高脂血癥(heperlipidemia)是血漿脂質(zhì)中一種或多種成分和含量超過正常高限。由于血漿脂質(zhì)為脂溶性，必須與蛋白質(zhì)結(jié)合為水溶性復(fù)合物才可運(yùn)轉(zhuǎn)全身，故高脂血癥的表型為高脂蛋白血癥(hyperlipoproteinemia)。黃瘤(xanthoma)是含脂質(zhì)的組織細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的局限性聚集于真皮肌腱等處形成的黃色、橘黃色或棕紅色的丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊?；颊叱０橛腥硇灾|(zhì)代謝紊亂和其他系統(tǒng)的異常而出現(xiàn)一系列的臨床癥狀，而稱為黃瘤病。

原發(fā)性高脂蛋白血癥與黃瘤增生病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

由于脂蛋白代謝異常導(dǎo)致血漿中一種或數(shù)種脂蛋白水平升高，除少數(shù)是繼發(fā)于其他全身性疾病外，絕大多數(shù)是因遺傳基因缺陷(或與環(huán)境相互作用)引起。脂蛋白代謝還受到年齡與體內(nèi)多種激素的影響。隨著年齡增大，體內(nèi)低密度脂蛋白受體活性減退，低密度脂蛋白分解降低，膽汁合成減少，使肝內(nèi)合成膽固醇增加。絕經(jīng)后婦女由于雌激素水平降低，脂肪酶活性與低密度脂蛋白受體活性逐漸降低而出現(xiàn)高脂血癥。

黃瘤一般分為高脂蛋白血癥性黃瘤及非高脂蛋白血癥性黃瘤二大類。高脂蛋白血癥的病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性者病因不明，大多為家族性，系由于脂質(zhì)和脂蛋白代謝的先天性缺陷所致，可能與脂蛋白脂酶的遺傳缺陷或活性降低而影響脂蛋白分解有關(guān)。非家族性者為某些環(huán)境因素，如飲食營(yíng)養(yǎng)和藥物等通過某種機(jī)制所致。繼發(fā)性者見于動(dòng)脈粥樣硬化、甲狀腺功能減退、糖尿病、黏液性水腫、腎病綜合征、胰腺炎、肝膽疾病、痛風(fēng)等疾病患者，也可因雌激素治療、酒精中毒、肥胖等引起。非高脂蛋白血癥性黃瘤包括正常脂蛋白血癥性黃瘤及其他罕見的先天性脂質(zhì)代謝疾病。引起黃瘤有下列因素：①大多數(shù)病例血漿中脂蛋白增高。②血管壁通透性異常。③血清脂蛋白透過血管壁，沉積在血管周圍結(jié)締組織。④血管外膜細(xì)胞攝入和處理脂蛋白，巨噬細(xì)胞聚集。脂蛋白滲出后，這些細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榭张莼呐菽?xì)胞，血清脂蛋白在泡沫細(xì)胞內(nèi)代謝。泡沫細(xì)胞一致性地含有相應(yīng)的溶酶體酶結(jié)構(gòu)，新發(fā)生的黃瘤有與血中大致相同的脂蛋白譜。隨后再發(fā)生膽固醇酯、膽固醇及磷脂聚集。一些高脂蛋白性黃瘤是可逆的。

根據(jù)血脂的特征，世界衛(wèi)生組織將原發(fā)性家族性高脂蛋白血癥分為5型，其發(fā)病機(jī)制分別為Ⅰ型：高乳糜微粒血癥，脂蛋白酶缺陷;Ⅱa型：高β-脂蛋白血癥;Ⅱb型：高-β脂蛋白血癥及高前β-脂蛋白血癥，固醇代謝紊亂;Ⅲ型：寬β-疾病，高前β-脂蛋白血癥和高乳糜微粒血癥，脂蛋白代謝紊亂;Ⅳ型：高前β-脂蛋白血癥，糖代謝紊亂，酒精中毒、痛風(fēng);Ⅴ型：Ⅰ和Ⅳ型聯(lián)合。不同類型高脂蛋白血癥發(fā)病數(shù)差異也很大，其中以Ⅱ型最常見，其他按發(fā)病數(shù)高低順序?yàn)棰?、Ⅲ、Ⅴ、Ⅰ型。非高脂蛋白血癥性黃瘤可由于血清蛋白異常或某些細(xì)胞的異常增殖所致，如見于巨球蛋白血癥、粒細(xì)胞性和淋巴細(xì)胞白血病，組織細(xì)胞增生癥等。

1.WHO分型 分5型，其中Ⅱ型又分為Ⅱa及Ⅱb兩個(gè)亞型，

(1)Ⅰ型：高乳糜血癥，主要是三酰甘油(TG)升高，血膽固醇可升高也可正常。

(2)Ⅱ型：高膽固醇(TC)血癥，又分Ⅱa型和Ⅱb型。前者單純低密度脂蛋白水平升高和血脂中僅膽固醇升高，但三酰甘油正常。后者血中低密度脂蛋白及極低密度脂蛋白均升高，血脂測(cè)定表現(xiàn)為膽固醇、三酰甘油均升高。

(3)Ⅲ型：家族性異常β脂蛋白血癥。由于Apo E基因變異造成含Apo E的脂蛋白如乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白與受體結(jié)合障礙，導(dǎo)致這些脂蛋白在血中堆積，血膽固醇、三酰甘油可明顯升高。

(4)Ⅳ型：血低密度脂蛋白水平升高。表現(xiàn)在血三酰甘油水平明顯升高，而膽固醇正常或偏高。

(5)Ⅴ型：血中乳糜微粒及極低密度脂蛋白水平升高，血清三酰甘油及膽固醇水平也均升高，但以三酰甘油升高為主。

以上分型較復(fù)雜，并需要一定實(shí)驗(yàn)條件，故臨床上多采用簡(jiǎn)易分型法，即：高膽固醇血癥(相當(dāng)于WHO分型的Ⅱa)、高三酰甘油血癥(相當(dāng)于Ⅱ、Ⅳ型)及混合型高脂血癥(相當(dāng)于WHO的Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型)。高脂血癥時(shí)黃色瘤發(fā)病率并不十分高，由于高脂血癥所致的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展需要較長(zhǎng)時(shí)間，所以多數(shù)高脂血癥患者可無臨床表現(xiàn)與體征，多靠體檢化驗(yàn)血脂時(shí)才被發(fā)現(xiàn)(表1)。

2.臨床分類

(1)高脂蛋白血癥臨床分類：

①原發(fā)性高LP血癥：均為先天性LP代謝異常所致的疾病。其疾病名稱、發(fā)病率、病理生理學(xué)特征、LP受體、載脂蛋白(apoprotein，apo)或酶的缺陷，WHO表型和LP增高的種類(表2)。

②繼發(fā)性高LP血癥：即獲得性LP代謝異常所致的疾病。其原發(fā)病、LP異常的表型和程度如下：

A.高TG血癥：輕至中度高TG血癥諸如糖尿病、尿毒癥和(或)透析患者;輕微高TG血癥諸如肥胖、雌激素、飲酒或β-腎上腺素能阻滯劑所致;罕見的中至高度的高TG血癥諸如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、異常γ-球蛋白血癥、糖原貯積病Ⅰ型和脂肪營(yíng)養(yǎng)不良。

B.混合性高脂血癥：高TG血癥和高Ch血癥同時(shí)存在，諸如甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征、糖皮質(zhì)激素過多和利尿劑所致。

C.高Ch血癥：諸如急性間歇性卟啉尿和神經(jīng)性厭食。

(2)黃色瘤臨床分類

①原發(fā)性黃色瘤：各種原發(fā)性高脂蛋白血癥，其中有家族和非家族性之別。但由于黃色瘤確切發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，較難解釋其特定分布、疹形與特定高脂血癥的聯(lián)系。

②繼發(fā)性黃色瘤：繼發(fā)性是指繼發(fā)于一些伴有血脂蛋白異常性疾病，如膽汁性肝硬化、糖尿病、胰腺炎、黏液性水腫、腎病綜合征等。其中，膽汁性肝硬化可發(fā)生結(jié)節(jié)性、扁平和掌黃色瘤;糖尿病可有扁平、發(fā)疹性黃色瘤;胰腺炎可有發(fā)疹性黃色瘤;黏液性水腫可有結(jié)節(jié)性、腱黃色瘤;腎病綜合征可有瞼、腱甚或發(fā)疹性黃色瘤;異常蛋白血癥如多發(fā)性骨髓瘤、Waldenstrom巨球蛋白血癥等可見泛發(fā)性扁平黃色瘤。

③不伴高脂血癥的黃色瘤：血脂正常的播散性黃色瘤由于局部組織細(xì)胞增生攝入脂質(zhì)形成為泡沫細(xì)胞后發(fā)生。

(二)發(fā)病機(jī)制

根據(jù)血脂的特征，世界衛(wèi)生組織將原發(fā)性家族性高脂蛋白血癥分為5型，其發(fā)病機(jī)制分別為Ⅰ型：高乳糜微粒血癥，脂蛋白酶缺陷;Ⅱa型：高β-脂蛋白血癥;Ⅱb型：高-β脂蛋白血癥及高前β-脂蛋白血癥，固醇代謝紊亂;Ⅲ型：寬β-疾病，高前β-脂蛋白血癥和高乳糜微粒血癥，脂蛋白代謝紊亂;Ⅳ型：高前β-脂蛋白血癥，糖代謝紊亂，酒精中毒、痛風(fēng);V型：Ⅰ和Ⅳ型聯(lián)合。不同類型高脂蛋白血癥發(fā)病數(shù)差異也很大，其中以Ⅱ型最常見，其他按發(fā)病數(shù)高低順序?yàn)棰?、Ⅲ、V、I型。非高脂蛋白血癥性黃瘤可由于血清蛋白異?；蚰承┘?xì)胞的異常增殖所致，如見于巨球蛋白血癥、粒細(xì)胞性和淋巴細(xì)胞白血病，組織細(xì)胞增生癥等。

1.高脂蛋白血癥的發(fā)病機(jī)制 由于脂蛋白代謝異常導(dǎo)致血漿中一種或數(shù)種脂蛋白水平升高，稱為高脂蛋白血癥。除少數(shù)是繼發(fā)于其他全身性疾病外，絕大多數(shù)是因遺傳基因缺陷(或與環(huán)境相互作用)引起，稱為原發(fā)性高脂血癥。臨床上常見的有高膽固醇血癥和高三酰甘油血癥，或二者混合性增高。主要原因與飲食中脂肪或熱量攝入過多有關(guān)。脂蛋白代謝還受到年齡與體內(nèi)多種激素的影響。隨著年齡增大，體內(nèi)低密度脂蛋白受體活性減退，低密度脂蛋白分解降低，膽汁合成減少，使肝內(nèi)合成膽固醇增加。絕經(jīng)后婦女由于雌激素水平降低，脂肪酶活性與低密度脂蛋白受體活性逐漸降低而出現(xiàn)高脂血癥。

本病與脂質(zhì)代謝有密切聯(lián)系。正常血漿中主要血脂成分有膽固醇、三酰甘油(三酰甘油)、磷脂及少量的游離脂肪酸。當(dāng)血漿脂質(zhì)濃度超過正常高限時(shí)稱高脂血癥，血漿脂蛋白超過正常高限時(shí)稱高脂蛋白血癥。由于大部分脂質(zhì)與血漿蛋白結(jié)合而運(yùn)轉(zhuǎn)全身，故高脂血癥常反映于高脂蛋白血癥。根據(jù)超速離心法和電泳分析法可將血漿脂蛋白分為4類：①高密度脂蛋白(HDL)，即α脂蛋白。②低密度脂蛋白(LDL)，即β脂蛋白。③極低密度脂蛋白(VLDL)，即前β脂蛋白。④乳糜微粒(CM)。在某些病理情況下，尚可出現(xiàn)中間密度脂蛋白(IDL)，即闊8脂蛋白。

CM主要含外源性三酰甘油(三酰甘油)，含量增高時(shí)血漿外觀呈混濁，放置4℃冰箱過夜可上浮成奶油樣蓋。VLDL含內(nèi)源性三酰甘油(三酰甘油)，約占60%，增高時(shí)可致血漿均勻混濁，但不上浮成蓋。LDL主要含內(nèi)源性膽固醇，含量增高不會(huì)引起血漿混濁。HDL主要含蛋白質(zhì)，其次為膽固醇和磷脂。正常人血漿脂蛋白分類及其化學(xué)組成(表3)。脂蛋白代謝中最主要的酶是脂蛋白脂酶，合成時(shí)需胰島素，故糖尿病患者該酶可能缺乏，病情未控制時(shí)可導(dǎo)致高三酰甘油(三酰甘油)血癥。VLDL和LDL被稱為致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白，其含量增高與冠心病密切相關(guān)。HDL是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白，在高脂蛋白血癥患者中HDL的含量常較低。

2.黃色瘤的發(fā)病機(jī)制 黃瘤與黃瘤病所包括的范圍很廣，其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，可歸納為以下幾個(gè)方面。

(1)高脂蛋白血癥性黃瘤：高脂蛋白血癥患者的血漿脂質(zhì)中一種或多種成分的含量超過正常高限，這些增高的脂質(zhì)主要是膽固醇和三酰甘油(三酰甘油)，可沉積于真皮或肌腱等局部組織而形成黃瘤。電鏡及放射性核素示蹤等證明血漿脂蛋白滲入血管內(nèi)皮細(xì)胞，脂蛋白中的脂質(zhì)在黃瘤性損害的細(xì)胞內(nèi)積聚。血漿中過多的脂蛋白所攜帶的脂質(zhì)與黃瘤中豐富的脂質(zhì)間呈正相關(guān)。

高脂蛋白血癥按WHO分型標(biāo)準(zhǔn)可分為5種類型，其中Ⅱ型尚可分為Ⅱa和Ⅱb兩個(gè)亞型。各型高脂蛋白血癥的主要生化特征見表4。

高脂蛋白血癥的病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性者病因不明，大多為家族性，系由于脂質(zhì)和脂蛋白代謝的先天性缺陷所致，可能與脂蛋白脂酶的遺傳性缺陷或活力降低而影響脂蛋白分解有關(guān);非家族性者系某些環(huán)境因素，如飲食、營(yíng)養(yǎng)和藥物等通過未知的機(jī)制所致。繼發(fā)性者見于多種疾病，常系繼發(fā)于未控制糖尿病、甲狀腺功能減退癥和黏液性水腫、腎病綜合征、肝內(nèi)外膽管梗阻、胰腺炎、痛風(fēng)等疾病所致，也有因雌激素治療、乙醇中毒、肥胖等引起，故又稱癥狀性高脂蛋白血癥，是由于全身疾病致脂質(zhì)過度轉(zhuǎn)運(yùn)伴轉(zhuǎn)移性沉積。

(2)正常脂蛋白血癥性黃瘤 正常脂蛋白血癥性黃瘤可由于血清蛋白異常或某些細(xì)胞的異常增殖所致。

①血清蛋白異常：在一些異常蛋白血癥(paraproteinemia)患者如多發(fā)性骨髓瘤、冷球蛋白血癥、巨球蛋白血癥、高丙種球蛋白血癥以及淋巴瘤、白血病等中，往往血脂正常而由于血清蛋白的異常引起血漿脂質(zhì)的局部沉積。也有發(fā)現(xiàn)在這些異常蛋白血癥患者中檢出有抗脂蛋白抗體，可能與黃瘤的形成有關(guān)。

②組織細(xì)胞異常：在一組原發(fā)性組織細(xì)胞增生性疾病中，由于組織細(xì)胞的增殖而伴有繼發(fā)性脂質(zhì)浸潤(rùn)致黃瘤損害的形成，患者血脂也往往正常。在組織學(xué)上為泡沫細(xì)胞混雜有其他巨噬細(xì)胞的多形性浸潤(rùn)。如幼年黃色肉芽腫、全身性發(fā)疹性組織細(xì)胞瘤、纖維黃瘤病(圖1)、多中心性網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生病等。

③Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生?。哼@是一組包括單核巨噬細(xì)胞和樹枝狀細(xì)胞的非炎癥性增生性疾病，即以往所稱的組織細(xì)胞增生病X。包括急性播散型(Letterer-Sine病)、慢性進(jìn)行型(Hand-Schüller—Christian病)和良性局限型(骨嗜酸性肉芽腫)中所見的黃瘤損害。

(3)先天性脂質(zhì)代謝?。汉币娙缒懼岷铣扇毕莸哪X腱黃瘤病;家族性α脂蛋白缺陷所致的Tangier病。腸道吸收植物甾醇異常增加的谷甾醇血癥;伴有某些磷脂酶缺陷的溶酶體脂質(zhì)儲(chǔ)積性疾病，如彌漫性體部血管角化瘤(Fabry病)、神經(jīng)鞘磷脂儲(chǔ)積病(Niemann-Pick病)、神經(jīng)酰胺酶缺陷病(Faber脂肪肉芽腫病)、腦苷脂儲(chǔ)積病(戈謝病)和糖原儲(chǔ)積病(von Gierke病)Ⅰ型等均可見黃瘤性損害。

(4)其他因素：如物理性刺激或外傷，對(duì)家兔實(shí)驗(yàn)性局部叩打可誘發(fā)黃瘤損害，黃瘤多見于肘部等伸側(cè)，已證明與反復(fù)刺激致局部組織細(xì)胞增殖有關(guān)，淋巴水腫引起者系由于淋巴管炎或淋巴管阻塞使淋巴液中的脂蛋白在細(xì)胞外間隙內(nèi)蓄積，被組織細(xì)胞吞噬而形成。臨床上所見黃瘤多發(fā)生于眼瞼與該處存在著淋巴水腫以及頻繁的瞬目動(dòng)作刺激等局部解剖因素是有關(guān)的。

原發(fā)性高脂蛋白血癥與黃瘤增生病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.各型高脂血癥的識(shí)別

(1)先天性高脂血癥：

①家族性高Ch血癥：

A.青年男性早期出現(xiàn)的CHD表現(xiàn)及因此而發(fā)現(xiàn)的高Ch血癥是該病的主要臨床所見?；紕?dòng)脈硬化的男性雜合子患者，第一次出現(xiàn)心肌梗死的年齡為41歲。女性患者如無附加的危險(xiǎn)因素，可能終生無動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)。本癥中并未見周圍血管病和腦血管病的發(fā)病率有類似的增加。

B.腱黃色瘤(tendon xanthomas)即脂質(zhì)沉積于肌腱，為對(duì)本病最有診斷意義的體征。通常在雙側(cè)跟腱和手部伸側(cè)肌腱呈不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀，但可能發(fā)展為肌腱的彌漫性、普遍性增厚(圖2)。

②異常β-LP血癥：

A.本病可發(fā)現(xiàn)于早年出現(xiàn)動(dòng)脈硬化、扁平或結(jié)節(jié)狀黃色瘤患者和常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)的高脂血癥患者。

B.男性高脂血癥出現(xiàn)于30～40歲后，女性出現(xiàn)于絕經(jīng)期后。

C.apo E的異常于出生時(shí)即可測(cè)得。

D.黃色瘤出現(xiàn)較遲，主要為分布于掌紋的掌黃色瘤、結(jié)節(jié)性或結(jié)節(jié)發(fā)疹性黃色瘤。

E.男性動(dòng)脈硬化的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)于50歲左右，周圍血管病變很常見，CHD發(fā)病率也增加;女性絕經(jīng)期后出現(xiàn)周圍血管病變及CHD較非本病患者為速。

③LPL缺陷或apo CⅡ缺陷：

A.嬰兒期即出現(xiàn)對(duì)脂肪的不耐受，隨著兒童的成長(zhǎng)，他們逐漸學(xué)會(huì)避免進(jìn)高脂飲食(如全脂乳品)。

B.腹痛(常伴有胰腺炎)出現(xiàn)于高CM、TG者。

C.發(fā)疹性黃色瘤分布于伸肌表面，諸如肘、膝和臀部，對(duì)慢性高CM血癥有診斷意義，CM水平降至正常后發(fā)疹性黃色瘤則消失。

D.肝脾腫大，但后者少見，均由于塞滿脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞在肝脾累積，如給予無脂飲食，肝脾則迅速縮小。

④家族性高TG血癥：臨床表現(xiàn)：絕大多數(shù)無臨床所見，多數(shù)因體檢，偶爾因與高TG血癥相關(guān)疾病發(fā)作而被檢出。其對(duì)CHD的易感性，肥胖和糖尿病的發(fā)病率與正常人群無異。所見黃色瘤無特異性。如血漿TG≥22.58mmol/L(2000mg/dl)，隨之出現(xiàn)顯著的CM血癥和與之相關(guān)的一組體征和癥狀稱為CM血癥綜合征(chylomicronemia syndrome，CMS)。表現(xiàn)為：腹痛和(或)胰腺炎，甚至胸痛、近記憶力減退、末梢感覺異常類似腕管綜合征(capaltunnel syndrome)、脂血癥性視網(wǎng)膜(lipemia-retina眼底血管色澤呈番茄醬色)、肝大(常見)、脾大(少見)和發(fā)疹性黃色瘤。如血TG<22.58mmol/L(2000mg/dl)，上述表現(xiàn)即消除。

⑤家族性混合性高脂血癥：臨床表現(xiàn)：男性表現(xiàn)為早年出現(xiàn)CHD，心肌梗死出現(xiàn)的平均年齡為40歲，吸煙對(duì)促進(jìn)其成為“臨床心臟病”起顯著作用。本病患者中肥胖和高血壓較多見。一般無黃色瘤，偶可見非特異性瞼黃色瘤。

(2)繼發(fā)性高脂血癥的識(shí)別與機(jī)制：

①高TG血癥：

A.糖尿?。篴.未經(jīng)治療的胰島素依賴型糖尿病和未治療已出現(xiàn)癥狀的非胰島素依賴型糖尿病患者，因脂肪組織和肌肉中LPL活性低，從而血漿TG水平輕至中度增高和HDL-c水平下降。b.在胰島素抵抗和輕度胰島素缺乏的情況下，高TG血癥是由于脂肪組織動(dòng)員大量的游離脂肪酸(free fatty acid，F(xiàn)FA)，經(jīng)肝臟再酯化，作為內(nèi)源性VLDL分泌所致。

B.慢性尿毒癥和透析：許多慢性尿毒癥患者血漿VLDL、TG水平增高，HDL-C水平減低，并持續(xù)至維持性血液透析和腹膜透析之后。上述LP的異常似乎與LPL介導(dǎo)的TG清除的缺陷有關(guān)。透析患者顯著的動(dòng)脈硬化多有吸煙、高血壓等其他因素參與。

C.其他：a.肥胖、應(yīng)用雌激素和飲酒所致的TG水平增高多極輕微，通常達(dá)不到“異常”水平?？赡苡捎诟闻K分泌VLDL輕度增加所致。b.利尿劑和β-腎上腺素能阻滯藥均可使TG水平略有增高，其機(jī)制可能為前者提高LDL水平，后者降低HDL水平之故。c.中度至高度的高TG血癥極端罕見，可出現(xiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和異常球蛋白血癥的患者，是由于免疫球蛋白和LP相互作用的結(jié)果。d.中度高TG血癥也僅出現(xiàn)于罕見的疾病，諸如糖原累積病Ⅰ型、脂肪營(yíng)養(yǎng)不良等。

②混合性高脂血癥

A.甲狀腺功能低下：LP代謝中絕大多數(shù)步驟的正常進(jìn)行均需要甲狀腺激素的參與，尤其LDL受體維持更需要甲狀腺素。甲狀腺功能低下由于分解代謝的缺陷，致LDL水平升高;VLDL殘骸清除功能的損害，致CM蓄積;最后由于LPL水平低下，致高TG血癥。

B.腎病綜合征：隨尿中白蛋白的丟失和低白蛋白血癥的出現(xiàn)，VLDL或LDL或兩者水平增高。上述LP的異常與肝臟脂質(zhì)合成增加及富含TG的LP分解代謝缺陷相關(guān)，后者缺陷的產(chǎn)生是由于維持LPL功能的相關(guān)因子在尿中丟失所致。

C.糖皮質(zhì)激素過多：糖皮質(zhì)激素水平過高見于庫(kù)欣綜合征和外源性類固醇療法，多伴有VLDL和(或)LDL水平增高。

③高Ch血癥：LDL水平增高偶見于時(shí)常高飽和脂肪酸和高Ch飲食者。而人群中多數(shù)高Ch血癥的機(jī)制仍難于解釋。因認(rèn)為可能在環(huán)境因素影響下，由“多基因”相互作用致病，故稱之為“多遺傳因子”致病。急性間歇性血卟啉病和神經(jīng)性厭食患者血漿LDL水平也可升高。

2.各型黃瘤的識(shí)別 根據(jù)黃瘤的形態(tài)、部位、數(shù)目和有關(guān)性質(zhì)加以區(qū)分，臨床上主要有以下幾種類型：

(1)扁平黃瘤：較常見，損害為針頭到雞蛋大、淡黃到棕黃色、扁平柔軟的斑片或稍隆起的斑塊。好發(fā)于眼瞼、頸、軀干、肘窩、胭窩、腋窩、股內(nèi)側(cè)、臀部和手掌。有如下亞型，對(duì)某些疾病具有特征性：①瞼黃瘤：是一種最常見的黃瘤，尤多見于上眼瞼的近內(nèi)眥，單個(gè)或多個(gè)，發(fā)展緩慢，可波及兩側(cè)上、下眼瞼，甚至形成一環(huán)繞瞼周的黃色圈，十分特殊。多見于中年婦女，有統(tǒng)計(jì)25%瞼黃瘤患者伴高脂蛋白血癥Ⅱ型，表現(xiàn)為血漿中膽固醇升高，特別是在青年人中發(fā)生者，而在40歲以后發(fā)生者常無脂質(zhì)異常。近來有報(bào)道，對(duì)一些無高脂血癥的瞼黃瘤患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)均有微量脂蛋白缺陷，部分患者血管硬化的危險(xiǎn)性增高。②掌紋黃瘤：是一種沿掌紋和手指掌面紋理分布的線條狀扁平黃瘤損害，常很微細(xì)，易被忽視。常是高脂蛋白血癥Ⅲ型的特殊病征，表現(xiàn)有異常的闊β-脂蛋白增高，也可伴有因肝內(nèi)外膽管阻塞所致的繼發(fā)性高脂蛋白血癥。③泛發(fā)性扁平黃瘤：少見。扁平橘黃或棕黃色斑和斑塊，對(duì)稱出現(xiàn)于面部眼瞼周圍、頸部?jī)蓚?cè)、軀干上部和上臂。一般見于中老年人，預(yù)后較好，但約有一半患者可伴發(fā)有各種異常蛋白血癥，如多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、淋巴瘤或白血病等。黃瘤常發(fā)生于這些疾病前數(shù)年，故對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)檢查。高脂蛋白血癥可有或無，如無高脂血癥，則稱為泛發(fā)性正常脂血癥性扁平黃瘤(圖3，4)。

(2)結(jié)節(jié)性黃瘤：早期為柔軟的小丘疹或結(jié)節(jié)，橘黃到棕黃色，以后可融合或增大達(dá)直徑2～3cm的斑塊，我們?cè)姷絾蝹€(gè)損害達(dá)8cm直徑的巨大結(jié)節(jié)性黃瘤。損害緩慢發(fā)展，不易消退，隨著纖維化增加而變堅(jiān)實(shí)，表面呈半球形或可分葉、帶蒂。好發(fā)于伸側(cè)，如肘、膝、指節(jié)伸面、臀部等處，單個(gè)或成群?；颊叱０楦咧鞍籽YⅡ型或Ⅲ型，表現(xiàn)為血漿膽固醇和(或)三酰甘油(三酰甘油)的增高，可發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈硬化性血管病變，如心絞痛、心肌梗死和周圍血管功能不全，也可伴有甲狀腺功能減退或膽汁性肝硬化等所致的繼發(fā)性高脂蛋白血癥。與結(jié)節(jié)性黃瘤同時(shí)存在的黃瘤常有腱黃瘤，實(shí)質(zhì)上它是發(fā)生于肌腱、韌帶和筋膜的一種特殊部位的結(jié)節(jié)性黃瘤，結(jié)節(jié)深在、光滑、堅(jiān)實(shí)、大小不一，表面皮膚可如常移動(dòng)。最常見于跟腱及膝、肘和手背伸側(cè)肌腱。也可伴發(fā)踝、脛骨粗隆和肘的骨膜黃瘤。腱黃瘤幾乎總是表示有潛在的全身性疾病，如嚴(yán)重的高脂蛋白血癥Ⅱ型，往往伴冠狀動(dòng)脈硬化等心血管病變或是繼發(fā)性高脂蛋白血癥(圖5)。

Ⅳ型：又稱家族性高三酰甘油(三酰甘油)血癥，家族性聯(lián)合高脂蛋白血癥。常于20歲以后發(fā)病。多為扁平、結(jié)節(jié)性黃瘤，可伴有進(jìn)展迅速的動(dòng)脈粥樣硬化和復(fù)發(fā)性胰腺炎、血尿酸增高及異常的糖耐量。

3.臨床要點(diǎn)

(1)黃色瘤：為局限性皮膚隆凸，呈黃色、橘黃色，多呈結(jié)節(jié)狀、斑丘疹、丘疹狀，質(zhì)地柔軟，主要是由于其皮內(nèi)聚集了吞噬脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞(泡沫細(xì)胞)所致。黃色瘤好發(fā)于跟腱，手或足背伸側(cè)肌腱，膝部、股直肌、肩三角肌肌腱，脛骨粗隆與骨四頭肌連接處、鷹咀三頭肌連接處肌腱、掌皺紋、眼瞼周圍以及軀干肢體皮膚、口腔黏膜。經(jīng)有效降脂治療，多數(shù)黃色瘤可逐漸消退。

(2)高脂血癥性眼部改變：可見眼底大量脂質(zhì)性硬性滲出。

(3)關(guān)節(jié)：巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)關(guān)節(jié)及滑膜可引起急性游走性多關(guān)節(jié)炎。高脂血癥者常伴血尿酸升高并在關(guān)節(jié)沉積引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

(4)舍格倫綜合征：由于脂肪浸潤(rùn)淚腺、唾液腺可引起腮腺腫大，淚液、唾液分泌減少。

(5)動(dòng)脈粥樣硬化：可發(fā)生于全身大、中、小動(dòng)脈。臨床表現(xiàn)依硬化程度而不同。大動(dòng)脈如頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、肢體動(dòng)脈等的粥樣硬化、管腔狹窄、血栓形成、血流減少導(dǎo)致臟器功能障礙多見，如腦卒中、冠心病、心絞痛、下肢脈管炎等。

(6)糖尿病與糖耐量異常(IGT)：近年來經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及基礎(chǔ)研究均發(fā)現(xiàn)高脂血癥可引起臟器的脂肪沉積而造成對(duì)臟器的損害，如脂肪肝可發(fā)展為肝硬化，胰腺上脂肪沉積，可導(dǎo)致2型糖尿病及IGT。

(7)急性高乳糜血癥及嚴(yán)重的高三酰甘油血癥可引起腹痛、急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作。這是由于乳糜微粒阻塞了胰毛細(xì)血管造成局部胰壞死，釋放消化酶造成胰腺自身溶解壞死。

根據(jù)皮損的特點(diǎn)，特別是損害的顏色和分布，診斷不難。重要的是在于確定有無伴隨的基礎(chǔ)疾病存在。一般按黃瘤的臨床類型，參照表4先推測(cè)可能存在的系統(tǒng)性疾患。并仔細(xì)詢問病史，了解黃瘤出現(xiàn)的年齡、家族發(fā)病的情況以及有關(guān)各系統(tǒng)的癥狀，進(jìn)一步作血脂檢查、脂蛋白電泳和免疫球蛋白測(cè)定等可以作出較正確的判斷。組織病理有輔助診斷價(jià)值。

1.各型高脂血癥的識(shí)別

(1)先天性高脂血癥：

①家族性高Ch血癥：診斷要點(diǎn)：血漿Ch≥7.75～12.93mmol/L(300～500mg/dl)，但不伴有高TG血癥;血LDL呈持續(xù)性增高，其幾乎在母體內(nèi)即出現(xiàn)，出生時(shí)即可測(cè)知;腱黃色瘤與高Ch血癥并存;單側(cè)跟腱增厚提示為本病損害的結(jié)果。

②異常β-LP血癥：診斷要點(diǎn)：無肝病存在的掌黃色瘤或結(jié)節(jié)性黃色瘤;血漿Ch與TG增高的水平相似;血漿VLDL屬含膽固醇酯(cholesterol ester，CE)者、電泳中呈現(xiàn)β泳動(dòng)率的βVLDL;apo E異常;血漿LDL減低，HDL正常或輕度減低。

③LPL缺陷或apo CⅡ缺陷：診斷要點(diǎn)：對(duì)具有腹痛和血漿呈乳樣外觀的兒童，應(yīng)疑及LPL遺傳學(xué)異常。測(cè)定血漿、脂肪或肌肉組織的LPL，事先應(yīng)靜脈給予肝素。Apo CⅡ缺陷的確立可用放射免疫法測(cè)定(radio immunoassay，RIA)、明膠電泳分析LP的蛋白成分或測(cè)定患者血漿激活純化LPL的能力。

(2)家族性高TG血癥診斷要點(diǎn)：20歲以前無異常所見;一旦長(zhǎng)為成人，即出現(xiàn)持續(xù)性高TG血癥。即使體重減輕后，其中某些VLDL的增高仍可持續(xù)。如父母一方患本病，約半數(shù)子女亦患本病。上述患者尚可表現(xiàn)對(duì)僅使正常人產(chǎn)生輕微高TG血癥的因素(諸如肥胖、飲酒、雌激素、利尿劑、β-腎上腺素能阻滯藥和糖皮質(zhì)激素等)極為敏感。

(3)家族性混合性高脂血癥診斷要點(diǎn)：①單獨(dú)血漿CM增高或TG增高或兩者均增高是既往診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一。②目前診斷的標(biāo)準(zhǔn)是以血漿apo B增高及隨之而產(chǎn)生的各種不同的脂質(zhì)表型為主。③血漿VLDL或LDL增高。④HDL的異常表現(xiàn)為HDL-膽固醇(HDL-C)和apo AⅠ輕度下降。

皮膚及肌腱黃色瘤增生診斷不難，特別是患者有血脂增高，角膜弓、瞼周黃色瘤，皮膚疹狀黃色瘤時(shí)。

原發(fā)性高脂蛋白血癥與黃瘤增生病應(yīng)該做哪些檢查？

檢查方法包括血清外觀、血脂測(cè)定、紙上電泳及葡萄糖耐量試驗(yàn)。其中以膽固醇、三酰甘油(三酰甘油)與高密度脂蛋白(HDL)為基本或常規(guī)性血脂測(cè)定。按檢查結(jié)果參照表2初步分型。必要時(shí)尚需測(cè)定免疫球蛋白、總蛋白、白蛋白等。

1.血脂譜測(cè)定 空腹12h以上，前一晚晚餐忌高脂餐并不飲酒，次日晨抽血測(cè)血脂。膽固醇>6.0mmol/L(240mg/dl);三酰甘油>2.3mmol/L(200mg/dl);低密度脂蛋白>4.0mmol/L[低密度脂蛋白=膽固醇-(HDL+三酰甘油)(mmol/L)];高密度脂蛋白>0.9mmol/L，可診斷高脂血癥。

2.血清尿酸測(cè)定 尿酸>600mmol/L應(yīng)考慮痛風(fēng)。血清三酰甘油明顯升高時(shí)多伴尿酸升高。

3.其他測(cè)定 血清尿素氮和Cr有助于鑒別慢性腎功能不全引起的高脂血癥。測(cè)T3、T4有助于發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退引起的高膽固醇血癥。

組織病理 各型黃瘤的組織病理表現(xiàn)類似。主要是在真皮內(nèi)聚集了吞噬脂質(zhì)的組織細(xì)胞(泡沫細(xì)胞)，又名黃色瘤細(xì)胞。早期損害常伴有炎癥細(xì)胞，退行損害則有成纖維細(xì)胞增生。有時(shí)可見到核呈環(huán)狀排列的多核巨細(xì)胞(Touton細(xì)胞)。冷凍切片用猩紅或蘇丹紅染色可顯示泡沫細(xì)胞中存在的膽固醇和膽固醇酯。電鏡檢查發(fā)現(xiàn)泡沫細(xì)胞有巨噬細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特征，包括表面粗糙、橢圓形和有切跡的核以及多數(shù)吞噬溶酶體(圖6)。

原發(fā)性高脂蛋白血癥與黃瘤增生病容易與哪些疾病混淆？

關(guān)節(jié)、肌腱疼痛需與其他疾病引起的關(guān)節(jié)病變相鑒別。本病發(fā)病時(shí)無上呼吸道鏈球菌感染史，免疫學(xué)檢查無異常。急性病例應(yīng)與痛風(fēng)相鑒別。對(duì)由于糖尿病、慢性腎功能不全、甲狀腺功能減低引起的高脂血癥，治療原發(fā)病有助于控制高血脂。一些藥物如糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、氯丙嗪等也可引起血脂升高。

原發(fā)性高脂蛋白血癥與黃瘤增生病可以并發(fā)哪些疾?。?/h2>

1.家族性高Ch血癥 患動(dòng)脈硬化的男性雜合子患者可并發(fā)心肌梗死。LPL缺陷或apo CⅡ缺陷可伴發(fā)肝脾腫大。家族性高TG血癥可并發(fā)胰腺炎;脂血癥性視網(wǎng)膜(lipemia- retina，眼底血管色澤呈番茄醬色)。

2.嚴(yán)重的高脂蛋白血癥Ⅱ型 往往伴冠狀動(dòng)脈硬化等心血管病變或是繼發(fā)性高脂蛋白血癥。

3.發(fā)疹性黃瘤 幾乎無例外地發(fā)生于高乳糜微粒血癥時(shí)，即高脂蛋白血癥Ⅰ型和V型，也有見于Ⅲ型或是繼發(fā)性高脂蛋白血癥。

4.播散性黃瘤病 約1/3患者由于下視丘-神經(jīng)垂體的損害而引起暫時(shí)性或輕型的尿崩癥。

原發(fā)性高脂蛋白血癥與黃瘤增生病應(yīng)該如何預(yù)防？

1.人群預(yù)防

(1)進(jìn)行更廣泛的流行病學(xué)調(diào)查或疾病篩查：雖然隨著高脂血癥與冠心病因果關(guān)系的研究逐漸明確，國(guó)內(nèi)各大城市，特別是北京、上海等地均對(duì)各種人群的血脂進(jìn)行了調(diào)查，并公布了代表該地區(qū)各種人群高脂血癥的檢出率。接受調(diào)查者的年齡組，小至新生兒，大至百歲以上的老人。但未見全國(guó)性高脂血癥的調(diào)查報(bào)告，更缺乏我國(guó)各種先天性、遺傳性高脂血癥發(fā)病率的數(shù)據(jù)。對(duì)后者的調(diào)查，可使預(yù)防工作開始于患者出生前，達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。

(2)進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育：如保持正常體重;進(jìn)行體育鍛煉，保證適宜體力活動(dòng);攝入平衡膳食等。

(3)對(duì)易感人群進(jìn)行衛(wèi)生監(jiān)督：如定時(shí)對(duì)高齡男性腦力勞動(dòng)者或絕經(jīng)期婦女等進(jìn)行血脂隨訪。

2.個(gè)人預(yù)防

(1)一級(jí)預(yù)防：

①主動(dòng)接受血脂調(diào)查和定期健康檢查：尤其是中老年男性、經(jīng)絕后婦女、有高脂血癥、冠心病、腦血管病家族史的健康人、各種黃色瘤患者、超重或肥胖者等。

②上述人群應(yīng)注意自我保?。褐T如積極參加適宜的體育鍛煉，避免高熱卡、高脂飲食，科學(xué)減肥等。

③積極治療可致高脂血癥的原發(fā)?。褐T如糖尿病、甲狀腺功能減低癥和腎病綜合征等。

(2)二級(jí)預(yù)防：

①飲食治療：所有患者均需進(jìn)行飲食治療。大多數(shù)輕至中度高脂血癥患者，經(jīng)過飲食治療以后，可使血漿脂蛋白水平得到較好的控制。嚴(yán)重高脂血癥患者及經(jīng)6個(gè)月飲食治療無效患者需要聯(lián)合應(yīng)用飲食治療及藥物治療。

②限制熱量：攝入的熱量超過體力活動(dòng)及基礎(chǔ)代謝的需要時(shí)，肝臟中VLDL的合成及分泌將會(huì)受到刺激。因此，治療內(nèi)源性高脂血癥時(shí)，降低食譜的總熱量比改變食物成分更為重要。一般說來，血清VLDL-三酰甘油(VLDL-TG)水平與肥胖程度呈正相關(guān)，但也有不少肥胖者血脂正常。而多數(shù)高TG血癥患者有肥胖癥。肥胖伴有高TG血癥多見于年齡較大的兒童或成人期發(fā)病者，他們都有脂肪細(xì)胞肥大及相對(duì)的胰島素抵抗。肥胖病人于減輕體重后，血漿VLDL明顯下降，并穩(wěn)定在較低水平。從理論上講，肝臟中VLDL的生成及分泌減少后，由VLDL生成的LDL也減少。事實(shí)上，人群中的LDL水平與肥胖程度呈輕度正相關(guān)。

③限制脂肪的攝取：因原發(fā)性高CM血癥患者體內(nèi)脂肪分解存在缺陷，應(yīng)嚴(yán)格限制飽和脂肪及過多不飽和脂肪的攝入量。同樣，混合性高脂血癥患者，有胰腺炎先兆時(shí)，應(yīng)立即限制脂肪攝入，即可使TG(由CM生成的)水平迅速降低。

低脂食譜有明顯的降低血清Ch的作用。飽和脂肪攝入量限制到攝入總熱量的8%時(shí)，血清Ch水平將會(huì)下降15%～20%。其機(jī)制還不很清楚。食譜中不飽和脂肪替代飽和脂肪后，LDL-C水平降低。但是進(jìn)食大量不飽和脂肪是否安全，也不清楚。進(jìn)食極大量不飽和游離脂肪酸(FFA)，可使HDL水平降低。肥胖病人增加不飽和脂肪的攝入可引起膽石癥。

④限制Ch的攝?。菏澄镏蠧h含量對(duì)血清Ch水平有影響，但每個(gè)人的反應(yīng)不同。正常人限制入量到200mg/d以下時(shí)，血漿Ch水平下降10%～15%，過多攝入Ch能使血清Ch增高，說明食物中Ch含量對(duì)肝臟中Ch合成的反饋抑制不理想。攝入Ch后，血清LDL增加，但有些人增加Ch攝入量后，血清LDL增加極少，可能是由于組織中Ch儲(chǔ)存量增加的緣故。過多攝入Ch，可使HDL-C生成增多，這種脂蛋白是較大的HDL復(fù)合物，富含Ch，且含apo E。富含膽固醇的VLDL也增多。且此種VLDL停留在電泳的β帶。食物中β帶所含的Ch及飽和脂肪均使血清Ch增高，二者無相互依賴關(guān)系。食物中飽和脂肪減少可使VLDL生成減少，血清TG水平下降。

⑤碳水化合物的作用：進(jìn)食碳水化合物食物對(duì)脂質(zhì)代謝的影響，在正常人有很大差異。攝入高碳水化合物食物后血清TG水平下降，持續(xù)10h左右，若繼續(xù)攝入這種食物，則在48～72h內(nèi)將會(huì)出現(xiàn)高TG血癥，1～5周內(nèi)血清TG達(dá)最高峰。原有高基礎(chǔ)TG水平者及攝入熱量過高膳食者，這種反應(yīng)更強(qiáng)烈。但是若持續(xù)攝取高碳水化合物食物1～8個(gè)月，大多數(shù)人的血清TG將降到基礎(chǔ)水平，只有很少數(shù)人仍有持續(xù)的高TG血癥。內(nèi)源性及混合性高脂血癥患者也有類似反應(yīng)。因此，任何高脂血癥對(duì)碳水化合物的反應(yīng)都不是特別敏感的，僅內(nèi)源性及混合性高脂血癥患者對(duì)攝取過多的熱量極度敏感。高碳水化合物的攝入可使血清HDL增高，但增加的數(shù)量很少。

⑥關(guān)于酒精的攝取：酒精刺激肝臟中VLDL的合成，因此，飲酒后血清TG升高。有些家族性內(nèi)源性高TG血癥患者飲酒后TG增高特別明顯，戒酒后TG水平可以恢復(fù)正常，長(zhǎng)期飲酒可使膽固醇合成增多，且使其轉(zhuǎn)化為膽酸的速度減慢，因而血清膽固醇升高。據(jù)人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每天飲酒約60ml者HDL-C水平可以增高，但不是每個(gè)人都有這種反應(yīng)。

⑦其他食物：纖維食物對(duì)血漿脂質(zhì)影響不明確。鈣、鎂、微量元素以及維生素E、C及B的作用也不肯定?？Х燃罢崽菍?duì)血清脂質(zhì)水平的影響也很少。

⑧標(biāo)準(zhǔn)食譜：進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，對(duì)各種高脂蛋白血癥治療十分重要，有些病人單純進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，即可起到治療作用。雖然各種類型的病人有其自己的特點(diǎn)，但標(biāo)準(zhǔn)飲食可適用于各種高脂蛋白血癥患者。標(biāo)準(zhǔn)食譜的主要要求如下：①能減輕體重到理想水平，并維持在這個(gè)水平。②減少脂肪攝入量，飽和脂肪攝入量應(yīng)少于攝入總熱量的8%。③Ch攝入量<250mg/d。④除必要的蛋白質(zhì)攝入量及上述脂肪攝入量外，用碳水化合物補(bǔ)充其余所需熱量。⑤有高TG血癥者應(yīng)禁止飲酒。

血清VLDL及IDL增高者，更加需要限制熱量及減肥。成人減肥治療是將攝入的熱量控制在3.5～5.0MJ/d(800～1200kcal/d)。

家族性高Ch血癥患者的體重多在正常范圍，若患者有肥胖，減輕體重后血Ch可輕度下降，但不同病人的效果并不一樣。凡是有高Ch血癥者均應(yīng)攝取低Ch及低飽和脂肪的飲食，但只能使血清Ch下降10%左右，而且原來的血清Ch水平越高，效果越差。所有高脂血癥患者，在減肥后應(yīng)堅(jiān)持采用標(biāo)準(zhǔn)食譜。原發(fā)性高CM血癥患者(LPL缺乏或輔因子apo-C-Ⅱ缺乏)均應(yīng)限制脂肪到10～20g/d，其中至少有5g是植物油，如富含必需脂肪酸的紅花油。在限脂同時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充維生素。

高脂血癥不少是由于飲食不當(dāng)或是繼發(fā)于糖尿病、甲狀腺功能減退等疾病，如能及早注意均可防止發(fā)生。

A.飲食治療：控制飲食是治療本病的基本措施。對(duì)高乳糜微粒血癥者(I、V型)，一般只需低脂肪膳食;V型尚須同時(shí)限制糖類及膽固醇，并給高蛋白以保證營(yíng)養(yǎng);對(duì)內(nèi)源性高三酰甘油(三酰甘油)血癥者(Ⅲ、Ⅳ、V型)，主要在于限制總熱量及糖;對(duì)高膽固醇血癥者(Ⅱa、Ⅱb型)，宜采用低膽固醇、低飽和脂肪酸飲食治療，并加用不飽和脂肪酸如亞油酸等。

B.藥物治療：飲食治療不能控制者必須采用降脂藥治療。包括加強(qiáng)VLDL清除，主要降低三酰甘油(三酰甘油)的氯貝丁酯及其衍化物;加強(qiáng)LDL分解，主要降低膽固醇的考來烯胺(消膽胺)及降脂2、3號(hào)樹脂;以抑制VLDL及LDL合成為主，可同時(shí)降低三酰甘油(三酰甘油)和膽固醇的煙酸。此外，近年來尚有不少新降脂藥如非諾貝特，以及一些能降低血脂的中藥如澤瀉、虎杖、水飛薊、首烏、山楂、茶樹生、桑寄生、毛冬青、決明子等。有報(bào)道口服普羅布考(丙丁酚)，0.5g，2次/d，早、晚進(jìn)餐后服，連續(xù)6周～2年，對(duì)不論有否高膽固醇血癥的瞼黃瘤和腱黃瘤等均有效。

C.局部治療：局限性損害如瞼黃瘤和腱黃瘤等，若影響到美容或功能，則以局部治療為主，如三氯醋酸點(diǎn)涂、液氮冷凍療法、二氧化碳激光或手術(shù)切除等。

原發(fā)性高脂蛋白血癥與黃瘤增生病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.減肥，積極參加體育運(yùn)動(dòng)，戒煙酒。

2.避免高脂飲食，限制熱量攝入。

3.藥物治療 多種降脂藥均可有效降低血脂，但停藥后血脂又復(fù)上升。

(1)膽酸螯合劑：可阻止膽酸、膽固醇從腸道吸收，促進(jìn)膽固醇降解。常用的藥物有考來烯胺(消膽胺)4～5g/次，1～6次/d，每天總量<24g，從小劑量開始。此藥有特殊異味，會(huì)影響食欲，也可能出現(xiàn)便秘副作用。

(2)HMG-CoA還原酶抑制劑-他汀類降脂藥：為內(nèi)源性膽固醇合成抑制劑。常

用的有洛伐他汀(美降脂)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)等，國(guó)產(chǎn)的血脂康主要也含洛伐他汀，1～2粒/次，2～3次/d，飯后服，對(duì)降低膽固醇作用較顯著。

(3)貝特類藥物：通過激活過氧化物酶體激活型增殖體受體(PPAR-r)，增加脂蛋白脂酶(LPL)與Apo AⅠ，APo AⅡ的基因表達(dá)，使血中Apo AⅠ，AⅡ，HDL及LPL均增加，減少Apo C Ⅲ，導(dǎo)致CM、極低密度脂蛋白加速降解，降低血三酰甘油、低密度脂蛋白水平。苯扎貝特(必降脂)0.2g/次，3次/d;吉非貝特(諾衡)2粒/次，2次/d;非諾貝特(力平脂微?；z囊)200mg/次，1次/d。

(4)普羅布考(丙丁酚)：能抑制Apo B合成，減少低密度脂蛋白。0.5/次，2次/d。

(5)其他藥物：煙酸1～2g/次，3次/d;煙酸肌醇(煙酸肌醇脂)0.2～0.6g/次，3次/d;阿昔莫司(樂脂平)0.25g/次，3次/日。魚油類w-3脂肪酸5～10g，2次/d，多烯康1～8g，3次/d。服上述藥物均應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝腎功能。

4.黃色瘤增生的局部治療 對(duì)局限性數(shù)目較少的損害，可用液氮冷凍療法、電離子手術(shù)、激光等物理治療。大的損害可行外科手術(shù)切除。

(二)預(yù)后

1.脂肪肝可發(fā)展為肝硬化，胰腺上脂肪沉積，可導(dǎo)致2型糖尿病及IGT。預(yù)后不樂觀。

2.急性高乳糜血癥及嚴(yán)重的高三酰甘油血癥 乳糜微粒阻塞了胰毛細(xì)血管造成局部胰壞死，釋放消化酶造成胰腺自身溶解壞死。預(yù)后差。

3.家族性高Ch血癥 患動(dòng)脈硬化的男性雜合子患者可并發(fā)心肌梗死。第一次出現(xiàn)心肌梗死的年齡為41歲，其預(yù)后不佳。