按常規(guī)測(cè)量發(fā)熱病人的體溫，并標(biāo)記在體溫單上，所形成的不同形狀的體溫曲線，即熱型。熱型是致病因子與機(jī)體相互作用的表現(xiàn)形式之一，許多發(fā)熱性疾病都具有比較特異的熱型，因此典型的熱型對(duì)疾病診斷很有價(jià)值。革蘭陰性桿菌敗血癥：病前健康狀況較差，多數(shù)伴有影響機(jī)體防御功能的原發(fā)病，屬醫(yī)院內(nèi)感染者較多。寒戰(zhàn)、高熱、大汗，且雙峰熱型比較多見(jiàn)，偶有呈三峰熱型者，這一現(xiàn)象在其他病菌所致的敗血癥少見(jiàn)，值得重視。

三峰熱型是由什么原因引起的？

　　1. 人體因素：機(jī)體防御免疫功能缺陷是敗血癥的最重要誘因。健康者在病原菌入侵后，一般僅表現(xiàn)為短暫的菌血癥，細(xì)菌可被人體的免疫防御系統(tǒng)迅速消滅，并不引起明顯癥狀;但各種免疫防御功能缺陷者(包括局部和全身屏障功能的喪失)，都易誘發(fā)敗血癥。

　　(1)各種原因引起的中性粒細(xì)胞缺乏或減少是誘發(fā)敗血癥的重要原因，但中性粒細(xì)胞降至0.5×109/L以下時(shí)敗血癥的發(fā)病率明顯增高，多見(jiàn)于急性白血病、骨髓移植后、惡性腫瘤患者接受化療后，以及再生障礙性貧血等患者。

　　(2)腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑和廣譜抗生素、放射治療、細(xì)胞毒類藥物的應(yīng)用，以及各種大手術(shù)的開(kāi)展等都是敗血癥的重要誘因。

　　(3)氣管插管、氣管切開(kāi)、人工呼吸器的應(yīng)用。靜脈導(dǎo)管的留置、動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管，導(dǎo)尿管留置;燒傷創(chuàng)面。各種插管檢查，如內(nèi)鏡檢查、插管造影或內(nèi)引流管的安置等都可破壞局部屏障防御功能，有利于病原菌的入侵。

　　(4)嚴(yán)重的原發(fā)疾病，如肝硬化、結(jié)締組織病、糖尿病、尿毒癥、慢性肺部疾病等也是敗血癥的誘因。如患者同時(shí)存在二種或二種以上誘因時(shí)，發(fā)生敗血癥的危險(xiǎn)性將明顯增加。在上述各種誘因中靜脈導(dǎo)管留置引起的葡萄球菌敗血癥，在院內(nèi)感染敗血癥中占重要地位，靜脈導(dǎo)管留置72小時(shí)以上者局部可發(fā)生靜脈炎，由此可誘發(fā)敗血癥;靜脈導(dǎo)管留置和輔助呼吸器的應(yīng)用亦是不動(dòng)桿菌屬、沙雷菌屬等革蘭陰性敗血癥的常見(jiàn)誘因之一;留置導(dǎo)尿管則常是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌敗血癥的誘因。長(zhǎng)期腎上腺皮質(zhì)激素和廣譜抗菌藥物的應(yīng)用是誘發(fā)真菌敗血癥的重要因素。

　　2、細(xì)菌因素：金葡菌可產(chǎn)生多種每和外毒素，其中起主要致病作用的有血漿凝固酶、α―溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素(A―E，以A型多見(jiàn))、玻脫性毒素、紅疹毒素等可導(dǎo)致嚴(yán)重的敗血癥;近年來(lái)分離到的腸毒素F，與中毒性休克綜合征(TSS)的發(fā)生有關(guān)。格蘭陰性桿菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素能損傷心肌和血管內(nèi)皮，激活補(bǔ)體系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、凝學(xué)與纖溶系統(tǒng)，以及交感腎上腺脊質(zhì)系統(tǒng)，ACTH/內(nèi)啡肽系統(tǒng)等，并可激活各種血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。產(chǎn)生多種細(xì)胞因子(如TNF―α，IL―1，IL―6、IL―8等各種細(xì)胞因子，其中TNF―α在病理勝利改變中起關(guān)鍵性作用)，炎癥介質(zhì)、心血管調(diào)節(jié)肽等，導(dǎo)致微循環(huán)障礙、感染性休克等。銅綠假單胞蛋白質(zhì)合成抑制物，如蛋白酶、殺白細(xì)胞素、磷脂酶C及外毒素A等，后者是一很強(qiáng)的蛋白質(zhì)合成抑制物，可引起組織壞死;外毒素A和彈性蛋白酶同時(shí)存在時(shí)，其毒力最大，肺炎球菌致病主要依賴其，后者有抗吞噬作用;?？僧a(chǎn)生溶血毒素和神經(jīng)氨酸酶。肺炎克雷伯桿菌等亦具有，有節(jié)抗吞噬和體液中殺菌物質(zhì)的作用。病理變化病原菌的毒素可引起組織和臟器細(xì)胞變形，可發(fā)生水腫、壞死和脂肪變形。毛系血管損傷造成皮膚和年末淤點(diǎn)和皮疹。病菌引起的遷徙性多見(jiàn)于肺、肝、腎、骨、皮下組織等處，可并發(fā)心內(nèi)膜炎、腦膜炎、骨髓炎等。單核―吞噬細(xì)胞增生活躍，肝脾均可增大。

三峰熱型應(yīng)該如何診斷？

　　(一)血象 血細(xì)胞總數(shù)增多，一般在(10―30)×109/L，中性粒細(xì)胞百分比增高，可出現(xiàn)明顯核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒性顆粒，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失。機(jī)體反應(yīng)性較差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥患者的白細(xì)胞總數(shù)可正常或偏低，但中性粒細(xì)胞數(shù)仍增多。

　　(二)病原學(xué)檢查 以血培養(yǎng)最為重要，應(yīng)在抗菌藥物應(yīng)用前及寒戰(zhàn)、高熱時(shí)進(jìn)行、并宜多次反復(fù)送驗(yàn)、每次采血量新生兒和嬰兒為5ml，年長(zhǎng)兒和成人為10ml。有條件者宜同時(shí)作厭氧菌和真菌培養(yǎng)。已采用抗菌藥物的病例宜于培養(yǎng)基中加入硫酸鎂、β―內(nèi)酰胺酶、對(duì)氨苯甲酸等以某些抗菌藥物，或用血塊培養(yǎng)法以提高陽(yáng)性率。骨髓培養(yǎng)的陽(yáng)性率較血培養(yǎng)者為高。以膿液、腦脊液、胸腹水液、淤點(diǎn)擠野等涂片檢查和培養(yǎng)，亦有檢出病原菌的機(jī)會(huì)。分離得病原菌后敏實(shí)驗(yàn)，以測(cè)定最低抑菌濃度(MIC)，供選用抗菌藥物參考。必要時(shí)測(cè)量最低殺菌濃度(MBC)，血清殺菌實(shí)驗(yàn)也有重要參考意義。一般培養(yǎng)基上無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，疑有L―型細(xì)菌敗血病時(shí)，應(yīng)作高滲鹽水培養(yǎng)。真菌生長(zhǎng)緩慢，培養(yǎng)陽(yáng)性率亦較低。乳膠凝集實(shí)驗(yàn)測(cè)定抗原或相應(yīng)抗體(用于隱球菌病)，以及病理組織檢查等均有助于診斷。厭氧菌分離培養(yǎng)至少也需1周，不能及時(shí)為臨床治療提供細(xì)菌學(xué)依據(jù)。近年已開(kāi)展氣相色譜法、離子色譜法等快速診斷技術(shù)。色譜法也能在1小時(shí)內(nèi)對(duì)林裝標(biāo)本做出有無(wú)厭氧菌的診斷，便于指導(dǎo)用藥。免疫熒光法快速、敏感，且能特異地鑒定厭氧菌;其他尚有免疫酶表組化快速鑒定產(chǎn)氣莢膜梭菌等，對(duì)早期診斷有良好效果。

　　(三)其他檢查 鱟溶解物實(shí)驗(yàn)(LLT)可檢測(cè)血清等標(biāo)本中革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素，但不能鑒別為何種病原菌，對(duì)診斷革蘭陰性敗血癥有一定幫助。病程中如出現(xiàn)心、肝、腎等臟器損害，或休克、DIC等時(shí)，應(yīng)作相應(yīng)檢查?；撔躁P(guān)節(jié)炎在發(fā)病2周后X線檢查才有所發(fā)現(xiàn)。

　　診斷依據(jù)：反急性發(fā)熱患者，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，而無(wú)局限于某一系統(tǒng)急性感染時(shí)，都應(yīng)考慮敗血癥的可能。病史詢問(wèn)和詳細(xì)體檢對(duì)協(xié)助診斷有推測(cè)病原有一定意義。凡新近有皮膚感染、外傷，特別有擠壓瘡癤者;或有尿路、膽道、呼吸道等感染病灶;或各種局病感染雖經(jīng)有效抗菌藥物治療，而體溫能未能控制者，均應(yīng)高度懷疑有敗血癥的可能。如在病程中出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，則敗血癥的臨床診斷可基本成立。詳細(xì)體檢?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶或入侵途徑，并從病灶部位和性質(zhì)推知病原菌的種類。獲得陽(yáng)性血培養(yǎng)后應(yīng)作進(jìn)一步檢查，常可因而發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而便于進(jìn)行根治。血培養(yǎng)(和骨髓培養(yǎng))陽(yáng)性為敗血癥確診的依據(jù)。

三峰熱型容易與哪些癥狀混淆？

　　三峰熱型的鑒別診斷：

　　一、急性發(fā)熱

　　(一)感染性發(fā)熱

　　1、呼吸道病毒性感染 本組疾病占急性呼吸道疾病的70%-80%。由鼻病毒、流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯薩奇病毒等引起，其臨床特點(diǎn)為多種表現(xiàn)。上呼吸道感染癥狀大多較輕而細(xì)支氣管炎和肺炎的癥狀較重。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和X線檢查及對(duì)抗生素的治療反應(yīng)等近年由于診斷技術(shù)的進(jìn)展，可用免疫熒光法和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)快速診斷方法可確定病原。常見(jiàn)有流行性感冒;普通感冒;腺咽結(jié)膜熱;皰疹性咽峽炎;細(xì)支氣管炎;肺炎等。須與呼吸道細(xì)菌性感染鑒別。

　　2、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respire-atory 、、syndrome,SARS)該病于2002年11月首發(fā)在我國(guó)廣東省，是一種由冠狀病毒引起的以發(fā)熱呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)的具有明顯傳染性的肺炎，重癥患者易迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)而死亡。對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據(jù)有發(fā)熱、呼吸道癥狀和肺部體征，并有肺部X線CT等異常影像改變，能排除其他疾病診斷者，可以做出SARS臨床診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS冠狀病毒RNA(SARS COV RNA)檢測(cè)陽(yáng)性，或血清 SARS COV抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或抗體滴度4倍及以上增高，則可確定診斷。SARS COV分離是確立病原學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”但其分離只允許在防護(hù)嚴(yán)密的p3實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，且體外細(xì)胞培養(yǎng)分離方法復(fù)雜且煩瑣，不適合臨床實(shí)驗(yàn)室作為診斷的手段具備以下三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，均可診斷為重癥SARS：①呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30次/min且伴有下列情況之一：胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上;48h內(nèi)病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。②出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)<40 kPa(300mm-Hg)③出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征(MODS)。

　　3、腎綜合征出血熱(HFRS) 主要依據(jù)：

　?、倭餍胁W(xué)資料除新疆、西藏、青海臺(tái)灣省及自治區(qū)外，其他省市均有報(bào)告。高度散發(fā)有明顯季節(jié)性。多數(shù)地區(qū)(野鼠型)在10-12月為大流行高峰，部分地區(qū)在5-7月小流行褐家鼠型發(fā)病≥高峰在3-5月。有直接或間接與鼠類及其排泄物接觸史;②臨床特點(diǎn)，具有發(fā)熱出血、腎損害三大主癥及五期經(jīng)過(guò)(發(fā)熱期、低血壓休克期少尿期、多尿期、恢復(fù)期X③白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高可有類白血病反應(yīng)，病后五1～2d出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞(≥7%)，血小板減少蛋白尿且短期急劇增加，若有膜狀物可明確診斷;④HFRS抗體IgM1:20陽(yáng)性，用于早期診斷病后1-2d出現(xiàn)，4-5d陽(yáng)性率達(dá)89%～98%。雙份血清HFRS抗體IgG恢復(fù)期比早期有4倍以上增長(zhǎng)也可確診。

　　4、傳染性單核細(xì)胞增多癥 由EB病毒引起，全年均可散發(fā)，見(jiàn)于青少年特點(diǎn)是發(fā)熱、咽峽炎、頸后淋巴結(jié)腫大肝脾腫大。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏缘?，單核細(xì)胞增高并伴有異形淋巴細(xì)胞(>10%)嗜異性凝集試驗(yàn)1：64陽(yáng)性，抗EBV IgM陽(yáng)性，可明確診斷

　　5、流行性乙型腦炎 有嚴(yán)格季節(jié)性，絕大多數(shù)病例集中在7、89月。以10歲以下兒童為主，近年成人和老年人發(fā)病率較前增高可能與兒童普遍接受預(yù)防接種有關(guān)。特點(diǎn)為起病急、高熱意識(shí)障礙、驚厥、腦膜刺激征腦脊液異常等。結(jié)合流行季節(jié)，一般診斷較易不典型者依靠腦脊液檢查、流行性乙型腦炎特異性抗體辦、流行性乙型腦炎病毒抗原檢測(cè)進(jìn)行診斷

　　6、急性病毒性肝炎 甲型、戊型肝炎在黃值前期，可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，伴有上呼吸道感染癥狀，類似流行性感冒易于誤診。但特點(diǎn)是具有明顯消化道癥狀和乏力，如食欲缺乏惡心。嘔吐、厭油腹脹。肝區(qū)痛、尿黃肝功能明顯異常，以助鑒別。

　　7、斑疹傷寒 輕型流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒須與其他發(fā)熱疾病鑒別。主要表現(xiàn)是起病急、稽留型高熱劇烈頭痛，病后3-5 d出現(xiàn)皮疹等。變形桿菌OX凝集試驗(yàn)汝斐試驗(yàn))歹D1@或恢復(fù)期較早期滴度上升4倍以上可確診。

　　8、急性局灶性細(xì)菌性感染 此類疾病共同特點(diǎn)是高熱、畏寒或寒戰(zhàn)，伴有定位性癥狀o)急性腎孟腎炎：常見(jiàn)于生育期女性患者，有腰痛、尿頻及尿痛如尿檢查有膿尿，可以成立診斷，病原學(xué)診斷有待細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)注意與腎周圍蜂窩織炎、腎周圍十相鑒別及時(shí)進(jìn)行B型超聲或CT檢查。必要時(shí)腎區(qū)診斷性穿刺可明確診斷。⑤)急性膽道感染伴有膽絞痛：若不明顯者而體檢膽囊區(qū)有明顯壓痛有助診斷。o)細(xì)菌性肝膿腫。k)腳下膿腫：通常并發(fā)于腹腔手術(shù)后或有腹腔化膿性感染@急性闌尾炎X十二指腸潰瘍穿孔膽囊或脾切除術(shù)后。當(dāng)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱白細(xì)胞增高，又未找到其他感染灶時(shí)，應(yīng)想到此病以右側(cè)多見(jiàn)，患側(cè)上腹部有顯著的搏動(dòng)性疼痛，在深呼吸或轉(zhuǎn)位時(shí)加重下胸部有壓痛J擊痛與局部皮膚水腫。聽(tīng)診呼吸音減弱或消失廠*線檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)隔肌上升且活動(dòng)受限，反應(yīng)性胸膜炎等及時(shí)進(jìn)行B超、CT或核磁共振(]ytl)等檢查可早期明確診斷。腹腔內(nèi)膿腫可位于隔下結(jié)腸旁、闌尾周圍、腹膜后等部位形成包裹性膿腫。

　　9、敗血癥 在患有原發(fā)性感染灶，出現(xiàn)全身性膿毒血癥癥狀，并有多發(fā)性遷徙性膿腫時(shí)有助于診斷應(yīng)警惕的是原發(fā)感染灶可很輕微或已愈合。故當(dāng)遇到原因不明的急性高熱，伴有惡寒或寒戰(zhàn)出汗，全身中毒癥狀重，白細(xì)胞增高與核左移血中無(wú)寄生蟲(chóng)發(fā)現(xiàn)，無(wú)特殊癥狀體征，應(yīng)考慮到本病及時(shí)做血培養(yǎng)，找感染灶與遷徙性病灶(肺、皮膚等)其致病菌以金黃色葡萄球菌為多見(jiàn)，次為大腸桿菌及其他腸道革蘭陰性桿菌。近年真菌所致者有所增加也遇到罕見(jiàn)的致病菌。

　　(1)金黃色葡萄球菌敗血癥：有原發(fā)皮膚感染(如擠壓瘡癤切開(kāi)未成熟膿腫)，后出現(xiàn)毒血癥癥狀，皮疹遷徙性病灶，考慮本病的可能性很大。若未發(fā)現(xiàn)感染灶或以某一臟器受損癥狀為主，診斷較難。及時(shí)做血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)可明確診斷既往認(rèn)為以凝固酶陽(yáng)性為判斷葡萄球菌致病性的依據(jù)，血培養(yǎng)表皮葡萄球菌陽(yáng)性(凝固酶陰性)多為污染。近年報(bào)告該菌可引起免疫缺陷者院內(nèi)感染(如傷口感染，插管感染及敗血癥)?？紤]本病的條件是：必須血培養(yǎng)2次以上陽(yáng)性;分離的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似;臨床癥狀在用適當(dāng)抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)

　　(2)大腸桿菌敗血癥：常見(jiàn)于肝膽道、泌尿生殖道、胃腸道感染肝硬化、腹部術(shù)后、尿道手術(shù)后(包括導(dǎo)尿)特點(diǎn)為雙峰熱、高熱伴相對(duì)緩脈，早期出現(xiàn)休克(約l/4-1/2患者)且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)大多數(shù)白細(xì)胞增高，少數(shù)可正?；驕p少(但中性粒細(xì)胞高)。遷徙性病灶少見(jiàn)

　　(3)厭氧菌敗血癥：致病菌主為脆弱樣桿菌次為厭氧鏈球菌產(chǎn)氣莢膜桿菌等。厭氧菌常與需氧菌混合感染。特點(diǎn)是黃疽發(fā)生率較高(10%-40%)可能與其內(nèi)毒素直接損害肝臟，和(或)產(chǎn)氣莢膜桿菌a毒素的溶血作用有關(guān);局部或遷徙性病灶中有氣體形成(以產(chǎn)氣莢膜桿菌顯著);分泌物有特殊腐敗臭味;引起膿毒性血栓性靜脈炎而有腹腔、肺胸腔、腦、心內(nèi)膜骨關(guān)節(jié)等膿腫;可有溶血性貧血及腎衰竭。

　　(4)真菌性敗血癥：常見(jiàn)有白色念珠菌(占大多數(shù))曲菌、毛霉菌等。一般發(fā)生于原有嚴(yán)重疾病后期長(zhǎng)期用皮質(zhì)激素或廣譜抗生素的過(guò)程中。床表現(xiàn)較細(xì)菌性敗血癥輕。無(wú)發(fā)熱或低熱常為原發(fā)病癥狀掩蓋進(jìn)展較慢。血培養(yǎng)可檢出致病真菌，咽拭子痰、糞、尿等培養(yǎng)可獲相同真菌生長(zhǎng)

　　(5)少見(jiàn)的敗血癥：如摩拉菌敗血癥常見(jiàn)于免疫缺陷者6歲以下兒童。診斷的關(guān)鍵是對(duì)摩拉菌的鑒定。不動(dòng)桿菌敗血癥多見(jiàn)于老年人和嬰兒特別是糖尿病、癌癥者最易發(fā)生院內(nèi)感染。其感染源主要是呼吸器靜脈插管和醫(yī)護(hù)人員的手。紫色桿菌敗血癥，致病菌為革蘭陰性桿菌為唯一產(chǎn)生紫色素的桿菌?？赏ㄟ^(guò)皮膚破損、胃腸道呼吸道進(jìn)入體內(nèi)。局部可出現(xiàn)淋巴結(jié)炎、蜂窩組織炎迅速發(fā)展為敗血癥，可伴有遷徙性膿腫，主靠細(xì)菌學(xué)檢查確診

　　二、長(zhǎng)期高熱

　　(一)感染性疾病

　　1、結(jié)核病 以發(fā)熱起病者有急性血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、浸潤(rùn)型肺結(jié)核等原因不明的長(zhǎng)期發(fā)熱，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度增高，甚至減少者應(yīng)考慮到結(jié)核病。原發(fā)病變大多在肺部，及時(shí)做X線檢查以助診斷

　　急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型結(jié)核)多見(jiàn)青少年兒童，尤其未接種過(guò)卡介苗者發(fā)生機(jī)會(huì)更多。近年也見(jiàn)到老年患者及患過(guò)原發(fā)感染后的成人特點(diǎn)是起病急，高熱呈稽留熱或弛張熱，持續(xù)數(shù)周數(shù)月伴有畏寒、盜汗、咳嗽少量痰或痰中帶血、氣短、呼吸困難發(fā)紺等。嬰幼兒及老年人癥狀常不典型?；颊叨啾憩F(xiàn)衰弱有些病例有皮疹(結(jié)核疹)，胸部檢查常無(wú)陽(yáng)性體征，可有肝脾輕度腫大此病早期(2周內(nèi))難診斷的原因是肺部X線檢查常無(wú)異常，結(jié)核菌素試驗(yàn)也可陰性(約50%)，尤其老年及體質(zhì)差者多為陰性痰結(jié)核桿菌(聚合酶鏈反應(yīng)，PCR)及血結(jié)核抗體測(cè)定有助診斷。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜上栗粒結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性脈絡(luò)膜炎有利于早期診斷。

　　2、傷寒副傷寒 以夏秋季多見(jiàn)，遇持續(xù)性發(fā)熱1周以上者，應(yīng)注意傷寒的可能近年傷寒不斷發(fā)生變化，由輕癥化、非典型化轉(zhuǎn)變?yōu)椴∏橹責(zé)岢涕L(zhǎng)、并發(fā)癥多、耐氯霉素等在鑒別診斷中須注意。多次血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性是聆診的依據(jù)。肥達(dá)反應(yīng)可供參考

　　3、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 凡敗血癥(尤其金黃色葡萄球菌所致)患者在抗生素治療過(guò)程中突然出現(xiàn)心臟器質(zhì)性雜音或原有雜音改變，或不斷出現(xiàn)瘀斑或栓塞現(xiàn)象，應(yīng)考慮到本病可能大多數(shù)原有先天性心臟病(室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等)或風(fēng)濕性心臟瓣膜病史，少數(shù)偏前有拔牙扁桃體摘除、嚴(yán)重齒齦感染、泌尿道手術(shù)史出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱1周以上，伴有皮膚及黏膜瘀點(diǎn)、心臟雜音改變脾腫大、貧血、顯微鏡血尿等血培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)，超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)贅生物所在的部位。

　　4、肝腺腫 ①細(xì)菌性肝膿腫主要由膽道感染引起，多見(jiàn)于左右兩葉，以左葉較多見(jiàn)感染來(lái)自門靜脈系統(tǒng)者，右葉多見(jiàn)。特點(diǎn)是寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大壓痛叩擊痛，典型者診斷較易。遇有長(zhǎng)期發(fā)熱而局部體征不明顯時(shí)診斷較難近年肝臟B超檢查，診斷符合率達(dá)96%。②阿米巴肝膿腫是阿米巴痢疾最常見(jiàn)的重要并發(fā)癥。表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性發(fā)熱，肝區(qū)疼痛肝腫大壓痛、消瘦和貧血等。以單發(fā)肝右葉多見(jiàn)。肝穿刺抽出巧克力色膿液;膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體;免疫血清學(xué)檢查陽(yáng)性，抗阿米巴治療有效可確診。

　　(二)感染性疾病

　　1、原發(fā)性肝癌 國(guó)內(nèi)原發(fā)性肝癌80%以上合并肝硬化。臨床特點(diǎn)是起病隱襲，早期缺乏特異癥狀一旦出現(xiàn)典型癥狀則多屬晚期。近年由于診斷方法的進(jìn)展，可早期診斷小肝癌(>5cm)主要表現(xiàn)為肝區(qū)痛、乏力、腹脹納差、消瘦、進(jìn)行性肝腫大(質(zhì)硬表面不平)黃疸、消化道出血等。一般診斷較易當(dāng)以發(fā)熱為主訴者診斷較難，表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱或弛張熱，或不規(guī)則低熱少數(shù)可有高熱(如炎癥型或彌漫性肝癌)易誤為肝臟腫或感染性疾病。及時(shí)檢測(cè)甲胎蛋白(AFP)，其靈敏性特異性均有利于早期診斷。凡ALT正常，排除妊娠和生殖腺胚胎癌如AFP陽(yáng)性持續(xù)3周，或AFP>200ng/ml持續(xù)2月即可確診。若AFP>升高而周ALT下降動(dòng)態(tài)曲線分離者肝癌可能性大。此外，r-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)堿性磷酸酶(AKP)增高也有輔助診斷價(jià)值B超、CT、放射性核素顯像均有助于定位診斷選擇性肝動(dòng)脈造影(或數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影)可發(fā)現(xiàn)1cm的癌灶，是目前較好的小肝癌定位的方法。

　　2、惡性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多見(jiàn)于20-40歲，以男性多見(jiàn)臨床物無(wú)癥狀或有進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大、盜汗、消瘦皮疹或皮膚癥癢等。凡遇到未明原因的淋巴結(jié)腫大按炎癥或結(jié)核治療1個(gè)月無(wú)效者;不明原因的發(fā)熱，均應(yīng)考慮本病的可能確診主要依靠病理?？梢宰隽馨徒Y(jié)活檢、骨髓穿刺肝穿 、B超、CT等檢查并與傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核、慢性淋巴結(jié)炎轉(zhuǎn)移癌、風(fēng)濕病及結(jié)締組織病等鑒別。

　　3、惡性組織細(xì)胞病 本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)熱是常見(jiàn)的癥狀。有的病例似敗血癥傷寒。結(jié)核病、膽道感染等但經(jīng)過(guò)臨床系統(tǒng)檢查治療均無(wú)效，至晚期才確診。與其他急性感染性疾病鑒別要點(diǎn)是：①臨床似感染性疾病但找不到感染灶，病原學(xué)與血清學(xué)檢查均為陰性;②進(jìn)行性貧血、全血細(xì)胞減少顯著;③肝脾腫大與淋巴結(jié)腫大的程度顯著;④隨病程進(jìn)展進(jìn)行性惡病質(zhì);⑤抗生素治療無(wú)效。對(duì)有長(zhǎng)期發(fā)熱原因不明，伴有肝脾腫大淋巴結(jié)腫大，而流行病學(xué)資料、癥狀體征不支持急性感染且有造血功能障礙者，須想到本病的可能。如骨髓涂片或其他組織活檢材料中找到典型的惡性組織細(xì)胞和大量血細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象并排除其他疾病，則診斷基本可以成立。因此骨髓涂片檢查是診斷本病的重要依據(jù)由于骨髓損害可能為非彌漫性，或因取材較少，故陰性時(shí)不能除外必要時(shí)多次多部位檢查。淺表淋巴結(jié)因病變不明顯，故陰性也不能除外

　　本病須與反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥鑒別如傷寒、粟粒型結(jié)核、病毒性肝炎風(fēng)濕病、SLE。傳染性單核細(xì)胞增多癥等其骨髓中可出現(xiàn)較多組織細(xì)胞，甚至血細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象。應(yīng)注意：①有原發(fā)病;②所見(jiàn)組織細(xì)胞形態(tài)較正常無(wú)多核巨型組織細(xì)胞;③隨原發(fā)病治愈，組織細(xì)胞反應(yīng)也隨之消失。

　　4、急性白血病 可有發(fā)熱，經(jīng)血涂片、骨髓檢查可以確診不典型白血病僅表現(xiàn)為原因不明的貧血與白細(xì)胞減少，易誤為急性再生障礙性貧血，骨髓涂片有異常改變可以診斷。故臨床遇有發(fā)熱、貧血乏力、齒齦腫痛、出血粒細(xì)胞減少者，及時(shí)進(jìn)行骨髓涂片檢查。

　　5、血管一結(jié)締組織病書

　　(1)SLE：長(zhǎng)期發(fā)熱伴有兩個(gè)以上器官損害血象白細(xì)胞減少者應(yīng)考慮到本病。多見(jiàn)于青年女性。臨床特點(diǎn)是首先以不規(guī)則發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛，多形性皮疹(典型者為對(duì)稱性面頰鼻梁部蝶形紅斑，60%-80%)多見(jiàn)伴日光過(guò)敏、雷諾現(xiàn)象、漿膜炎等血沉增快，丙種球蛋白升高，尿蛋白陽(yáng)性血狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性，抗核抗體(ANA)陽(yáng)性，抗雙鏈去氧核糖核酸(抗ds-DNA)抗體陽(yáng)性抗Sm(Smith抗原)抗體陽(yáng)性。應(yīng)注意SLE在病程中可始終無(wú)典型皮疹，僅以高熱表現(xiàn)的特點(diǎn)

　　(2)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎：表現(xiàn)為長(zhǎng)期發(fā)熱伴肌痛、關(guān)節(jié)痛、皮下結(jié)節(jié)(下肢多沿血管走向分布，或成條索狀)、腎損害血壓高，胃腸癥狀等。診斷主要依據(jù)皮下結(jié)節(jié)與肌肉(三角肌或胖腸肌)活檢

　　(3)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：典型病例較易診斷少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Still病),可有畏寒、發(fā)熱、一過(guò)性皮疹關(guān)節(jié)痛不明顯，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大虹膜睫狀體炎，心肌炎，白細(xì)胞增高血沉增快但類風(fēng)濕因子陰性，抗核抗體與狼瘡細(xì)胞均陰性。

　　(4)混合性結(jié)締組織病(MCTD):多見(jiàn)于女性特點(diǎn)是具有紅斑狼瘡、硬度病、皮肌炎的臨床表現(xiàn)腎臟受累較少，以發(fā)熱癥狀明顯。高滴度核糖核酸蛋白(RNP)抗體陽(yáng)性抗核抗體陽(yáng)性有助診斷。

　　三、長(zhǎng)期低熱

　　腋窩溫度達(dá)37.5-38℃持續(xù)4周以上為長(zhǎng)期低熱，常見(jiàn)病因?yàn)椋?

　　1、結(jié)核病 為低熱的常見(jiàn)病因，以肺結(jié)核多見(jiàn)，早期無(wú)癥狀體征及時(shí)進(jìn)行胸部X線檢查。其次為肺外結(jié)核，如肝腎、腸、腸系膜淋巴結(jié)、盆腔、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等除局部癥狀外，常有結(jié)核病的中毒癥狀，血沉增快結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，抗結(jié)核治療有確切療效，有助于診斷老年肺結(jié)核起病癥狀不明顯，其肺部并發(fā)癥多，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性易診為慢性支氣管炎或哮喘。故遇老年人長(zhǎng)期持續(xù)咳嗽、咳痰易感冒，用抗炎藥治療無(wú)效，低熱乏力及納差者，應(yīng)及時(shí)查痰結(jié)核菌(涂片或TB-PCR)及胸部X線檢查。老年肺結(jié)核易合并肺外結(jié)核如結(jié)核性腦膜炎、胸膜炎、腹膜炎骨、腎、淋巴結(jié)結(jié)核等

　　2、慢性腎孟腎炎 為女性患者常見(jiàn)低熱原因?？蔁o(wú)明顯癥狀、體征甚至尿檢查無(wú)異常，以低熱為唯一表現(xiàn)。及時(shí)檢測(cè)尿Addi細(xì)胞計(jì)數(shù)清晨第一次中段尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)，如尿白細(xì)胞>5/HP,細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，菌落計(jì)數(shù)>105可以確定診斷。

　　3、慢性病灶感染 如副鼻竇炎、牙齦膿腫、前列腺炎膽道感染、慢性盆腔炎等。以不規(guī)則低熱多見(jiàn)常伴有局部癥狀體征，當(dāng)病灶清除后癥狀消失。

　　4、艾滋病(AIDS)是由人免疫缺陷病毒(HlV)侵犯和破壞人體免疫系統(tǒng)，損害多個(gè)器官的全身性疾病?？赏ㄟ^(guò)血液和體液傳播性傳播。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其基本特征是HlV造成人體細(xì)胞免疫受損使機(jī)體處于嚴(yán)重的、進(jìn)行性的免疫缺陷狀態(tài)，從而并發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤表現(xiàn)為長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱，慢性腹瀉超過(guò)1個(gè)月，對(duì)一般抗生素治療無(wú)效消瘦，原因不明全身淋巴結(jié)腫大，反復(fù)細(xì)菌真菌、原蟲(chóng)等感染，結(jié)合流行病學(xué)資料及時(shí)進(jìn)行抗HlVP24抖抗原檢測(cè)。

　　5、巨細(xì)胞病毒感染 可持續(xù)低熱，類似傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎依據(jù)抗CMV IgM檢測(cè)診斷。

　　6、甲狀腺功能亢進(jìn) 表現(xiàn)早期低熱伴心悸、脈搏快、多汗食欲亢進(jìn)、消瘦、手顫甲狀腺腫大，局部雜音等。檢測(cè)T3T4、rT3等。對(duì)無(wú)突眼的甲狀腺功能亢進(jìn)需進(jìn)行131I攝取試驗(yàn)以除外甲狀腺炎時(shí)激素外溢引起血中T3、T4水平升高。

　　7、惡性腫瘤 中年以上者有不明原因低熱，血沉增快，應(yīng)注意腫瘤檢查如原發(fā)性肝癌。肺癌、腎癌及結(jié)腸癌等

　　8、神經(jīng)功能性低熱 多見(jiàn)于青年女性，夏季明顯。一日間體溫相差

　　9、感染后低熱 急性細(xì)菌性或病毒性感染控制后，仍有低熱、乏力食欲缺乏等，與患者植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。

　　除以上病因外還可有偽熱。

　　四、反復(fù)發(fā)熱

　　1、布氏桿菌病 流行病學(xué)資料是診斷的重要依據(jù)，如發(fā)病地區(qū)、職業(yè)與病畜(羊、牛、豬)接觸史飲用未消毒牛、羊奶，進(jìn)食未煮熟的畜肉史臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的發(fā)熱，伴有多汗，游走性關(guān)節(jié)痛神經(jīng)痛、睪丸炎、肝脾及淋巴結(jié)腫大等血、骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性，血清凝集試驗(yàn)1：100見(jiàn)以上免疫吸附試驗(yàn)1：320以上，可助診斷。

　　2、瘧疾 以間日瘧、三日瘧較常見(jiàn)。遇陣一發(fā)性寒戰(zhàn)高熱、大汗，間日或間2日周期發(fā)作者及時(shí)查血涂片找瘧原蟲(chóng)，可確診。

　　3、淋巴瘤 病變?cè)趦?nèi)臟者，常表現(xiàn)為周期性發(fā)熱(PeI-Ebstein熱型)見(jiàn)于霍奇金病。有的淺表淋巴結(jié)腫大不顯著而以深部淋巴結(jié)腫大壓迫鄰近器官出現(xiàn)的癥狀，如縱隔淋巴結(jié)腫大引起肺不張及上腔靜脈綜合征等。及時(shí)進(jìn)行骨髓涂片檢查找到Reed-Sternberg細(xì)胞或骨髓活檢均有助診斷。

　　4、回歸熱 臨床表現(xiàn)為周期性發(fā)熱、起病急、寒戰(zhàn)高熱持續(xù)2-9d后體溫驟降，大汗，無(wú)熱期持續(xù)7-9d又突然高熱，癥狀再出現(xiàn)，反復(fù)2-3次全身酸痛、肝脾腫大，重者有出血傾向黃疸，結(jié)合發(fā)病季節(jié)，有體虱存在或有野外生活蟬叮咬史須考慮到本病。根據(jù)血、骨髓涂片找到回歸熱螺旋體即可確診

　　五、超高熱

　　當(dāng)體溫調(diào)節(jié)中樞功能衰竭時(shí)可發(fā)生超高熱對(duì)人體各組織器官，尤其腦組織損傷嚴(yán)重，引起腦細(xì)胞變性廣泛出血深度昏迷，于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，需要積極搶救

　　1、中暑或熱射病。

　　2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 如病毒性腦炎、腦出血及下丘腦前部嚴(yán)重腦外傷等。

　　3、細(xì)菌污染血的輸血反應(yīng)。

三峰熱型應(yīng)該如何預(yù)防？

　　加強(qiáng)衛(wèi)生期保健工作，產(chǎn)前應(yīng)進(jìn)行引導(dǎo)分泌物檢查，如培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)B群溶血性鏈球菌應(yīng)及時(shí)治療，以免新生兒受染。對(duì)新生兒室、燒傷病房及因白血病接受化療者或骨髓移植者宜采取防護(hù)性隔離，防止耐藥金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌等醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。慢性金黃色葡萄球菌帶菌的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)暫調(diào)離并并給予治療，有明顯或隱匿的感染灶者須及時(shí)治療。對(duì)留置體內(nèi)的導(dǎo)管應(yīng)定期更換，如有感染須及時(shí)去除，同時(shí)給予針對(duì)抗菌藥物的治療。疥、癰等皮膚感染切忌擠壓。合理使用腎上腺皮質(zhì)激素和抗生素，使用期間嚴(yán)密觀察口腔消化道、呼吸道、尿道等處有無(wú)真菌感染，如有發(fā)生，須及時(shí)處理。對(duì)糖尿病、慢性肝病、白血病等易導(dǎo)致感染的慢性疾病宜積極治療，盡量預(yù)防感染。對(duì)中性粒細(xì)胞減少者和其他免疫缺陷者預(yù)防性口服抗菌藥物(包括抗真菌藥物)，可明顯降低感染的發(fā)病率。醫(yī)務(wù)人員須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及操作規(guī)程，勤洗手，盡量應(yīng)用一次并使用的醫(yī)療用品，是減少醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥的重要措施。