傷寒腸穿孔疾病
疾病介紹
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傷寒是傷寒桿菌引起的。主要的病理特征是全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的增生反應，以回腸下段淋巴組織的病變最為顯著。副傷寒，分別由副傷寒甲，乙，丙桿菌引起。它的臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預防與傷寒相同。
病因
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腸穿孔是傷寒病的嚴重并發(fā)癥之一，死亡率較高。腸傷寒病變最顯著處是在回腸末段，病變的淋巴集結(jié)發(fā)生壞死，粘膜脫落形成潰瘍多在病程的第2～3周，所以，并發(fā)腸穿孔也多在此期間。80％的穿孔發(fā)生在距回盲瓣50cm以內(nèi)，多為單發(fā)，多發(fā)穿孔約占10％一20％。
癥狀
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已經(jīng)確診為傷寒病的病人，突然發(fā)生右下腹痛，短時間內(nèi)擴散至全腹，并伴有明顯腹部壓痛、腸鳴音消失等腹膜炎征象，X線腹部透視或拍片發(fā)現(xiàn)氣腹，診斷多不困難。全身反應常表現(xiàn)為體溫初降后升和脈率增快，白細胞計數(shù)在原來的基礎上有升高，這就不同于一般沒有并發(fā)癥的傷寒病人。由于傷寒病人常有體弱、腹脹.所以腹肌緊張往往不明顯，對腹部叩診肝濁音界縮小和消失也不易正確評價，因此易造成誤診。部分病人在穿孔發(fā)生前可先有腹瀉、腹脹、腸出血等表現(xiàn)，或有飲食不調(diào)和誤用瀉劑等誘因。
檢查
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已經(jīng)確診為傷寒病的病人，突然發(fā)生右下腹痛，短時間內(nèi)擴散至全腹，并伴有明顯腹部壓痛、腸鳴音消失等腹膜炎征象，X線腹部透視或拍片發(fā)現(xiàn)氣腹，診斷多不困難。全身反應常表現(xiàn)為體溫初降后升和脈率增快，白細胞計數(shù)在原來的基礎上有升高，這就不同于一般沒有并發(fā)癥的傷寒病人。由于傷寒病人常有體弱、腹脹. 所以腹肌緊張往往不明顯，對腹部叩診肝濁音界縮小和消失也不易正確評價，因此易造成誤診。部分病人在穿孔發(fā)生前可先有腹瀉、腹脹、腸出血等表現(xiàn)，或有飲食不調(diào)和誤用瀉劑等誘因。有兩種情況要特別引起注：
1.對病情嚴重，神志不清的病人，由于不能獲得正確的主訴，要認真觀察，反復檢查比較腹部體征.如腹膜刺激體征發(fā)展，聽診腸鳴音消失，白細胞計數(shù)上升，有助于診斷。
2.對于傷寒病癥狀輕微和不典型的病人，則應結(jié)合季節(jié)和傷寒流行的動態(tài)，并詳細詢問腹痛發(fā)生前有否低熱、頭痛不適、四肢酸痛、食欲不振等表現(xiàn)，以便和急性闌尾炎等急腹癥鑒別。手術時應取腹腔滲液作傷寒桿菌培養(yǎng)。另外，取血作傷寒桿菌培養(yǎng)和肥達反應試，可進一步明確診斷。
中醫(yī)診斷
本病是濕溫病的變證階段，發(fā)病急，傳變快，需急察氣營血的傳變，審證侯的虛實轉(zhuǎn)化，特別是著眼于身熱之升降，腹部疼痛之特點及其面容，神態(tài)、氣息，脈象之變化。
1.熱毒熾盛證候：壯熱大汗，面赤氣粗，少氣懶言，疲倦乏力，神志昏蒙，時清時昧，脘痞納呆，腹部疼痛，拒按，斑疹隱隱，甚則驟然腹部疼痛加劇，腹皮攣急，呈板狀，便出鮮血、吐血、衄血，舌質(zhì)紅絳，少苔，脈細。辨析：濕熱久羈，化熱化火，故見壯熱，大汗，面赤氣粗;熱盛傷津耗氣則少氣懶言，乏力;濕熱上蒙元神清竅故神志昏蒙，時清時昧;熱竄肌膚血絡則見斑疹隱隱;邪熱迫血妄行，溢于脈外故衄血、吐血、便血;熱盛肉腐化膿，腸絡受損則腹部驟然疼痛加劇，腹皮攣急;熱入營血故舌質(zhì)紅絳少苔，脈細。
2.虛脫型證候：身熱驟降，四末發(fā)涼，面色蒼白，神情萎頓，呼吸急促，脈細弱或脈微欲絕。辨析：熱入營血，迫血妄行，血溢于脈外，導致血虧，加之熱盛肉腐氣血化膿，加重血虛，大量血脫則氣無依附;氣隨血脫故而所見面色晄白，四末發(fā)冷，脈微細欲絕之脫證。
實驗室診斷
1、細菌學檢查：
①血培養(yǎng)：早期陽性率達90%，第三周后陽性率逐漸下降。
②骨髓培養(yǎng)：較血培養(yǎng)陽性率高，對已用抗生素治療及血培養(yǎng)陰性者尤為適宜。
③糞便培養(yǎng)：病程中任何階段均可出現(xiàn)陽性。④玫瑰疹培養(yǎng)也可獲得陽性結(jié)果。
2、腹腔穿刺可抽出米湯樣或膿性液體。血液:血常規(guī)：未穿孔時白細胞計數(shù)大多為3.0～4.0×109/L，中性粒細胞及嗜酸性粒細胞減少。穿孔后白細胞在原來基礎上增高達10.0～20.0×109/L，中性粒細胞也升高。
鑒別
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目前暫無相關資料
并發(fā)癥
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目前暫無相關資料
預防
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注意飲食調(diào)養(yǎng)，給予高熱量、高維生素、易消化的無渣飲食多進食蔬菜水果。保?。荷偃ヒ邊^(qū)，注意飲食潔凈。
治療
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治療用藥
氯霉素 ; 復方新諾明 ; 氨芐青霉素 ;三 氧 芐氨密啶; 甲硝唑 ;犀角 地黃 湯; 參附湯 ;生脈散
治療方案
傷寒腸穿孔確診后應及時手術治療。一般采用右下腹部切口，原則是施行穿孔縫合術。如穿孔過大，其周圍腸壁水腫嚴重，可作近端回腸插管造口，以保證穿孔縫合處愈合。但，對術中發(fā)現(xiàn)腸壁很薄接近穿孔的其他病變處，也應作漿肌層縫合，以防術后發(fā)生新的穿孔。腹腔內(nèi)應置放煙卷引流。傷寒腸穿孔病人一般都很虛弱.難以耐受大手術打擊，故一般不應作腸切除術，除非腸穿孔過多，以及并發(fā)不易控制的大量腸道出血，而病人全身狀況尚許，在這種情況下，才考慮采用。術后對傷寒病和腹膜炎應采用抗菌藥物及加強支持療法等積極治療。
