肝硬化(hepatic sclerosis)是臨床常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。臨床上以肝功能損害和門(mén)脈高壓癥為主要表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。

肝硬化是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

引起肝硬化的病因很多，不同地區(qū)的主要病因也不相同。歐美以酒精性肝硬化為主，我國(guó)以肝炎病毒性肝硬化多見(jiàn)，其次為血吸蟲(chóng)病肝纖維化，酒精性肝硬化亦逐年增加。研究證實(shí)，2種病因先后或同時(shí)作用于肝臟，更易產(chǎn)生肝硬化。如血吸蟲(chóng)病或長(zhǎng)期大量飲酒者合并乙型病毒性肝炎等。

1.肝炎后肝硬化(posthepatitic cirrhosis) 指病毒性肝炎發(fā)展至后期形成肝硬化。現(xiàn)已知肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊等類(lèi)型。近年研究認(rèn)為甲型肝炎及戊型肝炎無(wú)慢性者，除急性重癥外，不形成肝硬化。乙、丙型肝炎容易轉(zhuǎn)成慢性即慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化。

1974年Shikatu報(bào)道用免疫熒光方法可以顯示HBsAg(乙型肝炎表面抗原)。在顯微鏡下含有HBsAg的細(xì)胞漿呈毛玻璃狀，用地衣紅(Orecein)染色法可將含HBsAg的肝細(xì)胞漿染成光亮的橘紅色。經(jīng)過(guò)多年保存的肝硬化標(biāo)本，用此法也可顯示出來(lái)含HBsAg的肝細(xì)胞，使乙型肝炎病毒引起的肝硬化有了可靠的依據(jù)。乙肝病人10%～20%呈慢性經(jīng)過(guò)，長(zhǎng)期HBsAg陽(yáng)性，肝功能間歇或持續(xù)異常。乙肝病毒在肝內(nèi)持續(xù)復(fù)制可使淋巴細(xì)胞在肝內(nèi)浸潤(rùn)，釋放大量細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)，在清除病毒的同時(shí)使肝細(xì)胞變性、壞死，病變?nèi)绶磸?fù)持續(xù)發(fā)展，可在肝小葉內(nèi)形成纖維隔、再生結(jié)節(jié)而形成肝硬化。68%的丙型肝炎呈慢性過(guò)程，30%的慢性丙型肝炎發(fā)展為肝硬化。丁型肝炎可以和乙型肝炎同時(shí)感染或重疊感染，可以減慢乙型肝炎病毒的復(fù)制，但常加劇病變的活動(dòng)及加速肝硬化的發(fā)生。

病毒性肝炎的急性重癥型，肝細(xì)胞大塊壞死融合，從小葉中心向匯管區(qū)擴(kuò)展，引起網(wǎng)狀支架塌陷、靠攏、形成纖維隔。并產(chǎn)生小葉中心至匯管區(qū)的架橋現(xiàn)象，而形成大結(jié)節(jié)性肝硬化。慢性活動(dòng)性肝炎形成的肝硬化，在匯管區(qū)有明顯的炎癥和纖維化，形成寬的不規(guī)則的“主動(dòng)性”纖維隔，向小葉內(nèi)和小葉間伸展，使鄰接的各小葉被纖維隔分隔、破壞。這時(shí)雖然肝臟結(jié)構(gòu)被改建，但還不是肝硬化，而是肝纖維化階段。當(dāng)炎癥從肝小葉邊緣向中心部擴(kuò)展，引起點(diǎn)片狀壞死和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維隔也隨之繼續(xù)向中心擴(kuò)展，分割肝小葉，加之肝細(xì)胞再生，形成被結(jié)締組織包繞的再生結(jié)節(jié)，則成為肝硬化。至病變的末期，炎癥和肝細(xì)胞壞死可以完全消失，只是在纖維隔中有多數(shù)大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)為多小葉性，形成大結(jié)節(jié)性肝硬化。如肝炎病變較輕，病程進(jìn)行較慢，也可以形成小結(jié)節(jié)性肝硬化、混合性肝硬化或再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化(不完全分隔性肝硬化)。

從病毒性肝炎發(fā)展為肝硬化，據(jù)研究表明與感染抗原量無(wú)關(guān)。而與病毒毒力及人體免疫狀態(tài)有顯著關(guān)系。遺傳因素與慢性化傾向有關(guān)，與人類(lèi)白細(xì)胞抗原HL-A1、HL-A8缺乏似有關(guān)系，但尚待進(jìn)一步研究。

2.酒精性肝硬化(alcoholic cirrhosis) 西方國(guó)家酒精性肝硬化發(fā)病率高，由酗酒引起。近年我國(guó)酒的消耗量增加，脂肪肝及酒精性肝硬化的發(fā)生率也有所增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)肝硬化的發(fā)生與飲酒量和時(shí)間長(zhǎng)短成正比。每天飲含酒精80g的酒即可引起血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，持續(xù)大量飲酒數(shù)周至數(shù)月多數(shù)可發(fā)生脂肪肝或酒精性肝炎。若持續(xù)大量飲酒達(dá)15年以上，75%可發(fā)生肝硬化。

酒精進(jìn)入肝細(xì)胞后，在乙醇脫氫酶和微粒體乙醇氧化酶作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)橐胰?，乙醛再轉(zhuǎn)變?yōu)橐宜?，乙酸使輔酶Ⅰ(NAD)過(guò)多的轉(zhuǎn)變?yōu)檫€原型輔酶Ⅰ(NADH)因而NAD減少，NADH增加，則兩者比值下降，線(xiàn)粒體內(nèi)三羧酸循環(huán)受到抑制，脂肪酸的酯化增加，三酰甘油增加，肝內(nèi)的三酰甘油釋放減少，另外肝內(nèi)NADH過(guò)多，又促進(jìn)了脂肪酸的合成，使體脂肪形成脂肪酸的動(dòng)力加強(qiáng)造成肝內(nèi)三酰甘油過(guò)多，超過(guò)肝臟的處理能力，而發(fā)生脂肪肝。長(zhǎng)期大量飲酒，可使肝細(xì)胞進(jìn)一步發(fā)生變性、壞死和繼發(fā)炎癥，在脂肪肝的基礎(chǔ)上發(fā)生酒精性肝炎，顯微鏡下可見(jiàn)肝細(xì)胞廣泛變性和含有酒精性透明蛋白(Mallorys alcoholic hyalin)匯管區(qū)有多形核白細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)和膽小管增生，纖維組織增生，最后形成小結(jié)節(jié)性肝硬化。酒精性肝硬化小葉中心靜脈可以發(fā)生急性硬化性透明樣壞死引起纖維化和管腔閉塞，加劇門(mén)靜脈高壓。中心部纖維化向周緣部位擴(kuò)展，也可與匯管區(qū)形成“架橋”現(xiàn)象。

3.寄生蟲(chóng)性肝硬化(parasitic cirrhosis) 如血吸蟲(chóng)或肝吸蟲(chóng)等蟲(chóng)體在門(mén)脈系統(tǒng)寄居，蟲(chóng)卵隨門(mén)脈血流沉積于肝內(nèi)，引起門(mén)靜脈小分支栓塞。蟲(chóng)卵大于肝小葉門(mén)靜脈輸入分支的直徑，故栓塞在匯管區(qū)引起炎癥、肉芽腫和纖維組織增生，使匯管區(qū)擴(kuò)大，破壞肝小葉界板，累及小葉邊緣的肝細(xì)胞。肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)不明顯，可能與蟲(chóng)卵堵塞門(mén)靜脈小分支，肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不足有關(guān)。因門(mén)靜脈受阻，門(mén)脈高壓癥明顯，有顯著的食管靜脈曲張和脾大。成蟲(chóng)引起細(xì)胞免疫反應(yīng)和分泌毒素，是肝內(nèi)肉芽腫形成的原因。蟲(chóng)卵引起體液免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗原-抗體復(fù)合物，可能是肝內(nèi)門(mén)脈分支及其周?chē)l(fā)生炎癥和纖維化的原因。寄生蟲(chóng)性肝硬化在形態(tài)學(xué)上屬再生結(jié)節(jié)不顯著性肝硬化。

4.中毒性肝硬化(toxic cirrhosis) 化學(xué)物質(zhì)對(duì)肝臟的損害可分兩類(lèi)：一類(lèi)是對(duì)肝臟的直接毒物，如四氯化碳、甲氨蝶呤等;另一類(lèi)是肝臟的間接毒物，此類(lèi)毒物與藥量無(wú)關(guān)，對(duì)特異素質(zhì)的病人先引起過(guò)敏反應(yīng)，然后引起肝臟損害。少數(shù)病人可引起肝硬化，如異煙酰、異丙肼(iproniazid)、氟烷。其病變與肝炎后肝硬化相似。四氯化碳為肝臟的直接毒物，對(duì)肝臟的損害與藥量的大小成正比關(guān)系，引起肝臟彌漫性的脂肪浸潤(rùn)和小葉中心壞死。四氯化碳本身不是毒性物質(zhì)，經(jīng)過(guò)藥物代謝酶的作用，如P-450微粒體酶系統(tǒng)，將四氯化碳去掉一個(gè)氯原子，而形成三氯甲烷，即氯仿，則成為肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和微粒體的藥物代謝酶系統(tǒng)的劇毒(產(chǎn)生三氯甲基自由基和氯自由基)，引起肝細(xì)胞生物膜的脂質(zhì)過(guò)氧化及肝細(xì)胞損害。由于對(duì)肝細(xì)胞內(nèi)微細(xì)結(jié)構(gòu)的破壞、藥物代謝酶減少又降低了對(duì)四氯化碳的代謝，從而減弱了對(duì)肝臟的繼續(xù)損害。病人在恢復(fù)之后，肝功能多能恢復(fù)正常。僅在反復(fù)或長(zhǎng)期暴露在四氯化碳中才偶有發(fā)生大結(jié)節(jié)性肝硬化。

動(dòng)物試驗(yàn)反復(fù)給大鼠四氯化碳，使藥物蓄積可引起肝硬化。

氨甲喋呤是抗葉酸藥物，臨床常用以治療白血病、淋巴瘤、牛皮癬(銀屑病)等。據(jù)報(bào)道可引起小結(jié)節(jié)性肝硬化。

5.膽汁性肝硬化(biliary cirrhosis) 原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis)的原因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與自身免疫有關(guān)。繼發(fā)性膽汁性肝硬化是各種原因的膽管梗阻引起，包括結(jié)石、腫瘤、良性狹窄及各種原因的外壓和先天、后天的膽管閉塞。多為良性疾病引起。因?yàn)閻盒阅[瘤多在病人發(fā)生肝硬化之前死亡。

各種原因引起的完全性膽管梗阻，病程在3～12個(gè)月方能形成肝硬化。發(fā)生率約占這類(lèi)病人的10%以下。

膽管梗阻的早期，膽汁顏色變暗，但很快可變?yōu)榘咨Ｒ蚰懼俜e和膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)壓力增高，抑制膽汁分泌，膽汁可以由綠色變?yōu)榘咨纬伤^“白膽汁”。顯微鏡下可見(jiàn)匯管區(qū)小膽管高度擴(kuò)張，甚至膽管破裂，膽汁溢出使匯管區(qū)和肝小葉周緣區(qū)發(fā)生壞死及炎癥，壞死灶被膽管溢出的膽汁所充滿(mǎn)，形成“膽池”。這是機(jī)械性膽管梗阻的一個(gè)特征表現(xiàn)。病變繼續(xù)進(jìn)展，周緣區(qū)的壞死和炎癥刺激使匯管區(qū)的纖維組織增生，并向小葉間伸延形成纖維隔。各匯管區(qū)的纖維隔互相連接，將肝小葉分割，呈不完全分隔性肝硬化。與肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化的中心至匯管區(qū)纖維隔不同。但病變?nèi)缋^續(xù)發(fā)展，到晚期也可出現(xiàn)匯管區(qū)至小葉中心區(qū)的纖維隔及肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)，而失去其特征性的表現(xiàn)，以致在病理形態(tài)上和臨床表現(xiàn)上與其他肝硬化不易區(qū)別。也可以出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓及腹水。

膽管梗阻形成肝硬化的原理可能是由于肝內(nèi)血管受到擴(kuò)大膽管的壓迫及膽汁外滲，肝細(xì)胞發(fā)生缺血壞死。纖維組織向膽管伸展包圍小葉，并散布于肝細(xì)胞間，最后形成肝硬化。不完全性膽管梗阻很少發(fā)展為膽汁性肝硬化。

已知膽管感染不是形成肝硬化的必需條件。據(jù)報(bào)道，無(wú)感染的完全性膽管梗阻發(fā)展為膽汁性肝硬化者更為多見(jiàn)。

6.循環(huán)障礙(淤血)性肝硬化 由于各種心臟病引起的慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等使肝臟長(zhǎng)期處于淤血和缺氧狀態(tài)，最終形成肝硬化。Budd-chiari綜合征是由于肝靜脈慢性梗阻造成長(zhǎng)期肝淤血，也發(fā)生與心源性完全相同的肝硬化。

心功能不全時(shí)，由于心臟搏血量減少，肝內(nèi)血液灌注下降，肝小葉邊緣部位血含氧量較高，流向肝小葉中心時(shí)，氧含量進(jìn)行性減低。心功能不全同時(shí)又存在中心靜脈壓增高，中心靜脈及其周?chē)胃]擴(kuò)張、淤血、壓迫肝細(xì)胞，肝細(xì)胞變性、萎縮、甚至出血壞死。缺氧及壞死均可刺激膠原增生、發(fā)生纖維化，甚至發(fā)生中心靜脈硬化纖維化，逐漸由中心向周?chē)鷶U(kuò)展，相鄰小葉的纖維素彼此聯(lián)結(jié)，即中心至中心的纖維隔。而匯管區(qū)相對(duì)受侵犯較少。這是循環(huán)障礙性肝硬化的特點(diǎn)。后期由于門(mén)脈纖維化繼續(xù)進(jìn)展，肝實(shí)質(zhì)壞死后不斷再生以及膽管再生則最后失去淤血性肝硬化特點(diǎn)。此型肝硬化在病理形態(tài)上呈小結(jié)節(jié)性或不完全分隔性肝硬化。

7.營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化(malnutritional cirrhosis) 長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良可以引起肝硬化。但一直缺乏直接證據(jù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)予缺少蛋白質(zhì)、膽堿和維生素的飲食可以造成肝硬化的改變，但病變是可逆的，且缺少肝硬化病人常有的血管方面的繼發(fā)性變化。有的作者觀(guān)察了惡性營(yíng)養(yǎng)不良(Kwashiorkor)病人，發(fā)現(xiàn)他們的肝損害是脂肪肝，并不發(fā)生肝硬化。僅兒童偶爾肝臟有彌漫性纖維增生，像似肝硬化，當(dāng)給以富有蛋白質(zhì)的飲食后，病變可以逆轉(zhuǎn)而肝臟恢復(fù)正常，只在某些病例可有輕度纖維增生。所以至今營(yíng)養(yǎng)不良能否直接引起肝硬化還不能肯定。多數(shù)認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)失調(diào)降低了肝臟對(duì)其他致病因素的抵抗力，如慢性特異性或非特異性腸炎除引起消化、吸收和營(yíng)養(yǎng)不良外，病原體在腸內(nèi)產(chǎn)生的毒素經(jīng)門(mén)靜脈入肝，肝臟不能將其清除，而導(dǎo)致肝細(xì)胞變性壞死形成肝硬化。故此認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良是產(chǎn)生肝硬化的間接原因。又如小腸旁路手術(shù)后引起的肝硬化，有人認(rèn)為是由于營(yíng)養(yǎng)不良，缺乏基本的氨基酸或維生素E，飲食中糖類(lèi)和蛋白質(zhì)不平衡和從食物中吸收多量有毒的肽以及對(duì)肝有毒的石膽酸引起。

8.其他原因的肝硬化

(1)先天性酶缺乏：抗?1-胰蛋白酶缺乏癥(?1-antitrypsin deficiency， AT?1-AT)。?1-AT為糖蛋白，是?1球蛋白的主要組成部分。此病為常染色體顯性遺傳病。正常人血清?1-AT為2.3mg/ml，病人只有(0.2～0.4)mg/ml。?1-AT缺乏引起肝硬化的原因尚未明，推測(cè)可能?1-AT對(duì)肝細(xì)胞有毒性作用，或使肝細(xì)胞對(duì)毒物的耐受性減低。肝臟病變?yōu)榇蠼Y(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)性肝硬化，在肝細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中(?1-AT的產(chǎn)生部位)有糖蛋白沉積。肝細(xì)胞內(nèi)有PAS染色陽(yáng)性的包涵體，對(duì)診斷有意義。

先天性1-磷酸半乳糖尿甙酸轉(zhuǎn)移酶(galactose-1-phosphate-uridyl-transferase)缺乏癥是引起小兒半乳糖血癥的一種少見(jiàn)病。常見(jiàn)嬰兒出生后數(shù)月出現(xiàn)肝硬化。肝臟有嚴(yán)重的脂肪浸潤(rùn)及活躍的再生現(xiàn)象，可形成大結(jié)節(jié)性肝硬化及腹水和門(mén)脈高壓癥。發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與肝內(nèi)的1-磷酸半乳糖積聚有關(guān)。

糖原累積癥(glycogen storage disease)可以發(fā)生小結(jié)節(jié)性肝硬化，特別是Ⅲ型多見(jiàn)，與淀粉-1，6-糖甙酶缺乏有關(guān)。

(2)代謝障礙性肝硬化：肝豆?fàn)詈俗冃?hepato-lenticular degeneration)又稱(chēng)wilson病，是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙所引起的肝硬化和腦變性疾病。由于大量銅鹽沉積于肝臟引起肝組織的損害，肝臟通?？s小，質(zhì)地堅(jiān)硬，屬大結(jié)節(jié)性肝硬化。

血色病(hemochromatosis)：為一罕見(jiàn)的代謝病，系常染色體隱性遺傳病。在基因失常的基礎(chǔ)上有鐵代謝紊亂以致小腸吸收鐵過(guò)多，鐵質(zhì)沉積于肝、胰、心、腎、脾、皮膚等引起細(xì)胞破壞、纖維組織增生及臟器功能損害，表現(xiàn)皮膚色素沉著、糖尿病和肝硬化。

(3)遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(hemorrhagic telangiectasia)：系常染色體顯性遺傳病。肝硬化為此癥的一部分，在肝臟的纖維隔中可見(jiàn)大量的擴(kuò)張的薄壁毛細(xì)血管。

胰腺囊性纖維化(pancreatic fibrocystic disease)為全身性黏液分泌異常，可引起肝臟脂肪浸潤(rùn)，異常的黏液阻塞胰管，也引起膽管阻塞，形成膽汁性肝硬化。此外尚有先天梅毒也可引起肝硬化。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.病理過(guò)程 肝硬化的病因很多，其形成途徑和發(fā)病機(jī)制亦不相同，有的通過(guò)慢性肝炎的途徑(如病毒性肝炎和中毒性肝炎);有的以大囊泡性肝脂肪變性途徑(如酒精性肝病);有的以長(zhǎng)期肝內(nèi)、外膽汁淤積或肝靜脈回流障礙，致門(mén)脈區(qū)或小葉中央?yún)^(qū)纖維化的途徑等。不論何種病因、哪種途徑，都涉及到肝細(xì)胞炎性壞死，結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞再生和肝纖維化等3個(gè)相互聯(lián)系的病理過(guò)程。

(1)肝細(xì)胞炎性壞死：肝臟在長(zhǎng)期或反復(fù)的生物、物理、化學(xué)、代謝產(chǎn)物或免疫損傷等病因作用下，均可發(fā)生彌漫性肝細(xì)胞變性壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、塌陷。若炎癥、壞死持續(xù)不斷，各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，將釋放各種細(xì)胞因子，促進(jìn)細(xì)胞外間質(zhì)尤其是膠原蛋白的生成增多。因此，肝細(xì)胞炎性壞死不單是肝硬化發(fā)生和發(fā)展的始動(dòng)因素，而且貫穿整個(gè)病變過(guò)程。

(2)肝細(xì)胞再生：肝細(xì)胞再生是對(duì)肝損傷后的修復(fù)代償過(guò)程。但由于肝小葉纖維支架斷裂或塌陷，再生肝細(xì)胞不能沿原支架按單細(xì)胞索輪狀排列生長(zhǎng)，形成多層細(xì)胞相互擠壓的結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)(再生肝結(jié)節(jié))。結(jié)節(jié)周?chē)鸁o(wú)匯管區(qū)，缺乏正常的血循環(huán)供應(yīng)，再生肝細(xì)胞形態(tài)大小不一，常有脂肪變性或萎縮。再生結(jié)節(jié)可壓迫、牽拉周?chē)难?、膽管，?dǎo)致血流受阻，引起門(mén)靜脈壓力升高。

(3)肝纖維化和假小葉形成：肝纖維化系指肝細(xì)胞外的間質(zhì)細(xì)胞(貯脂細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、炎性免疫效應(yīng)細(xì)胞等)增生和細(xì)胞外間質(zhì)成分生成過(guò)多、降解減少，致在肝內(nèi)大量沉積。細(xì)胞外間質(zhì)包括膠原(Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型)、糖蛋白(纖維連接蛋白、層粘連蛋白)和蛋白多糖(硫酸軟骨素、硫酸皮膚素、透明質(zhì)酸)3類(lèi)大分子組成，分布于肝臟間質(zhì)、肝細(xì)胞及血管的基底膜。Ⅰ、Ⅲ型膠原分布于匯管區(qū)，Ⅳ型位于小葉血管、膽管的基底膜、Ⅴ型位于肝血竇周?chē)烷T(mén)脈區(qū);纖維連接素、層粘連蛋白與透明質(zhì)酸等是細(xì)胞外非膠原蛋白成分，具有連接和固定作用與膠原相互連接，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，影響了肝臟細(xì)胞成分的基因表達(dá)。肝臟在肝炎病毒、酒精及其中間代謝產(chǎn)物乙醛、血吸蟲(chóng)卵、缺氧或免疫損傷等作用下，引起急性、慢性、炎癥壞死、激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生各種細(xì)胞因子如血小板源生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、腫瘤壞死因子、IL-1等，作用于貯脂細(xì)胞、成纖維細(xì)胞，促其分化增生并分泌、生成大量膠原纖維。各型膠原比例與分布發(fā)生變化，Ⅰ/Ⅲ型膠原比值增加。大量Ⅰ、Ⅳ型膠原沉積于Disse腔，使肝竇內(nèi)皮細(xì)胞間“窗”的數(shù)量和大小縮減，甚至消失。形成肝竇“毛細(xì)血管化”，導(dǎo)致門(mén)脈壓力增高，同時(shí)妨礙肝細(xì)胞與肝竇間營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞的損害。增生的膠原纖維組織自匯管區(qū)-匯管區(qū)或匯管區(qū)-中央靜脈延伸擴(kuò)展，形成纖維間隔，不僅包繞再生肝結(jié)節(jié)，并將殘存的肝小葉(一個(gè)或幾個(gè))重新分割，改變成為假小葉，形成肝硬化的典型形態(tài)變化。假小葉內(nèi)的肝細(xì)胞沒(méi)有正常的血循環(huán)供應(yīng)系統(tǒng)，在炎癥持續(xù)作用下，又可引起肝細(xì)胞再壞死及膠原纖維增生。如此反復(fù)發(fā)展，假小葉形成越來(lái)越多，病變不斷加重，導(dǎo)致肝內(nèi)、外血循環(huán)障礙及肝能日益惡化。

2.病理分類(lèi) 肝硬化因病因、炎癥程度以及病情發(fā)展的不同，可呈現(xiàn)不同的病理類(lèi)型，目前仍多采用1974年國(guó)際肝膽會(huì)議所確定的病理分類(lèi)，按結(jié)節(jié)大小、形態(tài)分為4型。

(1)小結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)大小比較均勻，一般在3～5mm，最大不超過(guò)1cm，纖維隔較細(xì)，假小葉大小一致。此型肝硬化最多見(jiàn)。

(2)大結(jié)節(jié)性硬化：結(jié)節(jié)較粗大，且大小不均，直徑一般在1～3cm，以大結(jié)節(jié)為主，最大直徑可達(dá)3～5cm，結(jié)節(jié)由多個(gè)小葉構(gòu)成，纖維隔寬窄不一，一般較寬，假小葉大小不等。此型肝硬化多由大片肝壞死引起。

(3)大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化：為上述二型的混合型，大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)比例大致相等。此型肝硬化亦甚多見(jiàn)。

(4)不完全分隔性肝硬化：又稱(chēng)再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化，其特點(diǎn)為纖維增生顯著，向小葉內(nèi)延伸，然肝小葉并不完全被分隔;纖維組織可包繞多個(gè)肝小葉，形成較大的多小葉結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)再生不明顯。此型的病因在我國(guó)主要為血吸蟲(chóng)病。

國(guó)外有人對(duì)520例肝硬化進(jìn)行病理分類(lèi)，大結(jié)節(jié)型達(dá)58.8%，以大結(jié)節(jié)為主的混合型占12.2%，小結(jié)節(jié)型占9.2%，小結(jié)節(jié)為主的混合型6.7%，大小結(jié)節(jié)相等的混合型12.2%，我國(guó)仍以小結(jié)節(jié)性肝硬化多見(jiàn)。同濟(jì)醫(yī)院51例肝硬化尸檢中，小結(jié)節(jié)性肝硬化32例，大結(jié)節(jié)性肝硬化僅2例。梁伯強(qiáng)等報(bào)告80例肝硬化尸檢結(jié)果，小結(jié)節(jié)型58.75%，大結(jié)節(jié)型為23.75%。在一些病例中，上述分類(lèi)并非固定不變，小結(jié)節(jié)性肝硬化通過(guò)再生改建，可轉(zhuǎn)變?yōu)榇蠼Y(jié)節(jié)性或混合性肝硬化。病因與形態(tài)學(xué)改變有一定相關(guān)性，如乙肝性肝硬化常見(jiàn)嗜酸性小體，但也見(jiàn)于酒精性肝硬化;脂肪變性和Mallory小體常見(jiàn)于酒精性肝硬化，也見(jiàn)于Wilson病等;黃色瘤樣變見(jiàn)于膽汁性肝硬化;PAS陽(yáng)性小體則見(jiàn)于?1-AT缺乏。

3.病理生理 肝硬化時(shí)病理生理變化廣泛復(fù)雜，幾乎累及全身各個(gè)系統(tǒng)臟器。這里僅就肝硬化時(shí)血循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變加以介紹。

(1)門(mén)脈阻性充血與肝內(nèi)、外分流：在如前所述的各種致病因素的長(zhǎng)期作用下，肝實(shí)質(zhì)及其毛細(xì)血管網(wǎng)遭到全面破壞與改建。再生肝結(jié)節(jié)可壓迫其周?chē)拈T(mén)靜脈和肝靜脈分支，使血管狹窄、中斷或閉塞;纖維隔的異常增生與瘢痕收縮以及Disse間隙的儲(chǔ)脂細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槌衫w維細(xì)胞后，生成大量的膠原纖維，致使肝竇毛細(xì)血管化，也是門(mén)脈系統(tǒng)阻力增加的重要因素。門(mén)脈分支血流進(jìn)入肝竇時(shí)發(fā)生淤滯，竇后肝靜脈流出道亦同樣受阻，逐漸形成門(mén)靜脈高壓。

由于門(mén)靜脈血流阻性充血，在門(mén)脈系統(tǒng)引流范圍內(nèi)的所有臟器均受到影響，如脾臟充血腫大，胃腸充血水腫，胰腺、膽囊亦有相應(yīng)變化。嚴(yán)重者影響這些臟器的功能，并可發(fā)生不同程度的形態(tài)學(xué)變化。隨病情進(jìn)展，門(mén)脈阻塞性充血可改變門(mén)脈血流方向，出現(xiàn)逆肝血流，肝臟亦由門(mén)脈血液供應(yīng)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐愿蝿?dòng)脈供血為主。而肝臟血流量依然減少，可從正常占心輸出量的25%減少至13%。

門(mén)脈阻性充血時(shí)，肝竇內(nèi)壓升高，使肝竇內(nèi)液體成分大量進(jìn)入竇周間隙，因而形成大量淋巴液。經(jīng)肝門(mén)淋巴結(jié)、乳糜池、胸導(dǎo)管引流量太大，可引起淋巴管破裂形成乳糜性腹水;經(jīng)肝包膜淋巴管吻合支，自肝包膜表面漏入腹腔，可形成腹水;經(jīng)橫膈淋巴管，流經(jīng)縱隔或胸膜，影響胸膜淋巴回流，則形成胸腔積液。

門(mén)脈高壓經(jīng)過(guò)一定時(shí)間達(dá)到一定程度時(shí)，即會(huì)出現(xiàn)肝內(nèi)、外分流，這種分流為機(jī)體的代償機(jī)制，以分流門(mén)脈系統(tǒng)的阻性充血。肝內(nèi)分流是纖維隔中的門(mén)靜脈與肝靜脈之間的交通支，使門(mén)脈血流繞過(guò)肝小葉，通過(guò)該交通支，進(jìn)入肝靜脈。肝外分流則位于平時(shí)閉合的門(mén)-腔靜脈系統(tǒng)間交通支。這些交通支逐漸擴(kuò)張開(kāi)放，形成側(cè)支循環(huán)，部分門(mén)靜脈血流經(jīng)交通支進(jìn)入腔靜脈，回流入心臟。常見(jiàn)的側(cè)支循環(huán)有以下幾組：

①門(mén)靜脈系統(tǒng)之胃冠狀靜脈與腔靜脈系統(tǒng)之食管靜脈、奇靜脈、肋間靜脈交通支開(kāi)放擴(kuò)張，形成胃底與食管靜脈曲張。

②出生后閉合的臍靜脈與臍旁靜脈于門(mén)靜脈壓力過(guò)高時(shí)重新開(kāi)放，經(jīng)腹壁靜脈、乳內(nèi)靜脈進(jìn)入上腔靜脈，形成臍周與腹壁靜脈曲張。

③門(mén)脈系統(tǒng)的直腸上靜脈與腔靜脈的痔中靜脈及痔下靜脈形成痔靜脈擴(kuò)張。

④腹膜后門(mén)靜脈與下腔靜脈之間有許多細(xì)小分支相連(Retzius靜脈)。

⑤門(mén)靜脈可經(jīng)脾靜脈、胃靜脈、胰靜脈、左腎上腺靜脈與左腎靜脈溝通。

此外，在肝臟上面無(wú)腹膜覆蓋處有許多門(mén)靜脈小支與膈靜脈吻合交通。近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道除食管、胃底以外的腸道靜脈曲張，稱(chēng)異位靜脈曲張，包括十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸、直腸，甚至腹腔、盆腔、膀胱、陰道均可發(fā)生靜脈曲張形成分流。最具臨床意義的是食管、胃底靜脈曲張，其破裂出血是肝硬化門(mén)靜脈高壓癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥及致死原因。異位靜脈曲張相對(duì)少見(jiàn)，其破裂出血見(jiàn)于十二指腸、結(jié)腸，偶見(jiàn)有腹腔內(nèi)出血者，可造成臨床診斷上的困難。

肝硬化時(shí)門(mén)脈血流的肝內(nèi)、肝外分流，使肝細(xì)胞對(duì)各種物質(zhì)的攝取、利用、代謝以及庫(kù)普弗細(xì)胞的攝取、降解、封閉作用明顯減弱，進(jìn)而使大量有害物質(zhì)或毒素尤其是肝臟攝取率高、正常情況不進(jìn)入或極少進(jìn)入體循環(huán)的物質(zhì)進(jìn)入全身循環(huán)，從而引發(fā)一系列病理生理現(xiàn)象，如內(nèi)毒素血癥、高氨血癥、高膽酸血癥、氨基酸失衡、菌血癥及自發(fā)性腹膜炎、胰高糖素血癥以及腸源性肽類(lèi)物質(zhì)血濃度增高等，造成一系列繼發(fā)性的病理生理改變及某些藥物(如普萘洛爾)體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)。

(2)內(nèi)臟主動(dòng)充血與高動(dòng)力循環(huán)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明，體液因素在內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)發(fā)生機(jī)制中起重要作用。為此，Benoit提出了舒血管活性物質(zhì)分流假說(shuō)。來(lái)源于胃、腸、胰腺的血管活性物質(zhì)很多，由于它們?cè)谡８闻K的攝取率很高，因此肝臟病變以及門(mén)靜脈分流時(shí)，這些血管活性物質(zhì)在肝內(nèi)攝取減少，并大量進(jìn)入體循環(huán)。目前對(duì)胰高糖素、一氧化氮、膽汁酸、降鈣素基因相關(guān)肽、血管活性腸肽、甲狀旁腺素、前列環(huán)素、異亮氨酸、組氨酸肽、P物質(zhì)等研究較多。Thomas等研究表明，在肝硬化門(mén)脈高壓內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)中，胰高糖素的作用占30%。研究還表明，膽汁酸具有強(qiáng)烈擴(kuò)張腸血管作用。同濟(jì)醫(yī)院近年來(lái)對(duì)一氧化氮在肝硬化高動(dòng)力循環(huán)中的作用進(jìn)行了系統(tǒng)研究，結(jié)果證實(shí)，肝硬化鼠血管產(chǎn)生一氧化氮增多，血漿一氧化氮濃度升高，并與高動(dòng)力循環(huán)有關(guān)實(shí)驗(yàn)參數(shù)相關(guān)，而一氧化氮合成酶抑制劑則可改善高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。該研究還提示，內(nèi)毒素可能通過(guò)誘導(dǎo)一氧化氮合成酶的合成，增加一氧化氮的產(chǎn)生和釋放，而參與肝硬化門(mén)脈高壓內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)。此外還證實(shí)內(nèi)臟血管床對(duì)縮血管活性物質(zhì)的敏感性降低以及舒血管活性物質(zhì)對(duì)縮血管活性物質(zhì)的拮抗作用亦參與了內(nèi)臟充血及高動(dòng)力循環(huán)。據(jù)報(bào)道，胰高糖素具有拮抗去甲腎上腺素、血管緊張素、血管升壓素等作用。

有人觀(guān)察到肝硬化早期腎臟即有鈉水潴留，致血漿容量增加，參與內(nèi)臟充血及高動(dòng)力循環(huán)。鈉水潴留可能與以下機(jī)制有關(guān)：

①肝功能減退，抗利尿激素、醛固酮、雌激素等在肝內(nèi)滅活作用減弱。

②門(mén)脈阻性充血時(shí)，有效血容量不足，致心房肽分泌減少，同時(shí)肝臟合成心房肽亦減少。

③肝臟合成和釋放舒緩素原減少，致擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)腎臟血流的緩激肽生成降低。

④腎臟合成前列腺素(舒張血管)不足等與腎臟排鈉障礙有關(guān)。

Arroyo研究認(rèn)為，舒血管物質(zhì)引起小動(dòng)脈擴(kuò)張為腎功能異常的始動(dòng)因素。由于阻力血管相對(duì)充盈不足，腎臟代償性鈉水潴留，以增加血漿容量，當(dāng)這一代償機(jī)制仍不足以維持血循環(huán)穩(wěn)定時(shí)，則出現(xiàn)內(nèi)源性神經(jīng)激素縮血管物質(zhì)系統(tǒng)持續(xù)激活，以維持血壓，但該系統(tǒng)激活有損于腎臟的灌流量及濾過(guò)率，鈉水潴留進(jìn)一步加劇。內(nèi)臟主動(dòng)充血及高動(dòng)力循環(huán)是肝硬化門(mén)脈高壓癥的結(jié)果，也是門(mén)脈高壓持續(xù)存在的原因之一，并加重肝內(nèi)外分流。

(3)動(dòng)靜脈短路與有效血漿容量減少：在舒血管活性物質(zhì)作用下，不僅擴(kuò)張內(nèi)臟小動(dòng)脈，對(duì)外周皮膚、肌肉小動(dòng)脈亦有擴(kuò)張作用，使外周血管阻力降低、血容量相對(duì)不足。肝硬化時(shí)血漿容量增加，但隔離于內(nèi)臟血管床，因而有效血漿容量減少。此外，毛細(xì)血管前括約肌在舒血管活性物質(zhì)作用下開(kāi)放，形成動(dòng)-靜脈短路。這些病理生理變化導(dǎo)致全身各臟器血循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變。

①心輸出量增加：由于周?chē)茏枇档?，有效血容量相?duì)不足，中心靜脈和平均動(dòng)脈壓降低，為代償此種血流動(dòng)力學(xué)障礙，而出現(xiàn)心輸出量和心臟指數(shù)升高，循環(huán)時(shí)間縮短。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、心臟收縮期雜音、心肌可肥大，但極少發(fā)生心功能不全。

②肺內(nèi)動(dòng)-靜脈分流與低氧血癥：對(duì)失代償期肝硬化患者進(jìn)行血?dú)夥治觯？砂l(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血氧飽和度與動(dòng)脈氧分壓降低及換氣過(guò)度所致的低碳酸血癥。這些主要與肝硬化時(shí)肺內(nèi)血循環(huán)動(dòng)力障礙有關(guān)。放射學(xué)及尸檢證明，肝硬化時(shí)肺內(nèi)常有動(dòng)-靜脈瘺形成。Martine等對(duì)有循環(huán)異常的肝硬化患者持續(xù)靜脈滴注組胺時(shí)發(fā)現(xiàn)，肺內(nèi)以及周?chē)鷦?dòng)-靜脈分流量顯著增加，肺泡-動(dòng)脈氧差值增大。現(xiàn)多認(rèn)為，低氧血癥主要與肺內(nèi)及(或)周?chē)艿膭?dòng)-靜脈分流有關(guān);其他原因尚有氧離解曲線(xiàn)右移、肺彌散-灌注比例失調(diào)及肺通氣灌注比率異常。

肝硬化時(shí)肺循環(huán)異常尚包括肺動(dòng)脈高壓，其原因可能與門(mén)脈與肺內(nèi)動(dòng)脈之間存在分流，使腸源性毒素如內(nèi)毒素、組胺等進(jìn)入肺動(dòng)脈，引起肺動(dòng)脈收縮以及壓力較高的門(mén)脈血流直接注入肺動(dòng)脈等有關(guān)。

③腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變：腎功能損害與肝硬化的病變程度相關(guān)。代償期肝硬化時(shí)腎血漿流量(RPF)與腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)正常。伴有腹水，尤其是頑固性腹水或并發(fā)肝腎綜合征時(shí)，其RPF和GFR均有中至重度降低。雖然腎功能有嚴(yán)重障礙，但病理形態(tài)學(xué)卻無(wú)特殊改變。

腎血流量減少是產(chǎn)生RPF和GFR異常的病理生理基礎(chǔ)。腎血流量減少的機(jī)制可歸納為：有效循環(huán)血容量不足;腎血管收縮;腎血流由皮質(zhì)向髓質(zhì)部分流等。

肝硬化有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

在我國(guó)以20～50歲的男性多見(jiàn)，青壯年的發(fā)病多與病毒性肝炎(乙型、丙型)及某些寄生蟲(chóng)感染有關(guān)。

肝硬化的起病和過(guò)程一般較緩慢進(jìn)行，也可能隱伏數(shù)年之久(平均2～5年)。不少病人是在體格檢查或因食管靜脈曲張突然嘔血或因其他疾病進(jìn)行剖腹手術(shù)時(shí)，甚或在尸解時(shí)才被診斷。

1.一般癥狀 疲倦乏力為早期癥狀之一，此與肝病活動(dòng)程度有關(guān)。產(chǎn)生易疲勞乏力的原因與食欲不振攝入熱量不足以及糖類(lèi)、蛋白質(zhì)、脂肪等中間代謝障礙，熱能產(chǎn)生不足有關(guān)。另外由于肝臟損害或膽汁排泄不暢時(shí)血中膽堿酯酶減少，影響神經(jīng)肌肉的正常生理功能和乳酸轉(zhuǎn)化為肝糖原的減少，肌肉活動(dòng)后乳酸蓄積過(guò)多之故;體重下降也為常見(jiàn)癥狀，主因食欲減退，胃腸道消化吸收障礙以及體內(nèi)白蛋白合成減少等;低熱原因可能系肝細(xì)胞壞死，炎癥活動(dòng)或由于腸道細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素等致熱物質(zhì)經(jīng)側(cè)支循環(huán)，進(jìn)入體循環(huán)，未經(jīng)肝臟滅活而引起。此外肝臟不能滅活致熱性激素，如還原尿睪酮等也可發(fā)現(xiàn)。

2.消化道癥狀 常有食欲不振或伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀。與肝功能障礙和門(mén)靜脈高壓，使胃腸道阻性充血而分泌與吸收功能發(fā)生紊亂所致。晚期出現(xiàn)腹水或消化道出血。

(1)食管胃底靜脈曲張、痔靜脈曲張：均可引起大量出血，其中食管靜脈曲張破裂大出血多見(jiàn)。表現(xiàn)為嘔吐大量鮮紅色血并有黑便。出血常迅猛，病人可陷入休克甚至死亡。大量出血時(shí)可排出血便。痔靜脈出血為鮮血便，但較少見(jiàn)。

(2)胃黏膜病變：常為肝硬化的并發(fā)癥。由門(mén)脈高壓引起的稱(chēng)為門(mén)脈高壓性胃病。門(mén)脈高壓引起胃黏膜和黏膜下血管(包括毛細(xì)血管、小動(dòng)脈和小靜脈)普遍擴(kuò)張、扭曲，形成動(dòng)靜脈短路和血管瘤，黏膜下靜脈動(dòng)脈化所致。內(nèi)鏡下的特征性表現(xiàn)為充血性紅斑、“馬賽克征”或“蛇皮征”。一般在彌漫性充血、水腫的基礎(chǔ)上出現(xiàn)散在的紅斑，中央明顯發(fā)紅，周邊漸淡，紅白區(qū)對(duì)比顯著，界限清楚。有的呈明顯的蜘蛛痣樣改變，?？砂橛猩⒃诘纳踔翉浡缘拿訝€、出血或小的潰瘍?？梢鹕舷莱鲅?，其出血較食管靜脈曲張破裂出血緩和，可有嘔咖啡色物和黑便。

(3)消化性潰瘍：在肝硬化病人比正常人發(fā)病多，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率在臨床尸解中分別為18.6%和17.7%，十二指腸潰瘍多于胃潰瘍。其發(fā)病原理可能為：

①食物中的組氨酸經(jīng)脫羧后形成組胺，在肝臟內(nèi)解毒。肝硬化時(shí)解毒功能低下，側(cè)支循環(huán)形成后存在于門(mén)靜脈的促胃液分泌的物質(zhì)組胺、5-羥色胺均不經(jīng)肝滅活直接入體循環(huán)而使胃酸分泌增加。

②門(mén)脈高壓時(shí)，上消化道黏膜下靜脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血引起黏膜微循環(huán)障礙、代謝紊亂，黏膜細(xì)胞壞死，形成糜爛、出血，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生潰瘍。

③肝硬化時(shí)常伴有內(nèi)毒素血癥，腸道吸收內(nèi)毒素經(jīng)側(cè)支循環(huán)入體循環(huán)，加重黏膜屏障的破壞而發(fā)生潰瘍及消化道出血。

④肝腎綜合征時(shí)有毒物質(zhì)的貯留直接破壞黏膜屏障。

⑤感染作為應(yīng)激因素而發(fā)生潰瘍。急診內(nèi)鏡檢查報(bào)道肝硬化病人上消化道出血由食管靜脈曲張破裂引起者占24%～41%，而非靜脈曲張破裂出血者占45%～76%。

(4)反流性食管炎：腹水病人由于腹壓增高，引起胃液反流入食管，侵蝕食管黏膜發(fā)生炎癥而致食管靜脈破裂大出血。

(5)腹瀉：相當(dāng)多見(jiàn)，多為大便不成形。由于腸壁水腫，吸收不良(脂肪為主)，煙酸缺乏等。

(6)膽系感染、膽結(jié)石：肝硬化合并此癥均高于非肝硬化者。膽系感染多為慢性病毒性感染。膽結(jié)石的原因系由于慢性溶血、巨脾分泌溶血素及膽系感染而形成膽紅素鈣結(jié)石。

3.營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn) 消瘦、貧血、有各種維生素缺乏癥。如夜盲、皮膚粗糙、毛囊角化、舌光滑、口角炎、陰囊炎、脂溢性皮炎。指甲蒼白或呈匙狀、多發(fā)性神經(jīng)炎等。

4.血液系統(tǒng)表現(xiàn) 出血傾向多見(jiàn)，由凝血因子缺乏及脾功能亢進(jìn)血小板減少而引起皮膚黏膜出現(xiàn)出血點(diǎn)或淤斑、鼻出血、牙齦出血，女性常有月經(jīng)過(guò)多。脾功能亢進(jìn)時(shí)，對(duì)血細(xì)胞的生成產(chǎn)生抑制作用及對(duì)血細(xì)胞的破壞增加，使紅、白細(xì)胞和血小板減少。貧血可因鐵、葉酸和維生素B12缺乏引起。溶血性貧血可因脾功能亢進(jìn)引起，病情較輕，臨床不易辨認(rèn)。肝炎后肝硬化還可合并再生障礙性貧血以及血液病(血小板增多癥、急粒白血病、慢粒白血癥、慢性淋巴性白血癥及Evans綜合征)。

骨髓檢查有助于各種貧血的鑒別。高球蛋白血癥時(shí)可能有漿細(xì)胞的增生，慢性肝功能衰竭時(shí)骨髓增生活躍。血色病病人骨髓中可有過(guò)量的含鐵血黃素。罕見(jiàn)的病例可出現(xiàn)有棘紅細(xì)胞貧血。

5.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 血?dú)夥治霰砻魇Т鷥斊诟斡不∪酥屑s半數(shù)血氧飽和度降低，氧分壓下降。不合并原發(fā)性心肺疾病的肝硬化病人由于肺血管異常而出現(xiàn)的動(dòng)脈氧合不足、動(dòng)脈低氧血癥、發(fā)紺、杵狀指等癥候群稱(chēng)為肝肺綜合征。臨床上主要表現(xiàn)肝硬化伴發(fā)發(fā)紺、杵狀指。發(fā)生機(jī)制主要是右向左分流所致。肝硬化時(shí)可并發(fā)肺動(dòng)靜脈瘺和胸膜蜘蛛痣，可使靜脈血未經(jīng)氣體交換而直接分流入肺靜脈，病人出現(xiàn)明顯的發(fā)紺、低氧血癥，而且吸氧難以糾正。本病可以用二維超聲心動(dòng)圖診斷。采用靛氰綠(ICG)為顯影藥，與生理鹽水適當(dāng)攪拌可產(chǎn)生微氣泡。當(dāng)從外周靜脈注入后，在正常人僅右心顯影，氣泡不會(huì)出現(xiàn)于左心。當(dāng)存在肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，則表現(xiàn)為左房延遲顯影。99mTc-MAA核素掃描對(duì)肺內(nèi)分流的診斷也有意義。因白蛋白聚合物平均直徑為20～60μm，注射后被肺泡毛細(xì)血管捕捉而不能在肺外出現(xiàn)。當(dāng)在肺外掃描發(fā)現(xiàn)99mTc-MAA蓄積，則可以認(rèn)為存在動(dòng)靜脈分流。另外，肺內(nèi)動(dòng)靜脈的功能性分流也與肝肺綜合征存在密切的關(guān)系。造成功能性分流的因素可能為心輸出量的增加和血管容積的擴(kuò)張;肺內(nèi)擴(kuò)血管物質(zhì)與縮血管物質(zhì)比例失常;低氧性肺血管收縮等。同時(shí)，門(mén)靜脈至肺靜脈的側(cè)支血管形成以及大量腹水使橫膈抬高而減少肺活量也是血氧飽和度降低的原因。

6.皮膚表現(xiàn) 可有黃疸，血膽紅素多在17.1～51.3μmol/L以下，可能由于溶血引起。但多數(shù)因肝細(xì)胞功能障礙對(duì)膽紅素不能攝取或不能結(jié)合、排泌等所致。若肝細(xì)胞有炎癥壞死，黃疸加深，可達(dá)68.4～85.5μmol/L以上，甚至達(dá)342.0μmol/L。

(1)胡蘿卜素血癥(carotinemia)：正常時(shí)肝細(xì)胞能將胡蘿卜素轉(zhuǎn)為維生素A。由于肝功能減退，在食用大量胡蘿卜素的水果或蔬菜時(shí)，出現(xiàn)胡蘿卜素血癥，皮膚、手掌、足心呈黃色。

(2)蜘蛛痣：典型蜘蛛痣的形狀是中央隆起3～5mm，周?chē)睆?～3mm，稱(chēng)體部。該部體溫較周?chē)?℃;周?chē)恃芫W(wǎng)，稱(chēng)為爪。每個(gè)爪的分支如放大20倍，可以看出有6～7個(gè)小分支。蜘蛛痣大小不等，多種多樣，初發(fā)者可僅1mm大小。特點(diǎn)是鮮紅色，血流方向?yàn)樽灾醒肓飨蛩闹?，用大頭針尖壓體部，周?chē)芫W(wǎng)即消失。較大的蜘蛛痣中央可有搏動(dòng)，望診、觸診均能證實(shí)。

蜘蛛痣的好發(fā)部位是面、頸、手各部，其次為胸、臂、背等處，極少見(jiàn)于口唇、耳、甲床、黏膜;臍以下更少見(jiàn)，原因尚不清楚。蜘蛛痣在正常女性可以發(fā)生。但如大而典型則多為肝病引起。男性病人出現(xiàn)蜘蛛痣對(duì)肝病更有診斷意義。

(3)肝掌：一般在大小魚(yú)際，該處皮膚發(fā)紅。重者各指尖端甚至掌心部均發(fā)紅。因這些部位動(dòng)、靜脈吻合支比較集中。同樣表現(xiàn)也可以出現(xiàn)在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及妊娠。

(4)毛細(xì)血管擴(kuò)張：原理同蜘蛛痣，多發(fā)生于面部及下肢，呈細(xì)分支狀，色鮮紅。

(5)指甲：可有白色橫紋(Muehrcke line)。Terry曾描述肝硬化的白指甲。

(6)肝病面容：面色多黝黑污穢樣無(wú)光澤，可能由于繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，或肝臟不能代謝黑色素細(xì)胞刺激素所致。除面部外，手掌紋理及皮膚皺褶處也可有色素沉著。

7.內(nèi)分泌系統(tǒng) 女性月經(jīng)紊亂。男性性欲減退、陽(yáng)痿、睪丸萎縮及男乳女化。

8.糖代謝 肝硬化合并糖尿病比非肝硬化者為高。肝功能損害嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)低血糖，進(jìn)食可緩解。

9.電解質(zhì)代謝

(1)低鉀：是肝硬化常見(jiàn)的現(xiàn)象。醛固酮增多，易引起排鉀。利尿藥的應(yīng)用，常造成電解質(zhì)紊亂而產(chǎn)生低血鉀。若有嘔吐、腹瀉可致大量失鉀。腎小管回吸收鉀的功能較差，而回吸收鈉的能力較強(qiáng)。有堿中毒時(shí)，已處于嚴(yán)重缺鉀狀態(tài)，腎小管仍可排除大量鉀，使細(xì)胞內(nèi)外的pH梯度增加。細(xì)胞內(nèi)的K 與細(xì)胞外的H 交換，使細(xì)胞內(nèi)的pH降低，易引起氨的吸收而誘發(fā)肝性腦病。

(2)低鈉：水腫和腹水可引起稀釋性低鈉血癥;利尿藥的應(yīng)用可引起缺鈉性低鈉血癥。是肝硬化常見(jiàn)的現(xiàn)象。

10.肝脾情況 肝硬化時(shí)肝脾的大小、硬度和平滑度，隨病情的早晚而不同。肝臟性質(zhì)與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)多少，肝細(xì)胞再生與結(jié)締組織增生和收縮的程度有關(guān)。早期肝大、表面光滑、中等硬度，肋下1～3cm。晚期縮小、堅(jiān)硬、表面結(jié)節(jié)狀不平、邊銳利。肋下不能觸及時(shí)，劍突下多可觸到，一般無(wú)壓痛。如有炎癥存在可有壓痛。大部分病人有脾大，可在肋下觸及，一般2cm以上。晚期可腫大平臍，有時(shí)為巨脾。無(wú)壓痛，表面光滑。若伴脾周?chē)谆蚱⑺ㄈ麜r(shí)可有壓痛。

11.腹水 腹水的出現(xiàn)常提示肝硬化已進(jìn)入晚期，是失代償?shù)谋憩F(xiàn)。在出現(xiàn)腹水前，常有腹脹，其后腹水逐漸出現(xiàn)。短期出現(xiàn)較多量腹水者常有誘因可尋，如上消化道出血、感染、門(mén)靜脈血栓、外科手術(shù)等等。

12.胸腔積液 腹水病人伴胸腔積液者不少見(jiàn)，約5%～10%，多為右側(cè)，雙側(cè)者較少，單純左側(cè)胸腔積液者少見(jiàn)。胸腔積液發(fā)生的原因，可能有低蛋白血癥;奇靜脈半奇靜脈開(kāi)放，壓力增高;肝淋巴流增加導(dǎo)致胸膜淋巴管擴(kuò)張、淤積、破裂，使淋巴液外溢;腹腔壓力增高，膈肌腱索變薄形成孔道，則腹水流入胸腔。但因肝硬化時(shí)抵抗力下降，應(yīng)警惕結(jié)核性感染導(dǎo)致的胸膜炎。

13.神經(jīng)精神癥狀 如出現(xiàn)嗜睡、興奮和木僵等癥狀，應(yīng)警惕肝性腦病的發(fā)生。

根據(jù)臨床表現(xiàn)和肝功能情況可將肝硬化分為代償期與失代償期。

肝硬化的形成和發(fā)展過(guò)程多數(shù)是緩慢的(除急性重癥型、亞重癥型肝炎短期內(nèi)即發(fā)生肝硬化外)，肝臟再生能力很強(qiáng)，有較大的代償能力，也往往有一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的代償期。如及時(shí)發(fā)現(xiàn)代償期的肝硬化，控制病程的進(jìn)展，有可能使病人長(zhǎng)期處于代償階段。

(1)代償期(早期或隱性期)：臨床無(wú)明顯表現(xiàn)，甚至無(wú)任何不適，如常人。在健康檢查或因其他疾病行剖腹手術(shù)時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)，或因突然消化道出血以及腹腔檢查、死后尸解被發(fā)現(xiàn)。此期可有不甚明顯的食欲不振、惡心、腹脹，大便不成形等消化系統(tǒng)癥狀，也可有肝區(qū)痛、消瘦、乏力等一般癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、肝脾大，且質(zhì)較硬。一般無(wú)壓痛，肝功檢查可在正常范圍內(nèi)或僅有輕度異常。多見(jiàn)于小結(jié)節(jié)性肝硬化，進(jìn)展緩慢，最后進(jìn)入失代償期出現(xiàn)嘔血或腹水等并發(fā)癥。

(2)失代償期(晚期)：表現(xiàn)肝硬化的各種癥狀及體征。常有各種并發(fā)癥出現(xiàn)，如腹水、嘔血、黃疸、肝性腦病等。肝功能檢查呈現(xiàn)明顯異常。多見(jiàn)于大結(jié)節(jié)性肝硬化，病變持續(xù)進(jìn)展，而因肝功能衰竭告終。

診斷

失代償期肝硬化診斷不難，肝硬化的早期診斷較困難。

1.代償期 慢性肝炎病史及癥狀可供參考。如有典型蜘蛛痣、肝掌應(yīng)高度懷疑。肝質(zhì)地較硬或不平滑及(或)脾大>2cm，質(zhì)硬，而無(wú)其他原因解釋?zhuān)窃\斷早期肝硬化的依據(jù)。肝功能可以正常。蛋白電泳或可異常，單氨氧化酶、血清P-Ⅲ-P升高有助診斷。必要時(shí)肝穿病理檢查或腹腔鏡檢查以利確診。

2.失代償期 癥狀、體征、化驗(yàn)皆有較顯著的表現(xiàn)，如腹水、食管靜脈曲張。明顯脾腫大有脾功能亢進(jìn)及各項(xiàng)肝功能檢查異常等，不難診斷。但有時(shí)需與其他疾病鑒別。

肝硬化應(yīng)該做哪些檢查？

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī) 在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少。白細(xì)胞減少，常在4.0×109/L(4000)以下。血小板多在50×109/L(50000)以下。多數(shù)病例呈正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)病例可為大細(xì)胞性貧血。

2.尿檢查有黃疸時(shí)尿膽紅素/尿膽原陽(yáng)性。

3.腹水常規(guī)檢查 腹水為漏出液，密度1.018以下，李氏反應(yīng)陰性，細(xì)胞數(shù)100/mm3以下，蛋白定量少于25g/L。

4.肝功能試驗(yàn) 肝臟功能很復(fù)雜。臨床檢驗(yàn)方法很多，但還難以反映全部功能狀態(tài)。各種化驗(yàn)結(jié)果需結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查綜合分析。

(1)反映蛋白代謝的試驗(yàn)：

①血漿蛋白測(cè)定：白蛋白可40g/L(正常20～30g/L)。白蛋白和球蛋白的比例倒置，比值一般為0.5～0.7，多小于1(正常1.3～2.5∶1)。

②絮狀試驗(yàn)：肝硬化時(shí)血漿蛋白的異常，可使病人血清和某些試藥混合時(shí)發(fā)生比正常更顯著的沉淀，呈混濁或絮狀物而析出，稱(chēng)為絮狀試驗(yàn)陽(yáng)性。γ球蛋白增加可引起陽(yáng)性;白蛋白、?1球蛋白及β球蛋白可抑制此反應(yīng)。絮狀試驗(yàn)主要反映炎癥程度，并不反映肝細(xì)胞破壞的程度。在肝功能代償期，絮狀及濁度試驗(yàn)可正常或輕度異常。而在失代償期，均不正常。其中以鋅濁度試驗(yàn)最靈敏(正常12單位以下)。腦磷脂絮狀試驗(yàn)次之(正常 以下)。麝香草酚濁度試驗(yàn)最不敏感(正常6單位以下)。目前已很少應(yīng)用。

③蛋白電泳：肝硬化時(shí)可呈白蛋白降低(正常54%～61%)，?球蛋白增高(正常?1 4%～6%，?2 7%～9%)，β球蛋白變化不大(正常10%～13%)，γ球蛋白常有增高(正常17%～22%)。蛋白電泳中各種蛋白成分，除免疫球蛋白外，皆由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成。γ球蛋白由網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞所合成。白蛋白明顯低下，γ球蛋白明顯升高，常反映慢性進(jìn)行性的肝臟病變。在各種肝硬化中常有此種表現(xiàn)。持續(xù)性的γ球蛋白升高，而白蛋白正常，可見(jiàn)于代償性肝硬化。慢性肝病進(jìn)入肝硬化時(shí)可有?1球蛋白減少。β球蛋白增高，常反映有膽管梗阻。

④血氨測(cè)定：肝性腦病時(shí)，血氨可以升高。正常血氨為34～100μmol/L。

(2)膽紅素代謝試驗(yàn)：肝功能代償期多不出現(xiàn)黃疸。失代償期約半數(shù)以上病人出現(xiàn)黃疸。有活動(dòng)性肝炎存在或膽管梗阻時(shí)，一分鐘膽紅素增高及總膽紅素增高。

(3)血清酶學(xué)檢查：肝硬化時(shí)，常有ALT和AST(GPT、GOT)升高，反映肝細(xì)胞損害的程度。代償期肝硬化或不伴有活動(dòng)性炎癥的肝硬化可不升高。

單胺氧化酶(MAO)與膠原代謝有關(guān)，其活性可以反映肝纖維化形成過(guò)程及程度。如肝內(nèi)輕度纖維化，其活性大致正常，若肝內(nèi)有明顯的纖維形成，MAO活性升高。肝硬化約80%以上升高。亞急性重癥肝炎及慢性肝炎活動(dòng)期MAO亦增高。肝臟以外的疾病如糖尿病，甲狀腺功能亢進(jìn)，肢端肥大癥，進(jìn)行性硬皮病，心力衰竭，肝淤血以及小兒骨組織增生，老年動(dòng)脈硬化癥時(shí)也可以升高。肝硬化病人纖維化形成過(guò)程已處于靜止或瘢痕期，由于成纖維活力不明顯，MAO可以正常。

血清膽堿酯酶(ChE)：肝硬化失代償期ChE活力常明顯下降，其下降程度與血清白蛋白相平行。此酶反映肝臟貯備能力，若明顯降低提示預(yù)后不良。

(4)凝血酶原時(shí)間測(cè)定：早期肝硬化的血漿凝血酶原多正常，而晚期活動(dòng)性肝硬化和肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，則明顯延長(zhǎng)，若經(jīng)維生素K治療不能糾正者，提示預(yù)后欠佳。

(5)血清腺苷脫氨酶(ADA)測(cè)定：ADA是肝損害的一個(gè)良好指標(biāo)，大體與ALT一致。反映肝病的殘存病變較ALT為優(yōu)。諸多報(bào)道證明ADA活性與肝纖維化程度有關(guān)。肝纖維化時(shí)突出特征是成纖維細(xì)胞數(shù)增加及細(xì)胞合成膠原的能力增強(qiáng)，核酸代謝加速而引起ADA(核酸分解酶)活性增加。因此ADA測(cè)定對(duì)肝纖維化的診斷有價(jià)值。

(6)血清Ⅲ型前膠原肽(P-Ⅲ-P)測(cè)定：近年來(lái)認(rèn)為測(cè)定血清P-Ⅲ-P是目前診斷肝纖維化最好的指標(biāo)，其水平與肝組織病理所見(jiàn)纖維化程度呈正相關(guān)，其正常值為(0.64±0.11)U/ml。

(7)血清透明質(zhì)酸(HA)測(cè)定：HA是近年受注意的較好反映肝內(nèi)間質(zhì)細(xì)胞合成HA增加的標(biāo)志。在肝臟受損后，在嚴(yán)重肝纖維化時(shí)，影響門(mén)腔靜脈分流，使帶入肝內(nèi)需清除的HA減少，更增加了血中HA濃度。HA測(cè)定反映了肝纖維化的不同環(huán)節(jié)。

(8)β脯氨酸羥化酶(IRβ-pH)測(cè)定：肝病慢性化時(shí)，主要先導(dǎo)致肝纖維化進(jìn)而肝硬化，研究證明，羥脯氨酸僅存于膠原中，為膠原組成部分，并在維持膠原空間結(jié)構(gòu)上有重要作用，它源于脯氨酸羥化，而IRβ-pH則為膠原合成的關(guān)鍵酶，肝纖維化時(shí)其活性及含量均明顯升高，故對(duì)診斷肝纖維化是一個(gè)較好的指標(biāo)。

(9)色素排泄試驗(yàn)：

①磺溴酞鈉(BSP)留滯試驗(yàn)：磺溴酞鈉為一種染料，靜脈注射5mg/kg，45min后體內(nèi)潴留量應(yīng)10%為異常。肝硬化時(shí)可滯留10%以上。本試驗(yàn)偶可出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，現(xiàn)已廢用。

②吲哚青綠(ICG)：是一種色素，注入人體后迅速與血漿白蛋白結(jié)合，由肝細(xì)胞攝取排入膽汁，不經(jīng)腎排出。不參與腸肝循環(huán)。靜脈注射0.5mg/kg，15min后取血測(cè)定其潴留率。正常值為(7.83±4.31)%。肝硬化時(shí)潴留率明顯增高可達(dá)20%以上。本試驗(yàn)比BSP更敏感，副作用有惡心、嘔吐、頭痛或蕁麻疹等占1.68%。

(10)血清膽固醇、膽固醇酯及膽酸測(cè)定：肝硬化嚴(yán)重時(shí)膽固醇酯減少。代償期或病變不重時(shí)，血清膽固醇正?；蚱?，少數(shù)增高。同時(shí)空腹或餐后血清結(jié)合膽酸均高于正常值。由于肝病時(shí)膽酸代謝紊亂，肝細(xì)胞不能有效地?cái)z取經(jīng)腸肝循環(huán)而重吸收的膽酸，從而血中膽酸增高;或因門(mén)-腔分流，從小腸吸收的膽鹽，一過(guò)性地溢入體循環(huán)，而使血清內(nèi)結(jié)合膽酸升高，有作者認(rèn)為此試驗(yàn)診斷肝硬化較為敏感。

(11)甲胎蛋白(AFP)：肝硬化時(shí)，由于肝細(xì)胞壞死和再生，從而AFP可以增高。用放射免疫法測(cè)定，一般在300ng/ml以下，當(dāng)肝功能好轉(zhuǎn)后，AFP逐漸下降至正常，若繼續(xù)升高，應(yīng)警惕有無(wú)肝癌的可能。

(12)免疫學(xué)檢查：

①肝炎抗原及抗體測(cè)定：乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)以及丙型、丁型肝炎抗體檢測(cè)對(duì)病因診斷很重要。在我國(guó)肝硬化病人中約70%乙型肝炎病毒表面抗原陽(yáng)性，約80%乙型肝炎病毒抗體陽(yáng)性。

②細(xì)胞免疫：E玫瑰花結(jié)形成率，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，在肝硬化時(shí)均降低?？赡芤騎細(xì)胞內(nèi)源性功能缺陷或血清抑制因子有關(guān)。

③體液免疫：

A.免疫球蛋白：肝硬化時(shí)往往丙種球蛋白升高，尤其IgG增高明顯。高球蛋白血癥與肝臟受損，吞噬細(xì)胞清除能力減低，T細(xì)胞功能缺陷，B細(xì)胞功能亢進(jìn)等有關(guān)。

B.非特異性自身抗體：在部分慢性活動(dòng)性肝炎肝硬化病例出現(xiàn)某些自身抗體，如抗平滑肌抗體、抗核抗體以及抗線(xiàn)粒體抗體等。

C.免疫復(fù)合物：由于肝臟的單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能減低，不能迅速清除免疫復(fù)合物，則肝硬化血清免疫復(fù)合物明顯升高。

影像學(xué)檢查

1.超聲波檢查 肝硬化時(shí)由于纖維組織增生，超聲顯示均勻的、彌漫的密集點(diǎn)狀回聲，晚期回聲增強(qiáng)。肝體積可能縮小。如有門(mén)靜脈高壓存在，則門(mén)靜脈增寬，脾臟增厚。

2.肝穿刺活組織檢查 用此法可以確定診斷同時(shí)可了解肝硬化的組織學(xué)類(lèi)型及肝細(xì)胞受損和結(jié)締組織形成的程度。但如果取材過(guò)少，可有假陰性。目前多采用快速穿刺法，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少而安全。

3.腹腔鏡檢查 是診斷肝硬化的可靠方法之一，可直接觀(guān)察肝表面。典型者可見(jiàn)肝表面結(jié)節(jié)狀、腹壁靜脈曲張及脾大。還可以在直視下行肝穿刺取活組織檢查。對(duì)于臨床不能確診的病例經(jīng)此項(xiàng)檢查可確診，并可以發(fā)現(xiàn)早期病變。

4.食管X線(xiàn)鋇餐檢查 食管靜脈曲張時(shí)，曲張靜脈高出黏膜，鋇藥于黏膜上分布不均出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓樣充盈缺損，縱行黏膜皺襞增寬。胃底靜脈曲張時(shí)，鋇藥呈菊花樣充盈缺損。

5.食管鏡或胃鏡檢查 可直接觀(guān)察食管、胃有無(wú)靜脈曲張，并了解其曲張程度和范圍，有助于對(duì)上消化道出血的鑒別診斷。通過(guò)胃鏡檢查靜脈曲張的正確率較食管X線(xiàn)鋇餐檢查為高。

6.放射性核素掃描 用膠體198金或其他核素作肝掃描，肝硬化病人肝區(qū)可見(jiàn)放射性普遍稀疏，不均勻或斑點(diǎn)狀放射減低區(qū)。用99m锝和113m銦的掃描可見(jiàn)脾臟大小及形態(tài)。肝硬化時(shí)，代償期可見(jiàn)肝影增大，晚期肝影縮小，脾影增大。

7.計(jì)算機(jī)X線(xiàn)斷層掃描(CT) 對(duì)肝硬化診斷價(jià)值較小。早期呈肝大，密度低。晚期肝縮小，密度多增高，伴脾大和腹水。有人認(rèn)為可用舌葉與右葉寬度比值來(lái)診斷肝硬化，二者比值>65%，肝硬化可能性極大;

肝硬化容易與哪些疾病混淆？

1.肝硬化的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜,需與有類(lèi)似表現(xiàn)的疾病相鑒別。腹水需與下列疾病鑒別：

(1)結(jié)核性腹膜炎：肝硬化腹水初起，且進(jìn)展較快時(shí)，可有腹部脹痛，觸診有壓痛，需與結(jié)核性腹膜炎鑒別。后者有結(jié)核中毒癥狀，腹部可有柔韌感，壓痛及反跳痛，癥狀及體征持續(xù)不退，腹水性質(zhì)為滲出液，極少數(shù)可為血性腹水。

(2)癌性腹膜炎：腹腔臟器的癌瘤可轉(zhuǎn)移至腹膜而產(chǎn)生腹水。年齡在40歲以上，起病快發(fā)展迅速，腹水可呈血性，腹水中可找到癌細(xì)胞。

(3)卵巢癌：特別是假黏液性囊性癌，常以慢性腹水為臨床表現(xiàn)，病情進(jìn)展緩慢，腹水呈漏出液，有時(shí)造成診斷困難，婦科及腹腔鏡檢查有助于診斷。

(4)縮窄性心包炎：可有大量腹水、易誤診為肝硬化，但靜脈壓升高、頸靜脈怒張，肝大明顯，有奇脈，心音強(qiáng)、脈壓小等表現(xiàn)可資鑒別。

(5)巨大腎盂積水及卵巢囊腫：較少見(jiàn)，無(wú)移動(dòng)性濁音，無(wú)肝病表現(xiàn)，前者腎盂造影，后者婦科檢查可助診斷。

2.上消化道出血需與消化性潰瘍、出血性胃炎，胃黏膜脫垂、膽道出血等相鑒別：

(1)消化性潰瘍出血：常有潰瘍病史，脾不大、無(wú)脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)。但與肝硬化同時(shí)存在，則鑒別困難。急診內(nèi)鏡有助診斷。肝硬化病人因食管靜脈曲張破裂出血者占53%。其余為潰瘍病或胃黏膜病變。

(2)出血性胃炎：可有誘因如酗酒、藥物等引起，可有胃痛。與肝硬化合并存在胃黏膜病變時(shí)，鑒別困難?？煽康脑\斷法是急診內(nèi)鏡檢查。

(3)膽道出血：較少見(jiàn)，常有上腹劇痛、發(fā)熱、黃疸、膽囊腫大壓痛等，嘔血常在腹部劇痛后發(fā)生。胃鏡檢查，或止血后作逆行胰膽管造影或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影，可發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)病變。

以上各種出血均可在必要時(shí)選擇腹腔動(dòng)脈造影法進(jìn)行鑒別診斷。造影藥在出血部位逸出而顯影。根據(jù)解剖部位可以推斷出血的來(lái)源。

(4)脾大：需與其他原因所致的疾病鑒別，如瘧疾、白血病、霍奇金病、血吸蟲(chóng)及黑熱病等。瘧疾有反復(fù)發(fā)作史，血中可查到瘧原蟲(chóng)。慢性粒細(xì)胞性白血病末梢血白細(xì)胞可達(dá)10×109/L以上，分類(lèi)中有幼稚粒細(xì)胞，骨髓檢查可確診?；羝娼鸩〕０榱馨徒Y(jié)腫大，依靠淋巴結(jié)活檢可確診。黑熱病在我國(guó)已少見(jiàn)，偶有個(gè)別病例，不規(guī)則發(fā)熱、鼻出血、牙齦出血、貧血及末梢血白細(xì)胞顯著減少(3.0×109/L以下)，骨髓檢查或脾穿刺可找到利杜體。血吸蟲(chóng)病有反復(fù)疫水接觸史，血吸蟲(chóng)環(huán)卵試驗(yàn)、血吸蟲(chóng)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及皮膚試驗(yàn)等檢查為陽(yáng)性。直腸黏膜活檢可找到血吸蟲(chóng)卵?？勺黾S便孵化試驗(yàn)。

肝硬化可以并發(fā)哪些疾病？

肝硬化常因并發(fā)癥而死亡。

1.肝性腦病(參見(jiàn)“肝性腦病”)。

2.上消化道大出血 肝硬化上消化道出血，大多數(shù)由于食管、胃底靜脈曲張破裂，但應(yīng)考慮是否并發(fā)消化性潰瘍、急性出血糜爛性胃炎、賁門(mén)撕裂綜合征等胃黏膜病變。曲張的靜脈破裂出血多因較粗糙較硬的或有棱角的食物創(chuàng)傷，食管受胃酸反流的侵蝕、劇烈嘔吐等引起。出現(xiàn)嘔血和黑便。若出血量不多，僅有黑便。如果大量出血可引起休克。肝臟缺血缺氧的情況下常使肝功能惡化。出血又使血漿蛋白丟失，可導(dǎo)致腹水形成。血液在腸道經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)氨被腸黏膜吸收后，可誘發(fā)肝性腦病甚至導(dǎo)致死亡。出血后原來(lái)腫大的脾臟可以縮小甚至觸不到。

3.感染 由于機(jī)體免疫功能減退、脾功能亢進(jìn)以及門(mén)體靜脈之間側(cè)支循環(huán)的建立，增加了病原微生物侵入體循環(huán)的機(jī)會(huì)，故易并發(fā)各種感染，如支氣管炎、肺炎、結(jié)核性腹膜炎，原發(fā)性腹膜炎，膽道感染及革蘭陰性桿菌敗血癥等。原發(fā)性腹膜炎是指肝硬化病人腹腔內(nèi)無(wú)臟器穿孔的腹膜急性炎癥，發(fā)生率占3%～10%。多發(fā)生于有大量腹水的病人，多為大腸埃希桿菌引起。其原因?yàn)楦斡不瘯r(shí)吞噬細(xì)胞的噬菌作用減弱，腸道內(nèi)細(xì)菌異常繁殖，通過(guò)腸壁進(jìn)入腹腔。又因肝內(nèi)外血管結(jié)構(gòu)的改變，細(xì)菌還可通過(guò)側(cè)支循環(huán)引起菌血癥或帶菌淋巴液自肝包膜下或肝門(mén)淋巴叢漏入腹腔而引起感染。臨床表現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹，腹壁壓痛及反跳痛，腹水增多，血白細(xì)胞增高，腹水混濁，呈滲出液或介于滲出液與漏出液之間。腹水培養(yǎng)可有細(xì)菌生長(zhǎng)。少數(shù)病人無(wú)腹痛發(fā)熱，而表現(xiàn)為低血壓或休克，頑固性腹水及進(jìn)行性肝功衰竭。

4.肝腎綜合征 肝硬化合并頑固性腹水時(shí)未能恰當(dāng)治療或療效欠佳，易出現(xiàn)肝腎綜合征。其特征為少尿或無(wú)尿，低血鈉與低尿鈉，腎臟無(wú)器質(zhì)性改變，故亦稱(chēng)功能性腎衰竭。其發(fā)病原理尚不完全清楚。研究結(jié)果證明：

(1)腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量減少，分別為20～50ml/min(正常120ml/min)及250～500ml/min(正常600ml～800ml/min)。

(2)肝腎綜合征病人腎臟的血流發(fā)生重新分配。用對(duì)氨基馬尿酸(PAH)吸取試驗(yàn)表明腎髓質(zhì)的血流較腎皮質(zhì)血流相對(duì)較多。用133Xe洗脫技術(shù)證明肝腎綜合征的腎皮質(zhì)血流減少。葉間動(dòng)脈和近側(cè)弓動(dòng)脈血管痙攣，而同一病人死后再做動(dòng)脈造影血管完全正常。

(3)可用肝腎綜合征病人的腎做腎移植，移植后的腎臟功能完全恢復(fù)正常;肝腎綜合征的病人經(jīng)過(guò)肝移植后腎功能也完全恢復(fù)正常。說(shuō)明腎的病變是功能性的，是可逆的。

近年來(lái)，隨著對(duì)肝腎綜合征的進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)其機(jī)制主要是由于肝硬化腹水引起有效血容量的降低，使腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，引起腎臟功能性腎衰。參與引起腎血流量減少的因素包括：①腎素-血管緊張素系統(tǒng)：在肝硬化失代償期，由于有效血容量低下及腎臟灌注減少，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)。同時(shí)，由于腎素滅活能力的減退，使血漿中血管緊張素水平升高，致腎血管收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率下降。②激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)：腎臟合成的緩激肽及其他激肽類(lèi)可參與腎血流量及腎臟功能的調(diào)節(jié)。在肝硬化時(shí)，由于激肽不能生成而致腎皮質(zhì)血管收縮。③前列腺素和血栓素：腎臟合成的前列腺素可以減少鈉潴留及氮質(zhì)血癥，而血栓素則與前列腺素作用相反，具有血管收縮作用。在肝硬化伴腎臟缺血時(shí)，腎臟合成前列腺素減少，使血栓素與前列腺素E2的比例異常，使腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常，腎血流量減少，腎功能惡化。④白三烯：肝硬化時(shí)，白三烯由膽汁排泄發(fā)生障礙，而由腎臟排泄;同時(shí)由于肝硬化內(nèi)毒素血癥引起巨噬細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子增加白三烯的產(chǎn)生。這些白三烯半胱氨酰產(chǎn)物使腎血管收縮，腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率降低。

臨床表現(xiàn)：肝腎綜合征發(fā)生于失代償期肝硬化，并常有低蛋白血癥、門(mén)脈高壓和高度腹水，鈉潴留嚴(yán)重，常伴黃疸。常發(fā)生于大量應(yīng)用利尿藥或胃腸道出血以及放腹水后。處于低鈉、低鉀和肝性腦病的病人更易發(fā)生。病人無(wú)任何腎炎或腎盂炎情況下，發(fā)生少尿或無(wú)尿。尿常規(guī)檢查幾乎無(wú)異常。尿濃縮功能正常，尿中無(wú)鈉。水負(fù)荷試驗(yàn)常有排尿困難。因無(wú)尿而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，最終死于尿毒癥。

5.腹水 正常人腹腔中有少量液體，大約50ml，當(dāng)液體量大于200ml時(shí)稱(chēng)為腹水。腹水為失代償期肝硬化的常見(jiàn)的并發(fā)癥。其發(fā)生機(jī)制有經(jīng)典學(xué)說(shuō)、泛溢學(xué)說(shuō)以及外周血管擴(kuò)張學(xué)說(shuō)。

(1)經(jīng)典學(xué)說(shuō)：又稱(chēng)充盈不足學(xué)說(shuō)。主要是由于血漿與腹水之間的膠體滲透壓差與門(mén)脈毛細(xì)血管與腹腔內(nèi)液體靜水壓差之間的平衡被打破所致。其機(jī)制為：

①血循環(huán)中血容量減少，引起腎素、醛固酮產(chǎn)生過(guò)多，水鈉潴留。

②硬化使白蛋白合成減少，引起低蛋白血癥。

③門(mén)靜脈及肝竇壓力增高，引起液體靜水壓增高。

④由于肝血竇兩側(cè)壓力差增高，液體由肝竇流入Disse間隙，形成過(guò)多的淋巴液。

⑤腹水形成后由于有效血容量減少，腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮產(chǎn)生過(guò)多，造成水鈉潴留。

⑥壓力感受器興奮，去甲腎上腺素增加，交感神經(jīng)興奮，血管升壓素增加，加重水鈉潴留。

(2)泛溢學(xué)說(shuō)：主要是由于門(mén)脈高壓激活了血竇周?chē)S富的神經(jīng)纖維和壓力感受器，增強(qiáng)肝腎神經(jīng)反射，鈉潴留，全身血容量增加，液體由內(nèi)臟循環(huán)中漏出，形成腹水。

(3)外周血管擴(kuò)張學(xué)說(shuō)：肝硬化患者存在嚴(yán)重的門(mén)靜脈、血竇高壓和高動(dòng)力狀態(tài)，表現(xiàn)為血壓下降，高血容量，高心排出量和血管阻力降低，外周血管擴(kuò)張，小動(dòng)靜脈短路，引起血容量和血管容量不平衡。機(jī)體反射性地出現(xiàn)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，交感神經(jīng)興奮，ADH產(chǎn)生增多，水鈉潴留，使肝和內(nèi)臟的淋巴液產(chǎn)生過(guò)多，引起液體流入腹腔。

6.原發(fā)性肝癌 肝硬化時(shí)易并發(fā)肝癌，尤以肝炎后肝硬化時(shí)多見(jiàn)。近年證明乙肝病毒為直接造成肝癌的原因之一，其發(fā)生率9.9%～39.2%。約2/3的肝癌是在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的。如臨床出現(xiàn)肝臟進(jìn)行性腫大，尤其局限性增大并迅速出現(xiàn)大量腹水或腹水為血性，病情急劇惡化、黃疸加重、肝區(qū)劇痛等應(yīng)做甲胎蛋白(?-FP)，>200ng/ml即應(yīng)懷疑肝癌，并應(yīng)動(dòng)態(tài)觀(guān)察，如逐漸增加且病情無(wú)好轉(zhuǎn)即可診斷。在活動(dòng)性肝炎時(shí)?-FP也可增高，但可隨著病情好轉(zhuǎn)而下降。肝核素掃描、超聲波、CT等有助于肝癌的診斷。肝臟穿刺活檢病理找到肝癌細(xì)胞是最可靠的診斷依據(jù)。

　1.肝硬化患者在飲食上應(yīng)注意以軟而易消化、溫冷適宜、清淡飲食為宜，勿吃堅(jiān)硬、油炸、粗纖維、帶刺、辛辣食品，以免因飲食不當(dāng)刺破或劃傷區(qū)長(zhǎng)的食道及胃底而引起大出血;

　　2.肝硬化患者在飲食上應(yīng)注意合理膳食、做到營(yíng)養(yǎng)全面而均衡化，注意優(yōu)質(zhì)蛋白、熱量據(jù)病情的適量補(bǔ)充、維生素及礦物質(zhì)等的攝入，對(duì)機(jī)體免疫能力的提高、肝細(xì)胞的修復(fù)、病情的恢復(fù)都是很有利的，同時(shí)也可在一定程度上降低消化道出血的可能。

　　3.肝硬化患者在飲食上應(yīng)注意少吃多餐、進(jìn)食細(xì)嚼慢咽、七八分飽為宜，并且應(yīng)避免食用降低血小板、影響凝血機(jī)制的食物及藥物，以免導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙而誘發(fā)上消化道出血的可能。

1、血氨偏高或肝功能極差者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以免發(fā)生肝昏迷。出現(xiàn)腹水者應(yīng)進(jìn)低鹽或無(wú)鹽飲食。

　　2、飲食方面應(yīng)提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，食物要多樣化，供給含氨基酸的高價(jià)蛋白質(zhì)、多種維生素、低脂肪、少渣飲食，要防止粗糙多纖維食物損傷食道靜脈，引起大出血。

　　3、注意出血、紫癜、發(fā)熱、精神神經(jīng)癥狀的改變，并及時(shí)和醫(yī)生取得聯(lián)系。

　　4、每日測(cè)量腹圍和測(cè)定尿量，腹部肥胖可是自我鑒別脂肪肝的一大方法。

　　就早期肝硬化如何預(yù)防的問(wèn)題，定期的檢查是預(yù)防早期肝硬化的重要措施，從而早期干預(yù)。