閉孔疝有閉孔神經(jīng)損害的癥狀，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)過髖骨閉孔管突出于股三角區(qū)者，稱閉孔疝。閉孔管是一纖維骨性管道，長(zhǎng)2～3cm，向前、內(nèi)、下方斜行。管的上面是由恥骨上下面的閉孔溝所構(gòu)成，下面由盆腔肌膜與覆于閉孔內(nèi)肌上緣之閉孔膜二者連接所形成。閉孔膜是一纖維腱膜，其纖維呈不規(guī)則交叉排列，分外膜及內(nèi)膜，內(nèi)口(盆腔口)有腹膜及腹膜外組織覆蓋，外口開口于內(nèi)收長(zhǎng)肌、股動(dòng)脈與恥骨所形成的三角區(qū)。

閉孔神經(jīng)損害是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　1.局部薄弱 閉孔管為閉孔疝的發(fā)生提供了潛在的通道，但并非一定發(fā)生疝，只有局部組織薄弱，如閉孔外肌破裂、向尾側(cè)移位或閉孔膜異常薄弱等，在腹內(nèi)壓的作用下才有可能形成疝。其疝囊可直接通過破裂閉孔外肌突出，或在閉孔外肌上方同閉孔神經(jīng)和閉孔血管一同穿出閉孔內(nèi)口，亦可在閉孔外肌下方突出。

　　2.盆底組織退變 此疝好發(fā)于老年高齡患者，大多發(fā)生于70～80歲，Larrieu等報(bào)道平均發(fā)病年齡為67歲。這可能與老年人組織退變導(dǎo)致生理性盆筋膜松弛、盆底肌肉萎縮等有關(guān)。

　　3.閉孔管寬大 閉孔疝女性病人多見，這與女性閉孔管較男性寬大、平直有關(guān)。生理上由于多次妊娠、腹內(nèi)壓增加，亦可造成女性會(huì)陰過于松弛且寬大。

　　4.消瘦 多病體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦，以及任何消耗性疾病均可導(dǎo)致閉孔內(nèi)口失去腹膜外脂肪組織的襯墊保護(hù)，覆蓋其上方的腹膜易凹陷而形成疝囊。

　　5.腹內(nèi)壓增高 導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的疾病有慢性支氣管炎、長(zhǎng)期咳嗽、習(xí)慣性便秘等。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.形成過程 閉孔疝的形成分為3個(gè)階段：①閉孔處出現(xiàn)腹膜外脂肪。②出現(xiàn)淺的腹膜凹陷，并逐漸加深形成疝囊。③疝囊為內(nèi)容物所充滿。

　　閉孔疝的疝內(nèi)容物主要是小腸，嵌入閉孔管內(nèi)的可以是腸壁的一部分(Richter氏疝)也可以是腸管全部。其疝內(nèi)容物也可為膀胱、卵巢、輸卵管、闌尾、結(jié)腸以及Meckel憩室等。

　　2.疝出途徑 疝突出的途徑有3條：①疝囊通過閉孔管，經(jīng)恥骨肌下方脫出。②疝囊在閉孔外肌的中、上肌束之間，沿閉孔神經(jīng)和動(dòng)脈下支的走行路線脫出。③疝囊向下向前，從閉孔內(nèi)、外膜之間脫出。但無論哪一種情況均部位很深，除非疝囊很大，否則不易在股部捫及腫物。

　　3.病理生理 閉孔為一狹小纖維性管道，周圍組織硬韌而彈性差，且有閉孔神經(jīng)(腰2～3)從中穿過。內(nèi)臟或組織由閉孔脫出時(shí)，由于疝囊及內(nèi)容物的擁擠，必然壓迫閉孔神經(jīng)，出現(xiàn)股部和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的間歇性疼痛、酸脹、麻木等不適。閉孔疝的疝內(nèi)容物絕大多數(shù)為小腸，且疝環(huán)小而無彈性，因此疝入的腸管易發(fā)生嵌頓，并在短期內(nèi)發(fā)生血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)腸絞窄、壞死。故臨床上繼膝部疼痛后出現(xiàn)小腸梗阻癥狀。若疝內(nèi)容物為部分腸壁嵌頓，早期亦無明顯腸梗阻癥狀，且疝塊較小，及位于恥骨肌深面，以致難以發(fā)現(xiàn)。

閉孔神經(jīng)損害應(yīng)該如何診斷？

　　始發(fā)閉孔神經(jīng)壓迫征繼而出現(xiàn)腸梗阻癥狀為其特征。

　　1.癥狀

　　(1)Howship-Romberg征：即閉孔神經(jīng)受到壓近時(shí)，腹股溝區(qū)及大腿前內(nèi)側(cè)出現(xiàn)刺痛、麻木、酸脹感，并向膝內(nèi)側(cè)放射。當(dāng)咳嗽，伸腿外展、外旋時(shí)，由于內(nèi)收肌對(duì)閉孔外肌的牽拉，疼痛加劇(使閉孔神經(jīng)受壓加重)，反之則減輕的現(xiàn)象稱為Howship-Romberg征。此征在閉孔疝中的發(fā)生率為20.2%～100%不等。

　　在閉孔疝的早期或少數(shù)不全性腸管壁疝(Richter疝)可表現(xiàn)為間歇性的腹痛及股部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉疼痛或酸脹不適。Somell等還發(fā)現(xiàn)，除閉孔神經(jīng)痛外，在閉孔疝發(fā)生時(shí)，在膝內(nèi)側(cè)上方10cm左右的部位，多可發(fā)現(xiàn)一感覺過敏的區(qū)域。

　　(2)腸梗阻癥狀：閉孔疝中93.7%～100%的病人有腸梗阻癥狀。由于閉孔由骨質(zhì)和堅(jiān)韌腱膜組成，位置較深而狹小，疝環(huán)缺少彈性，多數(shù)病人疝塊小而不明顯，主要以腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣等腸梗阻表現(xiàn)而就診。少數(shù)表現(xiàn)為慢性不全性腸梗阻。

　　2.體征

　　(1)Howship-Romberg征：伸腿外展、外旋，腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)疼痛加重。

　　(2)股三角上方及卵圓窩處的檢查，約20%的患者可觸及一圓形腫塊，局部伴有輕壓痛。

　　(3)直腸或陰道指檢，部分患者可以發(fā)現(xiàn)其患側(cè)骨盆前壁閉孔區(qū)，有條索狀疝塊。有絞窄時(shí)，如將患肢外展，則腫塊觸痛明顯加劇。

　　(4)由于疝塊小而深，不易被發(fā)覺，且直腸離閉孔較遠(yuǎn)。因而，部分患者經(jīng)陰道檢查，腫塊較易被發(fā)現(xiàn)。

　　(5)閉孔疝發(fā)生嵌頓、絞窄后，患側(cè)下腹部及恥骨上區(qū)可有明顯的腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。

　　閉孔疝起病隱匿，局部體征不明顯，多以不明原因的急性腸梗阻入院，故術(shù)前斷困難，誤診率高達(dá)70%以上。臨床醫(yī)生應(yīng)想到本病，仔細(xì)分析病史，結(jié)合本病的臨床特點(diǎn)和X線表現(xiàn)，是可做出正確診斷的。

　　1.病史特點(diǎn)

　　(1)老年女性、消瘦，以往可能有類似發(fā)作史、多次妊娠分娩史、習(xí)慣性便秘等病史的病人應(yīng)高度警惕。

　　(2)發(fā)作早期即產(chǎn)生膝部疼痛、酸脹等以及腸梗阻癥狀體征外，尚具有一般疝的特點(diǎn)，即常在腹內(nèi)壓增高時(shí)突然發(fā)作，平臥或休息后緩解。

　　2.體征

　　(1)Howship-Romberg征是本病最早期且最具特征性的征象，亦是術(shù)前做出確診的主要依據(jù)。尤其年老體弱婦女有腸梗阻表現(xiàn)和Howship-Romberg征時(shí)，應(yīng)考慮本病。

　　(2)腹股溝韌帶下方的卵圓窩內(nèi)側(cè)，可捫及一圓形腫塊，伴有輕壓痛。但僅部分病人能查到此體征。

　　(3)直腸或陰道檢查時(shí)可能觸及盆腔前壁有條索狀腫塊，且有觸痛;但腫物不明顯時(shí)，也不能排除本病。

　　3.輔助檢查 腹部及骨盆X線平片顯示恥骨上緣固定的充氣腸曲陰影或閉孔內(nèi)有氣體或有一充氣的腸曲，盲端指向閉孔。間隙期疝囊造影可觀察到閉孔疝疝囊，CT有時(shí)可幫助明確診斷。

閉孔神經(jīng)損害容易與哪些癥狀混淆？

　　綜合文獻(xiàn)閉孔疝常易誤診為下列疾病，需要認(rèn)真鑒別。

　　1.腸梗阻 閉孔疝小而深、劇烈的腹部疼痛易掩蓋其他癥狀。與非閉孔疝所致腸梗阻的鑒別要點(diǎn)是：①無Howship-Romberg征。②直腸或陰道指診于盆腔側(cè)壁無條索狀物并觸痛。③腹部及骨盆X線檢查，在恥骨前支處未見有透光度增強(qiáng)的閉孔。CT檢查，閉孔管外口處未有蒂狀塊影顯示等。

　　2.腹膜炎 臨床常易將Richter氏疝誤診為腹膜炎。由于該疝為部分腸壁嵌頓，故無明顯腸梗阻癥狀。疝囊底距體表較遠(yuǎn)，腫塊小，易延誤診斷，致使腸壁絞窄壞死，并易誤診為腹膜炎。但腹膜炎①無Howship-Romberg征。②直腸或陰道指診盆壁閉孔管內(nèi)口處無觸痛性索條樣腫塊。③無閉孔疝的影像學(xué)表現(xiàn)等。

　　3.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛、腰骶痛閉孔疝 閉孔疝的始發(fā)癥狀為閉孔神經(jīng)痛，常被誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛、腰骶痛等。但后者疾病無Howship-Romberg征和腸梗阻癥狀，結(jié)合直腸或陰道指檢、X線檢查等可與之相鑒別。

　　4.股疝 疝塊于股靜脈內(nèi)側(cè)的卵圓窩處突出，閉孔疝疝塊則經(jīng)閉孔管于恥骨股深層、股三角的下端突出。結(jié)合直腸或陰道指檢，于患側(cè)骨盆前壁觸及條索狀或塊狀物伴觸痛，外展患肢，腫塊突出明顯，觸痛加重，有助于診斷。

　　5.急性闌尾炎 Richters疝小腸部分腸壁嵌頓，病人仍有排氣、排便，嵌頓出現(xiàn)腸管壞死時(shí)，炎癥滲出刺激引起右下腹壓痛伴體溫升高，易誤診為急性闌尾炎。但急性闌尾炎多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛、結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性，早期無腸梗阻表現(xiàn)，無Howship-Romberg征，直腸或陰道指檢患側(cè)骨盆前壁無條索狀伴觸痛腫物。

　　6.輸尿管結(jié)石 有腹部絞痛及放射痛、血尿，B超、CT、IVU可顯示腎盂、輸尿管積水和輸尿管結(jié)石影像。但無腸梗阻及Howship-Romberg征，直腸或陰道指檢、腹部及骨盆X線平片也無本病的相關(guān)表現(xiàn)。

閉孔神經(jīng)損害應(yīng)該如何預(yù)防？

　　目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。