主動(dòng)脈腸道瘺(aortoenteric fistula，AEF)是指主動(dòng)脈與鄰近腸道發(fā)生的病理性溝通。根據(jù)發(fā)病的原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種，原發(fā)性AEF即無(wú)主動(dòng)脈手術(shù)病史，而是由于主動(dòng)脈本身的病變致動(dòng)脈壁侵蝕直接穿破至鄰近腸腔，臨床多見(jiàn)于十二指腸;繼發(fā)性AEF則是由于主動(dòng)脈手術(shù)后，移植血管吻合口處形成假性動(dòng)脈瘤等，繼而破裂穿入腸道，故繼發(fā)性AEF又稱(chēng)移植物(人工血管)-腸瘺。繼發(fā)性的AEF較之原發(fā)性者常見(jiàn)得多。

主動(dòng)脈腸道瘺是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.主動(dòng)脈病變 原發(fā)性AEF多發(fā)生于腹主動(dòng)脈，常因動(dòng)脈粥樣硬化性的腹主動(dòng)脈瘤(腎下型)擴(kuò)張侵蝕直接穿破入腸道。比較罕見(jiàn)的原因是真菌性的、梅毒性的或者外傷性的動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂所致。另外原發(fā)性主動(dòng)脈炎、動(dòng)脈的惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤亦為主動(dòng)脈腸道瘺主要原因。

2.胃腸道病變 如腸系膜結(jié)核、沙門(mén)菌(Salmonella)、梅毒和真菌病等并發(fā)腸道穿孔時(shí)，侵蝕腹主動(dòng)脈壁而發(fā)生內(nèi)瘺。亦有十二指腸憩室炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔等侵蝕腹主動(dòng)脈的報(bào)道。

3.膽道和胰腺疾病 如膽石癥、壞死性胰腺炎、胰腺癌等膽道系統(tǒng)和胰腺病變也可因侵蝕腹主動(dòng)脈而穿破。

4.主動(dòng)脈手術(shù) 隨著血管外科的廣泛開(kāi)展，動(dòng)脈內(nèi)膜切除、動(dòng)脈瘤切除術(shù)后并發(fā)動(dòng)脈腸道內(nèi)瘺，已屢見(jiàn)不鮮。并發(fā)其原因是多方面的，如切除或血管移植的技術(shù)不當(dāng)，吻合口周?chē)纬赡撃[或者縫線(xiàn)不牢固而發(fā)生斷裂，血管吻合處或自體血管移植后繼發(fā)假性動(dòng)脈瘤，或系手術(shù)時(shí)誤傷十二指腸或十二指腸血供等，均可形成內(nèi)瘺。據(jù)報(bào)道此瘺多半發(fā)生于動(dòng)脈瘤破裂的急診切除術(shù)后，而擇期手術(shù)則較少發(fā)生。

(二)發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性AEF有一半以上是由于腎下型腹主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張侵蝕或直接穿破入腸道內(nèi)，多數(shù)發(fā)生于腹膜后第3段和第4段十二指腸(60%～70%)。Reckless等(1972)對(duì)腹主動(dòng)脈瘤自發(fā)性破入腸道的131例做了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)57%破入十二指腸第3段或第4段，其次為空腸、胃以及乙狀結(jié)腸。十二指腸容易受侵犯是與第3、4段橫過(guò)腹主動(dòng)脈如同進(jìn)入拱門(mén)那樣，解剖位置固定且又位于腹膜后有關(guān)。

繼發(fā)性AEF則發(fā)生于腹主動(dòng)脈重建后，可發(fā)生于移植后的幾個(gè)月甚至幾年后。發(fā)病機(jī)制雖不完全明了，但其基本的發(fā)病因素是移植的腹主動(dòng)脈機(jī)械性侵蝕十二指腸形成假性動(dòng)脈瘤所致。不斷擴(kuò)大的動(dòng)脈化性動(dòng)脈瘤或不斷擴(kuò)張的移植血管壓迫前面的十二指腸或其附近的腸管，侵蝕腸道壁致潰爛而成AEF，引起消化道出血。另一種發(fā)病的因素是由于血管移植吻合口發(fā)生崩裂，導(dǎo)致腹膜后血腫及假性動(dòng)脈瘤形成，炎癥反應(yīng)，或吻合口與其前面的腸管發(fā)生粘連，機(jī)械性的壓迫而導(dǎo)致腸后壁變得薄弱，含細(xì)菌毒素和消化酶的腸內(nèi)容物滲出，周?chē)装Y感染成一膿腔蔓延至吻合口處，使腸腔與假性動(dòng)脈瘤相通，最終形成AEF。假性動(dòng)脈瘤不一定同時(shí)有感染。

主動(dòng)脈腸道瘺有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

原發(fā)性和繼發(fā)性AEF最常見(jiàn)的癥狀是胃腸道出血，腹部搏動(dòng)性腫物和感染、體溫升高。患者常常主訴消瘦、無(wú)力、體重減輕、發(fā)熱、腹痛或腰痛，但這些都不是其特異癥狀，若這些癥狀發(fā)生于腹主動(dòng)脈移植后的幾個(gè)月或幾年，則應(yīng)早期給予檢查有否AEF的可能。絕大部分繼發(fā)的AEF病者表現(xiàn)為胃腸道出血，可以為大量的出血，但亦可為少量的出血，表現(xiàn)為大便潛血，多數(shù)出血初為間歇自限性的，即所謂信號(hào)性出血。若出血嚴(yán)重可導(dǎo)致心肌缺血，下肢壞死，腎功能衰竭或出現(xiàn)不可逆性休克。報(bào)道AEF患者66%有胃腸道出血，48%表現(xiàn)為急性出血，其他則為慢性、陳舊性或反復(fù)出血。但亦有報(bào)告94%表現(xiàn)為出血癥狀。由于移植血管或吻合口處形成的假性動(dòng)脈瘤內(nèi)的血腫細(xì)菌感染(源于手術(shù)的污染或附近腸道的滲出)，故有患者為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力或舊切口處有引流液流出。

病史或檢查中有下列線(xiàn)索，應(yīng)懷疑主動(dòng)脈腸道瘺：①病人原僅有無(wú)痛性(或略痛、不適)的腹部搏動(dòng)性腫塊病史，近期出現(xiàn)腹痛或疼痛突然加劇，并涉及到腰背部時(shí)，常是動(dòng)脈瘤破裂先兆。②腹部臍周可觸及一膨脹性、搏動(dòng)性腫塊，并可聽(tīng)到收縮期雜音，但出血具有間歇性的特征。對(duì)于病情不穩(wěn)，胃腸道持續(xù)出血者則常須手術(shù)探查方能確定其診斷。對(duì)于出血量不多或間歇出血的患者病情允許時(shí)，則須檢查有無(wú)移植物的感染可能，有無(wú)敗血癥的發(fā)生。影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡可提供直接和間接的證據(jù)，然而，各種檢查無(wú)一能夠提示極其可靠的診斷，必須結(jié)合臨床病征考慮，有時(shí)須剖腹探查才能獲得診斷。

主動(dòng)脈腸道瘺應(yīng)該做哪些檢查？

1.血常規(guī)檢查 假動(dòng)脈瘤繼發(fā)血腫感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，中性粒細(xì)胞比例增加。

2.細(xì)菌學(xué)培養(yǎng) 發(fā)生血腫感染時(shí)，血培養(yǎng)和傷口分泌物培養(yǎng)可有細(xì)胞生長(zhǎng)。75%為金黃葡萄球菌、表皮葡萄球菌或大腸埃希菌。術(shù)前血液細(xì)菌培養(yǎng)與再次手術(shù)時(shí)的移植血管及其周?chē)M織培養(yǎng)，菌種一致。

1.食管胃十二指腸鏡(EGD) 是最常應(yīng)用的檢查方法，其可深達(dá)十二指腸第4段，排除其他胃、十二指腸的出血。若發(fā)現(xiàn)十二指腸第3或第4段有黏膜缺損、血塊或發(fā)現(xiàn)移植血管壁或其吻合口的縫線(xiàn)，則可明確診斷。EGD檢查的確診率約80%。在手術(shù)室中檢查最理想。

2.增強(qiáng)CT檢查 腹部及盆腔CT對(duì)于不明原因的敗血癥有一定的幫助，在A(yíng)EF的患者，CT檢查可發(fā)現(xiàn)于移植血管的周?chē)幸后w或氣體，除此，CT檢查若發(fā)現(xiàn)移植血管周?chē)M織腫脹或炎癥，動(dòng)脈鈣化邊緣周?chē)鷼怏w，假性動(dòng)脈瘤，附近腸道壁增厚等。

3.血管造影 有時(shí)可見(jiàn)血管吻合口的遠(yuǎn)或近端的假性動(dòng)脈瘤和造影劑流入腸管，則可明確診斷。但因血流速極快，很少見(jiàn)到典型的X線(xiàn)征。雖如此，血管造影可提供動(dòng)脈解剖的特征及設(shè)計(jì)再手術(shù)。

4.MRI成像 雖有一定的準(zhǔn)確性，但其診斷AEF的價(jià)值仍存在一些問(wèn)題。MRI成像檢查有可能準(zhǔn)確檢出移植血管是否有感染。若MRI檢查發(fā)現(xiàn)移植血管周?chē)谑中g(shù)后3月仍有積液，則提示有感染，結(jié)合臨床的其他指征可作出診斷，移植血管的肌肉，其信號(hào)強(qiáng)度增加，onT2-Weogted影像，則亦揭示感染的可能。

5.胃腸道鋇劑檢查 應(yīng)盡量避免應(yīng)用，縱然可得出診斷，但鋇劑流入血管內(nèi)有一定風(fēng)險(xiǎn)。X線(xiàn)平片檢查，前已敘述其用途。另若病情穩(wěn)定，不是大量消化道出血，可應(yīng)用標(biāo)記紅細(xì)胞核掃描，檢出其出血的部位。

6.其他檢查 若病情穩(wěn)定，不是大量消化道出血，可應(yīng)用標(biāo)記白細(xì)胞掃描，檢出其出血部位。另外結(jié)腸鏡、腔竇X線(xiàn)照相(Sinogram)等亦均有助于診斷。

主動(dòng)脈腸道瘺容易與哪些疾病混淆？

目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。

主動(dòng)脈腸道瘺可以并發(fā)哪些疾病？

出血性休克和敗血癥是本病常見(jiàn)并發(fā)癥。

主動(dòng)脈腸道瘺應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是防止感染的發(fā)生，應(yīng)用廣譜抗生素是必須的，術(shù)中除取組織，分泌物作培養(yǎng)外，在關(guān)腹之前必須大量反復(fù)沖洗，應(yīng)用有活力的組織，如大網(wǎng)膜、椎前筋膜等覆蓋于已修補(bǔ)好的腸道上及腹主動(dòng)脈的殘端(行解剖外旁路重新建立下肢循環(huán)的病例)，借以隔離腸道及血管(圖1)。對(duì)于原發(fā)性AEF患者，若采取置換人工血管方法，則應(yīng)用PTFE材料人工血管，該材料目前認(rèn)為對(duì)抗感染力強(qiáng)度遠(yuǎn)勝于Dacron材料。術(shù)后可行CT或MRI檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)AEF的再發(fā)。

主動(dòng)脈腸道瘺治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

在確診為AEF或高度懷疑該病時(shí)，應(yīng)行手術(shù)治療。

1.術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前必須行血培養(yǎng)或感染傷口分泌物培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，便于術(shù)中選擇抗生素;矯正血容量及水電解質(zhì)紊亂;鼻導(dǎo)管置入胃管減壓;靜脈給予廣譜抗生素。病情不穩(wěn)定的患者作一般緊急處理后應(yīng)立即送手術(shù)室，邊矯正，邊進(jìn)行剖腹探查。

2.手術(shù)治療 主動(dòng)脈腸道瘺的病人不施行手術(shù)治療?？芍滤?，但手術(shù)危險(xiǎn)性也很大。手術(shù)方法視下列具體情況決定之。

(1)腹主動(dòng)脈瘤系自發(fā)性破裂者，可施行Ⅰ期的動(dòng)脈瘤切除、血管重建和十二指腸瘺口的修補(bǔ)縫閉。倘瘺位于血管與移植物的吻合口，則手術(shù)有許多困難，可參照下述方法。

(2)如無(wú)明顯的局部感染和敗血癥，而血管重建外的吻合口破損是原先縫合線(xiàn)斷裂，做局部修補(bǔ)效果良好。但多數(shù)需將一段新的人造血管移植入到原主動(dòng)脈吻合口近端的新鮮創(chuàng)緣上(原斷裂的吻合口做修整或切除)。

(3)若移植的血管有感染情況，應(yīng)將其切除，通過(guò)間接的人工血管旁道，代替腹主動(dòng)脈的功能，即分別做兩側(cè)腋動(dòng)脈的架橋(人造血管)轉(zhuǎn)流術(shù);或者一側(cè)腋動(dòng)脈與股動(dòng)脈架橋和左、右股動(dòng)脈之間架橋轉(zhuǎn)流。主動(dòng)脈近、遠(yuǎn)兩個(gè)殘端須謹(jǐn)慎地做雙重縫合，并用大網(wǎng)膜覆蓋，以免破裂。手術(shù)時(shí)主動(dòng)脈的控制部位須在腎動(dòng)脈水平的上方，如局部有大的炎性包塊者，則需要剖胸暫鉗夾胸主動(dòng)脈，以控制出血。

3.術(shù)后處理 術(shù)后必須繼續(xù)進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓;維持良好的血循環(huán);注意觀(guān)察雙下肢的皮溫、顏色、股動(dòng)脈、奈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況;應(yīng)用廣譜抗生素，待藥敏試驗(yàn)結(jié)果后進(jìn)行調(diào)整;注意觀(guān)察引流物的性質(zhì)和引流量;定期應(yīng)用CT、MRI、超聲等檢測(cè)新移植的人工血管或動(dòng)脈殘端的情況，特別注意有無(wú)假性動(dòng)脈瘤形成的征象。

(二)預(yù)后

殘端破裂發(fā)生的幾率，報(bào)告差異甚大，為0%～30%。