHF時血小板較正常小，電鏡可見空泡、偽足、漿膜模糊。無肝性腦病時血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進、被血管內凝血所消耗，可致血小板減少。

(2)凝血因子合成障礙血漿內所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原時間明顯延長。

(3)DIC伴局部繼發(fā)性纖溶 血漿內血漿素和其激活物質均降低，而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產物增加。

3.感染 以呼吸道感染最常見，其他發(fā)泌尿感染，多為G-桿菌、G+球菌，也可有厭氧菌及霉菌感染。

4.腎功能衰竭 FHF時腎功能異常達70%，急性腎小管壞死占半數。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。與肝細胞壞死、內毒素血癥、利尿劑應用不當、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關。有報告腎功能衰竭在FHF死因中占首位，值得注意。

5.電解質酸堿平衡紊亂 低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀，呼吸性堿中毒、低謝性堿中毒和代謝性酸中毒等。

6.其他 低血糖、低氧血癥、肺水腫、心律失常、門脈高壓及急性胰腺炎等。

早治療 及早發(fā)現、及早治療有再恢復的可能，但相當數量的病人預后不良。病人應絕對臥床，避免并去除誘發(fā)肝昏迷的誘因，預防和控制感染，及時救治出血，加強對癥支持療法。有條件者應考慮肝臟移植手術。

(一)治療：
因急性肝衰竭的病死率較高，所以用藥是要注意對肝的不良作用，以盡量防避其發(fā)生。
一.病因治療
1、由于HBV、HCV、HDV重疊感染、肝炎病毒或在發(fā)病早期、病程進展較緩慢者可用抗病毒藥物干擾素等治療。
2、由于藥物引起發(fā)病者應停用藥物。
二.免疫調節(jié)：可適當用如胸腺肽等免疫增強劑，但不宜用腎上腺皮質激素及免疫抑制劑。
用法：每日6～20mg加入10%葡萄糖液250～500ml，緩慢靜脈滴注，每日1次，30日為1療程，用藥前做皮膚試驗。
三.胰高糖素-胰島素療法(GI療法)：原理為使抗肝細胞壞死，促進肝細胞再生。
用法：胰高糖素1mg，胰島素10U加入10%葡萄糖液500ml內，緩慢靜脈滴注，每日1～2次，與支鏈氨基酸為主的制劑聯(lián)用，療效較好。一般2～4周為1療程。
四.肝性腦病治療
1.14-氨基酸800、6-氨基酸520：前者適用于肝硬化肝性腦病。兩者均含支鏈氨基酸，不含芳香族氨基酸。
用法：6-氨基酸520，每次250ml，每日2次，與等量10%葡萄糖液加L-乙酰谷氨基酸500mg串聯(lián)后緩慢靜脈滴注，至神志轉清醒減半量，直至完全清醒，療程5～7日。后用14-氨基酸800鞏固療效。注意復方氨基酸Sohamine或Freamine含較高酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸，可促發(fā)肝性腦病。
2.左旋多巴及卡多巴：此藥不可與VitB6共用，因VitB6有多巴脫羧酶作用，使左旋多巴脫羧，使腦內多巴胺濃度降低而失去作用，療效不甚理想。
用法：左旋多巴100mg、卡比多巴10mg加入10%葡萄糖液500ml，緩慢靜脈滴注，每日1～2次。兩藥并用，可減少左旋多巴的副反應。
3.控制氨的產生
(1)清潔洗腸：用食醋30ml加生理鹽水1000ml洗腸，或生理鹽水洗腸，每日2次。洗腸后用50%乳果糖30ml和新霉素100mg加生理鹽水100ml保留灌腸。
(2)口服滅滴靈或氨芐青霉素。
(3)乳果糖療法：用50%乳果糖30～50ml，每日3次，口服(昏迷者可鼻飼)，以餐后服為宜，達到每日排兩次糊狀便為準。此法可酸化腸道環(huán)境、降低血氨，清除內毒素血癥。
五.并發(fā)癥治療
1.腦水腫：對于腦水腫，預防重于治療。當發(fā)生膝反射亢進，踝陣攣或錐體束征陽性時，療效較好。
(1)脫水劑：20%甘露醇或25%出梨醇，每次250ml，快速加壓靜脈滴注，必須于20～30min內滴完。以后每4～6小時用1次，必要時在兩次脫水劑之間加用速尿。如神志好轉可減半量，但不延長間隔，以免反跳。山梨醇脫水作用較甘露醇稍差，但無致血尿的副反應，對于重型肝炎者出現腦水腫時選用山梨醇較安全。
(2)地塞米松：10mg地塞米松加入10%葡萄糖液適量靜脈推注后，每4～6小時用5mg與脫水劑合用,連用2～3日。
2.出血防治
(1)補充凝血因子 用凝血酶原復合物(PPSB)含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ四種凝血因子，有效量每日10U/kg。
(2)H-2受體阻斷劑 此類藥物主在肝、腎代謝，有報告甲氰咪呱有損害肝臟的副作用，故用雷尼替丁(Ranitidine)，用法為150mg，每晚1次，副作用少，療效好，可預防胃出血。
(3)降低門脈壓力 選用心得安，劑量以減慢心率25%為度，與H-2受體阻斷劑合用，可減少劑量。
(4)凝血酶 用法為2000～10000U/次，每4～6小時1次，最短每1～2小時1次。此法對胃粘膜糜爛出血、滲血者止血效果滿意，當出血停止后，可減量或延長服藥間隔。
3.感染的防治
(1)加強口腔和皮膚護理，嚴格消毒隔離、無菌操作，凈化室內空氣，防止呼吸道感染。
(2)對于內毒素血癥可用羥氨芐青霉素或乳酸桿菌沖劑以抑制腸道菌。
(3)對于細菌感染應選用對肝、腎無毒性抗生素，如氨芐青霉素、氨氯青霉素、丁胺卡那霉素、頭孢菌素
4. 腎功能衰竭：此病死亡率較高，預防重于治療。
1、控制液體入量、避免用損害腎的藥物。
2、早期用滲透性利尿劑、改善微循環(huán)藥物，預防高血鉀等。血液透析和腹膜透析對此病治療效果不顯著。
六.電解質酸堿平衡失調的防治：根據血氣分析和電解質變化，隨時間調整治療方案。
1、代謝性堿中毒、呼吸性堿中毒合并代謝中毒、代謝性酸中毒等。
2、低鈉血癥、低鈣、低鎂、低血鉀等。
七. 肝細胞生長因子療法(HGF)：
1、 國內經多中心協(xié)作研究報告，在綜合療法基礎上加用HGF或前列腺素E1，或用中西醫(yī)結合治療暴發(fā)性肝功能衰竭肝性腦病，其病死率較既往明顯降低，可能與早期診斷、加強綜合支持療法及護理有關。
2、 近年報告許多肝臟病血清HGF都有不同程度升高，HGF受體與cmet基因(癌基因profooncogene)激活等有關。故廣泛應用HGF之前，需了解給予大劑量外源性HGF的利弊、及對原癌基因激活的可能，尚待深入研究。
(二)預后：
暴發(fā)性肝衰竭的存活率因患者情況和病因不同而異：
1、 在年輕病人由對乙酰氨基酚中毒或甲型肝炎引起者存活率可達50%。
2、 在40 歲以上的病人及由某些藥物引起的肝炎，存活率可低于10%。
3、 進行原位肝移植后病死率降到了20%～30%，1 年生存率達55%～80%。
由于肝移植可有效地挽救患者的生命，因此對于預后判斷不良的患者應及時進行肝移植，因而預后判斷不良的指標即是進行肝移植的指征。