軟骨肉瘤(Chondrosarcoma of bone)系起源于軟骨組織的惡性腫瘤，大多數(shù)繼發(fā)于良性軟骨腫瘤，如內生性軟骨瘤和骨軟骨瘤，其類型較為復雜，有時造成診斷困難。根據(jù)腫瘤的發(fā)展過程又可分為原發(fā)及繼發(fā)兩種，前者發(fā)病年齡早，惡性程度高，發(fā)展快，預后差，后者則為骨軟骨瘤、軟骨瘤等良性腫瘤的惡性變，發(fā)病較晚，發(fā)展緩慢，預后稍佳，占軟骨肉瘤的4%。

(一)發(fā)病原因

發(fā)病原因不明，本瘤是從軟骨細胞或間胚葉組織發(fā)生，并起源于軀體任何軟骨內化骨的骨骼，Giovanni Tallini等學者研究發(fā)現(xiàn)軟骨骨瘤患者常常會多一條7號染色體，GⅢ軟骨骨瘤患者常有17p1的異常，提示CerbB-2癌基因異常表達，7號染色體的增多，17p1的改變可能與軟骨肉瘤的發(fā)生有關。

(二)發(fā)病機制

1.軟骨肉瘤發(fā)病原因不明，實驗性病理認為軟骨肉瘤與病毒感染有關，而邊緣型軟骨肉瘤與遺傳因素有關。

2.大體病理 軟骨肉瘤多數(shù)瘤體較大，一般腫瘤最大直徑均超過4cm，大的可達到20cm以上，有報道稱有50%的軟骨肉瘤最大直徑超過10cm，發(fā)生在髂骨，肩胛骨，肋骨等扁平或不規(guī)則骨上的軟骨肉瘤，常常是腫瘤長到很大才出現(xiàn)臨床癥狀，中央型軟骨肉瘤常發(fā)生在長管狀骨且常造成骨皮質破壞和侵入到軟組織當中，這是它區(qū)別于內生軟骨瘤的重要特點，周緣型軟骨肉瘤外觀上是一個大的骨外的結節(jié)狀腫瘤，即便是侵入了軟組織，常常也有較好的分界線，軟骨帽蓋的厚度及形狀對診斷有幫助，在成人良性骨軟骨瘤的軟骨帽蓋厚度常小于1cm，若軟骨帽蓋厚度大于1cm，可疑惡性;大于2cm則可肯定有惡性變，在兒童和青少年例外，他們的良性骨軟骨瘤帽蓋厚度可達2.5～3.0cm，除此之外，典型的良性骨軟骨瘤的帽蓋是均勻而光滑的，但在軟骨肉瘤，則為不規(guī)則，粗糙或呈顆粒狀。

大體標本切面中，腫瘤呈分葉狀，灰白色或灰藍色具有光澤的透明軟骨，腫瘤的內容是堅實的，但在沒有鈣化的區(qū)域用力易于切開，在一些病例中可有出血，黏液樣變及囊性變，中央型軟骨肉瘤的髓內界限，單憑肉眼難以分清，因其邊緣常常模糊不清，這一點與成骨肉瘤不同，后者的腫瘤大體范圍常易確定，在分化較好的軟骨肉瘤中，常有斑點狀的黃至黃白色鈣化灶。

3.顯微鏡檢查 在軟骨肉瘤當中，對高度惡性及分化差的軟骨肉瘤診斷容易，而區(qū)分低度惡性及分化較好的軟骨肉瘤與內生軟骨瘤則很困難，有人提出，基于軟骨肉瘤的腫瘤細胞數(shù)目，細胞分化程度，核分裂程度等組織學特點，可將軟骨肉瘤分為4級(Ⅰ～Ⅳ)，數(shù)字越小，表明腫瘤分化程度高，侵襲性小，據(jù)統(tǒng)計多數(shù)病例屬于Ⅰ，Ⅱ級。

通常情況下，軟骨肉瘤含豐富的圓形至卵圓形的有肥碩核的細胞，細胞核深染;有大量雙核細胞，單核或多核的巨大腫瘤細胞，在高度惡性腫瘤中，這種細胞具有多形性，有時能見到有絲分裂，軟骨肉瘤多由軟骨小葉組成，這些小葉與通常在良性內生軟骨瘤中所見的不同，沒有編織骨或板層骨組成的周圍邊界，良性骨軟骨瘤惡性變前后的組織學鑒別，主要根據(jù)細胞的排列，在軟骨肉瘤中細胞排列雜亂無章，而在骨軟骨瘤中軟骨細胞呈顆粒狀排列。

1.癥狀及體征

軟骨肉瘤一般發(fā)病緩慢，最常見的癥狀是疼痛，開始為鈍痛，間歇性，逐漸加重，其后是慢慢增長的包塊，癥狀存在的時間平均為1～2年，檢查可發(fā)現(xiàn)一個有壓痛的包塊，關節(jié)可活動受限，腫塊局部可觸及發(fā)熱。

2.好發(fā)部位

在大宗病例統(tǒng)計中，長管狀骨是軟骨肉瘤的好發(fā)部位，約占全部病例的45%，其中股骨又是最常見的部位，約占全部病人的25%，下肢骨骼發(fā)病約占軟骨肉瘤的35%，而上肢發(fā)病則為14%，其余常見部位是髂骨(25%)和肋骨(8%)，發(fā)病較少的部位是脊柱(7%)，肩胛骨(5%)，胸骨(2%)，罕見的部位是顱骨，下頜骨，上頜骨，腓骨，橈骨，尺骨，鎖骨，髕骨及手足部的小骨。

在長管狀骨中的軟骨肉瘤，大多數(shù)位于干骺端，但當骨骺閉合后腫瘤可侵及骨骺，原發(fā)在骨干者不多見，股骨，脛骨，肱骨和腓骨的近側端發(fā)病多于遠側端，肱骨遠端軟骨肉瘤罕見。

除了血液系統(tǒng)腫瘤外，軟骨肉瘤是肩胛骨，肋骨，胸骨，手和足的小骨最常見的惡性腫瘤，肋骨與胸骨的軟骨肉瘤常發(fā)生在肋軟骨的結合部，在手部，軟骨肉瘤發(fā)生在近節(jié)指骨及掌骨，而在遠側指骨及腕骨發(fā)病者少，除了距骨與跟骨外，軟骨肉瘤很少在距小腿關節(jié)以下的骨內發(fā)病，軟骨肉瘤可發(fā)生在脊椎的各個節(jié)段，但以胸椎最多，且常位于椎弓和棘突。

原發(fā)性軟骨肉瘤，發(fā)病年齡一般都在30歲以下，男性多于女性，好發(fā)于四肢長骨，尤以股骨下端，脛骨上端和肱骨上端的干骺端最為多見，其他如肋骨，髂骨，肩胛骨或胸骨等亦有發(fā)病，發(fā)生于短骨者少見，主要癥狀為鈍狀為鈍性疼痛，可由間歇性轉為持續(xù)性，并影響鄰近關節(jié)使之活動受限，有時局部捫及腫塊，但無明顯壓痛，周圍皮膚可有充血紅熱現(xiàn)象。

繼發(fā)性軟骨肉瘤一般為30歲以上成年人，男性多見，好發(fā)于骨盆，其次為肩胛骨，股骨及肱骨，出現(xiàn)腫塊為主要表現(xiàn)，病程緩慢，疼痛不明顯，周圍皮膚無紅熱現(xiàn)象，臨近關節(jié)時，可引起關節(jié)腫脹，活動受限，如刺激壓迫神經則可引起放射性疼痛，麻木等，位于胸腔和骨盆的腫瘤，一般難以發(fā)現(xiàn)，直至腫瘤壓迫內臟，產生相應癥狀后才被發(fā)現(xiàn)。

3.分型

軟骨肉瘤的生物行為多變，對判斷預后造成一定困難，一般常用組織學分級，也有結合生化指標分級者，軟骨肉瘤在組織學上分為透明型，黏液樣型，纖維軟骨型，混合型及透明細胞型，一般認為，透明型惡性程度較低，而纖維型，纖維軟骨型，混合型則屬高度惡性，從發(fā)病情況上又將軟骨肉瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性從開始就有肉瘤特性，繼發(fā)性是指繼發(fā)于照射后，畸形性骨炎，纖維結構不良，孤立性骨囊腫，Maffucci綜合征，Ollier病，多發(fā)性遺傳性骨疣，軟骨母細胞瘤，軟骨黏液樣纖維瘤等，由良性軟骨性腫瘤等衍變而成，從部位上，軟骨肉瘤分為中央型和外周型;還有皮質旁或骨膜軟骨肉瘤，以及骨外黏液樣軟骨肉瘤等，此外，還有去分化軟骨肉瘤，間充質軟骨肉瘤和透明細胞軟骨肉瘤。

根據(jù)典型的癥狀，體征，X線檢查，放射性核素掃描和CT，一般診斷不難。

無特殊檢查項目，Marcove等對75例軟骨肉瘤患者做糖代謝檢查，發(fā)現(xiàn)有靜脈內糖耐量下降現(xiàn)象。

1.X線表現(xiàn)

(一)中央型

較周圍型多見，以原發(fā)性為多，原發(fā)性者，腫瘤發(fā)生于干骺端髓腔內，呈一大的單房或多房狀透亮區(qū)，邊緣不規(guī)則，其間夾雜不規(guī)則的鈣化點和碎骨片，有時可見大量的絮狀鈣化及骨化斑塊遮蓋骨質區(qū)，形成一致密的陰影，腫瘤膨脹生長，可使骨皮質變薄，一旦腫瘤穿破骨皮質或并發(fā)病理骨折，腫瘤很快侵入周圍軟組織中，形成軟組織腫塊，其內可見散在鈣化點，由于腫瘤的刺激，骨膜下常有多層狀新生骨形成，使骨皮質增厚或腫瘤穿破新生骨而出現(xiàn)“袖口”征，繼發(fā)性腫瘤的X線表現(xiàn)為：腫瘤的溶骨性透亮陰影增大，邊緣模糊，鈣化點增多，聚集成堆可見鈣化影溶解消失，最后腫瘤穿破皮質，在軟組織中發(fā)展并形成鈣化陰影， 中央型軟骨肉瘤的重要表現(xiàn)為體積大的厚壁透亮區(qū)，區(qū)內有小梁形成和中央多葉性的髓腔內骨破壞，區(qū)內有許多散在的不規(guī)則的點狀，圈狀或片狀鈣化灶，常被描述成“棉絮樣”，“面包屑樣”或“爆玉米花樣”，至后期，方有骨皮質的破壞，腫瘤穿透的骨皮質變模糊，軟組織內有腫瘤浸潤，但不一定有密度增加的鈣化陰影，骨膜反應較少，骨內膜側的骨皮質常呈貝殼狀凹陷，這是由于腫瘤的小葉狀輪廓造成，病理性骨折可使腫瘤迅速穿入軟組織，在骨外腫塊內出現(xiàn)鈣化的致密陰影。

(二)周圍型

軟中央型少見，其中繼發(fā)性較原發(fā)性為多，骨軟骨瘤的惡性變，常在原發(fā)骨軟骨瘤的基礎上顯示軟骨帽增大變厚，形成界限模糊的軟骨組織腫塊，腫瘤內及其周圍軟組織中，有多量散在的斑點狀或絮狀不規(guī)則鈣化，有時可有粗而長的新骨形成，骨質部份也可顯示小梁紊亂和破壞征象，軟骨瘤惡變除顯示生長迅速外并也可由于腫瘤的破壞而使原有之典型軟骨瘤表現(xiàn)消失，少數(shù)病例可發(fā)生袖口狀骨膜反應，外圍型軟骨肉瘤顯示病損旁的軟組織內有很淡的，鈣化很少的陰影，并有和表面垂直的放射狀骨刺，它們的外側面變?yōu)楸馄?，這是和骨肉瘤的放射狀骨刺的鑒別點，髓腔一般不受累，骨皮質也很少被侵犯，但在早期病例可見骨外膜被掀起，呈唇樣，亦可出現(xiàn)Codman三角。

2.放射性核素掃描 可用于檢查中央型及周緣型軟骨肉瘤，在中央型成骨肉瘤中，病變部位總是有核濃集現(xiàn)象，而且核素聚集的范圍不超過腫瘤的真正界限，因而采用放射性核素掃描對確定中央型軟骨肉瘤的邊界以及發(fā)現(xiàn)隱蔽的播散病灶非常可靠，在周緣型軟骨肉瘤中，放射性核素掃描可以明確腫瘤的代謝活力，對一個骨軟骨瘤來說，檢查中如果沒有放射性核素的核濃集現(xiàn)象，實際上可以除外骨軟骨瘤的惡性轉化的可能性。

3.CT檢查 在中央型與周緣型軟骨肉瘤中均有用途，可以了解腫瘤在骨內及軟組織中的范圍，如果腫瘤的軟組織包塊的生長是偏向一方，呈分葉狀，則說明腫瘤是沿著阻力最小的方向生長，可提示為低度惡性腫瘤，如果腫瘤的軟組織包塊向各個方向生長，而不受解剖界限的限制，則說明腫瘤是高度惡性的，在周緣型軟骨肉瘤的帽蓋的厚度，可以幫助分析原來存在的骨軟骨瘤有無惡變。

4.顯微鏡檢查 主要可見腫瘤組織系排列紊亂，大小不一的軟骨細胞，和少數(shù)粘液樣細胞，廣泛散在于成軟骨組織的基質中，部分軟骨有不規(guī)則的鈣化或骨化現(xiàn)象，同一腫瘤的不同部分，分化程度也不盡相同，需加以仔細檢查觀察。

鑒別診斷

1.成軟骨細胞瘤 良性腫瘤，多數(shù)學者認為其來源于骨骺軟骨，病程較長，平均2年以上，常見部位是長骨骨端中央或偏心生長，表現(xiàn)為圓形或卵圓形溶骨樣破壞，皮質隆起變薄，可有不規(guī)則鈣化及粗糙紋理，但其邊界清楚，大體標本見周邊硬化，瘤壁有不規(guī)則骨嵴隆起，突出骨外則皮質變薄或僅有纖維包膜。

2.內生軟骨瘤 是常見的良性軟骨腫瘤，包括孤立性內生軟骨瘤和多發(fā)性內生軟骨瘤兩種，有學者認為該病本質是干骺部軟骨發(fā)育異常，常見部位是手，足小骨，孤立或多發(fā)性溶骨性改變，有散在鈣化，可發(fā)生病理性骨折，但腫瘤不侵襲軟組織。

3.骨軟骨瘤 是最常見的良性骨腫瘤，是邊緣型軟骨肉瘤的“癌前病變”，發(fā)生在長管狀骨干骺端，為一生長緩慢無痛性腫塊，X線有的如鹿角樣，有的如鳥嘴樣小突起，有的像山丘樣隆突，壓痛不明顯，當腫瘤在短期內增長快，疼痛加劇，且成人軟骨帽蓋厚度大于1.0cm，兒童青少年大小3.0cm時應考慮惡性變。

4.軟骨瘤 腫瘤內也有散在砂粒樣鈣化點，但較軟骨瘤小且數(shù)量亦少，骨皮質完整，無骨膜反應。

5.骨肉瘤 該由肉瘤性結締組織演變成的腫瘤性骨樣組織和骨組織組成，骨肉瘤含有的腫瘤骨具有特征性。

6.軟骨纖維樣肉瘤 從組織排列形式來看呈良性損害，復發(fā)率低。

后期可引起病理性骨折。

因是染色體異常性遺傳性疾病，故無有效的預防措施。

(一)治療

1.放射治療

過去認為軟骨肉瘤對放射治療不敏感，因而很少采用放療作為單獨的治療軟骨肉瘤的手段。近年來有少量報道，認為一部分軟骨肉瘤仍對放射治療有一定的敏感性。在采用放射治療的同時如能注射增敏劑，可提高對軟骨肉瘤的治愈率。但所報道的數(shù)字小，確切療效還有待進一步觀察。

2.化療

20世紀70年代以來化療迅速發(fā)展，但采用治療骨肉瘤的化療方案治療軟骨肉瘤無效。這是因為即便在高度惡性的軟骨肉瘤中，DNA的合成速度也很低，軟骨肉瘤的增大主要是基質合成的結果，而不是DNA的復制。因此目前尚無成熟的治療軟骨肉瘤的化療方案。

3.最有效的方法為手術切除。

待明確診斷后，分別按具體情況考慮作局部大塊切除節(jié)段截除或截肢術。對多數(shù)軟骨肉瘤的外科手術應以力求局部徹底切除為主，對復發(fā)性者或原發(fā)惡性程度高，發(fā)展快的病例始作截肢或關節(jié)離斷術，對于低度、中度和重度惡性軟骨肉瘤的5年生存率分別為78%、53%和22%。

(二)預后

手術需徹底，否則容易復發(fā)。復發(fā)后的軟骨肉瘤侵襲性更強。手術治療的5年生存率為60.9%，10年生存率為34.8%，較骨肉瘤為好。腫瘤組織學分度與轉移相關，是長期生存率的最重要的判定指標。在一項對67例骨盆軟骨肉瘤的研究中，轉移發(fā)生率為Ⅰ度0，Ⅱ度20%，Ⅲ度60%，去分化腫瘤75%。因為軟骨肉瘤對放療和化療高度耐受，因而轉移病變危害巨大并難于治療。最近對75例去分化軟骨肉瘤的研究發(fā)現(xiàn)，5年生存率為13%。最近在正常和腫瘤軟骨內發(fā)現(xiàn)MDR基因表達成分P-糖蛋白，可能是這些腫瘤對化療耐受的原因。因為可能會設計出阻斷P-糖蛋白的藥物，所以化療可能對這些腫瘤有效，改善高度惡性腫瘤的生存率。