沖動(dòng)行為(impulsive behavior)指突然產(chǎn)生、通常導(dǎo)致不良后果的行為;暴力行為(violent behavior)指故意造成財(cái)物或他人身心傷害的行為，攻擊對(duì)象可以是自己、他人或物體。對(duì)他人的攻擊包括：軀體攻擊和性攻擊，可造成致傷、致殘、致死的后果。對(duì)物體攻擊可引起經(jīng)濟(jì)損失。除了顯現(xiàn)的具體行為外，沖動(dòng)和暴力傾向尚可表現(xiàn)為潛在行為，如威脅性言語(yǔ)或姿態(tài)。

暴力沖動(dòng)行為是由什么原因引起的？

　　本病的發(fā)生是對(duì)于某一明顯的處境變化或應(yīng)激性生活事件所表現(xiàn)的不適應(yīng)反應(yīng)，或患嚴(yán)重軀體疾病引起的生活適應(yīng)障礙。

暴力沖動(dòng)行為應(yīng)該如何診斷？

　　與暴力沖動(dòng)行為有關(guān)的精神癥狀包括：妄想、思維邏輯障礙、幻覺、病理性激情、意識(shí)障礙等，其中以妄想最多見。具體的行為類型包括：罵人或叫喊、言語(yǔ)威脅、對(duì)財(cái)物攻擊、對(duì)他人身體的攻擊。攻擊對(duì)象最多為親屬，其次為親密朋友、熟人、同事、鄰居。患者一般事先已對(duì)受害者抱敵對(duì)態(tài)度。

暴力沖動(dòng)行為容易與哪些癥狀混淆？

　　暴力沖動(dòng)行為的鑒別診斷：

　　(一)精神分裂癥：

　　一般認(rèn)為精神分裂癥的沖動(dòng)和暴力行為是受到幻覺或妄想的影響下發(fā)生的，其中以被害妄想最多見，繼以出現(xiàn)懼怕或“自衛(wèi)”的心理;其次是嫉妒妄想和命令性聽幻覺;非妄想型者沖動(dòng)和暴力行為是精神病性紊亂和精神運(yùn)動(dòng)性興奮所致。癥狀明顯，精神分裂癥診斷易于作出。

　　(二)心境障礙：

　　躁狂癥患者可發(fā)生沖動(dòng)和暴力行為，常見于急性躁狂狀態(tài)，患者因激惹性增高，要求未得到滿足、活動(dòng)受到限制所致。抑郁癥患者可以出現(xiàn)憐憫殺親(pity murder)，即害怕自己的罪惡連累親人或者自己死亡后子女無(wú)人照顧可憐而殺死親人(通常是年幼的子女)，然后再自殺，故又稱為擴(kuò)大性自殺。抑郁癥還可以出現(xiàn)間接自殺，即通過殺人來達(dá)到對(duì)自己判處死刑的目的。

　　有沖動(dòng)和暴力行為的躁狂癥診斷不難，因?yàn)樵昕癜Y狀容易識(shí)別。有暴力行為的抑郁癥易誤診為精神分裂癥，需認(rèn)真鑒別，發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀群是鑒別診斷的關(guān)鍵。

　　(三)器質(zhì)性精神障礙：

　　腦器質(zhì)性精神障礙，無(wú)論是急性的(如譫妄、頭顱外傷)、還是慢性的(如癡呆)，均可致沖動(dòng)和暴力行為。通常具有突發(fā)性、紊亂性、波動(dòng)性和突然消失的特點(diǎn)，可能由于患者判斷能力下降或意識(shí)障礙或病理性激情所致。其中，癲痼性精神障礙可在意識(shí)模糊時(shí)發(fā)生沖動(dòng)和暴力行為，而癲癇性人格改變的患者因固執(zhí)、記仇而易發(fā)生沖動(dòng)和暴力行為。內(nèi)科疾病也可出現(xiàn)暴力行為，如缺氧、甲狀腺功能亢進(jìn)，一般而言，該行為與原發(fā)軀體癥狀呈平行關(guān)系。

　　(四)精神活性物質(zhì)濫用：

　　安非他明、可卡因、酒精等物質(zhì)濫用常與暴力攻擊有關(guān)，尤其在戒斷時(shí)攻擊行為明顯。酒精依賴者發(fā)生暴力行為的終生幾率為46.5%，較正常人高10倍以上。醉酒時(shí)患者處于“去抑制”狀態(tài)，患者的情緒不穩(wěn)定、判斷受損、控制力削弱，容易導(dǎo)致沖動(dòng)和暴力行為。而突然戒酒，又可使患者處于易激惹或譫妄狀態(tài)，容易發(fā)生沖動(dòng)和暴力行為。物質(zhì)依賴患者的沖動(dòng)和暴力行為常常發(fā)生在渴求得到藥物或毒品遭到拒絕時(shí)，可卡因過量可致躁狂樣譫妄狀態(tài)，出現(xiàn)嚴(yán)重暴力行為。長(zhǎng)期的酗酒史或吸毒史有助于本病診斷。

　　(五)精神發(fā)育遲滯：

　　患者通常對(duì)事物判斷和理解較幼稚、對(duì)外界應(yīng)對(duì)技巧不足、沖動(dòng)控制能力較差，若處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，可產(chǎn)生沖動(dòng)和暴力行為?；颊叩墓敉ǔＨ狈τ?jì)劃性，且難以預(yù)料;但攻擊對(duì)象更多指向物體。診斷多不困難。

　　(六)人格障礙：

　　反社會(huì)型人格障礙發(fā)生暴力行為的終生幾率為50.1%，高于物質(zhì)依賴者，而后者往往合并人格問題。反社會(huì)型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一就是對(duì)暴力攻擊的控制能力差。邊緣型人格障礙者也易爆發(fā)沖動(dòng)攻擊，不過其攻擊更傾向于指向自身，作為操縱他人的一種手段。

　　(七)偏執(zhí)性精神?。?

　　患者有可能對(duì)其妄想中的人如受其嫉妒的配偶或鐘情者采取攻擊行為，妄想的系統(tǒng)性和內(nèi)容固定性、人格相對(duì)保持完好是這類精神病的特征。

　　(八)家庭暴力：

　　主要是配偶虐待和兒童虐待。這類丈夫的特征是自我評(píng)價(jià)低，而且與妻子在經(jīng)濟(jì)、性等方面有矛盾。

暴力沖動(dòng)行為應(yīng)該如何預(yù)防？

　　對(duì)暴力沖動(dòng)行為的處理步驟如下：

　　(一)沖動(dòng)和暴力行為的評(píng)估：

　　先評(píng)估沖動(dòng)和暴力行為發(fā)生的可能性，如有無(wú)沖動(dòng)和暴力行為史，有無(wú)酗酒或吸毒史，目前狀況如何，有無(wú)自控能力降低的精神障礙史，有無(wú)外表怪異、攜持兇器、激越、敵意，檢查中有無(wú)動(dòng)作增多、易激惹、多疑、聲音高昂、辱罵言語(yǔ)或威脅言語(yǔ)等。其中，與目前潛在暴力最相關(guān)的危險(xiǎn)因素是患者有無(wú)沖動(dòng)和暴力史。其次，評(píng)估暴力意圖的強(qiáng)烈程度及行動(dòng)計(jì)劃。第三，評(píng)估沖動(dòng)和暴力行為可能招致的危害，以便采取干預(yù)措施，包括警告可能受暴力威脅的第三方。

　　(二)非藥物性干預(yù)措施：

　　1.一般的安全技巧：

　　與對(duì)方保持一定的距離，避免直接的目光對(duì)視(具對(duì)抗性)，不要隨便打斷患者的談話，要有安全的逃離通道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者憤怒的跡象，取走患者攜帶的危險(xiǎn)飾品如眼鏡、耳環(huán)、打火機(jī)等。

　　2.檢查技巧：

　　避免給患者過度的刺激(聲響、強(qiáng)光)，予以足夠的個(gè)人空間，盡量保持開放的身體姿勢(shì)，尊重、鎮(zhèn)靜、耐心、認(rèn)可患者有意義的感受，向患者表示隨時(shí)隨地的幫助意愿，多作言語(yǔ)安撫和教育指導(dǎo)(癥狀、用藥、不良反應(yīng))以減少患者對(duì)治療的恐懼，勸阻患者停止暴力行為無(wú)效時(shí)，則予身體約束，必要時(shí)予入院約束保護(hù)。

　　(三)臨床干預(yù)：

　　快速鎮(zhèn)靜(rapid tranquilization，RT)是迄今最為常用的干預(yù)沖動(dòng)和暴力行為的藥物。傳統(tǒng)的RT方法是在較短時(shí)限內(nèi)給予患者一定劑量的抗精神病藥物，如氟哌啶醇、氯丙嗪肌肉注射。近年來，為安全起見，臨床上傾向于在RT時(shí)使用苯二氮卓類藥物，如氯硝西泮、勞拉西泮等。尤其對(duì)初次發(fā)病者，或既往用藥情況不詳者，使用苯二氮卓類藥物比較安全。目前最常用的RT療法是：反復(fù)肌注勞拉西泮或氟哌啶醇或交替注射勞拉西泮和氟哌啶醇。電痙攣治療也可用來快速控制沖動(dòng)和暴力行為。

　　(四)暴力發(fā)生后的對(duì)策：

　　做好沖動(dòng)和暴力行為的詳細(xì)記錄以備案。

　　(五)長(zhǎng)期治療：

　　主要是原發(fā)疾病的治療，如精神分裂癥，用抗精神病藥物治療;心境障礙用抗躁狂藥或抗抑郁藥治療;癲癇患者予以抗癲癇藥物治療;器質(zhì)性精神障礙引起的沖動(dòng)和暴力行為，應(yīng)治療原發(fā)疾病。丙戊酸鹽和卡馬西平可能對(duì)有沖動(dòng)和暴力行為的癲癇、精神分裂癥、人格障礙有一定療效;鋰鹽可能對(duì)精神發(fā)育遲滯的成年人的攻擊行為有效。行為治療對(duì)慢性精神分裂癥和精神發(fā)育遲滯患者有效。長(zhǎng)期的心理治療適應(yīng)于非精神病性患者，如虐待配偶的患者，可予夫妻治療。