昏迷患者覺醒狀態(tài)喪失，臨床表現(xiàn)為患者的覺醒-睡眠周期消失，處于持續(xù)的“深睡”之中，不能覺醒?；颊叩闹X、注意、思維、情感、定向、判斷、記憶等許多心理活動(dòng)全部喪失。對自身和外界環(huán)境毫不理解，對外界刺激毫無反應(yīng)。對簡單的命令不能執(zhí)行。給予強(qiáng)烈的疼痛刺激，除有時(shí)可出現(xiàn)痛苦表情或呻吟外，完全無意識性反應(yīng)。

覺醒狀態(tài)喪失是由什么原因引起的？

　　(一)昏迷伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征

　　腦出血、腦梗死、腦外傷、腦腫瘤、腦膿腫、腦炎、腦寄生蟲病及腦疝等。

　　(二)昏迷伴有腦膜刺激征

　　各種細(xì)菌、病毒、真菌引起的腦膜炎、全身感染引起的虛性腦膜炎，腦出血、腦外傷等血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，腦腫瘤、腦膿腫、腦炎等侵及蛛網(wǎng)膜下腔，以及蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)靜脈血栓形成、高顱壓等。

　　(三)全身疾病導(dǎo)致的昏迷

　　見于嚴(yán)重感染及內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病、電解質(zhì)紊亂等。

　　1、感染性疾病 ○1病毒感染：如流行性乙型腦炎、森林腦炎、腦膜腦炎、腸道病毒性腦炎、流行性出血熱、腦炎型流行性感冒等;○2立克次感染;○3寄生蟲感染：如腦型瘧疾、急性腦型血吸蟲病、彌漫性腦囊蟲病等;○4感染中毒性腦病：如中毒性肺炎、中毒性痢疾、敗血癥等;○5螺旋體感染。

　　2、內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病 如糖尿病酮癥酸中毒、自發(fā)性低血糖、慢性腎衰竭、肝性昏迷、肺性腦病、心腦綜合征、胰腺病腦病、甲狀腺危象、垂體性昏迷、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒、妊娠中毒癥、嚴(yán)重輸血反應(yīng)及輸液反應(yīng)等。

　　3、電解質(zhì)紊亂 如低氯血性堿中毒、高氯血性堿中毒、稀釋性低鈉血癥。

　　4、其他 白血病腦病、癲癇持續(xù)狀態(tài)、窒息、循環(huán)驟停等。

　　(四)急性中毒導(dǎo)致的昏迷

　　1、氣體類中毒 一氧化碳、硫化氫、苯、苯胺、丁二烯、二硫化碳等中毒。

　　2、農(nóng)藥類中毒 急性有機(jī)磷、有機(jī)氯、有機(jī)汞、氯化苦、磷化鋅、硫酸亞鉈等中毒。

　　3、藥物類中毒 巴比妥類、地西泮、異煙肼、氯丙嗪、苯妥英鈉、嗎啡類、顛茄類、酒精等中毒。

　　4、植物類中毒 苦杏仁、棉籽、毒蘑菇、鉤吻、蒼耳子、白果等中毒。

　　5、動(dòng)物類中毒 毒蛇咬傷、蜂蜇傷等中毒。

　　6、物理因素導(dǎo)致的昏迷 急性中暑、溺水、觸電、高山性昏迷、放射性腦病等。

覺醒狀態(tài)喪失應(yīng)該如何診斷？

　　昏迷的完整診斷與鑒別要點(diǎn)應(yīng)包括定位診斷、定性診斷及病因診斷3方面。

　　(1)定位診斷：昏迷標(biāo)志急性腦功能衰竭，它具有沿神經(jīng)軸層層惡化的規(guī)律。一般只需通過床旁腦功能的監(jiān)測，就可以確定昏迷病人的腦功能受損平面及剩余功能平面。

　?、俅竽X皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損：急性、雙側(cè)廣泛的大腦皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損時(shí)，可引起不同形式的、或長或短的急性意識障礙。輕者表現(xiàn)意識模糊、譫妄或精神錯(cuò)亂，嚴(yán)重者可呈現(xiàn)“去皮質(zhì)狀態(tài)”，甚至轉(zhuǎn)入昏迷。大腦皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損的判定條件：

　　A.醒狀昏迷或昏迷。

　　B.瞳孔大小正常，對光反射存在，睫脊反射(或稱“眼脊反射”)存在，除非麻醉劑、莨菪堿類藥物中毒時(shí)，才會出現(xiàn)瞳孔縮小或擴(kuò)大。

　　C.頭眼反射抑制或存在(doll’s eyes陽性)，眼前庭反射存在。

　　D.呼吸正常，亦可呈嘆息樣或潮式呼吸，或出現(xiàn)過度換氣后呼吸暫停。

　　E.去皮質(zhì)強(qiáng)直，或肢體的部分運(yùn)動(dòng)，或回縮逃避。

　?、陂g腦病損和早期中央疝：間腦病損或早期中央疝的判定條件：

　　A.昏睡或昏迷。

　　B.雙側(cè)瞳孔縮小(<2mm)，對光反射存在。

　　C.頭眼反射存在(doll`s eyes陽性)，睫脊反射消失。

　　D.潮式呼吸。

　　E.不典型的去皮質(zhì)強(qiáng)直，或肢體的回縮逃避。

　?、壑心X病損和天幕疝：

　　A.廣泛性中腦病損或晚期中央疝的判定條件：

　　a.昏迷。

　　b.雙側(cè)瞳孔中等度擴(kuò)大，對光反射消失。

　　c.頭眼反射消失，眼前庭反射存在。

　　d.中樞神經(jīng)元過度換氣或潮式呼吸。

　　e.去皮質(zhì)強(qiáng)直。

　　B.鉤回疝的判定條件：

　　a.昏迷。

　　b.疝側(cè)瞳孔顯著擴(kuò)大，對光反射消失。

　　c.頭眼反射消失，眼前庭反射存在。

　　d.中樞神經(jīng)元過度換氣或呼吸平靜。

　　e.去皮質(zhì)強(qiáng)直，對側(cè)或同側(cè)偏癱。

　?、苣X橋病損：腦橋病損的判定條件：

　　A.昏迷。

　　B.雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小。

　　C.眼前庭反射消失，角膜反射消失。

　　D.長吸式呼吸、群發(fā)性呼吸或短周期的潮式呼吸。

　　E.四肢弛緩或伸展。

　?、菅铀璨p和枕骨大孔疝：枕骨大孔疝的判定條件：

　　A.意識清醒。

　　B.瞳孔縮小，對光反射存在。

　　C.眼前庭反射存在，角膜反射存在。

　　D.共濟(jì)失調(diào)性呼吸或呼吸驟停。

　　E.四肢弛緩性癱瘓。

　?、奕X功能衰竭的判定條件：

　　A.深度昏迷。

　　B.瞳孔擴(kuò)大，對光反射消失。

　　C.眼球運(yùn)動(dòng)及腦干反射全部消失。

　　D.共濟(jì)失調(diào)性呼吸或自主呼吸停止。

　　E.四肢弛緩性癱瘓，完全無反應(yīng)。

　　(2)定性診斷：

　　①無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變：

　　主要見于顱外全身性疾病，包括大多數(shù)代謝性腦病和中毒性腦病，但也可見于少數(shù)顱內(nèi)彌漫性疾病，如彌漫性軸索傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、高血壓腦病及某些腦炎等。在鑒別診斷時(shí)應(yīng)注重既往病史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查。

　　A.既往病史：慢性疾病史能直接或間接反映疾病的因果關(guān)系，對代謝性腦病所致昏迷的鑒別有很大幫助。

　　毒物接觸史對毒物中毒所致昏迷的鑒別診斷具有意義：a.片劑藥物攝入者多見于鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類及抗癌藥物中毒。b.液態(tài)毒物攝入者多為農(nóng)藥中毒、酒精中毒及汽油中毒等。c.氣態(tài)毒物接觸者多見于一氧化碳中毒、苯中毒、氰化物中毒。d.植物或動(dòng)物攝入者多見于霉變甘蔗中毒、魚膽中毒、河豚魚中毒等。

　　有的服毒自殺病人毒物接觸史較隱蔽，觀察呼吸氣息、皮膚黏膜色澤、瞳孔大小等變化具有鑒別診斷意義。

　　B.精神錯(cuò)亂：以精神錯(cuò)亂起病是代謝性腦病的一大特征，且多伴有撲翼樣震顫、肌陣攣或肌束震顫。常見于肝性腦病、尿毒癥、肺性腦病、休克性肺炎、低鈉血癥等。腦炎也可以精神錯(cuò)亂起病，而無明顯局灶癥狀、無腦膜刺激征及腦脊液改變，酷似代謝性腦病。

　　C.血壓改變：血壓改變是鑒別三無昏迷的重要線索。血壓高可見于尿毒癥、高血壓腦病及妊娠子癇，且三者都可表現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫三大癥群。急性低血壓(休克)多見于休克性肺炎、中毒性菌痢、急性心肌梗死、內(nèi)臟大出血、流行性出血熱、急性腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀腺危象、高滲性昏迷及其他休克腦病所致的昏迷。慢性低血壓可見于黏液水腫昏迷、垂體性昏迷及低血糖昏迷。藥物性低血壓可見于鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、麻醉劑中毒及酒精中毒的昏迷病人。

　　D.血糖異常：血糖降低多見于低血糖昏迷、垂體性昏迷、黏液水腫昏迷及腎上腺皮質(zhì)功能減退昏迷。亦可見于急性肝性腦病及Reye綜合征。血糖增高多見于糖尿病酮癥酸中毒昏迷、非酮性高滲性昏迷。

　　E.酸堿失衡。

　　F.血清滲透壓改變。

　　G.心電圖改變。

　　②有局灶定位癥狀、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正常或異常：

　　外傷性昏迷伴有局灶定位癥狀或體征者，常見于腦挫傷硬膜外血腫、硬膜下血腫;非外傷性昏迷有局灶性定位癥狀或體征的非外傷性昏迷主要見于腦部腫塊性或破壞性病變，如腦的出血、梗死、膿腫、腫瘤及腦炎等。

　　A.突然起?。?

　　常見的有：a.腦出血：多在中年以上發(fā)病，有高血壓病史，多在活動(dòng)中發(fā)病，有頭痛、嘔吐，昏迷時(shí)多有瞳孔大小不等，CT平掃可見高密度灶。b.腦出血并腦梗死：多見于中老年人，有高血壓動(dòng)脈硬化史，多在活動(dòng)中發(fā)病，昏迷前多有頭痛、嘔吐及雙側(cè)(或單側(cè))腦局灶性定位征，昏迷時(shí)瞳孔多大小相等，CT掃描示非同一區(qū)域的高密度灶與低密度灶并存。

　　少見的有：a.廣泛性腦梗死或腦干梗死：可見于青壯年或中老年人，有心臟病(心房纖顫)或高血壓動(dòng)脈硬化史，多在安靜狀態(tài)中發(fā)病，常無明顯頭痛及嘔吐。半球大面積梗死昏迷時(shí)多有瞳孔不等大;腦干梗死有雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大或縮小、四肢癱，24h后CT平掃可顯示相應(yīng)部位的低密度灶。b.腦腫瘤：多見于中年以上者。可有頭痛或原發(fā)癌腫病史，昏迷前常有頭痛、嘔吐，昏迷時(shí)可見瞳孔大小不等，CT平掃可見不規(guī)則低密度影或混雜密度影，周圍水腫明顯，增強(qiáng)CT示病灶強(qiáng)化。

　　B.急性或亞急性起?。撼Ｒ姷挠心X炎、腦膿腫、顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎，可伴或不伴發(fā)熱為前驅(qū)癥狀。a.腦炎：昏迷前多有精神錯(cuò)亂、抽搐等，腦脊液蛋白和細(xì)胞數(shù)輕度增加或正常，腦電圖呈重度彌漫性異常，CT掃描示灰白質(zhì)低密影多為病毒性腦炎，腦室周圍低密度者多為脫髓鞘腦炎或腦病。b.腦膿腫：昏迷前多有顱高壓癥狀，昏迷時(shí)多有瞳孔大小不等，CT增強(qiáng)掃描可見環(huán)狀增強(qiáng)影。c.顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈竇炎：多有頭面部或顱內(nèi)局灶性感染病史，昏迷時(shí)多合并腦膜炎、腦膿腫或其他大靜脈栓塞的表現(xiàn)，并有靜脈竇受累的癥狀和體征，CT掃描可顯示顱內(nèi)大靜脈或靜脈竇內(nèi)點(diǎn)狀或條索狀高密度影，并可顯示腦膿腫和梗死。

　　少見的有亞急性硬化性全腦炎、皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病。這3種疾病多呈亞急性起病，病情進(jìn)行性發(fā)展，到晚期才出現(xiàn)昏迷，腦電圖和CT掃描檢查對臨床鑒別診斷有一定幫助，確診常依賴于腦的活檢。

　　C.緩慢起?。?

　　a.腦腫瘤：昏迷前常有顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作或精神癥狀，昏迷時(shí)有瞳孔大小不等，CT掃描不低密度或混雜密度塊影，周圍水腫，增強(qiáng)后見片狀或環(huán)狀強(qiáng)化。

　　b.慢性硬膜下血腫：常有頭部外傷的病史，昏迷前有顱內(nèi)壓增高癥狀，昏迷時(shí)有瞳孔大小不等，CT掃描示硬膜下新月形高密度或等密度甚至低密度影。

　?、勰X膜刺激征陽性伴腦脊液含血：

　　A.不伴局灶定位癥狀：可見于：

　　a.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血：突然起病，以劇烈頭痛、嘔吐為前驅(qū)癥狀，CT掃描見腦的溝裂高密度充盈。

　　b.原發(fā)性腦室出血：突然起病、頭痛嘔吐明顯，CT掃描示腦室系統(tǒng)高密度充盈。

　　B.伴有局灶定位癥狀：可見于：

　　a.腦出血并蛛網(wǎng)膜下隙積血：突然起病、頭痛嘔吐，昏迷時(shí)多有瞳孔大小不等，CT掃描可見腦實(shí)質(zhì)和溝裂均有高密度影。

　　b.腦外傷繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下隙出血：有頭部外傷史，昏迷時(shí)多有瞳孔不等大，CT掃描可示顱骨內(nèi)板下、腦池裂高密度充盈。

　?、苣X膜刺激征陽性而腦脊液不含血：此種情況多見于各種腦膜炎及腦膜腦炎，一般多急性起病，發(fā)熱為常有的前驅(qū)癥狀，伴或不伴有局灶性定位癥狀。常見的有化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌腦膜炎、乙型腦炎、森林腦炎、皰疹病毒腦炎、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜腦炎、鉤端螺旋體腦膜腦炎、急性播散性腦脊髓炎等。少數(shù)尚可見于后顱窩病變，如后顱窩腫瘤、后顱窩硬膜下血腫、早期枕骨大孔疝等均可見明顯的頸強(qiáng)直，但Kerning征常不明顯。

　　(3)常見內(nèi)科疾病鑒別提示：

　?、倏诖郊凹状舶l(fā)紺多為肺性腦病、缺氧性腦病，亦見于殺蟲醚中毒或亞硝酸鹽中毒;櫻桃色提示為一氧化碳中毒。

　　②皮膚、鞏膜黃染，應(yīng)考慮肝性腦病、鉤端螺旋體病或Reye綜合征。

　　③皮膚淤斑或出血性皮疹，應(yīng)與流行性腦脊髓膜炎、敗血癥及出血性疾病進(jìn)行鑒別。

　?、苊嫔n白象征著內(nèi)出血、貧血或尿毒癥。

　?、菝婕t見于高血壓腦出血、流行性出血熱、酒精中毒或顛茄類中毒。

　?、奁つw過度出汗提示低血糖或休克。

　?、咂つw干燥為糖尿病酸中毒或尿毒癥。

　?、囵ひ核[提示甲狀腺功能減退或垂體功能減退。

　?、崦?xì)血管擴(kuò)張可見于肝硬化、酒精中毒。

　?、夂魵饣驀I吐物的氣味對昏迷的診斷也很有幫助，如大蒜味見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;肝臭味見于肝性腦病;氨味表示尿毒癥;爛蘋果味表示糖尿病酮癥酸中毒;酒味提示酒精中毒。

　　(4)通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查對昏迷程度、病因和定位診斷進(jìn)行鑒別：

　?、傺鄄勘憩F(xiàn)：

　　A.眼瞼：昏迷病人的眼瞼一般是完全或幾乎完全地閉合的，反映上行網(wǎng)狀激活系的活動(dòng)降低。意識障礙的病人，如喚醒后能睜開眼瞼，其眼裂大小及開眼時(shí)間長短。是反應(yīng)意識障礙程度的標(biāo)志之一。

　　淺昏迷時(shí)開眼反應(yīng)一般消失，深昏迷時(shí)扳開眼瞼后閉合緩慢且不完全。少數(shù)深昏迷病人，如眼瞼反而突然睜開，眼球固定，瞳孔擴(kuò)大，是為死亡之象?？赡芘c顱內(nèi)壓過高致眼球張力增高有關(guān)。

　　眨眼與清醒有密切關(guān)系。正常人人睡后眨眼消失，意識障礙者如果尚保留眨眼動(dòng)作，提示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)仍在發(fā)生作用。眨眼消失者，提示腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)已受抑制。眨眼停止與開眼消失常同時(shí)發(fā)生，但有時(shí)可出現(xiàn)分離，即開眼消失而眨眼仍然存在。例如，癲癇發(fā)作后眼瞼閉合，病人無反應(yīng)，但眨眼明顯可見，說明開眼消失是上行網(wǎng)狀激活系活動(dòng)降低較敏感的指標(biāo)。

　　B.眼球位置：淺昏迷時(shí)眼球可有水平或垂直性的自發(fā)性游動(dòng)。隨著昏迷加深，中腦病損時(shí)眼球游動(dòng)消失而固定于中央位置。因此，昏迷病人如有自發(fā)性眼球游動(dòng)，提示腦干功能尚存在。

　　兩眼向一側(cè)的同向偏斜或凝視，見于大腦或腦干損害。兩眼球向下偏斜(注視鼻尖)，表明丘腦及丘腦底部病變(出血、梗死等)，也可見于廣泛的中腦病損或代謝障礙(如肝性腦病)。眼球浮動(dòng)是兩眼迅速向下偏轉(zhuǎn)，并超過俯視范圍，然后緩慢向上回到正常位置，可不規(guī)則地周期出現(xiàn)。見于腦橋局部性病損的昏迷病人，如腦橋的出血或梗死。發(fā)生機(jī)制為腦橋側(cè)視中樞受損，而中腦的眼球垂直運(yùn)動(dòng)中樞未受損之故。

　　C.眼底：對每一個(gè)昏迷病人原則上都應(yīng)作眼底檢查。如果發(fā)現(xiàn)視盤水腫，提示顱內(nèi)壓增高，眼底檢查對全身性疾病的診斷也有幫助，如糖尿病昏迷可見到糖尿病視網(wǎng)膜炎，尿毒癥昏迷可見到蛋白尿性視網(wǎng)膜炎，血液病，動(dòng)脈硬化等也可見到特征性的眼底改變。

　?、谄渌X神經(jīng)表現(xiàn)：動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)的功能狀態(tài)在昏迷時(shí)可通過轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)查知。

　　昏迷病人如眼球明顯向外和輕度向下斜視亦提示動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，這是由于外直肌和上斜肌失去對抗作用所致。加上病側(cè)瞳孔擴(kuò)大，為典型的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹征。兩眼球向內(nèi)斜視提示展神經(jīng)麻痹，但無定位意義。

　　三叉神經(jīng)損傷與否，在淺昏迷病人可通過針刺面部皮膚觀察對疼痛的反應(yīng)，并比較兩側(cè)，如見到一側(cè)有痛苦表情，而另一側(cè)無痛苦表情，表明痛覺缺失側(cè)有三叉神經(jīng)損害。角膜反射消失是三叉神經(jīng)損害的有力依據(jù)。

　　一側(cè)面神經(jīng)麻痹時(shí)，可見麻痹側(cè)鼻唇溝變淺、口角低垂、眼裂增寬，面頰在呼氣時(shí)鼓起，吸氣時(shí)塌陷。如果病人雙眼呈半閉合狀態(tài)，壓迫其眶上緣內(nèi)側(cè)時(shí)，正常側(cè)可見面肌收縮，而麻痹側(cè)無面肌收縮。

　　上部與下部面肌完全無收縮，表明周圍性面神經(jīng)損害，僅有下部面肌無收縮，表明對側(cè)大腦腳以上中樞性面神經(jīng)麻痹。

　　舌咽神經(jīng)的檢查可通過氣管插管時(shí)觀察病人有否吞咽或嘔吐動(dòng)作，如吞咽或嘔吐動(dòng)作消失，可能表明腦橋下部和延髓已受損。迷走神經(jīng)的功能可通過監(jiān)測心率的改變或阿托品試驗(yàn)進(jìn)行粗略判斷。副神經(jīng)和舌下神經(jīng)的檢查在昏迷病人幾乎是不可能的。

　　③腦膜刺激征：對每一個(gè)昏迷病人都必須檢查有無腦膜刺激征。頸強(qiáng)直見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下隙出血或腦疝時(shí)。其中以化膿性腦膜炎的頸強(qiáng)直和Kernig征陽性最明顯。腦出血病人，當(dāng)血液破入蛛網(wǎng)膜下隙時(shí)也有出現(xiàn)頸項(xiàng)抵抗的，但Kernig征在偏癱側(cè)可不出現(xiàn)。后顱窩病變或枕大孔腦疝時(shí)雖可見到頸強(qiáng)直，但Kernig征多不明顯。在蛛網(wǎng)膜下隙出血的最初幾小時(shí)，甚至在24h內(nèi)，可不出現(xiàn)腦膜刺激征。

　　昏迷病人的腦膜刺激征有時(shí)可有變化，在嘔吐或驚厥發(fā)作時(shí)可加重，這種變化提示顱內(nèi)壓的增高。深昏迷時(shí)，腦膜刺激征往往消失。在腦室出血或中腦病損時(shí)，可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生角弓反張，此非腦膜刺激征，屬肌張力增高所致。

　?、苓\(yùn)動(dòng)：

　　A.自主運(yùn)動(dòng)：淺昏迷病人偶可出現(xiàn)自發(fā)性運(yùn)動(dòng)。例如，兩手撫摸胸腹部或抓拉被褥，兩下肢不時(shí)交叉或屈伸等動(dòng)作。當(dāng)昏迷加深后這些動(dòng)作均消失。

　　B.不自主運(yùn)動(dòng)：不自主運(yùn)動(dòng)是指肌肉的某一部分或某些肌群出現(xiàn)不受意志支配的運(yùn)動(dòng)。其產(chǎn)生機(jī)制主要與錐體外系損害有關(guān)。在昏迷病人中，最常見的不自主運(yùn)動(dòng)有肌陣攣、撲翼樣震顫、癲癇發(fā)作3種類型。

　　a.肌陣攣：表現(xiàn)為細(xì)小急速的陣攣性的肌肉不隨意收縮，可出現(xiàn)在軀干、四肢及顏面部的肌肉(一塊肌肉或多組肌肉)，一般不產(chǎn)生肢體的運(yùn)動(dòng)。這種肌陣攣多發(fā)生在酸堿平衡障礙、低血鈣、尿毒癥等代謝性腦病時(shí)，亦可見于腦炎的病人。

　　b.撲翼樣震顫：使病人的手腕背屈并半伸開手指時(shí)，可引出一種不隨意的手指及腦的跳動(dòng)式運(yùn)動(dòng)，叫撲翼樣震顫。最輕者為手指的掌指關(guān)節(jié)部不規(guī)則的、雜亂的側(cè)向及屈伸的跳動(dòng)式運(yùn)動(dòng)。撲翼樣震顫兩側(cè)非同步化，其頻率為2～30次/s，偶可累及足和舌部。兩側(cè)性撲翼樣震顫幾乎可見于所有的代謝性腦病的病程中某一階段，但最常見于肝性腦病。

　　c.癲癇發(fā)作：昏迷病人?？砂橛邪d癇發(fā)作，它可以是局限性或全身性、持續(xù)性或間歇性發(fā)作。局部性發(fā)作的范圍有的可很小，表現(xiàn)僅有一側(cè)口角、眼瞼或手指、足趾的抽動(dòng)。有的也可涉及全身。局限性發(fā)作具有定位意義，提示對側(cè)皮質(zhì)相應(yīng)運(yùn)動(dòng)區(qū)有刺激病灶。常見于腦部器質(zhì)性病變，如腫瘤、膿腫、硬膜下血腫、腦出血等。癲癇大發(fā)作多見于腦器質(zhì)性損害，如腦膿腫、腫瘤、血腫、腦膜炎、腦炎、腦梗死等;也可見于代謝一中毒性腦病，如尿毒癥、嚴(yán)重低血糖、一氧化碳中毒、缺氧性腦病。肝性腦病、電解質(zhì)失衡、中毒等。

　　C.癱瘓：昏迷病人常可伴有偏癱、交叉癱或四肢癱等肢體運(yùn)動(dòng)障礙。在大多數(shù)情況下，如果偏癱在昏迷前發(fā)生者，表明病灶在偏癱的對側(cè);如果偏癱與昏迷幾乎同時(shí)發(fā)生或昏迷之后發(fā)生的，病灶可能在偏癱的同側(cè)(假性定位體征)，是鉤回疝迫使中腦嵌入對側(cè)天幕切跡緣內(nèi)所致。交叉性癱瘓時(shí)往往表明幕下腦干的病變。四肢癱既可見于雙側(cè)半球的病變，也可見于雙側(cè)腦干病損，或一側(cè)半球病變并對側(cè)腦干受損。

　　淺昏迷或中度昏迷病人的癱瘓?bào)w征，在觀察和檢查時(shí)臨床上具有以下特點(diǎn)：

　　a.呼氣時(shí)癱瘓側(cè)面肌頰肌無力而鼓起較高(鼓帆征)。

　　b.被動(dòng)抬高病人的雙上肢或雙下肢，并任其自然下落，可見癱側(cè)下落較快。

　　c.壓迫病人眶上緣內(nèi)側(cè)時(shí)，癱瘓側(cè)面肌無收縮反應(yīng)，癱瘓側(cè)肢體亦無回縮動(dòng)作。

　　d.仰臥時(shí)可見癱瘓的下足外旋，屈雙膝雙足立于床面時(shí)，癱瘓側(cè)下肢迅速外倒。

　　e.癱瘓側(cè)肢體肌張力、腱反射可高于或低于健側(cè)，癱瘓肢體病理反射陽性。

　　⑤反射：

　　A.腦干反射：

　　a.睫脊反射：痛性刺激一側(cè)鎖骨上皮膚，引起同側(cè)瞳孔生理性擴(kuò)大?；杳圆∪巳缃藜狗瓷湎?，而其他腦干反射存在，提示間腦平面受損。

　　b.額眼輪匝肌反射：叩擊額顳部或顴弓，引起同側(cè)眼輪匝肌明顯收縮?；杳圆∪私藜狗瓷浜皖~眼輪匝肌反射消失，而其他腦干反射存在，提示間腦-中腦平面病損。

　　c.頭眼反射：昏迷病人出現(xiàn)此反射時(shí)(doll’s eyes陽性)系間腦病損，隨昏迷加深眼頭反射消失示病損已累及中腦平面。

　　d.瞳孔對光反射：中腦平面病損時(shí)此反射消失。

　　e.角膜反射：昏迷病人角膜反射消失，提示腦橋上段受損。

　　f.下頜反射：叩擊下頜聯(lián)合時(shí)咀嚼肌收縮。下頜反射消失亦提示腦橋上段受損。

　　g.眼前庭反射：昏迷時(shí)眼前庭反射存在示中腦和腦橋功能尚保存，眼前庭反射消失提示病損已累及腦橋下段。

　　h.眼心反射：壓迫眼球引起心率減慢?；杳圆∪搜坌姆瓷湎?，提示病損已達(dá)延髓平面。

　　i.掌頦反射：針刺大魚際皮膚，引起同側(cè)下頜收縮。本反射屬病理性反射。皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損時(shí)可出現(xiàn)。

　　j.角膜下頜反射：直接刺激角膜引起下頜的跟隨運(yùn)動(dòng)。本反射屬病理性反射。當(dāng)間腦或中腦平面病損時(shí)可出現(xiàn)。

　　B.深、淺反射：昏迷病人如無局限性腦部病變，其深、淺反射均呈對稱性減弱或消失，但深反射也可亢進(jìn)?；杳圆∪税橛衅c時(shí)，急性期癱側(cè)的深、淺反射可見減退，脫離休克期則深反射亢進(jìn)，淺反射消失?；杳詴r(shí)伴雙側(cè)腦干病損時(shí)，深、淺反射常呈對稱性改變。

　　C.病理反射：昏迷病人出現(xiàn)一側(cè)病理反射陽性，常表明對側(cè)腦部存在局灶性病變。但隨著病情進(jìn)展，另一側(cè)也可出現(xiàn)陽性的病理反射。此時(shí)提示病變已累及兩側(cè)半球，或腦疝的壓迫引起的繼發(fā)性腦干損害。如果昏迷病人同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)的病理反射陽性，表明雙側(cè)大腦半球存在彌漫性病變或腦干病損。

　?、薷杏X：淺感覺的檢查也是判斷昏迷程度的標(biāo)志之一。在昏睡時(shí)給病人以疼痛刺激?？梢姷奖犙鄯磻?yīng)。而昏迷病人對疼痛刺激則完全無開眼反應(yīng)。但在淺昏迷時(shí)，對疼痛刺激可出現(xiàn)推開刺激或做出躲開刺激的防御動(dòng)作，甚至可發(fā)出呻吟，對強(qiáng)烈的疼痛刺激可能出現(xiàn)手足屈曲或伸展的防御動(dòng)作;深昏迷時(shí)對疼痛刺激則完全無反應(yīng)。此外，在昏迷不深的病人，對顏面及左右側(cè)肢體給予疼痛刺激時(shí)，如果出現(xiàn)一側(cè)肢體對疼痛無反應(yīng)而另一側(cè)有反應(yīng)，則提示該側(cè)肢體有偏身感覺障礙。有偏癱但無感覺障礙者可出現(xiàn)皺眉等痛苦表情，移動(dòng)軀體或用健側(cè)肢體做出保護(hù)反應(yīng)，輕偏癱時(shí)可見肢體的屈曲或回縮反應(yīng)。

覺醒狀態(tài)喪失容易與哪些癥狀混淆？

　　.許多不同的行為狀態(tài)可以表現(xiàn)出類似于昏迷或與昏迷相混淆，而且，開初是昏迷的病人在長短不一的時(shí)間后可逐漸發(fā)展為這些狀態(tài)中的某一種。一旦病人出現(xiàn)睡眠-覺醒周期，真正的昏迷就不再存在。這些狀態(tài)與真性昏迷的鑒別，對使用恰當(dāng)?shù)闹委熂芭卸A(yù)后是重要的。

　　(1)閉鎖綜合征：閉鎖綜合征(locked?in syndrome)又稱失傳出狀態(tài)(deafferented state)。病人保持警覺，意識到自己的處境，但四肢癱瘓和眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以下的腦神經(jīng)麻痹，系雙側(cè)腦橋腹側(cè)病變引起，累及皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦橋束及皮質(zhì)延髓束，病人意識清醒，但只能用眼的垂直運(yùn)動(dòng)及眨眼來示意。本癥常見于由基底動(dòng)脈血栓引起的腦橋梗死，其他病因有腦干腫瘤及腦橋中央髓鞘溶解(central pontine myelinolysis),嚴(yán)重的多發(fā)性神經(jīng)病尤其是吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力及使用神經(jīng)肌肉接頭阻滯藥也可出現(xiàn)類似閉鎖綜合征的癱瘓狀態(tài)。

　　(2)持久性植物狀態(tài)：持久性植物狀態(tài)(persistent vegetative state)病人喪失認(rèn)知神經(jīng)功能，但保留自主功能諸如心臟活動(dòng)、呼吸及維持血壓。此狀態(tài)在昏迷之后出現(xiàn)，特點(diǎn)為對周圍事物無意識或認(rèn)知功能缺如，但保持睡眠-覺醒周期。自發(fā)動(dòng)作可出現(xiàn)，對外界刺激會睜眼，但不會說話、不會服從命令。許多未確切下定義的綜合征被用作持久性植物狀態(tài)的同義詞，包括α昏迷、新皮質(zhì)死亡(neocortical death)及持久性無意識(permanent unconsciousness)。這些名稱缺少精確性，盡可能避免使用。本癥的診斷要謹(jǐn)慎，只在長時(shí)期觀察后才能做出。

　　(3)無動(dòng)性緘默癥：無動(dòng)性緘默癥(akinetic mutism) 病人不說話、無自發(fā)活動(dòng)，激勵(lì)下也不動(dòng)，能睜眼注視周圍，對疼痛刺激無反應(yīng)或僅有局部反應(yīng)，大小便失禁，存在睡眠覺醒周期，多處病變可引起包括亞急性交通性腦積水、第三腦室后部及導(dǎo)水管腫瘤，雙側(cè)額葉病變累及扣帶皮質(zhì)(雙側(cè)大腦前動(dòng)脈血栓)、雙側(cè)腦干上份網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及丘腦正中核群的局限性病變等。這類病變的共同特點(diǎn)是損害了接受內(nèi)外環(huán)境信息的動(dòng)力性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。

　　(4)意志缺乏癥：意志缺乏癥(abulia)是一種嚴(yán)重的淡漠(apathy)，此時(shí)病人的感覺、驅(qū)動(dòng)力、心理活動(dòng)都很遲鈍，行為上表現(xiàn)不講話，無自主活動(dòng)。嚴(yán)重病例類似無動(dòng)性緘默癥，但病人能保持警覺并意識到自己的處境。

　　(5)緊張癥：緊張癥(catatonia)病人緘默不語，運(yùn)動(dòng)明顯減少，臥床不動(dòng)、能保持站或坐的能力，但固定一個(gè)姿勢而極少變動(dòng)，見于精神分裂癥。應(yīng)與器質(zhì)性病變引起的木僵區(qū)別。

　　(6)假昏迷：假昏迷(pseudocoma)表現(xiàn)類似昏迷，不睜眼、不言、不動(dòng)，對疼痛不躲避，但檢查均無異常。這是逃避責(zé)任而假裝的“昏迷”，并非癔癥性昏睡，二者有時(shí)不易區(qū)別。

　　昏迷的完整診斷與鑒別要點(diǎn)應(yīng)包括定位診斷、定性診斷及病因診斷3方面。

　　(1)定位診斷：昏迷標(biāo)志急性腦功能衰竭，它具有沿神經(jīng)軸層層惡化的規(guī)律。一般只需通過床旁腦功能的監(jiān)測，就可以確定昏迷病人的腦功能受損平面及剩余功能平面。

　?、俅竽X皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損：急性、雙側(cè)廣泛的大腦皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損時(shí)，可引起不同形式的、或長或短的急性意識障礙。輕者表現(xiàn)意識模糊、譫妄或精神錯(cuò)亂，嚴(yán)重者可呈現(xiàn)“去皮質(zhì)狀態(tài)”，甚至轉(zhuǎn)入昏迷。大腦皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損的判定條件：

　　A.醒狀昏迷或昏迷。

　　B.瞳孔大小正常，對光反射存在，睫脊反射(或稱“眼脊反射”)存在，除非麻醉劑、莨菪堿類藥物中毒時(shí)，才會出現(xiàn)瞳孔縮小或擴(kuò)大。

　　C.頭眼反射抑制或存在(doll’s eyes陽性)，眼前庭反射存在。

　　D.呼吸正常，亦可呈嘆息樣或潮式呼吸，或出現(xiàn)過度換氣后呼吸暫停。

　　E.去皮質(zhì)強(qiáng)直，或肢體的部分運(yùn)動(dòng)，或回縮逃避。

　?、陂g腦病損和早期中央疝：間腦病損或早期中央疝的判定條件：

　　A.昏睡或昏迷。

　　B.雙側(cè)瞳孔縮小(<2mm)，對光反射存在。

　　C.頭眼反射存在(doll`s eyes陽性)，睫脊反射消失。

　　D.潮式呼吸。

　　E.不典型的去皮質(zhì)強(qiáng)直，或肢體的回縮逃避。

　?、壑心X病損和天幕疝：

　　A.廣泛性中腦病損或晚期中央疝的判定條件：

　　a.昏迷。

　　b.雙側(cè)瞳孔中等度擴(kuò)大，對光反射消失。

　　c.頭眼反射消失，眼前庭反射存在。

　　d.中樞神經(jīng)元過度換氣或潮式呼吸。

　　e.去皮質(zhì)強(qiáng)直。

　　B.鉤回疝的判定條件：

　　a.昏迷。

　　b.疝側(cè)瞳孔顯著擴(kuò)大，對光反射消失。

　　c.頭眼反射消失，眼前庭反射存在。

　　d.中樞神經(jīng)元過度換氣或呼吸平靜。

　　e.去皮質(zhì)強(qiáng)直，對側(cè)或同側(cè)偏癱。

　?、苣X橋病損：腦橋病損的判定條件：

　　A.昏迷。

　　B.雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小。

　　C.眼前庭反射消失，角膜反射消失。

　　D.長吸式呼吸、群發(fā)性呼吸或短周期的潮式呼吸。

　　E.四肢弛緩或伸展。

　?、菅铀璨p和枕骨大孔疝：枕骨大孔疝的判定條件：

　　A.意識清醒。

　　B.瞳孔縮小，對光反射存在。

　　C.眼前庭反射存在，角膜反射存在。

　　D.共濟(jì)失調(diào)性呼吸或呼吸驟停。

　　E.四肢弛緩性癱瘓。

　?、奕X功能衰竭的判定條件：

　　A.深度昏迷。

　　B.瞳孔擴(kuò)大，對光反射消失。

　　C.眼球運(yùn)動(dòng)及腦干反射全部消失。

　　D.共濟(jì)失調(diào)性呼吸或自主呼吸停止。

　　E.四肢弛緩性癱瘓，完全無反應(yīng)。

　　(2)定性診斷：

　?、贌o局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變：

　　主要見于顱外全身性疾病，包括大多數(shù)代謝性腦病和中毒性腦病，但也可見于少數(shù)顱內(nèi)彌漫性疾病，如彌漫性軸索傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、高血壓腦病及某些腦炎等。在鑒別診斷時(shí)應(yīng)注重既往病史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查。

　　A.既往病史：慢性疾病史能直接或間接反映疾病的因果關(guān)系，對代謝性腦病所致昏迷的鑒別有很大幫助。

　　毒物接觸史對毒物中毒所致昏迷的鑒別診斷具有意義：a.片劑藥物攝入者多見于鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類及抗癌藥物中毒。b.液態(tài)毒物攝入者多為農(nóng)藥中毒、酒精中毒及汽油中毒等。c.氣態(tài)毒物接觸者多見于一氧化碳中毒、苯中毒、氰化物中毒。d.植物或動(dòng)物攝入者多見于霉變甘蔗中毒、魚膽中毒、河豚魚中毒等。

　　有的服毒自殺病人毒物接觸史較隱蔽，觀察呼吸氣息、皮膚黏膜色澤、瞳孔大小等變化具有鑒別診斷意義。

　　B.精神錯(cuò)亂：以精神錯(cuò)亂起病是代謝性腦病的一大特征，且多伴有撲翼樣震顫、肌陣攣或肌束震顫。常見于肝性腦病、尿毒癥、肺性腦病、休克性肺炎、低鈉血癥等。腦炎也可以精神錯(cuò)亂起病，而無明顯局灶癥狀、無腦膜刺激征及腦脊液改變，酷似代謝性腦病。

　　C.血壓改變：血壓改變是鑒別三無昏迷的重要線索。血壓高可見于尿毒癥、高血壓腦病及妊娠子癇，且三者都可表現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫三大癥群。急性低血壓(休克)多見于休克性肺炎、中毒性菌痢、急性心肌梗死、內(nèi)臟大出血、流行性出血熱、急性腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀腺危象、高滲性昏迷及其他休克腦病所致的昏迷。慢性低血壓可見于黏液水腫昏迷、垂體性昏迷及低血糖昏迷。藥物性低血壓可見于鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、麻醉劑中毒及酒精中毒的昏迷病人。

　　D.血糖異常：血糖降低多見于低血糖昏迷、垂體性昏迷、黏液水腫昏迷及腎上腺皮質(zhì)功能減退昏迷。亦可見于急性肝性腦病及Reye綜合征。血糖增高多見于糖尿病酮癥酸中毒昏迷、非酮性高滲性昏迷。

　　E.酸堿失衡。

　　F.血清滲透壓改變。

　　G.心電圖改變。

　?、谟芯衷疃ㄎ话Y狀、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正?；虍惓＃?

　　外傷性昏迷伴有局灶定位癥狀或體征者，常見于腦挫傷硬膜外血腫、硬膜下血腫;非外傷性昏迷有局灶性定位癥狀或體征的非外傷性昏迷主要見于腦部腫塊性或破壞性病變，如腦的出血、梗死、膿腫、腫瘤及腦炎等。

　　A.突然起病：

　　常見的有：a.腦出血：多在中年以上發(fā)病，有高血壓病史，多在活動(dòng)中發(fā)病，有頭痛、嘔吐，昏迷時(shí)多有瞳孔大小不等，CT平掃可見高密度灶。b.腦出血并腦梗死：多見于中老年人，有高血壓動(dòng)脈硬化史，多在活動(dòng)中發(fā)病，昏迷前多有頭痛、嘔吐及雙側(cè)(或單側(cè))腦局灶性定位征，昏迷時(shí)瞳孔多大小相等，CT掃描示非同一區(qū)域的高密度灶與低密度灶并存。

　　少見的有：a.廣泛性腦梗死或腦干梗死：可見于青壯年或中老年人，有心臟病(心房纖顫)或高血壓動(dòng)脈硬化史，多在安靜狀態(tài)中發(fā)病，常無明顯頭痛及嘔吐。半球大面積梗死昏迷時(shí)多有瞳孔不等大;腦干梗死有雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大或縮小、四肢癱，24h后CT平掃可顯示相應(yīng)部位的低密度灶。b.腦腫瘤：多見于中年以上者。可有頭痛或原發(fā)癌腫病史，昏迷前常有頭痛、嘔吐，昏迷時(shí)可見瞳孔大小不等，CT平掃可見不規(guī)則低密度影或混雜密度影，周圍水腫明顯，增強(qiáng)CT示病灶強(qiáng)化。

　　B.急性或亞急性起?。撼Ｒ姷挠心X炎、腦膿腫、顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎，可伴或不伴發(fā)熱為前驅(qū)癥狀。a.腦炎：昏迷前多有精神錯(cuò)亂、抽搐等，腦脊液蛋白和細(xì)胞數(shù)輕度增加或正常，腦電圖呈重度彌漫性異常，CT掃描示灰白質(zhì)低密影多為病毒性腦炎，腦室周圍低密度者多為脫髓鞘腦炎或腦病。b.腦膿腫：昏迷前多有顱高壓癥狀，昏迷時(shí)多有瞳孔大小不等，CT增強(qiáng)掃描可見環(huán)狀增強(qiáng)影。c.顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈竇炎：多有頭面部或顱內(nèi)局灶性感染病史，昏迷時(shí)多合并腦膜炎、腦膿腫或其他大靜脈栓塞的表現(xiàn)，并有靜脈竇受累的癥狀和體征，CT掃描可顯示顱內(nèi)大靜脈或靜脈竇內(nèi)點(diǎn)狀或條索狀高密度影，并可顯示腦膿腫和梗死。

　　少見的有亞急性硬化性全腦炎、皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病。這3種疾病多呈亞急性起病，病情進(jìn)行性發(fā)展，到晚期才出現(xiàn)昏迷，腦電圖和CT掃描檢查對臨床鑒別診斷有一定幫助，確診常依賴于腦的活檢。

　　C.緩慢起?。?

　　a.腦腫瘤：昏迷前常有顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作或精神癥狀，昏迷時(shí)有瞳孔大小不等，CT掃描不低密度或混雜密度塊影，周圍水腫，增強(qiáng)后見片狀或環(huán)狀強(qiáng)化。

　　b.慢性硬膜下血腫：常有頭部外傷的病史，昏迷前有顱內(nèi)壓增高癥狀，昏迷時(shí)有瞳孔大小不等，CT掃描示硬膜下新月形高密度或等密度甚至低密度影。

　?、勰X膜刺激征陽性伴腦脊液含血：

　　A.不伴局灶定位癥狀：可見于：

　　a.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血：突然起病，以劇烈頭痛、嘔吐為前驅(qū)癥狀，CT掃描見腦的溝裂高密度充盈。

　　b.原發(fā)性腦室出血：突然起病、頭痛嘔吐明顯，CT掃描示腦室系統(tǒng)高密度充盈。

　　B.伴有局灶定位癥狀：可見于：

　　a.腦出血并蛛網(wǎng)膜下隙積血：突然起病、頭痛嘔吐，昏迷時(shí)多有瞳孔大小不等，CT掃描可見腦實(shí)質(zhì)和溝裂均有高密度影。

　　b.腦外傷繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下隙出血：有頭部外傷史，昏迷時(shí)多有瞳孔不等大，CT掃描可示顱骨內(nèi)板下、腦池裂高密度充盈。

　?、苣X膜刺激征陽性而腦脊液不含血：此種情況多見于各種腦膜炎及腦膜腦炎，一般多急性起病，發(fā)熱為常有的前驅(qū)癥狀，伴或不伴有局灶性定位癥狀。常見的有化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌腦膜炎、乙型腦炎、森林腦炎、皰疹病毒腦炎、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜腦炎、鉤端螺旋體腦膜腦炎、急性播散性腦脊髓炎等。少數(shù)尚可見于后顱窩病變，如后顱窩腫瘤、后顱窩硬膜下血腫、早期枕骨大孔疝等均可見明顯的頸強(qiáng)直，但Kerning征常不明顯。

　　(3)常見內(nèi)科疾病鑒別提示：

　?、倏诖郊凹状舶l(fā)紺多為肺性腦病、缺氧性腦病，亦見于殺蟲醚中毒或亞硝酸鹽中毒;櫻桃色提示為一氧化碳中毒。

　?、谄つw、鞏膜黃染，應(yīng)考慮肝性腦病、鉤端螺旋體病或Reye綜合征。

　?、燮つw淤斑或出血性皮疹，應(yīng)與流行性腦脊髓膜炎、敗血癥及出血性疾病進(jìn)行鑒別。

　　④面色蒼白象征著內(nèi)出血、貧血或尿毒癥。

　?、菝婕t見于高血壓腦出血、流行性出血熱、酒精中毒或顛茄類中毒。

　?、奁つw過度出汗提示低血糖或休克。

　　⑦皮膚干燥為糖尿病酸中毒或尿毒癥。

　　⑧黏液水腫提示甲狀腺功能減退或垂體功能減退。

　　⑨毛細(xì)血管擴(kuò)張可見于肝硬化、酒精中毒。

　　⑩呼氣或嘔吐物的氣味對昏迷的診斷也很有幫助，如大蒜味見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;肝臭味見于肝性腦病;氨味表示尿毒癥;爛蘋果味表示糖尿病酮癥酸中毒;酒味提示酒精中毒。

　　(4)通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查對昏迷程度、病因和定位診斷進(jìn)行鑒別：

　?、傺鄄勘憩F(xiàn)：

　　A.眼瞼：昏迷病人的眼瞼一般是完全或幾乎完全地閉合的，反映上行網(wǎng)狀激活系的活動(dòng)降低。意識障礙的病人，如喚醒后能睜開眼瞼，其眼裂大小及開眼時(shí)間長短。是反應(yīng)意識障礙程度的標(biāo)志之一。

　　淺昏迷時(shí)開眼反應(yīng)一般消失，深昏迷時(shí)扳開眼瞼后閉合緩慢且不完全。少數(shù)深昏迷病人，如眼瞼反而突然睜開，眼球固定，瞳孔擴(kuò)大，是為死亡之象?？赡芘c顱內(nèi)壓過高致眼球張力增高有關(guān)。

　　眨眼與清醒有密切關(guān)系。正常人人睡后眨眼消失，意識障礙者如果尚保留眨眼動(dòng)作，提示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)仍在發(fā)生作用。眨眼消失者，提示腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)已受抑制。眨眼停止與開眼消失常同時(shí)發(fā)生，但有時(shí)可出現(xiàn)分離，即開眼消失而眨眼仍然存在。例如，癲癇發(fā)作后眼瞼閉合，病人無反應(yīng)，但眨眼明顯可見，說明開眼消失是上行網(wǎng)狀激活系活動(dòng)降低較敏感的指標(biāo)。

　　B.眼球位置：淺昏迷時(shí)眼球可有水平或垂直性的自發(fā)性游動(dòng)。隨著昏迷加深，中腦病損時(shí)眼球游動(dòng)消失而固定于中央位置。因此，昏迷病人如有自發(fā)性眼球游動(dòng)，提示腦干功能尚存在。

　　兩眼向一側(cè)的同向偏斜或凝視，見于大腦或腦干損害。兩眼球向下偏斜(注視鼻尖)，表明丘腦及丘腦底部病變(出血、梗死等)，也可見于廣泛的中腦病損或代謝障礙(如肝性腦病)。眼球浮動(dòng)是兩眼迅速向下偏轉(zhuǎn)，并超過俯視范圍，然后緩慢向上回到正常位置，可不規(guī)則地周期出現(xiàn)。見于腦橋局部性病損的昏迷病人，如腦橋的出血或梗死。發(fā)生機(jī)制為腦橋側(cè)視中樞受損，而中腦的眼球垂直運(yùn)動(dòng)中樞未受損之故。

　　C.眼底：對每一個(gè)昏迷病人原則上都應(yīng)作眼底檢查。如果發(fā)現(xiàn)視盤水腫，提示顱內(nèi)壓增高，眼底檢查對全身性疾病的診斷也有幫助，如糖尿病昏迷可見到糖尿病視網(wǎng)膜炎，尿毒癥昏迷可見到蛋白尿性視網(wǎng)膜炎，血液病，動(dòng)脈硬化等也可見到特征性的眼底改變。

　　②其他腦神經(jīng)表現(xiàn)：動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)的功能狀態(tài)在昏迷時(shí)可通過轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)查知。

　　昏迷病人如眼球明顯向外和輕度向下斜視亦提示動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，這是由于外直肌和上斜肌失去對抗作用所致。加上病側(cè)瞳孔擴(kuò)大，為典型的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹征。兩眼球向內(nèi)斜視提示展神經(jīng)麻痹，但無定位意義。

　　三叉神經(jīng)損傷與否，在淺昏迷病人可通過針刺面部皮膚觀察對疼痛的反應(yīng)，并比較兩側(cè)，如見到一側(cè)有痛苦表情，而另一側(cè)無痛苦表情，表明痛覺缺失側(cè)有三叉神經(jīng)損害。角膜反射消失是三叉神經(jīng)損害的有力依據(jù)。

　　一側(cè)面神經(jīng)麻痹時(shí)，可見麻痹側(cè)鼻唇溝變淺、口角低垂、眼裂增寬，面頰在呼氣時(shí)鼓起，吸氣時(shí)塌陷。如果病人雙眼呈半閉合狀態(tài)，壓迫其眶上緣內(nèi)側(cè)時(shí)，正常側(cè)可見面肌收縮，而麻痹側(cè)無面肌收縮。

　　上部與下部面肌完全無收縮，表明周圍性面神經(jīng)損害，僅有下部面肌無收縮，表明對側(cè)大腦腳以上中樞性面神經(jīng)麻痹。

　　舌咽神經(jīng)的檢查可通過氣管插管時(shí)觀察病人有否吞咽或嘔吐動(dòng)作，如吞咽或嘔吐動(dòng)作消失，可能表明腦橋下部和延髓已受損。迷走神經(jīng)的功能可通過監(jiān)測心率的改變或阿托品試驗(yàn)進(jìn)行粗略判斷。副神經(jīng)和舌下神經(jīng)的檢查在昏迷病人幾乎是不可能的。

　?、勰X膜刺激征：對每一個(gè)昏迷病人都必須檢查有無腦膜刺激征。頸強(qiáng)直見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下隙出血或腦疝時(shí)。其中以化膿性腦膜炎的頸強(qiáng)直和Kernig征陽性最明顯。腦出血病人，當(dāng)血液破入蛛網(wǎng)膜下隙時(shí)也有出現(xiàn)頸項(xiàng)抵抗的，但Kernig征在偏癱側(cè)可不出現(xiàn)。后顱窩病變或枕大孔腦疝時(shí)雖可見到頸強(qiáng)直，但Kernig征多不明顯。在蛛網(wǎng)膜下隙出血的最初幾小時(shí)，甚至在24h內(nèi)，可不出現(xiàn)腦膜刺激征。

　　昏迷病人的腦膜刺激征有時(shí)可有變化，在嘔吐或驚厥發(fā)作時(shí)可加重，這種變化提示顱內(nèi)壓的增高。深昏迷時(shí)，腦膜刺激征往往消失。在腦室出血或中腦病損時(shí)，可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生角弓反張，此非腦膜刺激征，屬肌張力增高所致。

　?、苓\(yùn)動(dòng)：

　　A.自主運(yùn)動(dòng)：淺昏迷病人偶可出現(xiàn)自發(fā)性運(yùn)動(dòng)。例如，兩手撫摸胸腹部或抓拉被褥，兩下肢不時(shí)交叉或屈伸等動(dòng)作。當(dāng)昏迷加深后這些動(dòng)作均消失。

　　B.不自主運(yùn)動(dòng)：不自主運(yùn)動(dòng)是指肌肉的某一部分或某些肌群出現(xiàn)不受意志支配的運(yùn)動(dòng)。其產(chǎn)生機(jī)制主要與錐體外系損害有關(guān)。在昏迷病人中，最常見的不自主運(yùn)動(dòng)有肌陣攣、撲翼樣震顫、癲癇發(fā)作3種類型。

　　a.肌陣攣：表現(xiàn)為細(xì)小急速的陣攣性的肌肉不隨意收縮，可出現(xiàn)在軀干、四肢及顏面部的肌肉(一塊肌肉或多組肌肉)，一般不產(chǎn)生肢體的運(yùn)動(dòng)。這種肌陣攣多發(fā)生在酸堿平衡障礙、低血鈣、尿毒癥等代謝性腦病時(shí)，亦可見于腦炎的病人。

　　b.撲翼樣震顫：使病人的手腕背屈并半伸開手指時(shí)，可引出一種不隨意的手指及腦的跳動(dòng)式運(yùn)動(dòng)，叫撲翼樣震顫。最輕者為手指的掌指關(guān)節(jié)部不規(guī)則的、雜亂的側(cè)向及屈伸的跳動(dòng)式運(yùn)動(dòng)。撲翼樣震顫兩側(cè)非同步化，其頻率為2～30次/s，偶可累及足和舌部。兩側(cè)性撲翼樣震顫幾乎可見于所有的代謝性腦病的病程中某一階段，但最常見于肝性腦病。

　　c.癲癇發(fā)作：昏迷病人?？砂橛邪d癇發(fā)作，它可以是局限性或全身性、持續(xù)性或間歇性發(fā)作。局部性發(fā)作的范圍有的可很小，表現(xiàn)僅有一側(cè)口角、眼瞼或手指、足趾的抽動(dòng)。有的也可涉及全身。局限性發(fā)作具有定位意義，提示對側(cè)皮質(zhì)相應(yīng)運(yùn)動(dòng)區(qū)有刺激病灶。常見于腦部器質(zhì)性病變，如腫瘤、膿腫、硬膜下血腫、腦出血等。癲癇大發(fā)作多見于腦器質(zhì)性損害，如腦膿腫、腫瘤、血腫、腦膜炎、腦炎、腦梗死等;也可見于代謝一中毒性腦病，如尿毒癥、嚴(yán)重低血糖、一氧化碳中毒、缺氧性腦病。肝性腦病、電解質(zhì)失衡、中毒等。

　　C.癱瘓：昏迷病人?？砂橛衅c、交叉癱或四肢癱等肢體運(yùn)動(dòng)障礙。在大多數(shù)情況下，如果偏癱在昏迷前發(fā)生者，表明病灶在偏癱的對側(cè);如果偏癱與昏迷幾乎同時(shí)發(fā)生或昏迷之后發(fā)生的，病灶可能在偏癱的同側(cè)(假性定位體征)，是鉤回疝迫使中腦嵌入對側(cè)天幕切跡緣內(nèi)所致。交叉性癱瘓時(shí)往往表明幕下腦干的病變。四肢癱既可見于雙側(cè)半球的病變，也可見于雙側(cè)腦干病損，或一側(cè)半球病變并對側(cè)腦干受損。

　　淺昏迷或中度昏迷病人的癱瘓?bào)w征，在觀察和檢查時(shí)臨床上具有以下特點(diǎn)：

　　a.呼氣時(shí)癱瘓側(cè)面肌頰肌無力而鼓起較高(鼓帆征)。

　　b.被動(dòng)抬高病人的雙上肢或雙下肢，并任其自然下落，可見癱側(cè)下落較快。

　　c.壓迫病人眶上緣內(nèi)側(cè)時(shí)，癱瘓側(cè)面肌無收縮反應(yīng)，癱瘓側(cè)肢體亦無回縮動(dòng)作。

　　d.仰臥時(shí)可見癱瘓的下足外旋，屈雙膝雙足立于床面時(shí)，癱瘓側(cè)下肢迅速外倒。

　　e.癱瘓側(cè)肢體肌張力、腱反射可高于或低于健側(cè)，癱瘓肢體病理反射陽性。

　?、莘瓷洌?

　　A.腦干反射：

　　a.睫脊反射：痛性刺激一側(cè)鎖骨上皮膚，引起同側(cè)瞳孔生理性擴(kuò)大?；杳圆∪巳缃藜狗瓷湎В渌X干反射存在，提示間腦平面受損。

　　b.額眼輪匝肌反射：叩擊額顳部或顴弓，引起同側(cè)眼輪匝肌明顯收縮?；杳圆∪私藜狗瓷浜皖~眼輪匝肌反射消失，而其他腦干反射存在，提示間腦-中腦平面病損。

　　c.頭眼反射：昏迷病人出現(xiàn)此反射時(shí)(doll’s eyes陽性)系間腦病損，隨昏迷加深眼頭反射消失示病損已累及中腦平面。

　　d.瞳孔對光反射：中腦平面病損時(shí)此反射消失。

　　e.角膜反射：昏迷病人角膜反射消失，提示腦橋上段受損。

　　f.下頜反射：叩擊下頜聯(lián)合時(shí)咀嚼肌收縮。下頜反射消失亦提示腦橋上段受損。

　　g.眼前庭反射：昏迷時(shí)眼前庭反射存在示中腦和腦橋功能尚保存，眼前庭反射消失提示病損已累及腦橋下段。

　　h.眼心反射：壓迫眼球引起心率減慢?；杳圆∪搜坌姆瓷湎В崾静p已達(dá)延髓平面。

　　i.掌頦反射：針刺大魚際皮膚，引起同側(cè)下頜收縮。本反射屬病理性反射。皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損時(shí)可出現(xiàn)。

　　j.角膜下頜反射：直接刺激角膜引起下頜的跟隨運(yùn)動(dòng)。本反射屬病理性反射。當(dāng)間腦或中腦平面病損時(shí)可出現(xiàn)。

　　B.深、淺反射：昏迷病人如無局限性腦部病變，其深、淺反射均呈對稱性減弱或消失，但深反射也可亢進(jìn)?；杳圆∪税橛衅c時(shí)，急性期癱側(cè)的深、淺反射可見減退，脫離休克期則深反射亢進(jìn)，淺反射消失?；杳詴r(shí)伴雙側(cè)腦干病損時(shí)，深、淺反射常呈對稱性改變。

　　C.病理反射：昏迷病人出現(xiàn)一側(cè)病理反射陽性，常表明對側(cè)腦部存在局灶性病變。但隨著病情進(jìn)展，另一側(cè)也可出現(xiàn)陽性的病理反射。此時(shí)提示病變已累及兩側(cè)半球，或腦疝的壓迫引起的繼發(fā)性腦干損害。如果昏迷病人同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)的病理反射陽性，表明雙側(cè)大腦半球存在彌漫性病變或腦干病損。

　?、薷杏X：淺感覺的檢查也是判斷昏迷程度的標(biāo)志之一。在昏睡時(shí)給病人以疼痛刺激?？梢姷奖犙鄯磻?yīng)。而昏迷病人對疼痛刺激則完全無開眼反應(yīng)。但在淺昏迷時(shí)，對疼痛刺激可出現(xiàn)推開刺激或做出躲開刺激的防御動(dòng)作，甚至可發(fā)出呻吟，對強(qiáng)烈的疼痛刺激可能出現(xiàn)手足屈曲或伸展的防御動(dòng)作;深昏迷時(shí)對疼痛刺激則完全無反應(yīng)。此外，在昏迷不深的病人，對顏面及左右側(cè)肢體給予疼痛刺激時(shí)，如果出現(xiàn)一側(cè)肢體對疼痛無反應(yīng)而另一側(cè)有反應(yīng)，則提示該側(cè)肢體有偏身感覺障礙。有偏癱但無感覺障礙者可出現(xiàn)皺眉等痛苦表情，移動(dòng)軀體或用健側(cè)肢體做出保護(hù)反應(yīng)，輕偏癱時(shí)可見肢體的屈曲或回縮反應(yīng)。

覺醒狀態(tài)喪失應(yīng)該如何預(yù)防？

去除病因應(yīng)該是最關(guān)鍵的，并且要注意，應(yīng)該到正規(guī)醫(yī)院的神經(jīng)科及時(shí)就診，在有經(jīng)驗(yàn)經(jīng)治醫(yī)師的親自診斷下確定具體的治療措施，并且堅(jiān)持治療還是有必要的，配合中藥調(diào)理也是可以的，找一個(gè)有資歷的中醫(yī)經(jīng)辨證后開出對癥中藥，并且堅(jiān)持治療還是有必要的，以及定期檢查還是有必要的。