脊髓火器傷是由槍彈或彈片造成的脊髓開放性損傷，每因合并頸、胸和腹部重要臟器損傷，使傷情趨于復(fù)雜，加之脊髓本身損傷多為完全性，預(yù)后較差。

脊髓火器傷是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

由槍彈或彈片引起脊髓損傷。

(二)發(fā)病機(jī)制

在脊髓火器傷，子彈的致傷能力是直接由它的質(zhì)量和速度所決定(E=1/2MV2)，而相對于質(zhì)量而言，速度的作用更為明顯。致傷物在戰(zhàn)時(shí)多為高速子彈或彈片，其飛行速度大于1000m/s，而平時(shí)則以低速子彈為主。低速飛行物造成脊髓損傷相對較輕，常見的是直接撞擊、擠壓和挫裂。高速飛行物呈滾動式前進(jìn)，對組織的直接毀損更為嚴(yán)重，當(dāng)其擊中骨質(zhì)時(shí)，可使之成為繼發(fā)投射物，尤為突出的是，其在傷道內(nèi)形成的強(qiáng)大側(cè)方?jīng)_擊力，可達(dá)135kg/cm2，殃及遠(yuǎn)離傷道的脊髓。高速彈造成的脊髓損傷，甚至可以不直接擊中脊柱，在不發(fā)生脊柱骨折，穿通或者彈片存留的情況下引起脊髓挫傷。此外，特殊的受傷機(jī)制是槍彈擊中臂從神經(jīng)的瞬間撕扯脊髓的后索和側(cè)索。

根據(jù)槍傷動物的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，脊髓火器傷的病理改變?yōu)椋?/p>

1.貫通傷 高能量彈丸穿過椎體或椎管時(shí)造成脊髓損傷，分為以下幾種：

(1)橫斷：致傷物貫通椎管，擊斷脊髓，或貫穿椎體后，能量傳遞到脊髓，使之?dāng)嗔?。缺損1～1.5cm，斷端不整，硬膜多有破損。斷端1～2cm范圍內(nèi)灰質(zhì)中心出血，逐漸向周圍擴(kuò)展，42h后整個斷面壞死。

(2)完全性挫裂傷：飛彈穿過椎管壁或相鄰部位，沖擊波挫傷脊髓，但其外觀尚完整，硬膜多無損，常伴有骨折。改變類似上述橫斷面，但較之更為嚴(yán)重，進(jìn)展更快。

(3)不完全挫傷：彈丸通過椎旁、椎間盤，沖擊波作用于脊髓。其外觀正常。鏡下見灰質(zhì)中多處出血灶，白質(zhì)改變不明顯，或僅有少許退變。

(4)輕度挫傷：彈道距椎管稍遠(yuǎn)(如穿過棘突)，脊髓大體無改變，鏡下見灰質(zhì)中央點(diǎn)狀出血。

2.盲管傷 飛彈速度較慢時(shí)，可停留于椎管內(nèi)或椎管壁上，其脊髓損傷的程度比相同部位的貫通傷低一個級別。

脊髓火器傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.傷口情況 多位于胸段，其次位于腰、頸段，最次位于骶段，這與各部位節(jié)段的長度相關(guān)。傷口污染較重，可有腦脊液或脊髓組織流出。

2.脊髓損傷特征 由于火器傷在原發(fā)創(chuàng)道外還存在的震蕩區(qū)和挫傷區(qū)效應(yīng)，受傷當(dāng)時(shí)表現(xiàn)出的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的平面可高出數(shù)個節(jié)段，隨著此種病理改變的恢復(fù)，受損平面可能下降。因此，傷后早期行椎板切開脊髓探查術(shù)時(shí)對此應(yīng)有所考慮。與脊髓刃器傷相仿，完全性損傷占多數(shù)。

3.合并傷 頸部可伴有大血管、氣管和食道損傷，胸腹部有半數(shù)合并血、氣胸、腹腔內(nèi)臟損傷或腹膜后血腫，因此，休克發(fā)生率高。

鑒于脊髓火器傷或合并傷的高發(fā)性，首先強(qiáng)調(diào)不能遺漏危及生命的合并傷的診斷，必要時(shí)應(yīng)行血管造影明確有無大血管的損傷。脊髓火器傷一般根據(jù)槍彈傷的入(出)口和傷道的方向及脊髓損傷的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可做出初步診斷。受傷當(dāng)時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度同樣需要采用Frankel分級或者ASIA評分進(jìn)行記錄和評價(jià)，傷情允許時(shí)，有選擇地進(jìn)行輔助檢查，判斷脊髓受損的確切平面和嚴(yán)重程度。

脊髓火器傷應(yīng)該做哪些檢查？

腰椎穿刺可能發(fā)現(xiàn)腦脊液內(nèi)有血液或脫落的脊髓組織時(shí)，證明脊髓實(shí)質(zhì)有損傷，至少蛛網(wǎng)膜下腔有出血。

1.X線平片 觀察子彈或彈片在椎管內(nèi)、椎旁的滯留位置，有無骨折。根據(jù)脊椎骨受損的部位估計(jì)脊髓受損的嚴(yán)重程度。

2.CT掃描 當(dāng)X線片上脊柱受損的情況顯示不清時(shí)，行軸位CT掃描可提示骨折的部位，椎管內(nèi)有無骨折片突入或金屬碎片。注意有無椎管內(nèi)血腫。

3.MRI MRI能夠準(zhǔn)確的顯示脊髓受損的情況，具有不可替代的優(yōu)勢，但在脊髓火器傷時(shí)是否采用MRI檢查，特別是可能有彈片位于髓內(nèi)時(shí)，應(yīng)慎重分析。MRI掃描時(shí)產(chǎn)生的強(qiáng)大磁場可能使位于髓內(nèi)的彈片發(fā)生移位，引起更嚴(yán)重?fù)p傷，并且金屬異物本身也可以使檢查產(chǎn)生偽影。傷道內(nèi)，特別是椎管內(nèi)無金屬彈頭或彈片存留時(shí)，MRI檢查能最準(zhǔn)確地顯示脊髓受損狀態(tài)。

脊髓火器傷容易與哪些疾病混淆？

1.脊髓閉合損傷 病員被槍彈或彈片擊中后，可發(fā)生翻滾、墜落，引起脊柱骨折、脫位、壓迫脊髓。X線檢查多可發(fā)現(xiàn)椎體壓縮，呈楔形變，常伴有脫位。火器傷一般只見椎骨局部的破壞，不會影響脊柱穩(wěn)定性。

2.腰骶神經(jīng)叢損傷 與單側(cè)的圓錐和馬尾神經(jīng)的火器傷有時(shí)不易鑒別，后者腰穿有血性腦脊液。

脊髓火器傷可以并發(fā)哪些疾??？

脊髓火器傷的突出并發(fā)癥是感染。感染可發(fā)生在傷口、椎管內(nèi)(硬膜外或硬膜內(nèi))，防治方法重在徹底清創(chuàng)、充分引流和全身大量應(yīng)用抗生素。子彈的存留有引起鉛中毒的可能，特別是在彈片直接與腦脊液或者形成的假性囊腫液相接觸時(shí)，彈片中含的鉛成分可能發(fā)生分解而引起慢性鉛中毒，主要表現(xiàn)為：腹痛、癡呆、頭痛、記憶力喪失、肌無力等。治療可以采用乙二胺四乙酸(EDTA)，二巰丙醇(BAL)等金屬鰲合劑。

脊髓火器傷應(yīng)該如何預(yù)防？

無特殊。

脊髓火器傷治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.開放性脊髓損傷一般不影響脊柱穩(wěn)定性，對搬運(yùn)無特殊要求。

2.優(yōu)先處理合并傷，積極抗休克治療。

3.早期全身大劑量應(yīng)用廣譜抗生素、TAT，預(yù)防感染。

4.傷后早期實(shí)行清創(chuàng)術(shù) 應(yīng)爭取傷后6～8h內(nèi)進(jìn)行。原則是沿傷道消除壞死組織和可見異物、游離骨片。胸壁上傷口清創(chuàng)僅限于軟組織內(nèi)，不進(jìn)入胸腔。

5.椎板切除術(shù)的適應(yīng)證

(1)椎管內(nèi)異物、骨片壓迫脊髓或存在易引起感染因子(如子彈進(jìn)入椎管前先穿透腸管)。

(2)椎管內(nèi)有血腫壓迫脊髓。

(3)腦脊液漏嚴(yán)重。

(4)不完全損傷者在觀察過程中癥狀惡化，奎肯試驗(yàn)提示椎管內(nèi)有梗阻。一般應(yīng)另作切口。手術(shù)目的是椎管內(nèi)清創(chuàng)，去除椎管內(nèi)異物、骨片、血塊，如硬膜未破損，一般不應(yīng)切開，以免污染脊髓組織;已破損者，應(yīng)擴(kuò)大切開，探查脊髓，清除異物，碎爛的脊髓可輕輕吸除。清除后，縫合修補(bǔ)硬膜。

6.繼發(fā)于低速彈火器傷的脊柱不穩(wěn)定是很少見的，發(fā)生不穩(wěn)定的原因多數(shù)是醫(yī)源性原因引起的，常常是由于不正確或者過分追求減壓效果的多個椎板切除減壓導(dǎo)致。因此在椎板切除術(shù)前應(yīng)對此有足夠的認(rèn)識。

(二)預(yù)后

脊髓火器傷常伴有危及生命的內(nèi)臟損傷和休克。據(jù)英國著名的脊髓損傷專家Ludwig Guttmann統(tǒng)計(jì)，第一次世界大戰(zhàn)期間，死亡率高達(dá)70%～80%。此后由于抗休克治療的加強(qiáng)，抗生素的廣泛應(yīng)用，向后送病人條件改善及脊髓損傷中心的建立，死亡率逐漸下降，至第二次世界大戰(zhàn)后期已低于15%。