結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis)簡稱結(jié)腦，是由MTB侵犯腦膜引起的非化膿性炎癥。為全身播散性粟粒型結(jié)核的一部分，也可繼發(fā)于肺、淋巴結(jié)、骨骼或泌尿系統(tǒng)等結(jié)核病灶引起的菌血癥。此外，MTB還可以從顱骨或脊椎的結(jié)核病灶直接破入顱內(nèi)或椎管內(nèi)引起結(jié)核性腦膜炎。MTB侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流后能否發(fā)病與侵入MTB的數(shù)量、毒力的強弱和機體的反應(yīng)性及抵抗力有密切關(guān)系。臨床根據(jù)主要病理改變和侵及的范圍分為單純腦膜炎型、顱底粘連腦膜炎型、腦膜腦炎型、脊髓型。結(jié)核性腦膜炎多見于兒童，但目前約半數(shù)以上的患者為成人。成人結(jié)腦中3/4有成人原發(fā)灶存在。結(jié)腦病死率在15%～30%。

老年人結(jié)核性腦膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis)是由結(jié)核桿菌引起的非化膿性腦膜炎，常伴發(fā)于身體其他部位的原發(fā)結(jié)核感染，尤其是肺結(jié)核和急性粟粒性結(jié)核，其他如淋巴結(jié)核、腸結(jié)核、骨結(jié)核、腎結(jié)核等亦可伴發(fā)。

(二)發(fā)病機制

結(jié)腦多由于結(jié)核復(fù)發(fā)及腦膜附近的干酪病灶播散所致，粟粒性結(jié)核時結(jié)核桿菌可隨血行播散到腦膜。主要病理改變?yōu)槟X膜廣泛性慢性炎癥反應(yīng)，蛛網(wǎng)膜下腔尤其是腦基底池充滿黏稠的滲出物，阻塞腦脊液循環(huán)通路引起腦積水及顱內(nèi)壓增高。血管亦有炎癥反應(yīng)及血栓形成致腦梗死。

老年人結(jié)核性腦膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

病程呈亞急性和慢性過程。早期表現(xiàn)為低熱、頭痛、乏力、食欲不振、精神異常，人格改變。數(shù)周后發(fā)展到意識障礙、昏迷、腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹、視盤水腫，有時尚有震顫及不自主運動。顱內(nèi)壓增高較常見，常伴腦積水。

結(jié)核性腦膜炎的診斷較難，而老年患者因癥狀、體征不典型則更困難，但以下幾點可作診斷依據(jù)。

1.密切的結(jié)核接觸史，有肺部及其他部位結(jié)核病灶。

2.亞急性腦膜炎及結(jié)核毒血癥狀，顱內(nèi)壓增高突出，及其他局灶性癥狀、體征。

3.腦脊液檢查呈結(jié)核性腦膜炎改變(表1)。

4.最特征的檢查是腦脊液抗酸染色涂片找到抗酸桿菌，但陽性率低。還可作腦脊液結(jié)核桿菌PCR，及抗核抗體檢查。

5.CT掃描可發(fā)現(xiàn)梗阻性腦積水，基底池呈鑄型強化，部分患者基底節(jié)區(qū)可有梗死灶。

老年人結(jié)核性腦膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象 血白細胞在早期可中度增高，中性粒細胞增加。血沉增速。

2.結(jié)核菌素試驗 純蛋白衍生物的結(jié)核菌素(PPD)1TU(0.02μg)或5TU(0.1μg)皮內(nèi)注射，早期即呈陽性反應(yīng)，部分病例因免疫力低下或病情嚴重者可呈陰性反應(yīng)。

3.腦脊液檢查 對結(jié)腦診斷具有重要意義。

(1)壓力增高：常在2.16～3.72kPa(220～380mmH2O)，極少數(shù)超過4.9kPa(500mmH2O)者，晚期因炎性粘連、椎管梗阻而壓力偏低。

(2)肉眼觀察：早期腦脊液無色透明，中晚期為微濁或毛玻璃樣，有滲血或出血時呈橙黃或淺黃色，少數(shù)可呈血性。腦脊液標本靜置冰箱內(nèi)24h，出現(xiàn)典型漏斗狀薄膜形成。

(3)pH值：腦脊液pH值降低，呈酸性。

(4)細胞數(shù)中度增多：細胞數(shù)為(100～500)×106/L，淋巴細胞占優(yōu)勢，急性期或惡化期以中性粒細胞為優(yōu)勢，細胞總數(shù)中有一定數(shù)量紅細胞存在，是并發(fā)腦膜、腦血管結(jié)核性脈管炎所致(必要排除腰椎穿刺外傷引起)。少數(shù)由急性粟粒型結(jié)核引起的結(jié)腦，早期腦脊液即輕度混濁，白細胞數(shù)可達1000×106/L以上，以中性粒細胞為主。

(5)總蛋白量增高：總蛋白量為0.5～5g/L，多數(shù)病例在1～3g/L。Pandy定性試驗陽性系粗測說明球蛋白增高，若蛋白總量顯著增高常提示腦脊液循環(huán)障礙的存在，如有黃變癥則提示有椎管梗阻。

(6)進展期：葡萄糖含量

老年人結(jié)核性腦膜炎容易與哪些疾病混淆？

結(jié)核性腦膜炎常需與其他腦膜炎相鑒別，除病史，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查可作鑒別診斷外，腦脊液鑒別要點見表1。

老年人結(jié)核性腦膜炎可以并發(fā)哪些疾?。?

并發(fā)腦水腫、腦栓塞、腦積水、腦疝等。

老年人結(jié)核性腦膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

1.一級預(yù)防

(1)建立防治系統(tǒng)：建立和健全各級結(jié)防機構(gòu)，負責(zé)組織和實施治、管、查的系統(tǒng)和全面管理，按本地區(qū)疫情和流行病學(xué)特點，制定防治規(guī)劃，并開展教育，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，培訓(xùn)結(jié)核病防治業(yè)務(wù)技術(shù)人員，推動社會力量參與和支持結(jié)核病防治規(guī)劃和實施。

(2)早期發(fā)現(xiàn)和徹底治療已發(fā)現(xiàn)的病人：病例發(fā)現(xiàn)主要依靠因癥就診，從中及時發(fā)現(xiàn)和診斷出結(jié)核病人避免漏診和誤診。必須做到“查出必治，治必徹底”。必須徹底治療病人特別是傳染性患者，大幅度降低傳染源密度，才能有效降低感染率和減少發(fā)病。

2.二級預(yù)防 早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者和對其進行及時治療，防止帶菌和轉(zhuǎn)慢。

(1)早期發(fā)現(xiàn)：加強衛(wèi)生宣傳，普及有關(guān)結(jié)核病防治知識，使群眾做好自我檢查和互相監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)可疑者，立即到醫(yī)院檢查，這對患者本人和整個社會都是有益的，是早期發(fā)現(xiàn)和早期治療的有效手段。

(2)早期治療：肺結(jié)核的治療包括以下幾個方面：抗結(jié)核藥的合理使用，以殺滅和抑制細菌，使病灶愈合;外科手術(shù)切除破壞性病變，防治病變播散或造成傳染;對癥治療。

3.三級預(yù)防 本期預(yù)防建立在二級預(yù)防基礎(chǔ)之上，及時的治療可降低并發(fā)癥的發(fā)生。肺結(jié)核的并發(fā)癥為：①大面積雙肺結(jié)核功能大面積受損，導(dǎo)致支氣管擴張易繼發(fā)肺部感染，二者均可導(dǎo)致功能進一步受損乃至呼吸衰竭。②長期反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致的慢性纖維空洞型肺結(jié)核進一步影響其肺心功能。③大面積胸膜粘連是結(jié)核性胸膜炎治療不當(dāng)所致，可引起限制性通氣功能障礙，乃至肺心病與呼吸衰竭。因此，在肺結(jié)核治愈防止復(fù)發(fā)是三級預(yù)防的關(guān)鍵，這便要求臨床醫(yī)師在治療時嚴格按照早期、規(guī)律、適量、聯(lián)合、全程地使用敏感藥物的原則，對待病人，并加強督導(dǎo)，使肺結(jié)核患者的病損程序減少到最低，防止復(fù)發(fā)所帶來的嚴重不良后果。 并發(fā)癥多因診治不及時或不適當(dāng)所致，應(yīng)盡可能使肺結(jié)核患者的病損程序減少，在阻止病變進一步發(fā)展的基礎(chǔ)上，保存現(xiàn)有肺心功能，充分發(fā)揮其潛在的代償能力，使患者達到功能康復(fù)。

對因肺結(jié)核而病殘者，社會上加以愛護與指導(dǎo)，首先對繼續(xù)排菌者進行適當(dāng)隔離并督導(dǎo)用藥，爭取在強化治療過程中控制痰菌。在此基礎(chǔ)上，要向社會及家庭進行宣傳，爭取社會和家庭各方面的關(guān)懷和幫助，加強患者功能鍛煉與營養(yǎng)支持都是長期而繁雜的工作，需要家庭成員的大力參與支持。心理康復(fù)是肺結(jié)核患者一個容易被忽視的問題，醫(yī)務(wù)工作者有責(zé)任把肺結(jié)核的病原體、發(fā)病機制、傳播途徑、治療預(yù)期目的和當(dāng)前治療效果如實地向患者進行交代，以消除患者某些不必要的心理顧慮，要向其講明適當(dāng)?shù)母綦x措施的目的及時限，并講明肺結(jié)核是一種可以基本控制的傳染性疾病，建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，這對患者積極配合治療及早康復(fù)都是有益的。

老年人結(jié)核性腦膜炎治療前的注意事項

(一)治療

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和腦脊液改變就應(yīng)開始抗結(jié)核治療。不強求病原學(xué)診斷。應(yīng)選擇殺菌藥，同時透過血腦屏障較好的藥物。首選的治療方案是最好采用三聯(lián)用藥，加用鏈霉素、吡嗪酰胺、對氨水楊酸、乙胺丁醇，根據(jù)病人情況任選一種。第1個月常選擇異煙肼靜脈滴注。對結(jié)核性腦膜炎不推薦短程療法。

如有顱內(nèi)壓增高和為預(yù)防粘連性腦積水，可適量應(yīng)用皮質(zhì)醇激素。

對顱內(nèi)壓增高和腦積水患者可應(yīng)用高滲脫水藥甘露醇靜脈滴注。嚴重腦積水顱高壓患者可先作腦室外引流，待病情穩(wěn)定后再作腦室分流手術(shù)。

(二)預(yù)后

預(yù)后取決于被感染者的免疫力，疾病的嚴重程度，藥物治療的早晚，是否規(guī)范化與結(jié)核菌藥物敏感性。嬰兒和老年人預(yù)后較差，有神志改變與昏迷者病死率約30%。治療1～1.5年者復(fù)發(fā)率約為6.6%。