具有一定強度的各種致傷因素都可以引起胃損傷。然而，由于胃在腹腔內(nèi)處于受保護的解剖位置，胃腔又多處于排空狀態(tài)，并能在腹腔中一定范圍內(nèi)移動，所以因外界暴力而致傷的機會不多。即便受傷，亦常伴有腹內(nèi)其他臟器損傷。

胃損傷是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

胃損傷有下列諸多原因所致：

1.外傷性暴力 外傷性暴力可作用于胸腹部或腰背而引起胃損傷。根據(jù)外傷的性質(zhì)可分為：

(1)鈍性損傷：這種暴力作用于體表并未引起體腔和外界相通。常見的方式為從拳打、腳踢，直到車禍。根據(jù)Barry的引述在工業(yè)發(fā)達國家中，70%左右的鈍性腹部損傷系車禍所致。

(2)貫通性損傷：刀、槍傷等所致的貫通體表與體腔的創(chuàng)傷。

2.化學性損傷 因吞入酸、堿等腐蝕性毒物所致。

3.醫(yī)源性損傷 包括胃鏡檢查所造成的創(chuàng)傷及手術過程中的誤傷等。由于目前應用的胃鏡多屬可彎曲的纖維光學胃鏡，故因胃鏡檢查而致的胃壁破損已大為減少。但是，有的病例胃內(nèi)原有炎癥、潰瘍或腫瘤等病灶存在，該項操作有時可引起胃出血、穿孔等并發(fā)癥。

手術中醫(yī)源性損傷可由解剖困難和操作失誤所造成。例如作脾切除結扎胃短血管時，因放置血管鉗離胃太近而損及胃壁;作高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術時撕破賁門或解剖胃小彎時造成局部缺血壞死;進行膽道或右半結腸切除術時分離胃竇和十二指腸周圍黏膜而損傷胃竇部;胃小彎可能在經(jīng)胸修補食道裂孔疝時被縫針撕破等。這些意外一般能在手術當時發(fā)現(xiàn)并予立即修補而不致帶來不良后果，少數(shù)病例則因操作不當造成局部缺血而致術后腹膜炎或胃瘺等并發(fā)癥。

除了上述一些原因外，亦有因心肺復蘇時，體外心臟擠壓用力過度而發(fā)生胃穿孔的個案報道。

4.胃內(nèi)異物 偶爾疏忽、蓄意自殺者或精神病病人均可能吞食異物入胃內(nèi)，多數(shù)異物能自行排出，當物體過大，兩端尖銳或呈鋸齒狀物體則難以排出，可導致梗阻、出血，甚或穿孔。

5.自發(fā)性破裂 成人自發(fā)性胃破裂極為罕見。這一名稱實際上并不意味著沒有任何背景因素而發(fā)生的胃突然破裂。一般認為，導致此癥的重要先決因素是胃出口(賁門或幽門)的痙攣梗阻。在胃原已膨脹的情況下發(fā)生劇烈嘔吐，用力過猛，或負重等均可能使胃壁因過度緊張而造成破裂。文獻上亦曾報道服用大量小蘇打或麻醉時吞入大量麻醉性氣體而使胃過度擴張而引起胃破裂的病例。

(二)發(fā)病機制

下面詳細地敘述因外來暴力而引起胃的損傷及其病理變化。

1.非穿透性損傷 上腹部遭受鈍性損傷時，胃的損傷并不太常見，因為它不像肝、脾組織易于碎裂，不像十二指腸及十二指腸空腸曲較固定，而且它又受著肋骨的保護。只有當胃內(nèi)充滿食物或氣液體時;胃的前壁及大彎與腹壁腹膜有較多的接觸時，充盈的胃不能自由移動時，胃破裂的可能性大為增加。

在鈍力作用(毒打、腳踢、撞擊等)之下，腹壁可以完全沒有形態(tài)上的損害，而胃壁則顯示不同程度的損傷。胃的漿肌層(大都在小彎)有裂傷者，可以完全沒有明顯的臨床癥狀。胃壁被挫傷而在胃壁內(nèi)形成血腫者，當時也可以沒有癥狀，但這種血腫一旦遭受感染形成膿腫，胃壁即發(fā)生壞死穿破，引起繼發(fā)的腹膜炎。嚴重的損傷造成胃壁的全層破裂者，危險性最大。此時，肝、脾、結腸、肋骨等大都也可能同時破裂。破裂時形成的氣浪或水波，其壓力之大往往也可引起胃壁的部分或全層破裂?；颊吲荚趧×覈I吐或干嘔之后，可因食管賁門黏膜裂傷而繼之以嘔血，是稱為Mollary-Weiss綜合征，為一種罕見的上消化道出血。甘建輝等遇到1例高壓電擊傷后的男性患者，因急性腹膜炎而手術探查，發(fā)生胃與空腸破裂穿孔。

2.穿透性損傷 胃的穿透性損傷常與其鄰近器官的損傷同時存在，而胃本身的損傷也常不止一處，往往是穿透傷。Ogilvie(1944)報道的628例腹部戰(zhàn)傷，其中有胃損傷22例，病死率為50%。Wolff(1955)分析過416例胃穿透傷，其發(fā)生率占全部腹部損傷的13.2%;其中90%的病例伴有其他的腹內(nèi)傷，尤其以橫膈損傷為多見(47.10%)，病死率為40.6%，高于結腸、小腸和肝、脾損傷的病死率。胃的穿透性損傷病死率甚高，是因為胃損傷時常并有其他臟器的損傷之故。單純的胃損傷情況較好，因胃壁對損傷的耐受性較強，胃內(nèi)容物也不像結腸和小腸的內(nèi)容物含有多量細菌。

3.手術性損傷 手術時胃壁受意外的損傷，最多見于脾切除術。在切斷胃脾韌帶時，胃大彎部的胃壁可能被鉗住而遭到切破。在膽道重復進行手術時，由于本身的病變及前次的手術，往往使胃與十二指腸等連同橫結腸與大網(wǎng)膜粘連在一起，甚至與腹壁也難于分離，因此手術時誤傷胃和十二指腸等的可能性也很大，這些意外事故如能當時即被發(fā)覺，則胃壁的損傷一般不難縫補，通常也不會引起嚴重后果;但若不能及時被覺察、認真縫補者，將形成腹膜炎或瘺管。

胃損傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

無全層破裂的胃壁損傷，可無明顯的臨床癥狀，或僅有上腹部的輕度疼痛，經(jīng)臨床觀察后逐漸好轉(zhuǎn)。

胃破裂性損傷的主要全身表現(xiàn)是休克和出血;腹部多呈現(xiàn)腹膜刺激征。

胃破裂后，常立即出現(xiàn)腹痛、腹脹和彌漫性腹膜刺激征，嘔吐不多見。腹脹嚴重者可發(fā)生呼吸困難。破損口接近賁門、食管區(qū)時，因空氣可進入縱隔而造成縱隔氣腫、液氣胸、胸部皮下氣腫。胃損傷較大時，可從腹部傷口涌出未消化的食物、膽汁和氣體;偶爾還能見到裂開的胃。有些病例可呈不同程度的腹壁皮下氣腫。肝濁音界縮小或消失，移動性濁音可呈陽性，腸鳴音減弱或消失。若合并有其他臟器損傷，可伴有相應的癥狀和體征。

休克出現(xiàn)較早，并在80%的嚴重病例中成為主要癥狀。如果不伴有其他臟器損傷，休克可能主要是由于胃液對腹膜的化學性刺激和嚴重腹腔污染所造成。

貫通性胃損傷病例，如能從腹部傷口見到胃內(nèi)容物或查到裂開的胃，診斷是很明確的。然而在鈍性腹部損傷所致胃破裂，或雖屬貫通傷而單憑臨床表現(xiàn)難以與一般的腹部損傷相鑒別者，需要作進一步檢查。

留置胃管，疑有腹內(nèi)空腔臟器損傷的病人都應放置胃管。若從胃管中吸到血性物或血液者，則可確立為胃損傷。再者，也可由胃管注入水溶性造影劑后作腹部X線檢查，以明確穿孔的部位。反之吸出的胃內(nèi)容物無血液者并不能完全排除胃損傷的可能。

胃損傷應該做哪些檢查？

1.X線檢查 嚴重腹部損傷的病人都應攝直立位胸片;仰臥位和直立位(或左側(cè)臥位)腹部攝片。目的在于明確有無骨折、氣胸、血胸、肺部挫傷、膈破裂及膈下游離氣體等。膈下游離氣體對診斷破裂具有特殊意義;但無膈下游離氣體也不能否定胃破裂的存在。

2.腹腔穿刺和灌洗 腹腔穿刺是一種簡單、迅速，而并發(fā)癥少的檢查方法，可在腹部左右上腹及左右下腹4個象限進行穿刺。一般取右下腹腹直肌鞘外側(cè)中點作為第1個穿刺點，用細針頭連10ml注射器輕柔、緩慢地刺入腹腔并抽吸。若能抽吸出0.1ml以上不凝固血液、膽汁、膿液或空氣可認為陽性。說明有剖腹探查指征。該項檢查診斷正確率為90%左右。

穿刺陰性但又不能排除胃損傷者，可改行腹腔灌洗術。在鈍性腹部損傷病例中，腹腔灌洗術的診斷正確率為97%左右。Barry指出，應用上述標準判斷鈍性腹部損傷時，其敏感性為98%，特異性為97%，正確性為93%。若將腹腔灌洗的紅細胞計數(shù)陽性標準改為(20～100)×109/L(2萬～10萬/mm3)，則診斷的敏感性雖然仍為98%，而特異性和正確性均可增加至97%。他還注意到，對灌洗液中紅細胞和白細胞計數(shù)為陰性的病人，灌洗液的淀粉酶測定可能是診斷空腔臟器破裂的惟一有用指標。

3.CT檢查 腹腔入積氣5ml時，CT即可發(fā)現(xiàn)。而X線需腹腔積氣50ml以上時才呈現(xiàn)陽性。因此，在懷疑胃腸道穿孔而X線平片或胃腸造影難以確診時，若病人全身情況許可，可行CT檢查。胃腸損傷的CT影像可表現(xiàn)為：①無實質(zhì)臟器損傷而有腹腔積液;②腹腔游離氣體;③有造影劑漏出胃腸道征象;④穿孔附近出現(xiàn)局限性蜂窩組織炎性軟組織腫塊，密度不均;⑤腸系膜增厚，系膜皺折與系膜脂肪的界面模糊不清。

4.B超檢查 在排除腹腔實質(zhì)性臟器損傷的情況下，B超發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有積液時，結合病史和臨床表現(xiàn)可考慮胃損傷的可能。腹腔游離氣體存在于膈下或肝前間隙與腹壁之間，表現(xiàn)為明亮區(qū)，反射呈等距離橫紋狀的強回聲，可隨體位的變化而相應改變。而胃腸道內(nèi)氣體反射多呈彌散、混濁，后方有聲衰減，與游離氣體回聲明顯不同，同時，胃腸道氣體不能延伸到肝前間隙及腹壁之間。

胃損傷容易與哪些疾病混淆？

單純性的胃損傷應與合并其他臟器的胃損傷相鑒別。

胃損傷可以并發(fā)哪些疾?。?

本病可有彌漫性腹膜炎、出血性休克、感染性休克、縱隔氣腫、液氣胸、胸部皮下氣腫等多種并發(fā)癥，并常為臨床的主要癥狀。

胃損傷應該如何預防？

療效評價

1.治愈：經(jīng)手術后，癥狀體征消失，傷口愈合，無并發(fā)癥。 2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)手術后，癥狀體征基本消失，傷口感染或竇道形成者。 3.未愈：手術后遺留腹腔嚴重感染或胃腸道外瘺，需二期手術處理者。

胃損傷治療前的注意事項

(一)治療

對于穿透性的腹部損傷，包括胃的損傷，幾乎無例外地應該盡早進行剖腹探查。非穿透性的胃損傷，凡有胃壁全層破裂的可能者，特別是并有其他臟器的損傷者，亦應立即進行手術治療。僅有胃部損傷的可能性，又無其他內(nèi)臟損傷的癥狀者，可在嚴密觀察下給予保守治療。一旦有手術指征，應立即轉(zhuǎn)手術治療。

1.術前準備 在病人等待手術時應努力進行術前的準備治療，并應正確估計休克的程度，是否尚有繼續(xù)出血。術前治療包括下列措施：

(1)輸血、輸液：是治療出血性休克的最好療法。輸血量應較大，且應在手術時及手術后繼續(xù)進行至血壓穩(wěn)定為止。輸葡萄糖溶液或生理鹽水，是不能輸血時的應急之法。但鹽水輸入應予注意，切勿過多以免引起組織水腫。輸入血或血漿代用品，如琥珀明膠(血定安)等，可以減少輸入全血的量。

(2)插入胃管：將胃內(nèi)容物迅速抽凈，以免增加腹腔污染機會。胃的沖洗和自胃管注入流質(zhì)的方法應被禁止。

(3)對腹部的創(chuàng)口，予以消毒和急救處理。

2.手術步驟 患者有胸部的并發(fā)損傷者，先處理胸部創(chuàng)傷。有橫膈、肝和脾等合并損傷者，以胸腹聯(lián)合切口的暴露最佳。單純腹部損傷可采用下列方式處理：在全麻或硬膜外麻醉下，剖腹探查，清除腹腔內(nèi)的積血、積液、食物殘渣后，首先找到出血點并予以處理，然后再依次詳細檢查腹內(nèi)臟器。每一個可疑的地方都不應遺漏。因為受傷的可能不僅是胃，而鄰近的臟器也可能受損，且胃的損傷也可能不止一處，如胃前壁有損傷者應打開胃結腸韌帶檢查后壁。小的穿孔可單純用荷包縫合法包埋修補。條狀的裂傷應將創(chuàng)緣加以修整后用3層縫合法。當裂傷在幽門部，則依上法縫補后，應考慮行胃-空腸吻合術，但有吻合口潰瘍形成之可能性，故嚴重的損傷可以考慮行胃次全切除術。若有多臟器的損傷，均應按主次、先后進行處理，手術結束徹底清理腹腔，放置引流物引流腹腔。

3.術后處理 與腹部的消化道穿孔損傷相同：①半坐位，體位引流。②針對性使用抗生素。③連續(xù)胃腸減壓，直至腸蠕動恢復。④繼續(xù)靜脈輸血、輸液，注意水、電解質(zhì)平衡。⑤早期活動，早期下床，多作深呼吸，以避免肺部并發(fā)癥。⑥必要時可進行腎囊封閉或靜脈封閉，以保護大腦皮質(zhì)，避免腸麻痹。

一旦確診應及時手術，手術時應注意有無其它臟器合并傷，防止漏診以免貽誤治療。胃前壁傷容易發(fā)現(xiàn)，但胃后壁、胃底及賁門部不完全性胃壁損傷可能被遺漏，探查應詳盡。1/3病例的胃前、后壁都有穿孔，應切開胃結腸韌帶，顯露胃后壁，特別注意大小網(wǎng)膜附著處，謹防遺漏小的穿孔。雖經(jīng)胃管注入氣體或亞甲藍溶液，有助于術中定位診斷，但有加重腹腔污染之虞，需慎用。

胃損傷按其損傷部位、程度和性質(zhì)分別加以處理。

胃損傷僅涉及粘膜層，并于訂前獲得確診，出血量小，又無其他臟器合并傷，可經(jīng)非手術治療。如發(fā)生失血性休克，以手術治療為宜。單純胃粘膜撕裂傷，出血量也可多達2L，需手術切開胃壁在直視下尋找撕裂部位的出血點，縫?胃粘膜血管或加用魚肝油酸鈉、明膠海綿壓迫止血，然后縫合撕裂的胃粘膜。

胃壁血腫可能伴有“透壁性穿孔”，應切開血腫邊緣漿膜層，清除血腫、止血，并根據(jù)胃壁損傷的深淺，采用胃壁全層或漿肌層縫合修補。

整齊的裂口，止血后可直接縫合，邊緣組織有挫傷或已失去生機者，宜修整后縫合。除非胃壁毀損廣泛、嚴重，一般不采用胃切除術。

對其他合并傷應根據(jù)其損傷情況給予相應的處理。

關腹前，應徹底吸凈腹腔內(nèi)的胃內(nèi)容物，并用大量鹽水沖洗。單純胃損傷毋需置引流。

術后繼續(xù)應用抗生素，維持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡。