腦脊液鼻漏(cerebrospinal fluid rhinorrhea,CFR)是腦脊液(cerebrospinalfluid, CSF)通過顱底( 顱前、中或后窩) 或其他部位骨質(zhì)缺損、破裂處流出，經(jīng)過鼻腔，最終流出體外。主要表現(xiàn)為鼻腔間斷或持續(xù)流出清亮、水樣液體，早期因與血混合，液體可為淡紅色。

　　腦脊液鼻漏發(fā)病原因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性,其中創(chuàng)傷性又可分為外傷性和醫(yī)源性;非外傷性又可分為自發(fā)性、腫瘤性和先天性。

　　主要表現(xiàn)為鼻腔間斷或持續(xù)流出清亮、水樣液體，早期因與血混合，液體可為淡紅色。單側(cè)多見。在低頭用力、壓迫頸靜脈等情況下有流量增加的特點(diǎn)者，提示腦脊液鼻漏可能。外傷性腦脊液鼻漏可同時有血性液體自鼻孔流出，其痕跡的中心呈紅色而周邊清澈，或鼻孔流出的無色液體干燥后不呈痂狀者，應(yīng)想到腦脊液鼻漏。多在傷后即出現(xiàn)，遲發(fā)者可在數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)年后出現(xiàn)。

　　鼻內(nèi)鏡檢查

　　可常規(guī)使用，定位漏口準(zhǔn)確。腦脊液持續(xù)外流時，內(nèi)鏡可能直接發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏的部位，腦脊液漏液量少或間斷流出時，可以配合使用鞘內(nèi)注射熒光素，以便發(fā)現(xiàn)漏口。檢查時壓迫雙側(cè)頸內(nèi)靜脈致顱壓升高，有利于觀察到漏口。

　　葡萄糖氧化酶檢測

　　該技術(shù)是一種傳統(tǒng)的診斷方法，由于淚液和鼻黏液含糖，故糖定性不可靠，可行糖定量檢測。檢測鼻腔漏出液中葡萄糖的濃度，并與血清中葡萄糖的濃度進(jìn)行比較，若比值為0.50～ 0.67，在排除其他可引起腦脊液和血清中葡萄糖濃度變化的因素下，該漏出液很可能是腦脊液。如漏出液中葡萄糖濃度大于1.7mmol，亦可明確診斷。

　　β-2 轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測

　　該技術(shù)對腦脊液鼻漏診斷十分有效。由于β- 2 轉(zhuǎn)鐵蛋白僅存在于腦脊液和內(nèi)耳外淋巴液中，而在血液、鼻腔和外耳道分泌物中無法檢測。取0.2 mL的標(biāo)本，應(yīng)用免疫固定電泳技術(shù)檢測，其敏感度和特異度高。

　　β- 2 示蹤蛋白檢測

　　近年發(fā)現(xiàn)β-2示蹤蛋白，也僅存在于腦脊液和內(nèi)耳外淋巴液中，其敏感度和特異度更高。

　　CT及CT腦池造影

　　高分辨率 CT，層厚可薄至 1 mm，微小病變檢出率明顯提高。三維 CT 成像技術(shù)行顱底重建，更加直觀地顯示骨折情況，以明確漏口部位。CT 腦池造影特異性高，能直接顯示腦脊液鼻漏的漏道形態(tài)、大小、位置及數(shù)量。但不能全面了解漏口情況，對骨質(zhì)結(jié)構(gòu)顯示不清，與 CT 相結(jié)合，則更加完善。

　　鞘內(nèi)及局部熒光素法

　　鞘內(nèi)注射熒光素后結(jié)合內(nèi)鏡檢查為術(shù)中腦脊液漏口定位常用的方法，對漏液量較少或間斷性腦脊液鼻漏病例的診斷幫助很大。術(shù)中視野暴露較大則診斷準(zhǔn)確，但對顱底骨缺損的暴露較小則漏口的精確定位受限。局部鼻內(nèi)熒光素法可用于術(shù)前診斷、術(shù)中定位及術(shù)后復(fù)發(fā)的檢測，為非創(chuàng)傷性檢查，簡單安全，靈敏度高。

　　MRI及MRI水成像

　　常采用腦脊液最易漏出的體位，即俯臥位，選擇軸位、矢狀位或冠狀位的T1加權(quán)像T2加權(quán)像平掃及脂肪抑制的快速自旋回波 T2 加權(quán)像，可確定病因及漏口部位。現(xiàn)廣泛使用的 MRI 水成像技術(shù)，定位漏口準(zhǔn)確。

　　變應(yīng)性鼻炎

　　變應(yīng)性鼻炎發(fā)作時可出現(xiàn)流清水樣涕癥狀，應(yīng)與本病鑒別。但變應(yīng)性鼻炎同時伴有連續(xù)噴嚏、鼻癢、鼻塞癥狀，并且具有明確的致敏原。分泌物生化檢查可鑒別。

　　鼻竇粘膜下囊腫

　　鼻竇粘膜下囊腫以上頜竇最為多見，囊腫破裂時可流出黃色清涼液體，單側(cè)，應(yīng)予以鑒別?？尚杏跋駥W(xué)檢查和生化檢查。

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　　非手術(shù)治療

　　一般情況下腦脊液鼻漏的患者均應(yīng)先保守治療，尤其是外傷性 腦脊液鼻漏保守治療也應(yīng)貫穿于腦脊液鼻漏治療的始終。療程可根據(jù)病情而定，一般為 2～4 周左右，期間應(yīng)密切觀察。

　　臥床休息：腦脊液鼻漏患者應(yīng)絕對臥床，以避免加重腦脊液鼻漏。一般采用頭高 20～30°半坐位，臥向患側(cè)，腦組織可沉落于漏口，促使自然愈合。

　　保證鼻腔潔凈：保持鼻腔局部清潔及腦脊液流出暢通，即時擦洗漏出液，避免局部堵塞導(dǎo)致腦脊液，逆流及局部細(xì)菌生長。

　　預(yù)防顱內(nèi)壓增高：可酌情使用甘露醇、速尿等降低顱內(nèi)壓，防止感冒，保持大便通暢，給予通便藥物以避免便秘,不宜行屏氣、擤鼻及咳嗽等增加顱內(nèi)壓動作。

　　應(yīng)用抗生素：抗生素使用視病情決定用藥時間、周期。由于漏口與顱外相通，腦脊液鼻漏患者有潛在并發(fā)腦膜炎的可能，一般來說，當(dāng)腦脊液鼻漏超過24小時，就有合并腦膜炎的可能，尤其是隱匿性腦脊液鼻漏，可并發(fā)腦膜炎的反復(fù)出現(xiàn)。一旦發(fā)生腦膜炎，應(yīng)給予足量適當(dāng)?shù)目股?，腦脊液鼻漏引起的顱內(nèi)感染以革蘭氏陰性菌多見，因此臨床以頭孢類抗生素為主。

　　腰大池置管引流：對于外傷性腦脊液鼻漏，則可行腰大池引流 5～7天?；颊咂教?，側(cè)臥位選擇 L3～4 或 L4～5間隙穿刺，置管入蛛網(wǎng)膜下腔，末端接無菌引流袋，調(diào)節(jié)引流袋的高度來控制引流量。腰大池置管能降低顱內(nèi)壓，減少腦脊液流出量，有利于腦脊液鼻漏的自行愈合。

　　手術(shù)治療

　　其適應(yīng)征為：急性期顱底損傷患者入院后即應(yīng)予清創(chuàng)和顱底缺損修復(fù);遲發(fā)性外傷性腦脊液鼻漏，可發(fā)生于傷后幾周至數(shù)十年，多需手術(shù)修補(bǔ);醫(yī)源性腦脊液鼻漏當(dāng)即修復(fù);腫瘤所致腦脊液鼻漏，手術(shù)同時修復(fù);先天性及自發(fā)性腦脊液鼻漏在充分準(zhǔn)備好手術(shù)的同期修復(fù)。

　　內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)入路腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)：1981 年 Wigand 首次成功用纖維蛋白膠經(jīng)鼻內(nèi)鏡下修復(fù)腦脊液鼻漏，現(xiàn)在該項(xiàng)技術(shù)廣泛開展，顯示出其極大的優(yōu)勢，報(bào)道有超過 90% 的成功率，為耳鼻咽喉科醫(yī)生常用。鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)術(shù)是治療篩頂竇和蝶竇腦脊液鼻漏的首選術(shù)式，手術(shù)難點(diǎn)是術(shù)中漏口位置的確定，借助鼻內(nèi)鏡仔細(xì)尋找腦脊液鼻漏的來源，然后清除漏口周圍的肉芽組織及壞死組織，充分沖洗術(shù)區(qū)，使用肌肉筋膜等修復(fù)材料，充分鋪蓋漏口，壓迫。

　　經(jīng)顱腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)手術(shù)：該術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，為神經(jīng)外科醫(yī)生常用。其適應(yīng)征：為多發(fā)性骨折廣泛顱腦損傷達(dá)開顱指證者，開顱處理血腫骨折及漏口;高顱壓性腦脊液鼻漏，可導(dǎo)致腦疝致死者; 其它方法修補(bǔ)后失敗或復(fù)發(fā)者;顱內(nèi)膿腫形成者;嚴(yán)重的顱底畸形;顱內(nèi)外交通性腫瘤，鼻內(nèi)鏡及顯微鏡下單鼻孔入路顯露困難者，當(dāng)顱底骨質(zhì)缺損或漏口較大時可首選。根據(jù)骨折的不同部位和腦脊液鼻漏漏口位置可選擇額下入路和翼點(diǎn)入路，根據(jù)術(shù)中情況，又可采用硬膜外入路硬膜內(nèi)入路及二者聯(lián)合入路。優(yōu)點(diǎn)是直視下修補(bǔ)漏口，可同時處理其它顱內(nèi)病變;缺點(diǎn)是術(shù)中不易找到漏口，創(chuàng)傷較大，手術(shù)及住院時間較長，嗅覺多受影響?，F(xiàn)普遍采用顯微鏡下開顱修補(bǔ)術(shù)，明顯彌補(bǔ)了過去直視下開顱手術(shù)的不足。

　　顯微鏡下鼻外入路：常采用鼻外額竇、篩竇、蝶竇手術(shù)入路，鼻外入路處理額竇的腦脊液鼻漏其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)野大，可結(jié)合鼻內(nèi)法進(jìn)行;缺點(diǎn)在于面部容貌受影響。在修補(bǔ)篩頂或蝶竇時中鼻甲常遭破壞，鼻部功能受影響。由于鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在鼻外入路已逐漸被鼻內(nèi)入路取代。

　　顯微鏡下單鼻孔內(nèi)入路：運(yùn)用神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡，采用單鼻孔入路，該術(shù)式適應(yīng)于漏口位于篩板、后篩頂及蝶竇頂壁，已相對明確漏口所在部位。其優(yōu)點(diǎn)在于雙手操作方便手術(shù)，手術(shù)野放大清楚，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少;缺點(diǎn)是直線觀察，手術(shù)視野受限狹窄，額竇及蝶竇側(cè)壁等部位不能觀察。

　　修補(bǔ)材料的選擇及方法

　　腦脊液鼻漏的修補(bǔ)材料包括自體組織和非自體組織。自體組織又可分為兩大類: 一類是游離組織材料，包括脂肪組織、碎骨片、肌肉漿、闊筋膜、鼻粘膜等; 二類是帶蒂組織材料，包括顳肌筋膜、帽狀腱膜、帶蒂顳肌瓣、鼻甲粘膜瓣等。非自體組織包括人工硬膜、鈦板、生物材料( 如生物膠、骨蠟及羥基磷灰石水泥) 等。在臨床應(yīng)用中根據(jù)具體情況決定選取材料種類。使用多層修補(bǔ)材料，以自體組織材料為主，效果較佳。常用方法包括三明治夾心技術(shù)等。