加速性室性自主心律疾病
- 疾病別名：
- 非陣發(fā)性室性心動過速，加速的心室自身性節(jié)律，加速性室性逸搏心律，加速性室性自搏心律，加速性心室自主節(jié)律，室性自主性心動過速
- 就診科室：
- [內(nèi)科] [心血管內(nèi)科]
- 相關疾病：
- 相關癥狀：
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疾病介紹
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加速性室性自主心律(accelerated idioventricular rhythm,AIVR)，又稱加速性室性逸搏心律、非陣發(fā)性室性心動過速、加速性室性自搏心律、加速的心室自身性節(jié)律、室性自主性心動過速等。
病因
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加速性室性自主心律是由什么原因引起的？
(一)發(fā)病原因
最常見急性心肌梗死的患者，在急性期可多次反復發(fā)作，是急性心肌梗死24h內(nèi)常見的心律失常。多見于下壁心肌梗死，并常發(fā)生在竇性心律不齊的心率緩慢期。也有報告，在前壁和下壁梗死時同樣常見。此外，加速性室性自主心律也是急性心肌梗死再灌注時最常見的心律失常，經(jīng)溶栓或PTCA治療后血管再通者其發(fā)生率為 20.8%。其他病因有洋地黃過量、心肌炎、高血鉀、外科手術(特別是心臟手術后)、完全性房室傳導阻滯、室性逸搏、應用異丙腎上腺素后等。少數(shù)患者無器質(zhì)性病因，也偶見于正常人。
(二)發(fā)病機制
多數(shù)人認為，其發(fā)生機制系浦肯野纖維的自律性增加，伴或不伴有竇房結(jié)起搏功能低下。
加速性室性自主心律與病理性陣發(fā)性持續(xù)性室性心動過速的關系：通常認為加速性室性自主心律發(fā)作短暫，預后較好，極少發(fā)展為心室顫動，是一種良性心律失常。但近年來發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死伴有加速性室性自主心律的患者，其后出現(xiàn)病理性陣發(fā)性持續(xù)性室性心動過速的發(fā)生率為43%?？蓪⒓铀傩允倚宰灾餍穆砂葱穆士炻殖蓛尚停孩傩氖衣蕿?0～75次/min的患者，極少發(fā)生病理性陣發(fā)性持續(xù)性室性心動過速;②心室率為75～100次/min者，容易發(fā)生病理性陣發(fā)性持續(xù)性室性心動過速。
癥狀
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加速性室性自主心律有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
1.癥狀 加速性室性自主心律雖稱為心動過速，但其頻率并不甚快，故對血流動力學無明顯影響，因此，多數(shù)患者無明顯自覺癥狀。患者的主要癥狀、體征大多系原發(fā)病的癥狀、體征。
2.體征 加速性室性自主心律的體格檢查有以下特點:
(1)心率特點：心率一般為55～110次/min，比較規(guī)則，大多為60～80次/min。很少超過100次/min。
(2)第1心音特點：由于第1心音的強弱與心室收縮期開始時房室瓣的位置有關，這種位置與P-R間期的長短有關。P-R間期長時房室瓣位置較高，關閉時第1心音即減弱，如果P-R間期縮短時，房室瓣位置則較低，第1心音則增強。加速性室性自主心律患者有房室脫節(jié)，P波與R波之間無關，兩者相距就可不等，故在聽診時第1心音的強弱可不等。
(3)頸靜脈炮波：加速性室性自主心律時因房室脫節(jié)，右心房收縮時正值三尖瓣關閉，故右心房壓力增高，頸靜脈可出現(xiàn)炮波。
(4)有時可聽到收縮期奔馬律。
(5)第1心音與第3心音常有分裂音。
(6)對頸動脈竇按摩無反應：加速性室性自主心律也不會被其終止。
(7)發(fā)作時多呈短陣發(fā)作和自行終止。
根據(jù)臨床癥狀、體征和心電圖檢查特點可做出正確診斷。
檢查
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主要依靠心電圖檢查;
1.典型心電圖特點
(1)QRS波群畸形：時限≥0.12s，其前無相關的P波。
(2)心室率為60～110次/min：一般持續(xù)時間較短，常少于30個心動周期，發(fā)作起止緩慢。
(3)因其頻率接近竇性頻率：易發(fā)生房室脫節(jié)、心室奪獲或室性融合波。
2.典型心電圖的詳細描述
(1)加速性室性自主心律依據(jù)有無竇-室競爭現(xiàn)象可分為兩類：
?、俨话橛懈]-室競爭現(xiàn)象的加速性室性自主心律： 見于竇性停搏、心房靜止，故不見竇性P波，或是室性自主心律其激動通過房室交接區(qū)控制心房，引起逆行P-波。此P-波大多重疊在QRS波中不能見到，少數(shù)情況下出現(xiàn)在QRS波之后。逆行沖動可傳至竇房結(jié)，引起竇性心律重整。
②伴竇-室競爭現(xiàn)象的加速性室性自主心律：是指竇性心律與加速性室性自主心律之間常形成間歇性干擾性房室脫節(jié)，也即形成竇-室競爭現(xiàn)象。可見于下列兩種情況：
A.在竇性心律和加速性室性自主心律兩者并存時：若兩者的心律很近似(每分鐘僅相差數(shù)次，大多為5次/min左右)。當加速性室性自主心律的頻率快于竇性頻率時，心室則由異位起搏點控制，心房由竇房結(jié)控制，形成了等律性(等頻性)干擾性房室脫節(jié)。兩者的干擾部位在房室交接區(qū)。當竇性頻率快于加速性室性自主心律的頻率時，則容易被竇性心律奪獲心室，此時所奪獲的心室，可為完全奪獲(QRS波形態(tài)為竇性搏動)，也可為不完全奪獲(QRS波形態(tài)為室性融合波)。由于竇律略快于室性心律時，室性異位激動即被抑制而恢復竇性心律。但當竇律的激動又慢于室性異位激動，則發(fā)生房室干擾、房室分離而形成了加速性室性自主心律，在連續(xù)描記的心電圖上可見到這兩種心律在相互競爭。
B.竇性心律與加速性室性自主心律交替出現(xiàn)。
(2)QRS波群頻率比較規(guī)則：但也并不是十分固定，每分鐘的變化很少超過10次心跳，與竇性頻率每分鐘很少相差5次以上。所以，如不做體表心電圖、動態(tài)心電圖檢查，則很易漏診。
(3)加速性室性自主心律發(fā)作的第一個心搏常出現(xiàn)于舒張晚期：多在竇性心律不齊的緩慢相，與前一個竇性心搏的聯(lián)律間期較長，而在快速相時恢復為竇性心律。加速性室性自主心律在開始及終止時，常與竇性心搏形成室性融合波。有時可出現(xiàn)連續(xù)數(shù)個或更多的不同程度的室性融合波。
(4)P波與QRS波無固定關系：P波常重疊在畸形的QRS-T波上。
(5)加速性室性自主心律的異位激動起源大多在傳導束支的近端或較遠端，故畸形的QRS波大多為束支阻滯型。
(6)超速起搏僅能抑制而不能終止加速性室性自主心律。
3.加速性室性自主心律心電圖的特殊類型
(1)持續(xù)型加速性室性自主心律少見：發(fā)作可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天，個別可達數(shù)年(9年)。
(2)超速型加速性室性自主心律：又稱室性期前收縮型加速性室性自主心律，常以室性期前收縮或室性融合波開始，頻率為90～100次/min，超過竇性節(jié)律30次/min左右，其基本竇性心律可不緩慢，可有較多的心室奪獲和間歇出現(xiàn)的室性融合波，而并無前述的接連出現(xiàn)數(shù)個室性融合波現(xiàn)象。心室率多較快而不均勻。此型室性自主心律提示心臟有某種病理性改變。
(3)不規(guī)則型加速性室性自主心律：節(jié)律明顯不齊，亦毫無規(guī)律。發(fā)作時可起始于主導心律R-R間期的任何位置，或由過早搏動促發(fā)，或以加速性逸搏的形式開始，QRS波多呈束支阻滯型。可見于無器質(zhì)性心臟病依據(jù)者，預后良好。
(4)加速性室性自主心律與病理性陣發(fā)性室性心動過速交替出現(xiàn)：可見于急性心肌梗死患者，出現(xiàn)率報告不一，文獻報告為42%～83%，北京阜外醫(yī)院報告為10%。
(5)三度房室傳導阻滯伴發(fā)加速性室性自主心律：
(6)逸搏型加速性室性自主心律：常在一個較長的間歇后以室性逸搏開始，心室率為50～84次/min，平均為62.2次/min，心室率多慢而規(guī)則?？砂橛惺倚云谇笆湛s、三度房室傳導阻滯。
(7)混合型：即室性期前收縮型兼典型性或逸搏型加速性室性自主心律。
(8)加速性室性自主心律伴傳出阻滯：很少見。
鑒別
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加速性室性自主心律容易與哪些疾病混淆？
1.與并行心律性室性心動過速鑒別
(1)并行心律性室性心動過速的異位起搏點存在傳入阻滯，故主導心律的竇性沖動不能傳入并行心律異位起搏點，所以并行心律性室性心動過速的心動周期不會被重整。而加速性室性自主心律的異位起搏點的周圍不存在保護性的傳入阻滯，所以當竇性心律發(fā)生心室奪獲時，異位起搏點所發(fā)出的節(jié)律周期被重整，即以奪獲的竇性ORS波處開始按異位節(jié)律本身的周期重新開始。
(2)并行心律性室性心動過速的異位搏動可開始于心動周期的任何時期(不應期除外)，而且異位搏動之長間期是短間期的整數(shù)倍數(shù)。而加速性室性自主心律的第一個心搏是發(fā)生在舒張晚期，異位搏動之間長間期無整數(shù)倍數(shù)的關系。
2.與間歇性左束支傳導阻滯的鑒別 間歇性左束支傳導阻滯雖可呈短陣畸形的QRS波，但有正常的P波，并與QRS波有固定的P-R間期，無房室分離現(xiàn)象。而加速性室性自主心律的QRS波與P波無關，并有房室分離現(xiàn)象。
3.與預激綜合征的鑒別 預激綜合征的QRS波與P波有固定關系，QRS波起始部有δ波，而加速性室性自主心律無這兩項特點，故鑒別不難。
4.與病理性陣發(fā)性室性心動過速的鑒別
(1)病理性陣發(fā)性室性心動過速(PPVT)起止突然：發(fā)作時第1個QRS波是提前發(fā)生的，終止時有完全性代償間歇。而加速性室性自主心律(AIVR)為逐漸發(fā)作，緩慢終止，發(fā)作時第1個QRS波起始于舒張晚期，終止時無完全性代償間歇。
(2)頻率：PPVT多為150～250次/min：也可為110～150次/min。AIVR頻率為60～110次/min，大多數(shù)為70～80次/min。
(3)室性融合波：PPVT少見，AIVR多見。
(4)PPVT發(fā)作持續(xù)時間較長：發(fā)作間歇期可見有室性期前收縮;而AIVR發(fā)作持續(xù)時間短，每陣發(fā)作只有3～30個心搏，發(fā)作間歇期無室性期前收縮。
(5)PPVT對血流動力學的影響大：可引起血壓降低或阿-斯綜合征，預后嚴重，需立即治療;而AIVR不引起血流動力學改變，預后良好，無特殊情況可不需治療。
并發(fā)癥
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加速性室性自主心律可以并發(fā)哪些疾??？
快速型加速性室性自主心律容易發(fā)生病理性陣發(fā)性持續(xù)性室性心動過速。
預防
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加速性室性自主心律應該如何預防？
加速性室性自主心律由于其對血流動力學的影響不大，故主要治療和預防其原發(fā)疾病，是預防本類型心律失常的根本措施。
治療
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加速性室性自主心律治療前的注意事項
(一)治療
由于加速性室性自主心律對血流動力學的影響不大，故認為不需積極糾正心律失常，而重點在于治療原發(fā)病。但臨床上可見到一些急性心肌梗死患者，相對較快的加速性室性自主心律可發(fā)展為快速的持續(xù)性室性心動過速，個別可并發(fā)心室顫動。心肌梗死并發(fā)加速性室性自主心律的治療可采用下列方案：
1.短陣發(fā)作的加速性室性自主心律，無需特殊處理。
2.如果心室率超過75次/min (此時竇性心律大多也超過75次/min)，或由室性期前收縮促發(fā)或兼有病理性陣發(fā)性室性心動過速者，應給予利多卡因治療(靜注或靜脈滴注)以消除之。
3.以逸搏開始，竇性心率<60次/min的患者，用山莨菪堿(654-2)或阿托品一次，0.5～1.0mg，皮下或肌內(nèi)注射;或用利多卡因50mg以5%葡萄糖液10～20ml稀釋后靜脈推注(或稀釋在100～200ml液體中靜脈滴注)。
應用較大劑量的阿托品后，隨竇性心律的增快，加速性室性自主心律可暫時性消失。因為是竇性心跳加快超過異位節(jié)律的頻率而控制心室活動之故，并不一定意味著異位節(jié)律被控制，所以當竇性心律重新減慢時，仍有可能出現(xiàn)加速性室性自主心律。
加速性室性自主心律可伴發(fā)室性期前收縮，如發(fā)生頻繁則應消除室性期前收縮?？蓱美嗫ㄒ颉⑵蒸斂ㄒ虬缝o脈滴注。
口服苯妥英鈉、美西律(慢心律)療效輕微，地西泮(安定)等鎮(zhèn)靜劑有一定幫助。普萘洛爾(心得安)、維拉帕米(異搏定)等藥物具有負性變時性效應，當屬本癥禁忌。
(二)預后
一般認為，加速性室性自主心律是屬于良性的，它的出現(xiàn)并不伴有病死率的增高，也不是心室顫動的先兆，不會轉(zhuǎn)為心室顫動，對血流動力學無明顯影響，患者多能耐受，故預后良好。但近年來發(fā)現(xiàn)，加速性室性自主心律并非屬于良性心律失常，其對預后的影響取決于是否發(fā)展為致命的室性心律失常。如加速性室性自主心律的心室率>75次/min及(或)節(jié)律不規(guī)則時，應高度警惕，及時治療，以防轉(zhuǎn)化為陣發(fā)性室速甚至心室顫動。
