假兩性畸形是遺傳性別、性腺性別和表型性別的不均一性，即性腺性別與遺傳性別一致，而生殖導管和尿生殖竇的發(fā)育卻具有異性的成分或兼有兩性的特征。以遺傳性別和性腺性別為基礎(chǔ)，假兩性畸形又可再分為女性假兩性畸形和男假兩性畸形。

男假兩性畸形的基本特點是核型為46，XY，如果能發(fā)現(xiàn)性腺，肯定是睪丸，但外陰男性化不全，模棱兩可，或是完全女性化。由于在胎兒時正常男性化的過程非常復雜，男假兩性畸形有許多種類型。

男假兩性畸形是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

造成男假兩性畸形主要原因有：一是雄激素作用不全，其合成睪酮正常，但雄激素發(fā)揮作用出現(xiàn)異常。二是睪丸激素合成缺陷，當間質(zhì)細胞分化障礙或酶有遺傳性缺陷可導致46，XY的胎兒的中腎管男性生殖管道和外生殖器分化不完全，從而出現(xiàn)男假兩性畸形。三是Y染色體結(jié)構(gòu)異?；蚧蛲蛔?，或者其他染色體異常導致性腺發(fā)育不全。

(二)發(fā)病機制

男假兩性畸形的發(fā)生機制與下列雄激素作用環(huán)節(jié)缺陷相關(guān)：①雄激素生成減少，如3β-HSD、17β-HSD和5α-還原酶缺陷;②雄激素受體(AR)基因突變，引起AR數(shù)量減少和功能障礙;③5α還原酶缺陷，不能將睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮(DHT);④靶細胞內(nèi)雄激素代謝異常等，其中AR突變是引起完全型和不完全型睪丸女性化的主要原因。

人類雄激素受體(AR)基因位于Xq11～12，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)AR基因突變200余種，其中基因單堿基突變占90%以上。AR基因突變引起AR結(jié)合力降低和DNA結(jié)構(gòu)異常，包括完全性基因缺失、編碼雄激素結(jié)合區(qū)或DNA結(jié)合區(qū)的外顯子缺失和點突變等。雄激素作用機制見圖1。

1.完全型睪丸女性化 睪丸女性化患者的染色體性別是46，XY，常呈家族性發(fā)病，家系分析為X連鎖隱性遺傳病。在X染色體長臂上近著絲粒處-雄激素受體基因發(fā)生突變，靶細胞缺乏與雄激素結(jié)合的特異蛋白，雖存有生物活性的雄激素，但不與之結(jié)合而失去反應性。下丘腦也對雄激素不敏感而失去負反饋機制，導致垂體分泌大量促性腺激素刺激間質(zhì)細胞增生?，F(xiàn)已證實雄激素受體基因位于Xq11～12，長度大于90kb，有8個外顯子，外顯子1占據(jù)整個氨基端，具有激發(fā)轉(zhuǎn)錄的功能。睪丸女性化患者大多數(shù)是基因點突變或堿基對的缺失，導致雄激素受體發(fā)生缺陷。致使男性外生殖器轉(zhuǎn)化受阻，向女性表型分化而發(fā)病。

此類患者是由于靶組織缺乏雄激素受體，故對睪酮不敏感所致，是男假兩性畸形中最常見的類型，發(fā)生率在新生兒中約為1∶12萬。有家族發(fā)病史。睪丸在顯微鏡下像發(fā)育期前的隱睪，曲細精管變細，管內(nèi)充滿支持細胞和未成熟的生精細胞，精子生成障礙，但間質(zhì)細胞仍增生，這種睪丸易發(fā)生惡變。

2.不完全型睪丸女性化 又稱5α-還原酶缺乏癥，遺傳學研究證實，患者染色體核型為46，XY。父母表型正常，發(fā)病隨血緣通婚而增加。家系分析大都可追溯到共同祖先患病。兩性都出現(xiàn)酶的異常缺陷，并且兩性都有表型正常的基因攜帶者，支持常染色體隱性遺傳。

已知在對雄激素敏感的靶組織中睪酮經(jīng)5α-還原酶的作用，轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮而起作用;而睪酮及雙氫睪酮在內(nèi)生殖器向男性分化過程中是不可缺少的。若男性胎兒在發(fā)育早期缺乏5α-還原酶，則靶組織中雙氫睪酮缺乏，而引起外生殖器發(fā)育異常，常呈女性或男女難分。

根據(jù)5α-還原酶活性測定的結(jié)果，本病可分為酶缺乏和酶不穩(wěn)定兩類。基因分析結(jié)果表明，酶活性缺乏的原因是基因的突變與缺失造成的，或者造成酶不能與睪酮結(jié)合，或者影響了酶的功能;或是酶編碼基因以外的突變影響基因的表達所致。

男假兩性畸形有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.完全型睪丸女性化 患者的外生殖器完全和正常女性相同，陰蒂不肥大，但陰道比較淺，呈盲端。無子宮頸，腹腔內(nèi)沒有子宮及輸卵管。原發(fā)性閉經(jīng)。兩側(cè)睪丸的位置可在腹腔內(nèi)、腹股溝部及大陰唇中，以腹股溝部最常見(78%)。兩側(cè)乳房發(fā)育肥大，但腺組織較少，乳頭發(fā)育欠佳，體型也呈女性樣。本病的另一個特點是患者沒有腋毛及陰毛(無毛女人)。

2.不完全型睪丸女性化 患者生殖道、性腺、血漿性激素和促性腺激素、染色體組型、遺傳方式等均與完全性睪丸女性化癥相同，但外陰部有不同程度的男性化，伴陰毛及腋毛生長。這是因為靶組織雄激素受體的量或質(zhì)低于正常水平而非完全缺乏，故有不同程度的男性化表現(xiàn)。

(1)Lubs綜合征：患者部分中腎管發(fā)育，有性毛，呈男性體型，后聯(lián)合融合，外生殖器傾向于女性。

(2)Gilbert-Dreyfus綜合征：患者呈男性體型，陰莖較小，伴有尿道下裂，部分中腎管發(fā)育，乳房肥大，男性化程度為中間型。

(3)Reifenstein綜合征：男性外陰，陰莖短小，有不同程度的尿道下裂，陰囊分叉，發(fā)育期乳房肥大，有性毛，不育。

(4)Rosewater綜合征：男性外陰部及生殖管，發(fā)育期乳房肥大，脂肪分布呈女性，有性毛，不育。

(5)假陰道會陰陰囊型尿道下裂：這類患者由于5-α還原酶缺陷，睪酮不能轉(zhuǎn)化為5-α雙氫睪酮，其結(jié)果是陰莖像陰蒂，尿道開口在會陰部，有一淺的陰道。中腎管像正常男性一樣分化，即有精囊、輸精管、附睪、射精管開口在生殖竇。睪丸在腹股溝或分叉的陰囊內(nèi)。成年患者精液內(nèi)可有成熟的精子及各類精細胞。在發(fā)育期患者出現(xiàn)男性第二性征：肌肉發(fā)達，聲音低沉。乳房不發(fā)育，陰莖增大，能勃起和射精。激素測定示血睪酮值和正常男性相同，而5-α雙氫睪酮值降低?；颊甙ぁ㈥幥o海綿體等組織中幾乎不能測到5-α雙氫睪酮，表明在這些組織中缺乏5-α還原酶，致使尿生殖竇及外陰部不能充分地向男性方向發(fā)育。根據(jù)患者家譜的分析，該患者的遺傳方式可能是常染色體隱性遺傳。

完全型睪丸女性化根據(jù)染色體核型46，XY、女性表型、子宮缺如、腹股溝疝、無陰毛、隱睪和男性血清睪酮測定可確定完全型睪丸女性化診斷。

不完全性睪丸女性化與完全型睪丸女性化基本相同，不同點在于出現(xiàn)部分男性化癥狀和體征。

男假兩性畸形應該做哪些檢查？

1.完全型睪丸女性化生殖激素測定顯示，血清FSH和LH正?；蜉p度升高、睪酮濃度相當于男性成人水平、雌二醇濃度高于男性成人水平。睪丸活檢顯示，睪丸體積較小，白膜光滑，輸精管、附睪、曲細精管發(fā)育不全、管壁退化、有精原細胞，但無精子生成。間質(zhì)細胞增生不良，稀疏地分布于曲細精管周圍。

2.不完全性睪丸女性化內(nèi)分泌檢查 青春期患者睪酮水平與正常男性相似，主要為二氫睪酮水平低下，二者的比率增加，睪酮對二氫睪酮的轉(zhuǎn)變率降低。血漿促黃體素(LH)輕度上升。尿中17-羥皮質(zhì)類固醇(17-HS)和17-酮皮質(zhì)類固醇(17-KS)正常。

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男假兩性畸形容易與哪些疾病混淆？

睪丸女性化綜合征應予鑒別診斷的相關(guān)疾病包括：

1.副中腎管發(fā)育不全綜合征(Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser綜合征，MRH綜合征) 即先天性無陰道畸形。MRH綜合征染色體核型為46，XX、雙側(cè)性腺為卵巢、無陰道。但有陰毛和腋毛發(fā)育、內(nèi)生殖器為女性、血清雌激素濃度正常。

2.真兩性畸形 染色體核型為46，XX或46，XY或嵌合型、雙側(cè)性腺為睪丸/卵巢/卵睪、兩性內(nèi)外生殖器發(fā)育、外陰畸形、表型為女性或男性或畸形。

3.Klinefelter綜合征 即先天性睪丸發(fā)育不全，染色體核型為47，XXY可以鑒別。

兒童患者易與17β-羥脫氫酶缺乏癥相混淆，后者屬睪酮生物合成缺陷，同樣具有假陰道、會陰、陰囊型尿道下裂癥的特征，但本病血漿睪酮正常，青春期有進行性男性發(fā)育，可排除睪酮生成不足。

男假兩性畸形可以并發(fā)哪些疾?。?

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男假兩性畸形應該如何預防？

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男假兩性畸形治療前的注意事項

(一)治療

1.完全型睪丸女性化 因為患者的外生殖器為完善的女性，并按女性撫養(yǎng)，故治療原則仍維持女性性別。治療上爭論點是什么時候切除雙側(cè)睪丸，因為患者的睪丸易發(fā)生惡變，但這種睪丸在發(fā)育期能引起女性第二性征的形成。目前認為，在20歲以前睪丸發(fā)生惡變較罕見，20歲以后惡變率逐漸增高，年過30歲以后，睪丸惡變發(fā)生率可高達25%左右。所以一般都主張在發(fā)育期后再將雙側(cè)睪丸切除，這樣既可使女性化更為完善，又可避免睪丸的惡性變。由于切除睪丸后患者常出現(xiàn)類似女性絕經(jīng)期的癥狀，如面色潮紅，乳房縮小，陰道上皮萎縮等，因此應長期給予雌激素來替代治療。對于陰道較淺或狹窄妨礙性交者，應在適當時延長或擴大。不宜告訴患者生殖腺為睪丸，只宜說不能生育，以免患者精神上遭受難以醫(yī)治的創(chuàng)傷。

2.不完全性睪丸女性化 不完全性睪丸女性化癥的治療比完全性類型復雜，因其外陰部的變化比較大。如Reifenstein綜合征及Rosewater綜合征患者的外生殖器幾乎完全為男性，而且都當作男性撫育，治療以糾正尿道下裂，切除發(fā)育的乳房組織，補充男性激素即可。Lubs綜合征因外生殖器傾向于女性，常常當作女性撫育，應根據(jù)性分化異常治療原則處理。對于假陰道會陰陰囊型尿道下裂，因患者在發(fā)育期出現(xiàn)明顯的男性第二性征，診斷明確后，應當作男性給予相應的處置。

(二)預后

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