高尿酸血癥又稱痛風(fēng)(gout)是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病，其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥(hyperur icemia)及由此而引起的痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積痛風(fēng)石性慢性關(guān) 節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，常累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸腎結(jié)石形成。本病可分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類原發(fā)性者病因除少數(shù)由于酶缺陷引起外，大多未闡明，常伴高脂血癥肥胖、糖尿病、高血壓病動(dòng)脈硬化和冠心病等，屬遺傳

關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞內(nèi)有尿酸結(jié)晶是由什么原因引起的？

　　引起尿酸腎病與痛風(fēng)腎病的病因是血和(或)尿中尿酸濃度增高，而使持續(xù)性尿酸濃度增高的許多因素有：

　　1.尿酸生成增加

　　(1)遺傳因素：酶基因突變，如次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏。

　　(2)獲得性因素：骨髓增生異常、高嘌呤攝取、過度肥胖和高三酰甘油血癥、飲食果糖含量過高、飲料酒精含量過高、運(yùn)動(dòng)。

　　2.尿酸排泄減少

　　(1)遺傳因素：尿酸排泄或排泄分?jǐn)?shù)減少。

　　(2)獲得性因素：藥物，如噻嗪類利尿藥、水楊酸鹽、代謝產(chǎn)物如乳酸、酮體、血管緊張素和加壓素、血漿容量減少、高血壓和過度肥胖。

　　3.內(nèi)源性尿酸生成過多 尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。尿酸是三氧化嘌呤，主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物，食物中嘌呤經(jīng)酶的分解產(chǎn)生尿酸。內(nèi)源性尿酸生成過多的原因中以次黃嘌呤、鳥嘌呤核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)活性下降，磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶(PRPP)和次黃嘌呤、黃嘌呤酶(XO)活性升高最重要。HGPRT缺乏時(shí)次黃嘌呤、鳥嘌呤不能生成相應(yīng)的核苷酸，體內(nèi)次黃嘌呤大量轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?。PRPP合成酶活性升高可提高細(xì)胞內(nèi)PRPP，它是嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸一個(gè)關(guān)鍵酶，最終使尿酸生成增加。XO使次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為黃嘌呤和黃嘌呤生成尿酸。

　　4.尿酸排泄障礙 尿酸在體內(nèi)沒有生理功能，在生理狀態(tài)下尿酸2/3～3/4由腎臟排出，其余由腸道排出，由腸黏膜細(xì)胞泌入腸腔。腸道細(xì)菌含有尿酸酶，將其分解為水和氨，所以在糞便中排出的不是尿酸。當(dāng)腎功能不全時(shí)從腸道排出的略有增多。從腎小球?yàn)V過的尿酸幾乎全部由近端腎小管重吸收，尿液中尿酸由腎小管曲部分泌，近已證實(shí)腎小管分泌尿酸，而腎小管可再次重吸收。腎臟排泄是調(diào)節(jié)血尿酸濃度的重要部分。影響腎臟排泄尿酸的因素有以下幾點(diǎn)：

　　(1)慢性腎功能不全早期有健全的腎單位的代償，尿酸濃度上升不顯著，與腎小球?yàn)V過率降低不一致，當(dāng)GFR<10ml/min方產(chǎn)生顯著的高尿酸血癥。原發(fā)性高血壓病人，由于近曲小管對(duì)鈉的處理功能受損或早期腎血管病變致腎小管尿酸排泄障礙引起高尿酸血癥。

　　(2)血容量減少時(shí)，如限制鈉鹽攝入，利尿藥使用和多尿則尿酸清除率降低。當(dāng)血容量減少，尿流速低于1ml/min使尿酸在近端腎小管S3段內(nèi)蓄積超過腎小管周圍毛細(xì)血管中的濃度，可出現(xiàn)返回彌散(back-diffusion)現(xiàn)象。相反，鈉鹽負(fù)荷、抗利尿激素分泌使血容量增加，尿酸清除率上升。

　　(3)有機(jī)酸影響腎小管對(duì)尿酸的排泄：有機(jī)酸從體內(nèi)排出需借助于腎小管陰離子泵，此時(shí)和尿酸進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng);或由于有機(jī)酸積聚于近端腎小管使其代謝障礙限制了尿酸的分泌。有機(jī)酸增多見于酒精中毒、劇烈運(yùn)動(dòng)乳酸堆積和糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重代謝失調(diào)。

　　(4)利尿藥、抗結(jié)核藥、阿司匹林、兒茶酚胺等均能影響對(duì)尿酸的排泄：利尿藥物減少腎小管對(duì)尿酸分泌還是增加其重吸收，目前還不清楚?？菇Y(jié)核藥物如乙胺丁醇和吡嗪酰胺均能抑制腎小管分泌尿酸。阿司匹林小劑量抑制腎小管分泌尿酸，當(dāng)劑量增加到2～3g時(shí)可以抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，起清除尿酸的作用。兒茶酚胺影響腎血流量，減少了尿酸的作用。

　　(5)鉛可抑制腎小管對(duì)尿酸的分泌：慢性鉛中毒，尿酸清除率減退較肌酐清除率減退為明顯。

關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞內(nèi)有尿酸結(jié)晶應(yīng)該如何診斷？

　　(1)關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞內(nèi)有尿酸結(jié)晶。

　　(2)痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有尿酸鈉結(jié)晶。

　　(3)具有以下12項(xiàng)中6項(xiàng)以上者亦可確診(98%的準(zhǔn)確性)：1次以上急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。單關(guān)節(jié)炎發(fā)作。炎癥在1天之內(nèi)達(dá)到高峰。關(guān)節(jié)充血、腫脹。第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹。單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作。單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)病變?？梢赏达L(fēng)石。血清尿酸水平升高。不對(duì)稱單關(guān)節(jié)痛。X線示骨皮質(zhì)下囊性變而不伴骨浸潤(rùn)。關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間，關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

　　(4)典型的單關(guān)節(jié)炎，隨之有1個(gè)無癥狀間歇期;秋水仙堿治療后，滑膜炎可迅速緩解者。高尿酸血癥同時(shí)存在者。凡具備以上四項(xiàng)中一項(xiàng)者，即可確診。

關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞內(nèi)有尿酸結(jié)晶容易與哪些癥狀混淆？

　　1.原發(fā)性腎小球病，以下幾點(diǎn)有助于鑒別診斷：

　　(1)尿酸腎病血清尿酸上升較尿素氮和肌酐顯著，血尿酸/血肌酐>2.5(以mg/dl為單位)。

　　(2)痛風(fēng)腎病關(guān)節(jié)炎明顯，發(fā)作頻繁，原發(fā)性腎小球病即使有高尿酸血癥，也很少發(fā)生關(guān)節(jié)炎，可能是其對(duì)尿酸反應(yīng)小。

　　(3)尿酸腎病病史長(zhǎng)，通常只有腎小管功能受損明顯;而腎小球功能受損較輕，腎功能減退緩慢。

　　(4)痛風(fēng)石僅在原發(fā)性痛風(fēng)者出現(xiàn)。

　　(5)腎活檢組織在偏光顯微鏡下可見到雙折光尿酸結(jié)晶可確立尿酸腎病診斷。但由于尿酸鹽沉積以腎組織深部為主，穿刺腎組織往往深度不夠，不易取得病變組織。

　　2.慢性腎功能不全，本病即使有高尿酸血癥，發(fā)生尿酸結(jié)晶沉積的可能性很小，因此時(shí)不復(fù)存在皮質(zhì)-髓質(zhì)梯度，髓質(zhì)內(nèi)鈉濃度下降。

　　3.其他引起腎功能衰竭和高尿酸血癥的疾病，以下病變?nèi)鐧M紋肌裂解引起的急性腎功能衰竭、急性胰腺炎、嚴(yán)重失水致腎前性氮質(zhì)血癥、鉛中毒、多囊腎、止痛劑腎病、梗阻性腎病引起雙側(cè)腎盂積水以及家族性腎病和髓質(zhì)囊腫病等，均可致腎功能衰竭及尿酸明顯升高，這些病變是以腎小管間質(zhì)為主的腎損害，應(yīng)注意和尿酸腎病鑒別。

關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞內(nèi)有尿酸結(jié)晶應(yīng)該如何預(yù)防？

　　預(yù)防痛風(fēng)腎病的措施是多方面的。重要的是首先明確并盡可能去除引起患者高尿酸血癥的因素。當(dāng)作為病因之一的飲食和生活習(xí)慣因素得到合理改變后，血清尿酸鹽濃度可隨后下降，但許多患者仍需藥物控制高尿酸血癥。另外，應(yīng)注意預(yù)防治療過程中的副作用，如促尿酸排泄藥治療的最大危險(xiǎn)是尿中尿酸晶體的形成和尿酸在腎小管、腎盂和尿路的沉積，導(dǎo)致腎絞痛或腎功能減退，故應(yīng)引起注意。要從小劑量開始逐步增加劑量，并應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液保持較多尿量以減少前述危險(xiǎn)。惡性腫瘤患者接受化療或放療前，應(yīng)用別 嘌醇預(yù)防高尿酸血癥，以防止尿酸腎病的發(fā)生。