失鈉性昏迷：胃腸紊亂、手術、感染等所致的鈉喪失，可促發(fā)如同原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥中的危象。此型危象昏迷的周圍循環(huán)衰竭特別顯著。值得注意的是本病患者在開始應用皮質激素的最初數(shù)天內(nèi)，可發(fā)生鈉的排泄增多，可能是由于腎小球濾過率原來甚低，經(jīng)治療后被提高之故。有報告在用皮質素治療后不到1周，患者進入昏迷狀態(tài)，并伴有顯著的鈉負平衡。此外，在單獨應用甲狀腺制劑，尤其用量過大時，由于代謝率之增加，機體對腎上腺皮質激素的需要量增加，腎上腺皮質激素的缺乏更加嚴重，另一方面，甲狀腺制劑于甲狀腺功能減退者有促進溶質排泄作用，從而引起失水、失鈉。

失鈉性昏迷是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　腺垂體功能減退癥乃腺垂體受損后引起多種或單一的腺垂體激素分泌不足所致。發(fā)生于產(chǎn)后者習稱席漢(Sheehan)綜合征。如果病人同時存在神經(jīng)垂體激素不足，則稱為全垂體功能減退癥(panhypopituitarism)。

　　本病病因復雜，下丘腦、垂體及其鄰近組織的各種病變?nèi)缋奂跋俅贵w，均可引起本病。

　　根據(jù)原發(fā)病變的部位可將本病分為兩大類：由下丘腦促釋放激素缺乏引起的稱為繼發(fā)性腺垂體功能減退癥;由垂體本身疾病引起的稱為原發(fā)性腺垂體功能減退癥。根據(jù)激素受累的情況可將其分為多激素缺乏型和單激素缺乏型，前者較多見，后者包括單純GH缺乏、單純ACTH缺乏、單純LH/FSH缺乏和單純TSH缺乏，以單純GH缺乏為多見。多激素缺乏型腺垂體功能減退癥也稱為聯(lián)合性垂體激素缺乏癥(combined pituitary hormone deficiency，CPHD)，單激素缺乏型腺垂體功能減退癥也稱為孤立性垂體激素缺乏癥(表1)。

　　1.原發(fā)性腺垂體功能減退癥

　　(1)先天性：一些先天性發(fā)育畸形可引起垂體發(fā)育不良，從而產(chǎn)生多種垂體激素缺乏。這些疾病有：無腦兒(anencephaly)、前腦無裂畸形(holoprosence-phaly)、de Morsier綜合征、Hall-Pallister綜合征及Reiger綜合征等。前腦無裂畸形包括獨眼畸形(cyclopia)、猴頭畸形(cebocephaly)、眶距過窄征(orbital hypotelorism)。de Morsier綜合征亦稱中隔-視神經(jīng)發(fā)育不良(septo-optic dysplasia)，病人的透明隔(septum pellucidum)缺如，于新生兒期即有呼吸暫停、肌張力減退、驚厥、持續(xù)性黃疸不伴高胰島素血癥的低血糖、小陰莖(男性)。de MorsieI綜合征系Hesx-1基因的失活性突變所致。de Motsier綜合征患者下丘腦發(fā)育異常，從而產(chǎn)生垂體功能減退，其中以GH缺乏最為常見，但也可出現(xiàn)其他腺垂體激素缺乏，有些病人還可出現(xiàn)尿崩癥。Hall-Pallister綜合征亦有垂體發(fā)育不全甚至垂體缺如，并可伴有下丘腦錯構胚細胞瘤(hamartoblastoma)。Hall-Pallister綜合征還常出現(xiàn)多指(趾)畸形、指甲發(fā)育不良、會厭發(fā)育不良、肛門閉鎖，以及心臟、肺、腎臟等臟器的異常。Reiger綜合征除垂體發(fā)育不良外，還有虹膜缺損、易于出現(xiàn)青光眼并可合并有腎臟、胃腸道及臍的發(fā)育異常，該綜合征系Ptx-2基因突變所致。此外，唇裂、腭裂亦可合并GH的不足。據(jù)國外資料顯示，約4%的唇裂、腭裂者有GH的不足。轉錄因子Pit-1和Prop-1的突變也可引起垂體發(fā)育不良，從而引起多種垂體激素的缺乏。

　　此外，一些垂體激素基因的突變可引起相應激素的缺乏。例如，GH-1基因的突變可引起GH的缺乏。

　　(2)垂體腫瘤：垂體腫瘤是目前引起本病最常見的原因。垂體腺瘤為最常見的垂體腫瘤。各種垂體腺瘤均可通過壓迫正常的垂體組織及垂體柄而致腺垂體功能減退。無功能腺瘤激素高分泌癥狀不明顯，起病潛隱，最易引起腺垂體功能減退。其他垂體腫瘤及垂體鄰近組織的腫瘤等也可引起腺垂體功能減退，這些腫瘤包括顱咽管瘤、Rathke囊腫、皮樣囊腫、神經(jīng)節(jié)細胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、鼻腔神經(jīng)膠質瘤(esthesioneuroblastoma)、肉瘤、脂肪瘤、血管外皮細胞瘤(hemangiopericytoma)、胚胎細胞瘤等。

　　垂體腫瘤引起的垂體功能減退以促性腺激素不足引起的繼發(fā)性性腺功能減退癥狀出現(xiàn)最早，也最常見;其次為TSH不足引起的繼發(fā)性甲狀腺功能減退;ACTH不足引起的繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥狀一般較輕，且較少見。GH亦可減少，但在成人其表現(xiàn)缺乏特異性，常被忽視。

　　(3)垂體卒中：垂體卒中指的是垂體組織的缺血壞死或出血。垂體腫瘤和產(chǎn)后大出血是引起垂體卒中最常見的原因，動脈硬化尤其是糖尿病合并的動脈硬化也易于產(chǎn)生垂體卒中，其他如放射線照射、創(chuàng)傷等較少引起垂體卒中。垂體卒中后垂體的分泌功能降低，從而引起本病。

　　(4)感染：細菌性(垂體結核、垂體膿腫等)、真菌性、病毒性(腦炎、流行性出血熱等)及螺旋體(梅毒等)感染均可引起腺垂體功能減退。

　　(5)浸潤性病變：某些浸潤性病變?nèi)缪?、結節(jié)病、Wegener肉芽腫等均可累及垂體，從而引起腺垂體功能減退。淋巴細胞性垂體炎亦屬浸潤性病變。

　　(6)垂體外傷：垂體外傷可損傷垂體組織而致其功能減退。

　　(7)垂體手術：垂體手術時切除垂體組織過多或手術損傷垂體過度均可引起腺垂體功能減退。

　　(8)放射損傷：垂體腫瘤行放射治療時如劑量較大，極易引起腺垂體功能減退，且隨著時間的推移其發(fā)生率逐年增加。其他顱內(nèi)或顱外腫瘤的放射治療也可產(chǎn)生腺垂體功能減退。

　　(9)其他疾?。嚎瞻熬C合征、頸內(nèi)動脈瘤、海綿竇血栓等亦可引起腺垂體功能減退。

　　(10)特發(fā)性：特發(fā)性垂體功能減退癥(idiopathic hypopituitarism)病因未明。部分病人存在圍生期異常，如臀位產(chǎn)、橫位產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)時出血等，可能因這些異常因素造成胎兒垂體損傷。MRI顯示腺垂體和垂體柄變小。

　　2.繼發(fā)性腺垂體功能減退癥 下丘腦或其他部位病變?nèi)缫鹣虑鹉X促垂體釋放激素分泌不足或不能有效地作用于垂體亦可產(chǎn)生腺垂體功能不足，是為繼發(fā)性腺垂體功能減退癥。

　　(1)垂體柄病變：垂體外傷、手術可損傷垂體柄;垂體及其鄰近部位的腫瘤可壓迫垂體柄，二者均可致垂體門脈系統(tǒng)功能障礙，使得下丘腦促垂體釋放激素不能有效地作用于腺垂體，從而引起腺垂體功能減退。

　　(2)下丘腦及其鄰近部位病變：下丘腦的各種病變?nèi)缒[瘤、感染、浸潤性病變、放射損傷、外傷、手術等均可使下丘腦促垂體釋放激素分泌不足，從而產(chǎn)生腺垂體功能減退。

　　Kallmann綜合征實質上也是一種下丘腦性腺垂體功能減退癥。此病的致病基因已克隆，位于X染色體的Xp22.3區(qū)，其編碼產(chǎn)物為一種神經(jīng)元遷移蛋白。該基因的缺失或突變可致GnRH神經(jīng)元遷移障礙，使得LH/FSH分泌不足。

　　(3)功能性：營養(yǎng)不良、運動過度及神經(jīng)性厭食可致下丘腦功能紊亂，使下丘腦GnRH分泌不足，從而引起LH/FSH的不足。精神應激可使兒童的下丘腦功能紊亂，GHRH受抑，于是引起GH分泌不足。各種危重病可使下丘腦TRH產(chǎn)生減少，垂體TSH分泌隨之下降。長期使用糖皮質激素者下丘腦CRH受抑，ACTH分泌遂減少。

失鈉性昏迷應該如何診斷？

　　測定下丘腦、垂體與靶腺的激素以及有關的生化效應和激發(fā)試驗，有助于了解相應腺體的儲備能力，有利于明確本癥的診斷，可按具體情況適當選用。

　　1.生長激素(GH)測定 正常人在基礎狀態(tài)(清晨空腹、起床前)下，血清GH的濃度以2歲內(nèi)較高，平均為8ng/ml(RIA法);2～4歲為4ng/ml;4～6歲為1～3ng/ml，與成人相仿。成人的GH空腹正常值為1～5ng/ml(上海瑞金醫(yī)院)。垂體性侏儒的GH基礎值可測不出，但GH于受饑餓、運動等的影響后波動較大，一天中相差亦很大，宜進一步作激發(fā)試驗。

　　2.生長激素激發(fā)試驗 目前較可靠的有下列幾種：

　　(1)運動試驗：做翻滾、爬樓梯或登車等運動10min，正常人約于30min或60min達高峰，峰值>7ng/ml;高峰值

失鈉性昏迷容易與哪些癥狀混淆？

　　失鈉性昏迷的鑒別診斷：

　　(1)低血糖性昏迷：其原因可能是自發(fā)性的，即由于進食過少或不進食，特別是在有感染時易于發(fā)生;或是胰島素所誘發(fā)的(作胰島耐量試驗或使用胰島素治療食欲不振);或因高糖飲食或注射大量葡萄糖后，引起內(nèi)源性胰島素分泌而致低血糖。本病患者由于皮質醇不足，肝糖原貯存減少，生長激素減少，對胰島素的敏感性增加，加之甲狀腺功能減低，腸道對葡萄糖的吸收減少，所以在平時空腹血糖即較低，一旦遇有上述情況，即易導致低血糖昏迷。此種類型的昏迷最為常見。發(fā)生低血糖時病人軟弱、頭暈、目眩、出汗、心慌、面色蒼白，可有頭痛、嘔吐、惡心。血壓一般較低，嚴重者不能測得?？蔁┰瓴话不蚍磻t鈍，瞳孔對光反射存在，腱反射初亢進后消失，劃跖試驗可為陽性，可有肌張力增強或痙攣、抽搐，嚴重時陷入昏迷。

　　(2)感染誘發(fā)昏迷：本病病人因缺乏多種激素，主要是缺乏促腎上腺皮質激素和皮質素，故機體抵抗力低下，易于發(fā)生感染。在并發(fā)感染、高熱后，易于發(fā)生意識不清以致昏迷、血壓過低及休克。由感染引起的意識喪失大多是逐漸出現(xiàn)的。體溫可高達39～40℃，脈搏往往不相應的增速。血壓降低，收縮壓常在80～90mmHg以下，嚴重時發(fā)生休克。

　　(3)鎮(zhèn)靜、麻醉劑所致昏迷：本病患者對鎮(zhèn)靜、麻醉劑甚為敏感，一般常用的劑量即可使患者陷入長時期的昏睡以至昏迷。戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉、嗎啡、苯巴比妥及哌替啶可產(chǎn)生昏迷。接受一般治療劑量的氯丙嗪(口服或肌注)后也可出現(xiàn)長期昏睡。

　　(4)垂體卒中：起病急驟，頭痛、眩暈、嘔吐，繼而可進入昏迷，系由于垂體腫瘤內(nèi)發(fā)生急性出血，下丘腦及其他生命中樞被壓迫所致。腺垂體功能減退性昏迷的發(fā)生，其主要原因是由于多種激素缺乏所致的代謝紊亂，機體對各種刺激的抵御能力弱。意識的維持有賴于大腦皮層、丘腦、下丘腦及中腦網(wǎng)狀結構中一些神經(jīng)中樞功能的完整，如果這些意識中樞的神經(jīng)細胞代謝發(fā)生了障礙，則出現(xiàn)意識模糊或意識喪失。正常神經(jīng)細胞代謝的維持，主要是依靠在一些特異的酶系催化下，葡萄糖及谷氨酸的氧化作用。腺垂體功能減退性昏迷患者呈現(xiàn)生化改變，如低血糖、低血鈉，有時是由于創(chuàng)傷、壓迫或水腫等因素阻礙了氧及營養(yǎng)物質輸送至上述的神經(jīng)中樞。腎上腺皮質激素及甲狀腺素缺乏可使神經(jīng)細胞代謝發(fā)生了障礙。昏迷多見于有嚴重周圍內(nèi)分泌腺功能減退，特別是腎上腺皮質功能減退的病人。腎上腺皮質功能只能勉強應付病人甚為低下的代謝狀況的需要，一旦發(fā)生嚴重刺激，即出現(xiàn)腎上腺皮質功能不足。腎上腺皮質激素對本病患者昏迷的療效大多良好。病人在用腎上腺皮質激素替代治療后，昏迷的發(fā)生即明顯減少。

　　(5)水中毒性昏迷：病人有排水障礙，在進水過多時，可發(fā)生水潴留，使細胞外液稀釋而造成低滲狀態(tài)，于是水進入細胞內(nèi)，引進細胞內(nèi)水分過多，細胞腫脹，細胞代謝及功能發(fā)生障礙。神經(jīng)細胞內(nèi)水過多，可引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。此種情況的發(fā)生可自發(fā)性的，亦可因作水利尿試驗而引起，尤其是原來病人血鈉濃度已甚低時更易發(fā)生，因此作水試驗前應先測血鈉，血鈉低者不宜做此試驗。水中毒的臨床表現(xiàn)有衰弱無力、嗜睡、食欲減退、嘔吐、精神紊亂、抽搐，最后陷入昏迷。此型昏迷與失鹽所致危象不同，患者無脫水征，反而可有水腫，體重增加。如不伴有明顯失鈉，血循環(huán)仍保持正常。血球容積降低，血清鈉濃度降低，血鉀正?；蚪档?，一般無酸中毒或氮質血癥。

　　(6)低溫性昏迷：部分病人在冬季即感到神志模糊，當暴露于寒冷時，可誘發(fā)昏迷，或使已發(fā)生的昏迷更加延長。此類危象常發(fā)生于冬季，起病緩慢，逐漸進入昏迷，體溫很低，用普通體溫計測溫不升，須用實驗室所用溫度計測量肛溫，才知其低溫程度，可低達近30℃。

　　(7)垂體切除術后昏迷：因垂體腫瘤或轉移性乳癌、嚴重糖尿病視網(wǎng)膜病變等而作垂體切除術后，患者可發(fā)生昏迷。手術前已有垂體功能減退癥者，更易于發(fā)生。垂體切除術后發(fā)生昏迷，可由于局部損傷引起意識障礙，也可由于內(nèi)分泌腺功能減退，尤其是手術前腎上腺皮質功能減退，不能耐受手術所致之嚴重刺激，或是由于手術前后發(fā)生水及電解質代謝紊亂。病人在手術后神志不能恢復，呈昏睡或昏迷狀態(tài)，可持續(xù)數(shù)天以至數(shù)月，大小便失禁，對疼痛的刺激可仍有反應，有時可暫時喚醒。握持反射及吸吮反射消失，脈率及血壓可為正?；蛏缘?，體溫可高可低，或為正常。血糖及血鈉亦可為正?；蛏缘?。

失鈉性昏迷應該如何預防？

　　可疑垂體危象病例，禁用或慎用嗎啡等麻醉劑、巴比妥安眠藥、氯丙嗪等中樞神經(jīng)抑制劑及各種降血糖藥物，以防止誘發(fā)昏迷。對精神失?；蛏裰静磺逭?應加強安全防范護理,防止發(fā)生意外。提供合理飲食，保障營養(yǎng)。

　　預防對某些原因引起的腺垂體功能減退癥可通過加強預防措施而免于發(fā)病，如提高孕婦的保健水平可減少產(chǎn)后垂體壞死引起的腺垂體功能減退癥;提高腦外科及放射治療的水平有助于減少這些因素引起的腺垂體功能減退癥。