畸形性骨炎患者在X線檢查中顯示長骨彎曲、粗大畸形?；涡怨茄?osteitis deformans)是一種慢性進行性骨病，以局部骨組織破骨與成骨、骨吸收與重建、骨質疏松與鈣化并存為病理特征。

長骨粗大是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　確切的病因未明。有資料顯示，患者HLA-DQW1頻率較高;15%～30%有家族史，較普通人群發(fā)病率高7倍，且家族史陽性患者發(fā)病較早而病情較重;有資料提示，本病可能與某些病毒感染相關，已在患者病理部位的破骨細胞核和細胞質內發(fā)現病毒殼體樣物，根據包涵體的形狀似為副黏病毒家族;在體外研究中發(fā)現，此病毒可與感染細胞融合，并形成多核巨細胞;IL-6可調節(jié)此過程，但尚未分離得到完整的病毒體。間接免疫熒光和免疫過氧化酶染色又證明細胞核和胞質內有麻疹病毒抗原和呼吸道合胞病毒抗原。臨床研究發(fā)現，在患者的皮膚有異常膠原;有的患者伴有視網膜血管紋樣變(retinal angioid streaks)、彈性假黃瘤及血管鈣化，提示可能與膠原代謝有關。目前有以下幾種學說。

　　1.病毒感染 人們用電子顯微鏡發(fā)現，在病變部位破骨細胞的胞質和胞核中有副黏病毒家族中的RNA病毒核殼體存在，推測副黏病毒感染可能與本病有關。然而，隨后人們在骨巨細胞腫瘤和骨石化癥的成骨細胞中也發(fā)現了類似的結構。另外一些研究發(fā)現，麻疹病毒和犬瘟熱病毒感染也可能與本病有關。病毒感染與畸形性骨炎的關系至今未得到進一步的肯定和動物模型的驗證。

　　2.遺傳 15%～30%的病人有陽性家族史，提示本病有遺傳傾向。有人報道本病為常染色體顯性遺傳，也有報道本病與HLA-DQw1抗原相關，但均未得到廣泛驗證。

　　(二)發(fā)病機制

　　病變部位的骨結構和功能與病變的過程密切相關，病變過程一般分為三期：早期以溶骨為主，后期以骨硬化為主，中期為兩種改變的混合型。

　　病變開始時巨大的多核破骨細胞侵入正常的骨組織。50%以上變形性骨炎的破骨細胞核數目超過7個，10%的破骨細胞核數目超過20個，有的可多達100個以上;而正常骨組織中50%的破骨細胞核數目超過3個，10%的破骨細胞核數目超過5個。由于破骨細胞活性增強導致骨吸收加速并伴隨著血管增多和骨髓質纖維化;然后，在骨吸收的同時成骨也代償性增加，主要是無序狀態(tài)的板層骨形成(混合期)。最后是只有成骨而無骨吸收，新骨形成不規(guī)則，排列雜亂無章，形成編織骨(正常成人除了骨折修復和高度骨轉換狀態(tài)時不存在編織骨)，編織骨和板層骨鑲嵌，骨小梁的粗細和方向很不規(guī)則，似一堆亂麻。一項有關鈣核素動力學分析表明，病變部位的骨轉換率較正常部位高出46倍之多。

　　上述病理變化導致本病病變部位的骨質脆性增加，易發(fā)生骨折現象。

長骨粗大應該如何診斷？

　　實驗室生化指標檢查對本病的診斷、除外其他原因引起的代謝性骨病和判斷療效有重要意義。由于本病影響骨的吸收和形成，因此，反映骨吸收和形成的生化指標常常會升高。

　　1.反映骨吸收的指標如尿吡啶啉交聯(lián)和脫氧吡啶啉交聯(lián)可升高。

　　2.反映骨形成指標有血堿性磷酸酶或骨源性堿性磷酸酶及尿羥脯氨酸，這些指標均可升高。當只檢測血堿性磷酸酶時應注意排除肝病的干擾。堿性磷酸酶的檢測為監(jiān)測病情活動和判斷療效最為有效的指標。當病變范圍廣，尤其侵犯顱骨時堿性磷酸酶升高可達正常參考值上限的10倍以上。

　　3.其他判斷代謝性骨病的指標如血鈣、磷、鎂等常在正常范圍 血鈣升高應注意有無合并惡性腫瘤、原發(fā)性甲狀旁腺亢進或長期臥床者。本病活動期時有部分患者血甲狀旁腺素升高而血鈣正常。

　　4.X線檢查 X線表現具有一定的特征性，如顱骨病變早期X線表現為病變顱骨區(qū)多數邊緣銳利的骨質疏松區(qū)，由外板向內板發(fā)展，病灶周圍為骨硬化帶，病變進展期，在板層骨與編織骨之間骨層增厚，形成不規(guī)則或棉球狀骨影，外板出現疏松時，內板可表現為硬化像，此為本病的X線特征性表現之一。長骨病變，往往是骨皮質先受累出現透亮區(qū)，之后在骨海綿質內出現囊狀區(qū)，使皮質菲薄呈雙重輪廓。在病變初始區(qū)與正常區(qū)交界部，可見到V形或“火焰狀”溶骨帶，為骨吸收所致。病變進入修復期后，V形分界帶被修復組織掩蓋，并形成多層狀骨膜新生骨，使骨干增粗，并沿力線方向呈粗放的條紋或網狀小梁排列，引致長骨彎曲、粗大畸形。

　　5.骨掃描可用于了解病變的范圍和程度，但一般不用于診斷。骨掃描提示單骨性病變時應注意除外其他損傷如骨折、感染、惡性腫瘤等。由于本病的病變部位恒定，因此患者在長期隨診中出現的可能與本病有關或無關的病情變化，可以通過患者初期的骨掃描資料加以判斷和鑒別。

長骨粗大容易與哪些癥狀混淆？

　　長骨粗大的鑒別診斷：

　　1、長骨骨骺端鈣化不全：軟骨外胚層發(fā)育不全綜合征又稱Ellis-van Creveld先天畸形綜合征、先天性軟骨鈣化障礙心臟病綜合征,軟骨外胚層發(fā)育異常綜合征等健康搜索,為常染色體隱性遺傳性疾病?,表現為短肢型侏儒?,常有先天性心臟病和智力障礙等。初生嬰兒即出現侏儒狀態(tài),如四肢長骨短而粗,遠端指(趾)特別小,并能出現多指(趾),頭發(fā),牙齒發(fā)育較差,全身長骨骨骺端鈣化不全.

　　2、長骨腫脹疼痛：四肢長骨骨折術后常伴不同程度的腫脹，可導致患肢疼痛，影響術后功能鍛煉、切口愈合等。如腫脹嚴重，可直接影響肢體血液循環(huán)，甚至出現骨筋膜室綜合征等嚴重并發(fā)癥。

長骨粗大應該如何預防？

　　1.一級預防 一級預防措施是針對其發(fā)生和發(fā)展的危險因素而采取的，在一級預防中，既要考慮改變有普遍作用的危險因素，也要考慮改變有特殊作用的危險因素。

　　(1)減肥：對肥胖者應通過合理飲食、運動等手段以降低體重達到減肥，Framingham研究所得的資料提示，肥胖者減重5┧，可使日后10年患膝骨關節(jié)炎的危險減少50%，因此，減肥對預防膝骨關節(jié)炎尤有重要作用。

　　(2)預防關節(jié)損傷：在文體活動中，注意預防肩、膝、踝等關節(jié)的損傷，以免日后增加這些關節(jié)患骨關節(jié)炎的危險，尤其要注意預防較重大的損傷。

　　(3)預防職業(yè)性關節(jié)慢性勞損：主要是預防某一關節(jié)的過度使用。運動員避免關節(jié)勞損的方法是改變訓練方法，不宜長時間對一個關節(jié)反復施予過量的運動負荷，訓練要有合適的場地和設備，必要時使用個人保護裝置。職業(yè)性勞損的預防要考慮到盡可能交替進行關節(jié)負荷量不相同的勞動，使在勞動過程中某些已勞損的關節(jié)也能做到勞逸結合。此外，勞動后對負擔過重的關節(jié)通過自我按摩、家庭熱療(熱水浸泡、濕熱敷、紅外線)，改善關節(jié)局部血液循環(huán);平日注意加強關節(jié)動作肌肉的訓練，以有力的肌肉維持關節(jié)的穩(wěn)定性和減輕關節(jié)的負荷量?？偟膩碚f，慢性勞損的預防并不容易，有待加強研究。

　　(4)激素替代治療：對絕經期婦女給予激素替代治療，據觀察，對預防膝的骨關節(jié)炎有一定效果。但對手關節(jié)的骨關節(jié)炎的預防作用不大。

　　(5)其他疾病的預防：預防和積極治療糖尿病、高血壓，對預防骨關節(jié)炎可能有一定幫助。

　　2.二級預防

　　(1)早期診斷：骨性關節(jié)炎的診斷一般不難。但某些不典型病例應特別與類風濕性關節(jié)炎、血清陰性脊柱關節(jié)病、銀屑病性關節(jié)炎、瑞特綜合征、結晶性關節(jié)炎以及感染性關節(jié)炎等相鑒別。還應與繼發(fā)性骨性關節(jié)炎鑒別。

　　(2)早期治療：

　?、僬{整和改變生活方式：這是骨關節(jié)炎二級預防最重要的措施。它的目的是減輕受患關節(jié)的負荷、減輕或避免受患關節(jié)的進一步勞損。這對膝、髖骨關節(jié)炎患者尤為重要，當發(fā)現有“無癥狀性骨關節(jié)炎”(僅有放射學檢查所見的關節(jié)結構改變)或輕度的“癥狀性骨關節(jié)炎”后，即應指導和要求患者改變原來不適當的生活方式，以膝骨關節(jié)炎為例，要求患者：

　　A.減少每天運動總量：指步行、下肢運動、跑步等，使膝、髖關節(jié)有較充分的休息。同時避免關節(jié)及全身有疲勞感覺。

　　B.避免或減少屈膝：如上下樓梯活動，尤其屈膝深蹲會增加膝關節(jié)內壓力和增加膝關節(jié)負擔，刺激有病變組織引起劇烈疼痛，更應避免。

　　C.必要時調整工種：如果職業(yè)性勞動與上述兩項(運動總量較大、常作屈膝、蹲坐、上下樓梯活動)有關，應調整工種，改作對上述兩項要求不高的工作。

　　D.合理飲食：目的是減肥、減重(對肥胖患者而言)。

　　②醫(yī)療體操：目的為維持或改善關節(jié)運動范圍，增加肌力，從而間接地減輕關節(jié)負荷、改善患者運動能力。近年來的研究證明了膝骨關節(jié)炎患者進行適當的醫(yī)療體操能改善膝關節(jié)功能，且有助于減輕疼痛，其效果比單做電療好。醫(yī)療體操內容包括：

　　A.關節(jié)體操：保持或增加關節(jié)運動度，預防關節(jié)攣縮。這種體操要按關節(jié)本身的運動軸作充分的主動運動(以不引起疼痛為度)，例如膝關節(jié)要作主動的充分的屈伸運動。

　　B.等長練習：令有關肌肉作等長收縮(靜止緊張用力、不引起關節(jié)運動)，這是增強肌肉力量、預防失用性肌萎縮的有效辦法，如膝骨關節(jié)炎時要作股四頭肌的等長收縮練習，以增強股四頭肌。等長收縮每次持續(xù)5s，放松后再做，可重復30～40次。

　　C.伸展運動：伸展關節(jié)周圍的肌肉和肌腱，預防攣縮，并可改善肌肉的協(xié)同動作，對下肢骨關節(jié)炎患者可改善步態(tài)。

　　D.耐力運動：一般踏固定自行車，在膝關節(jié)不負重下進行適當的耐力運動，每次時間一般不超過8～10min，也可以作游泳、平地上步行等練習，但不宜在凹凸不平的路上或斜坡上步行。

　　E.注意：在骨關節(jié)炎有急性發(fā)作表現或有劇痛時，暫停醫(yī)療體操，或僅作少量等長收縮的肌肉練習。

　　③關節(jié)保護：采取一系列簡化的、不費力的、減輕受患關節(jié)負荷的動作來完成日常生活活動，使受患關節(jié)不致受到勞損。

　?、芸寡趸瘎┑臓I養(yǎng)素攝入：有人觀察到軟骨細胞可能隨年齡變化而產生反應性的氧類化學成分(reactive oxygen species，ROS)，而ROS會促進退行性損害過程，使用微營養(yǎng)素抗氧化劑能防御這種損害過程。在Framingham的膝骨關節(jié)炎研究中(1996)，發(fā)現維生素C、E、β胡蘿卜素有助于減少該病病變(放射學檢查所見)發(fā)展的危險性，維生素C、E還對預防疼痛有幫助。此外，又觀察到維生素C除了發(fā)揮其抗氧化劑的作用外，還有助于軟骨中硫酸蛋白聚糖的生物合成，從而抑制軟骨破壞的生物學過程;維生素E又有減輕滑膜炎癥的作用，均有利于改變骨關節(jié)炎過程，因此，維生素C、E可作為骨關節(jié)炎二級預防使用。

　　⑤戒煙：臨床觀察發(fā)現肥胖、高血壓、吸煙、心理狀態(tài)不佳(抑郁、煩悶等)，會促發(fā)骨關節(jié)炎癥狀，應針對這些促發(fā)癥狀的危險因素予以處理，包括戒煙在內。

　　⑥藥物治療：使用標本兼治的藥物，一方面減輕癥狀，同時限制疾病本身病理過程的發(fā)展，起到二級預防的作用?對這一問題盡管專家們目前尚有不同看法，很多人傾向于在臨床上不僅可以使用已沿用多年的消炎止痛藥，而且還可試用改變骨關節(jié)炎疾病過程的藥物如下：

　　A.降鈣素(人降鈣素，鮭降鈣素)：降鈣素是由甲狀腺濾泡旁細胞分泌的活性多肽，它可抑制破骨細胞活性，抑制骨吸收，有利于骨修復，從而用于paget病的治療。它可降低paget病血清堿性磷酸酶活性，使尿中羥脯氨酸鹽的排泄減少，使骨病局部增加的血流減少，且有良好的鎮(zhèn)痛效果。鮭降鈣素與人降鈣素分子結構雖有不同，但其藥理作用相似，藥源充分且價格便宜，但長期使用易產生中和抗體而使藥效減低或出現過敏反應。鮭降鈣素100U/d，皮下注射，連續(xù)使用3～6個月，可使骨痛減輕，血生化異常改善。如無特殊毒副反應，可減量維持治療1～2年。常見的副作用有注射后惡心、皮膚潮紅及腹瀉等，一般無須停藥。停藥過久可見病變復發(fā)。

　　B.雙磷酸鹽復合物：羥乙二膦酸二鈉鹽有很強的抑制破骨作用，口服劑量為5～10mg/(kg?d)，連續(xù)療程不應超過6個月。然后停藥3～6個月，根據病情需要再進行下一個療程。因為使用此藥6個月一般均可收到明顯療效，如再持續(xù)用藥反而會抑制骨礦化，抑制新骨形成，或引起骨痛。另一種新的雙磷酸鹽alendronate已經試用于臨床，可腸道外給藥，療效與羥乙二膦酸二鈉鹽相當。

　　C.消炎止痛藥物治療：此為治標性藥物，以減輕疼痛癥狀為主，有多種藥物可供選擇。但對有高危因素的患者(如心、腎、肝功能不全，胃、十二指腸潰瘍)，不宜使用有高危副作用的消炎止痛藥。

　　⑦物理因子治療：主要用于消炎止痛，緩解肌肉痙攣。

　?、嘈睦碇委煟横槍Υ嬖诘囊钟艚箲]進行心理輔導、衛(wèi)生教育，心理狀態(tài)改善有助于預防和控制疼痛。