“燒傷”可由熱水、蒸氣、火焰、電流、激光、放射線、酸、堿、磷等種因子引起。通常所稱的或狹義的燒傷，是指單純由高溫所造成的熱燒傷，在臨床上常見。其他因子所致的燒傷則冠以病因稱之，如電燒傷、化學(xué)燒傷等。

熱燒傷是由什么原因引起的？

熱燒傷是由熱水、蒸氣、火焰、電流等高溫所造成的。

熱燒傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

熱燒傷的病理改變，取決于熱源溫度和受熱時(shí)間。此外，燒傷的發(fā)生和發(fā)展還與病人機(jī)體條件相關(guān)。例如：某些衰弱的病人用40～50℃的熱水袋時(shí)，不慎即可造成Ⅱ度燒傷，與組織對(duì)熱力的傳導(dǎo)良不有關(guān)。又如：小兒燒傷的全身反應(yīng)，常比成人受相同面積（占體表％）和濃度的燒傷后嚴(yán)重。

病理改變，除了高溫直接造成的局部組織細(xì)胞損害，為機(jī)體的各種反應(yīng)所致。燒傷后機(jī)體反應(yīng)可能釋出：①應(yīng)激性激素，由于疼痛刺激、血容量降低等，兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、抗利尿激素、血管加壓素、醛固酮等釋出增加；②炎癥介質(zhì)，由于傷處組織細(xì)胞受損或加以沾染細(xì)菌，緩激肽、補(bǔ)體碎片（C3a、C5a等）、組胺、色胺等釋出；③花生四烯酸由於磷脂酶等作用，變?yōu)榍傲邢偎兀≒G）、血栓質(zhì)（TX）和白三烯（LT）；④各種其他因子，如血小板活性因子（PAF）、白介素（IL）、腫瘤壞死因子（TNF）等。以上多種生物活性物質(zhì)可引起燒傷的局部炎癥和全身反應(yīng)。如用糖皮質(zhì)激素、消炎痛等藥物，可減輕機(jī)體反應(yīng)，但只可適當(dāng)使用，否則反可增加并發(fā)癥。

為了正確處理熱燒傷，首先要判斷燒傷的面積和深度，還要密切觀察創(chuàng)面變化和全身狀態(tài)，應(yīng)警覺并發(fā)癥的發(fā)生。

一.燒傷的面積和深度 如上所述，這兩個(gè)條件與病情輕重密切相關(guān)。

1.面積的估計(jì) 以燒傷區(qū)占體表面積％表示。研究者曾提出幾種估計(jì)方法。國內(nèi)現(xiàn)有中國新九分法和手掌法，后者用小面積燒傷。

新九分法是將人體各部分別定為右干個(gè)9％，主要適用于成人；對(duì)兒童因頭部較大而下肢較少，應(yīng)稍加修改。具體方法見表一；并可繪制成圖（圖1）附于病歷以標(biāo)明。

圖1 成人體表各部所占％示意圖

手掌法是以傷者本人的一個(gè)手掌（指并攏）占體表面積1％估計(jì)。

2.濃度的識(shí)別 按熱力損傷組織的層次，燒傷分為1°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°（圖2）。

Ⅰ°燒傷：僅傷及表皮。局部呈現(xiàn)紅腫，故又稱紅斑性燒傷；有疼痛和燒灼痛，皮溫稍增高。3～5日可好轉(zhuǎn)痊愈，脫屑而不留瘢痕。

Ⅱ°燒傷：深達(dá)真皮，局部出現(xiàn)水泡，故又稱水泡性燒傷。①精選Ⅱ°者僅傷及真皮淺層，一部分生發(fā)層健存。因滲出較多，水泡較飽滿，破裂后創(chuàng)面滲液明顯；創(chuàng)底腫脹發(fā)紅；有劇痛和感覺過敏；皮溫增高。若無感染等并發(fā)癥，約2周可愈。愈后不留瘢痕，短期內(nèi)可有色素沉著，皮膚功能良好。②深Ⅱ°者傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件。因變南的表層組織稍厚，水泡較小或較扁薄，感覺稍遲鈍，皮溫也可稍低。去表皮后創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，或可見網(wǎng)狀栓塞血管；表面滲液少，但底部腫脹明顯。若無感染等并發(fā)癥，3～4周可愈，因修復(fù)過程中間有部分肉芽組織，故留有瘢痕，但基本保存了皮膚功能。

圖2 熱燒傷濃度分度示意圖

表一 中國新九分法

熱燒傷應(yīng)該做哪些檢查？

按一般常規(guī)檢查，無特殊。

熱燒傷容易與哪些疾病混淆？

結(jié)合病史即能明確診斷，無需鑒別。

熱燒傷可以并發(fā)哪些疾??？

1.休克 早期多為低血容量性休克。繼而并發(fā)感染時(shí)，可發(fā)生膿毒性休克。特重的燒傷因強(qiáng)烈的損傷刺激，可立即并發(fā)休克。

2.膿毒癥 燒傷使皮膚對(duì)細(xì)菌的屏障作用發(fā)生缺陷；較重的病人還有白細(xì)胞功能和免疫功能的減弱。故容易發(fā)生感染。致病菌為皮膚的常存菌（如金黃色葡萄球菌等）或外源性沾染的細(xì)菌（如綠膿桿菌等）。化膿性感染可出現(xiàn)在創(chuàng)面上和焦痂下。感染還可能發(fā)展成為膿毒血癥、膿毒性休克。此外，在使用廣譜抗生素后，尤其在全身衰弱的病人，可繼發(fā)真菌感染。

3.肺部感染和急性呼吸衰竭 肺部感染可能有多種原因，如呼吸道粘膜燒傷、肺水腫、肺不張、膿毒癥等。還可能發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征或肺梗塞，導(dǎo)致急性呼吸衰竭。

4.急性腎功能衰竭 并發(fā)休克前后有腎缺血，嚴(yán)重時(shí)腎小囊和腎小管發(fā)生變質(zhì)；加以血紅蛋白、肌紅蛋白、感染毒素等均可損害腎，故可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。

5.應(yīng)激性潰瘍和胃擴(kuò)張 燒傷后發(fā)生十二指腸粘膜的糜爛、潰瘍、出血等，稱為Curling潰瘍，可能與胃腸道曾經(jīng)缺血、再灌流后氫離子逆流損害粘膜有關(guān)。胃擴(kuò)張常為早期胃蠕動(dòng)減弱時(shí)病人口渴飲多量水所致。

6.其他 心肌功能降低，搏出量可減少，與燒傷后產(chǎn)生心肌抑制因子、感染毒素或心肌缺氧等相關(guān)。腦水腫或肝壞死也與缺氧、感染毒等相關(guān)。值得注意，燒傷的病死常為多系統(tǒng)器官衰竭所致。

熱燒傷應(yīng)該如何預(yù)防？

日常工作及生活時(shí)盡量注意用火用電安全。

［現(xiàn)場急救］ 正確施行現(xiàn)場急救，為后繼的治療奠定良好基礎(chǔ)。反之，不合理或草率的急救處理，會(huì)耽誤治療和妨礙愈合。

1.保護(hù)受傷部位 ①迅速脫離熱源。如鄰近有涼水，可先沖淋或浸浴以降低局部溫度。②避免再損傷局部。傷處的衣褲襪之類應(yīng)剪開取下，不可剝脫。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，傷處向上以免受壓。③減少沾染，用清潔的被單、衣服等覆蓋創(chuàng)面或簡單包扎。

2.鎮(zhèn)靜止痛 ①安慰和鼓勵(lì)受傷者，使其情緒穩(wěn)定、勿驚恐、勿煩躁。②酌情使用安定、哌替啶（杜冷?。┑取Ｒ蛑貍呖赡芤延行菘?，用藥須經(jīng)靜脈，但又須注意避免抑制呼吸中樞。③手足燒傷的劇痛，?？捎美浣p輕。

3.呼吸道護(hù)理 火焰燒傷后呼吸道受煙霧、熱力等損害，須十分重視呼吸道通暢，要及時(shí)切開氣管（勿等待呼吸困難表現(xiàn)明顯），給予氧氣。已昏迷的燒傷者也須注意保持呼吸道通暢。

此外，注意有無復(fù)合傷，對(duì)大出血、開放性氣胸；骨折等應(yīng)先施行相應(yīng)的急救處理。

熱燒傷治療前的注意事項(xiàng)

一.治療原則

1.保護(hù)燒傷區(qū)，防止和盡量清除外源性沾染。

2.預(yù)防和治療低血容量或休克。

3.治療局部和全身的感染。

4.用非手術(shù)和手術(shù)的方法促使創(chuàng)面早日愈合，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。

5.預(yù)防和治療多系統(tǒng)器官衰竭。

對(duì)于輕度燒傷的治療，主要是處理創(chuàng)面和防止局部感染，并可使用少量鎮(zhèn)靜藥和飲料。

對(duì)于中度以上燒傷，因其余全身反應(yīng)較大和并發(fā)癥較多見，需要局部治療和全身治療并重。在傷后24～48小時(shí)內(nèi)要著重防治低血容量性休克。對(duì)于創(chuàng)面，除了防治感染以外，要盡力使之早日愈合、對(duì)Ⅲ度者尤應(yīng)如此。如能達(dá)到這兩點(diǎn)要求，則中度以上燒傷也能較順利地治愈。

二.現(xiàn)場急救 正確施行現(xiàn)場急救，為后繼的治療奠定良好基礎(chǔ)。反之，不合理或草率的急救處理，會(huì)耽誤治療和妨礙愈合。

1.保護(hù)受傷部位 ①迅速脫離熱源。如鄰近有涼水，可先沖淋或浸浴以降低局部溫度。②避免再損傷局部。傷處的衣褲襪之類應(yīng)剪開取下，不可剝脫。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，傷處向上以免受壓。③減少沾染，用清潔的被單、衣服等覆蓋創(chuàng)面或簡單包扎。

2.鎮(zhèn)靜止痛 ①安慰和鼓勵(lì)受傷者，使其情緒穩(wěn)定、勿驚恐、勿煩躁。②酌情使用安定、哌替啶（杜冷?。┑?。因重傷者可能已有休克，用藥須經(jīng)靜脈，但又須注意避免抑制呼吸中樞。③手足燒傷的劇痛，?？捎美浣p輕。

3.呼吸道護(hù)理 火焰燒傷后呼吸道受煙霧、熱力等損害，須十分重視呼吸道通暢，要及時(shí)切開氣管（勿等待呼吸困難表現(xiàn)明顯），給予氧氣。已昏迷的燒傷者也須注意保持呼吸道通暢。

此外，注意有無復(fù)合傷，對(duì)大出血、開放性氣胸；骨折等應(yīng)先施行相應(yīng)的急救處理。

三.創(chuàng)面處理 Ⅰ°燒傷創(chuàng)面一般只需保持清潔和防避再損傷，面積較大者可用冷濕敷或市售燒傷油膏以緩解疼痛。Ⅱ°以上燒傷創(chuàng)面需用下述處理方法。

（一）創(chuàng)面初期處理 指入院后當(dāng)即處理，又稱燒傷清創(chuàng)術(shù)，目的是盡量清除創(chuàng)面沾染。但已并發(fā)休克者須先抗休克治療。使休克好轉(zhuǎn)后方可施行。

修剪毛發(fā)和過長的指（趾）甲。擦洗創(chuàng)面周圍的健康皮膚。以滅菌鹽水或消毒液（如新潔爾滅、洗必泰、杜滅芬等）沖洗創(chuàng)面，輕輕拭去表面的沾附物，已破的水泡表皮也予清除，直至創(chuàng)面清潔。清創(chuàng)除了小面積燒傷可在處置室內(nèi)施行，一般均應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)施行。為了緩解疼痛，先注射鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。

（二）新鮮創(chuàng)面用藥 主要為了防治感染，促使創(chuàng)面消炎趨向愈合。應(yīng)根據(jù)燒傷的濃度和面積選擇藥物。

1.小面積的Ⅱ°燒傷、水泡完整者，可在表現(xiàn)涂以碘伏或洗必泰等；然后吸出泡內(nèi)液體，加以包扎。

2.較大面積的Ⅱ°燒傷、水泡完整，或小面積的水泡已破者，剪去水泡表皮；然后外用“濕潤燒傷膏”（中西藥合制）或其他燒傷膏（含制菌藥和皮質(zhì)醇），或用其他制攻的中西藥藥液（可以單層石蠟油紗布或藥液紗布使藥物粘附于創(chuàng)面）。創(chuàng)面暴露或包扎。

3.Ⅲ°燒傷表面也可先涂以碘伏，準(zhǔn)備去痂處理。

注意：創(chuàng)面不宜用龍膽紫、紅汞或中藥粉末，以免妨礙創(chuàng)面觀察、也不宜輕易用抗生素類，因?yàn)槿菀滓鸺?xì)菌耐藥。

（三）創(chuàng)面包扎或暴露 創(chuàng)面清潔和用藥后可以包扎或暴露。包扎敷料可以保護(hù)創(chuàng)面、防止外源性沾染、吸收一部分滲液和輔助藥物粘附于創(chuàng)面。但包扎后不便觀察創(chuàng)面變化、阻礙體表散熱、并不能防止內(nèi)源性沾染，包扎過緊可影響局部血運(yùn)。暴露創(chuàng)面可以隨時(shí)觀察創(chuàng)面變化，便于施布藥物和處理創(chuàng)痂。但可能有外源性沾染或受到擦傷。所以這兩種方法應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。

1.肢體的創(chuàng)面多用包扎法，尤其在手部和足部，指與趾應(yīng)分開包扎。軀體的小面積創(chuàng)面也可用包扎法，先將一層油紗布或幾層藥液紗布鋪蓋創(chuàng)面，再加厚2～3cm的吸收性棉墊或制式敷料，然后自遠(yuǎn)而近以繃帶包扎（盡可能露出肢端），均勻加壓（但勿過緊）。包扎后，應(yīng)經(jīng)常檢視敷料松緊、有無浸透、有無臭味、肢端循環(huán)等，注意有無高熱、白細(xì)胞明顯增多、傷處疼痛加劇等感染征象。敷料松脫時(shí)應(yīng)再包扎，過緊者稍予放松。敷料浸透者須更換干敷料，如無明顯感染，其內(nèi)層可不必更換。如已發(fā)生感染，則需充分引流。淺Ⅱ°燒傷創(chuàng)面包扎后，若無不良情況，可保持10～14日首次更換敷料。深Ⅱ°或Ⅲ°的創(chuàng)面包扎后，3～4日應(yīng)更換敷料，以觀察其變化，或需作痂皮、焦痂處理。溫度高的環(huán)境內(nèi)不適用大面積的包扎。

2.頭面、頸部和會(huì)陰的創(chuàng)面宜用暴露法。大面積創(chuàng)面也應(yīng)用暴露法。所用的床單、治療巾、罩布等皆需經(jīng)過滅菌處理，病室空間應(yīng)盡量少菌，保持一定的溫度和濕度。在滲出期，創(chuàng)面上可用藥物（制菌、收斂），定時(shí)以棉球吸去過多的分泌物，以減少細(xì)菌繁殖，避免形成厚痂。創(chuàng)面盡可能不受壓或減少受壓，為此要定時(shí)翻身或用氣墊床等。在痂皮或焦痂形成前、后，都要注意其深部有無感染化膿，除了觀察體溫、白細(xì)胞等變化，必要時(shí)可用粗針穿刺或稍剪開痂殼觀察。

3.全身多處燒傷可用包扎和暴露相結(jié)合的方法。

（四）去痂 深度燒傷的創(chuàng)面自然愈合的過程緩慢、甚或不能自?。在創(chuàng)面未愈期間，不但病人痛苦、體質(zhì)消耗，而且感染可擴(kuò)展或發(fā)生其他并發(fā)癥。這類創(chuàng)面自然愈合后形成瘢痕或瘢痕增生癥（瘢痕疙瘩），可造成畸形和功能障礙。為此，應(yīng)積極處理，使創(chuàng)面早日愈合。原則上，深度燒傷宜用暴露療效，在48～72小時(shí)內(nèi)開始手術(shù)切痂和植皮。面積愈大，愈應(yīng)采取積極措施，盡可能及早去除痂殼，植皮覆蓋創(chuàng)面。

1.手術(shù)切痂和削痂 切痂主要用于Ⅲ°燒傷，平面應(yīng)達(dá)深筋膜（顏面和手背處應(yīng)稍淺）。若深部組織已失活，一并切除。創(chuàng)面徹底止血后，盡可能立即植皮。削痂主要用于深Ⅱ°燒傷，削去壞死組織，使成新鮮或基本新鮮的創(chuàng)面，然后植皮。在手、關(guān)節(jié)等部位的深Ⅱ°燒傷，為了早日恢復(fù)功能，也可用切痂法。此類手術(shù)出血較多，在肢體上可用止血帶以減少出血，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備足夠的輸血。切痂和削痂均要辨明壞死組織層次，否則影響植皮成功等。

2.脫痂 先保持痂皮表面干燥，盡可能預(yù)防痂下感染。等痂下組織自溶、痂殼與基底分離時(shí)（約2周以后），剪去痂殼。創(chuàng)面為肉芽組織，并常有程度不等的感染。用藥液濕敷、浸洗等方法，控制感染和使肉芽組織生長良好。創(chuàng)面肉芽無膿性物、色澤新鮮、無水腫、觸之滲出鮮血，即可植皮。此法是逐步去痂，稱為蠶蝕脫痂法。為了減輕感染和加速痂皮分離，可在創(chuàng)面施用藥物如抗生素、蛋白酶或中藥制劑等，但尚未取得成熟的經(jīng)驗(yàn)。脫痂法較切痂、削痂法簡便，但難免感染和延長治療時(shí)間，故不宜作為首選的去痂方法。

（五）植皮 目的是使創(chuàng)面早日愈合，從而可減少燒傷的并發(fā)癥，利于功能恢復(fù)。所用的自體皮為中厚或薄層，制成大張網(wǎng)狀，小片郵票狀或粒狀；導(dǎo)體皮取自新錢尸體（非傳染、感染性疾病、惡性腫瘤等致死者），新鮮使用或深低溫保存待用；異種皮多取自小豬。自體皮移植成活后，其周緣上皮可生長。異體皮和異種皮在創(chuàng)面上移植成活后終將溶解，故適用于自體皮片不足時(shí)，用自體、異體皮相間移植法（圖1），在異體皮溶解過程中，自體皮生長伸展覆蓋創(chuàng)面。歷來，自體皮常取自大腿和腹部；現(xiàn)在治療大面積燒傷時(shí)選用頭皮，頭皮真皮層較厚且血循環(huán)良好，可供重復(fù)取薄皮而不致影響本身功能。

大面積燒傷創(chuàng)面植皮所需的皮源常不足。故國內(nèi)外學(xué)者均致力于人工皮研制。原材料為硅膠、膠原等，如我國的人工皮41型、T41型、南京Ⅱ號(hào)等，對(duì)切痂后創(chuàng)面起保護(hù)作用。另一新技術(shù)是取自體皮作培養(yǎng)，增容后用以代替先期移植的異體皮。

圖1 燒傷植皮的幾種皮片

（六）感染創(chuàng)面的處理 感染不僅侵蝕組織阻礙創(chuàng)面愈合，而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并發(fā)癥，必須認(rèn)真處理以消除致病菌、促進(jìn)組織新生。

創(chuàng)面膿性分泌物，選用濕敷、半暴露法（薄層藥液紗布覆蓋）或浸浴法等去除，勿使形成膿痂。要使感染創(chuàng)面生長新鮮的肉芽組織（有一定的防衛(wèi)作用），以利植皮或自行愈合。

創(chuàng)面用藥：①一般的化膿菌（金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大腸桿菌等）感染，可用呋喃西林、新潔爾滅、洗必泰、優(yōu)鎖兒等，或黃連、虎杖、四季青、大黃等，制成藥液紗布濕敷或浸洗。②綠膿桿菌感染時(shí)，創(chuàng)面有綠色膿液、肉芽組織和創(chuàng)緣上皮受侵蝕、壞死組織增多等改變，應(yīng)作細(xì)菌學(xué)檢查?？捎靡宜?、苯氧乙醇、磺胺滅膿、磺胺嘧啶銀等濕敷或霜?jiǎng)┩坎?。③真菌感染（白色念珠菌、狀菌、毛霉菌等）發(fā)生于使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等的重癥病人，創(chuàng)面較灰暗、有霉斑或顆粒、肉芽水腫蒼白、敷料民也可有霉斑，作真菌檢查可確定。創(chuàng)面選用大蒜液、碘甘油、制霉菌素、三苯甲咪唑（clotrimazol）等；同時(shí)須停用廣譜抗生素和激素。

較大的創(chuàng)面感染基本控制后，肉芽組織生長良好，應(yīng)及時(shí)植皮促使創(chuàng)面愈合。

四.全身治療 中度以上燒傷引起明顯的全身反應(yīng)，早期即可發(fā)生休克等。因此必須在傷后重視全身治療，已有休克等危象者更應(yīng)在處理創(chuàng)面前先著手治療。

（一）防治低血容量性休克 主要方法是根據(jù)Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積，補(bǔ)液以維持有效血循環(huán)量。

1.早期補(bǔ)液的量和種類 國內(nèi)、外研究者對(duì)燒傷補(bǔ)液療法設(shè)計(jì)了各種方案（公式）、表二列出國內(nèi)常用的方案。按此方案，一體重60kg燒傷Ⅱ°面積30％的病人，每一24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量應(yīng)為[60×30×1.5（額外丟失）]+2000（基礎(chǔ)需水量）=4700（ml），其中晶體液1800ml、膠體液900ml和葡萄糖液2000ml。第二個(gè)24小時(shí)應(yīng)補(bǔ)晶體液900ml、膠體液450ml和葡萄糖液2000ml（共3350ml）。晶體液首選平衡鹽液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒；其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿，以補(bǔ)充滲出丟失的血漿蛋白；但血漿不易得，可用右旋糖酐、羥乙基淀粉等暫時(shí)代替；全血因含紅細(xì)胞，在燒傷后血濃縮時(shí)不相宜，但濃度燒傷損害多量紅細(xì)胞時(shí)則適用。

表二 Ⅱ°、Ⅲ°燒傷的補(bǔ)液量