垂體或下丘腦的多種病損可累及垂體的內(nèi)分泌功能，當(dāng)垂體的全部或絕大部分被毀壞后，可產(chǎn)生一系列的內(nèi)分泌腺功能減退的表現(xiàn)，主要累及的腺體為性腺、甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)，臨床上稱為腺垂體功能減退癥(aterior pituitary hypofunction)，亦稱席漢綜合征(Sheehan syndrome)。最常見(jiàn)的病因?yàn)楫a(chǎn)后垂體缺血性壞死及垂體腺瘤。

希恩綜合征是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

腺垂體功能減退癥乃腺垂體受損后引起多種或單一的腺垂體激素分泌不足所致。發(fā)生于產(chǎn)后者習(xí)稱席漢(Sheehan)綜合征。如果病人同時(shí)存在神經(jīng)垂體激素不足，則稱為全垂體功能減退癥(panhypopituitarism)。

本病病因復(fù)雜，下丘腦、垂體及其鄰近組織的各種病變?nèi)缋奂跋俅贵w，均可引起本病。

根據(jù)原發(fā)病變的部位可將本病分為兩大類：由下丘腦促釋放激素缺乏引起的稱為繼發(fā)性腺垂體功能減退癥;由垂體本身疾病引起的稱為原發(fā)性腺垂體功能減退癥。根據(jù)激素受累的情況可將其分為多激素缺乏型和單激素缺乏型，前者較多見(jiàn)，后者包括單純GH缺乏、單純ACTH缺乏、單純LH/FSH缺乏和單純TSH缺乏，以單純GH缺乏為多見(jiàn)。多激素缺乏型腺垂體功能減退癥也稱為聯(lián)合性垂體激素缺乏癥(combined pituitary hormone deficiency，CPHD)，單激素缺乏型腺垂體功能減退癥也稱為孤立性垂體激素缺乏癥(表1)。

1.原發(fā)性腺垂體功能減退癥

(1)先天性：一些先天性發(fā)育畸形可引起垂體發(fā)育不良，從而產(chǎn)生多種垂體激素缺乏。這些疾病有：無(wú)腦兒(anencephaly)、前腦無(wú)裂畸形(holoprosence-phaly)、de Morsier綜合征、Hall-Pallister綜合征及Reiger綜合征等。前腦無(wú)裂畸形包括獨(dú)眼畸形(cyclopia)、猴頭畸形(cebocephaly)、眶距過(guò)窄征(orbital hypotelorism)。de Morsier綜合征亦稱中隔-視神經(jīng)發(fā)育不良(septo-optic dysplasia)，病人的透明隔(septum pellucidum)缺如，于新生兒期即有呼吸暫停、肌張力減退、驚厥、持續(xù)性黃疸不伴高胰島素血癥的低血糖、小陰莖(男性)。de MorsieI綜合征系Hesx-1基因的失活性突變所致。de Motsier綜合征患者下丘腦發(fā)育異常，從而產(chǎn)生垂體功能減退，其中以GH缺乏最為常見(jiàn)，但也可出現(xiàn)其他腺垂體激素缺乏，有些病人還可出現(xiàn)尿崩癥。Hall-Pallister綜合征亦有垂體發(fā)育不全甚至垂體缺如，并可伴有下丘腦錯(cuò)構(gòu)胚細(xì)胞瘤(hamartoblastoma)。Hall-Pallister綜合征還常出現(xiàn)多指(趾)畸形、指甲發(fā)育不良、會(huì)厭發(fā)育不良、肛門閉鎖，以及心臟、肺、腎臟等臟器的異常。Reiger綜合征除垂體發(fā)育不良外，還有虹膜缺損、易于出現(xiàn)青光眼并可合并有腎臟、胃腸道及臍的發(fā)育異常，該綜合征系Ptx-2基因突變所致。此外，唇裂、腭裂亦可合并GH的不足。據(jù)國(guó)外資料顯示，約4%的唇裂、腭裂者有GH的不足。轉(zhuǎn)錄因子Pit-1和Prop-1的突變也可引起垂體發(fā)育不良，從而引起多種垂體激素的缺乏。

此外，一些垂體激素基因的突變可引起相應(yīng)激素的缺乏。例如，GH-1基因的突變可引起GH的缺乏。

(2)垂體腫瘤：垂體腫瘤是目前引起本病最常見(jiàn)的原因。垂體腺瘤為最常見(jiàn)的垂體腫瘤。各種垂體腺瘤均可通過(guò)壓迫正常的垂體組織及垂體柄而致腺垂體功能減退。無(wú)功能腺瘤激素高分泌癥狀不明顯，起病潛隱，最易引起腺垂體功能減退。其他垂體腫瘤及垂體鄰近組織的腫瘤等也可引起腺垂體功能減退，這些腫瘤包括顱咽管瘤、Rathke囊腫、皮樣囊腫、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、鼻腔神經(jīng)膠質(zhì)瘤(esthesioneuroblastoma)、肉瘤、脂肪瘤、血管外皮細(xì)胞瘤(hemangiopericytoma)、胚胎細(xì)胞瘤等。

垂體腫瘤引起的垂體功能減退以促性腺激素不足引起的繼發(fā)性性腺功能減退癥狀出現(xiàn)最早，也最常見(jiàn);其次為TSH不足引起的繼發(fā)性甲狀腺功能減退;ACTH不足引起的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀一般較輕，且較少見(jiàn)。GH亦可減少，但在成人其表現(xiàn)缺乏特異性，常被忽視。

(3)垂體卒中：垂體卒中指的是垂體組織的缺血壞死或出血。垂體腫瘤和產(chǎn)后大出血是引起垂體卒中最常見(jiàn)的原因，動(dòng)脈硬化尤其是糖尿病合并的動(dòng)脈硬化也易于產(chǎn)生垂體卒中，其他如放射線照射、創(chuàng)傷等較少引起垂體卒中。垂體卒中后垂體的分泌功能降低，從而引起本病。

(4)感染：細(xì)菌性(垂體結(jié)核、垂體膿腫等)、真菌性、病毒性(腦炎、流行性出血熱等)及螺旋體(梅毒等)感染均可引起腺垂體功能減退。

(5)浸潤(rùn)性病變：某些浸潤(rùn)性病變?nèi)缪?、結(jié)節(jié)病、Wegener肉芽腫等均可累及垂體，從而引起腺垂體功能減退。淋巴細(xì)胞性垂體炎亦屬浸潤(rùn)性病變。

(6)垂體外傷：垂體外傷可損傷垂體組織而致其功能減退。

(7)垂體手術(shù)：垂體手術(shù)時(shí)切除垂體組織過(guò)多或手術(shù)損傷垂體過(guò)度均可引起腺垂體功能減退。

(8)放射損傷：垂體腫瘤行放射治療時(shí)如劑量較大，極易引起腺垂體功能減退，且隨著時(shí)間的推移其發(fā)生率逐年增加。其他顱內(nèi)或顱外腫瘤的放射治療也可產(chǎn)生腺垂體功能減退。

(9)其他疾?。嚎瞻熬C合征、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤、海綿竇血栓等亦可引起腺垂體功能減退。

(10)特發(fā)性：特發(fā)性垂體功能減退癥(idiopathic hypopituitarism)病因未明。部分病人存在圍生期異常，如臀位產(chǎn)、橫位產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)出血等，可能因這些異常因素造成胎兒垂體損傷。MRI顯示腺垂體和垂體柄變小。

2.繼發(fā)性腺垂體功能減退癥 下丘腦或其他部位病變?nèi)缫鹣虑鹉X促垂體釋放激素分泌不足或不能有效地作用于垂體亦可產(chǎn)生腺垂體功能不足，是為繼發(fā)性腺垂體功能減退癥。

(1)垂體柄病變：垂體外傷、手術(shù)可損傷垂體柄;垂體及其鄰近部位的腫瘤可壓迫垂體柄，二者均可致垂體門脈系統(tǒng)功能障礙，使得下丘腦促垂體釋放激素不能有效地作用于腺垂體，從而引起腺垂體功能減退。

(2)下丘腦及其鄰近部位病變：下丘腦的各種病變?nèi)缒[瘤、感染、浸潤(rùn)性病變、放射損傷、外傷、手術(shù)等均可使下丘腦促垂體釋放激素分泌不足，從而產(chǎn)生腺垂體功能減退。

Kallmann綜合征實(shí)質(zhì)上也是一種下丘腦性腺垂體功能減退癥。此病的致病基因已克隆，位于X染色體的Xp22.3區(qū)，其編碼產(chǎn)物為一種神經(jīng)元遷移蛋白。該基因的缺失或突變可致GnRH神經(jīng)元遷移障礙，使得LH/FSH分泌不足。

(3)功能性：營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)過(guò)度及神經(jīng)性厭食可致下丘腦功能紊亂，使下丘腦GnRH分泌不足，從而引起LH/FSH的不足。精神應(yīng)激可使兒童的下丘腦功能紊亂，GHRH受抑，于是引起GH分泌不足。各種危重病可使下丘腦TRH產(chǎn)生減少，垂體TSH分泌隨之下降。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者下丘腦CRH受抑，ACTH分泌遂減少。

(二)發(fā)病機(jī)制

腺垂體功能減退癥的發(fā)生，可由于：①垂體病變致腺垂體激素的分泌減少，為原發(fā)性垂體功能低下。②下丘腦病變，使下丘腦促腺垂體激素的釋放激素(或因子)的分泌受到阻礙。③下丘腦-垂體間的聯(lián)系(垂體門脈系)中斷，下丘腦的促腺垂體激素的釋放激素不能到達(dá)腺垂體，腺垂體細(xì)胞因得不到興奮而功能減退;后兩者又合稱為繼發(fā)性腺垂體功能低下。

正常人的垂體約重0.5g。腺垂體葉各自有獨(dú)立的血液供應(yīng)，腺垂體主要由頸內(nèi)動(dòng)脈的分支垂體上動(dòng)脈所供給;垂體上動(dòng)脈在垂體柄的根部形成動(dòng)脈環(huán)，該環(huán)有許多分支進(jìn)入下丘腦和正中隆突，同時(shí)也組成了垂體門脈系統(tǒng)的第1微血管叢，所以門脈系上接下丘腦正中隆突，下接腺垂體。妊娠中由于胎盤泌乳素、雌激素的刺激，下垂體分泌較多的泌乳素(PRL)，垂體明顯增生肥大，體積較孕前增大2～3倍;增生肥大的垂體受骨性限制，在急性缺血腫脹時(shí)極易損傷，又加垂體門脈血管無(wú)交叉重疊，缺血時(shí)不易建立側(cè)支循環(huán)，因此凡影響垂體的血供、破壞下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌中樞及垂體柄的完整性，以及占據(jù)垂體窩空間的病變，均能引起本病。

1.產(chǎn)后垂體壞死及萎縮 分娩時(shí)發(fā)生大出血，如胎盤滯留、前置胎盤等，易引起腺垂體的血流量減少及垂體血管痙攣，從而導(dǎo)致垂體壞死或萎縮。發(fā)生于產(chǎn)后的垂體功能減退癥又稱為席漢(Sheehan)綜合征，在美國(guó)每年的發(fā)生率約1/100萬(wàn)，發(fā)展中國(guó)家的發(fā)生率較高。它也可發(fā)生于由分娩時(shí)的子癇、羊水栓塞、感染性休克等引起的彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)。此外，糖尿病患者因血管病變和高凝狀態(tài)等原因，較易發(fā)生垂體缺血性梗死(稱為Houssay現(xiàn)象)，患者對(duì)胰島素的需要量減少。其他血管病變?nèi)顼L(fēng)濕性疾病、鐮形細(xì)胞性貧血、海綿竇栓塞和頸動(dòng)脈瘤也可引起本病。

近年來(lái)報(bào)道，妊娠或產(chǎn)后可并發(fā)自身免疫性淋巴細(xì)胞性垂體炎，其病變常于CT掃描發(fā)現(xiàn)，活檢可見(jiàn)該病變由淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)所組成。淋巴細(xì)胞性垂體炎乃自身免疫性垂體損毀所致，常伴發(fā)其他自身免疫疾病，諸如橋本(自身免疫性)甲狀腺炎和胃黏膜萎縮。某些病人循環(huán)中的抗泌乳素細(xì)胞抗體也已被發(fā)現(xiàn)，盡管僅報(bào)道了30例淋巴細(xì)胞性垂體炎，但約7%均伴有其他自身免疫疾病的病人，其血清中都存在泌乳素抗體。尚不清楚自身免疫性垂體炎，是否是成人“特發(fā)性”垂體功能減退的常見(jiàn)原因。

2.垂體及下丘腦的腫瘤 腫瘤可引起腺垂體功能減退，于成年人最常見(jiàn)者為嫌色性腺瘤，兒童最常見(jiàn)者為顱咽管瘤。此外還有其他腫瘤如腦膜瘤、異位松果體瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤等。垂體大腺瘤可通過(guò)毀壞垂體、下丘腦神經(jīng)核、神經(jīng)束或門靜脈而致垂體低能癥，而垂體微腺瘤一般均引起功能亢進(jìn)癥。

3.感染或浸潤(rùn)性疾病 感染可通過(guò)不同方式使腺垂體受損。例如：垂體的膿腫、梅毒、結(jié)核可直接毀壞垂體。腦炎、腦膜炎可影響下丘腦促垂體激素的產(chǎn)生或下達(dá)垂體。白血病、淋巴瘤、黃色瘤、結(jié)節(jié)病等，也可并發(fā)腺垂體功能減退癥。

4.手術(shù)、放療、顱腦外傷 腺垂體功能減退癥，也可能是治療性的垂體切除的后果。因垂體腫瘤或糖尿病性視網(wǎng)膜病變、轉(zhuǎn)移性乳癌等，做治療性垂體切除后，可發(fā)生垂體功能低下。

此外，對(duì)頭頸部的腫瘤作放射治療時(shí)，如下丘腦和垂體在照射野內(nèi)，則有可能在數(shù)年后出現(xiàn)垂體功能減退癥。垂體瘤在常用量的放療后，長(zhǎng)期隨訪可發(fā)現(xiàn)不少患者出現(xiàn)下丘腦和垂體功能的低下。

嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷病人，可因顱底骨折而致垂體柄折斷或垂體門脈血管中斷而并發(fā)垂體前、后葉的功能減退。對(duì)于顱腦創(chuàng)傷后明顯多尿、持久昏迷者，要考慮其并發(fā)垂體壞死的可能性。少數(shù)在創(chuàng)傷后幸存的病人，也可出現(xiàn)創(chuàng)傷后的腺垂體功能減退癥。

希恩綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.與病因有關(guān)的病史及臨床表現(xiàn) 產(chǎn)后垂體壞死的病例有分娩時(shí)因難產(chǎn)而大出血、昏厥、休克病史，或在分娩時(shí)并發(fā)感染?；颊咴诋a(chǎn)后極度虛弱，乳房不脹，無(wú)乳汁分泌。可有低血糖癥狀，脈細(xì)速，尿少。血中尿素氮可升高，可并發(fā)肺炎等感染。產(chǎn)后全身情況一直不能恢復(fù)，月經(jīng)不再來(lái)潮，逐漸出現(xiàn)性功能減退以及甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退的癥狀。

垂體腫瘤引起者，可有頭痛、視力障礙，有時(shí)可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合征。病變累及下丘腦時(shí)可出現(xiàn)下列癥狀：

(1)神經(jīng)性厭食或多食，或二者交替出現(xiàn)。

(2)飲水增多(由于尿崩癥或神經(jīng)性多飲);也可呈口渴感減退或無(wú)渴感(口渴中樞在下丘腦前部靠近視上核處)。

(3)往往白天嗜睡，夜間失眠。

(4)原因不明的發(fā)熱或低溫。

(5)性欲減退或亢進(jìn)。

(6)括約肌功能障礙(便秘)。

(7)精神變態(tài)。

(8)間腦性癲癇、抽搐。

(9)多汗或無(wú)汗。

(10)手足發(fā)紺(因血管舒縮神經(jīng)障礙)。

(11)心動(dòng)過(guò)速、心律不齊或冠狀動(dòng)脈血供不足(亦為血管舒縮神經(jīng)障礙)。

(12)活動(dòng)能力低下，以至不想活動(dòng)。其他由于手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥等引起者，各有其特殊病史。

2.腺垂體功能減退的表現(xiàn) 腺垂體功能減退的嚴(yán)重度與垂體被毀的程度有關(guān)。一般說(shuō)來(lái)，垂體組織喪失達(dá)95%，臨床表現(xiàn)為重度，喪失75%為中度，喪失60%為輕度，喪失50%以下者不致出現(xiàn)功能減退癥狀。不過(guò)，上述關(guān)系并非絕對(duì)的，有時(shí)腺垂體近于全部被毀，而病人的內(nèi)分泌功能減退并不十分嚴(yán)重，甚至再度懷孕，或生存30～40年之久。

腺垂體多種激素分泌不足的現(xiàn)象大多逐漸出現(xiàn)，一般先出現(xiàn)泌乳素、促性腺激素、生長(zhǎng)激素不足的癥狀，繼而促甲狀腺激素，最后促腎上腺皮質(zhì)激素，有時(shí)腎上腺皮質(zhì)功能不足癥狀的出現(xiàn)可早于甲狀腺功能減退。

(1)泌乳素分泌不足：在分娩后表現(xiàn)為乳房不脹，無(wú)乳汁分泌。

(2)生長(zhǎng)激素分泌不足：在成人主要表現(xiàn)為容易發(fā)生低血糖，因?yàn)樯L(zhǎng)激素有升血糖作用。

(3)促性腺激素分泌不足：在女性病人，表現(xiàn)為閉經(jīng)、性欲減退或消失、乳腺及生殖器明顯萎縮，喪失生育能力。本病病人的閉經(jīng)和一般絕經(jīng)期婦女的區(qū)別是沒(méi)有血管舒縮紊亂，如陣發(fā)性面部潮紅等。男性病人表現(xiàn)為第2性征退化，如陰毛稀少、聲音變得柔和、肌肉不發(fā)達(dá)、皮下脂肪增多，以及睪丸萎縮，精子發(fā)育停止，陰囊色素減退。外生殖器、前列腺縮小，性欲減退，陽(yáng)痿等。

(4)促甲狀腺激素分泌不足：面色蒼白，面容衰老，眉發(fā)稀疏，腋毛、陰毛脫落，皮膚干燥、細(xì)薄而萎縮，或?yàn)樗[，但較少有黏液性水腫者;表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，音調(diào)低沉，智力減退，蜷縮畏寒，有時(shí)幻覺(jué)妄想，精神失常，甚而出現(xiàn)躁狂。心率緩慢，心電圖示低電壓，可出現(xiàn)T波平坦、倒置。心臟多不擴(kuò)大，往往反而縮小，可與原發(fā)性甲狀腺功能減退鑒別。

(5)促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足：主要影響糖皮質(zhì)激素的分泌，皮質(zhì)醇減少，病人虛弱、乏力，食欲減退，惡心嘔吐，上腹痛，體重降低，心音微弱，心率緩慢，血壓降低，不耐饑餓，易出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)，機(jī)體抵抗力差，易于發(fā)生感染，感染后容易發(fā)生休克、昏迷。促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏時(shí)，糖皮質(zhì)激素所受影響最嚴(yán)重，分泌明顯減少，而鹽皮質(zhì)激素醛固酮所受影響不如糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重。在基礎(chǔ)狀態(tài)下，尚有一定數(shù)量(雖然較正常人為少)醛固酮的分泌，還可保存鈉;在鈉攝入減少時(shí)，腎上腺皮質(zhì)尚能做出增加醛固酮分泌的反應(yīng)，雖然反應(yīng)不如正常人迅速，不達(dá)正常的程度。潴鈉作用較正常人稍差，但仍有一定的潴鈉能力，因而腺垂體功能減退癥病人，不像原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥那樣容易發(fā)生嚴(yán)重失鈉。由于皮質(zhì)醇缺乏，病人排泄水負(fù)荷的能力減退，此大約與病人一般不喜多飲水有關(guān)。病人往往發(fā)生低血鈉，尤其在病情加重或是攝入、注入過(guò)多水分后，其原因主要是由于腎排水障礙，水分潴留，體液稀釋，故而血鈉過(guò)低。如同時(shí)有鈉的攝入減少和(或)丟失甚多，則可加重低血鈉，并引起脫水。

(6)黑素細(xì)胞刺激素分泌不足：黑素細(xì)胞刺激素和促腎上腺皮質(zhì)激素都有促使皮膚色素沉著的作用，本病病人由于此二激素均缺乏，故膚色較淡，即使暴露于陽(yáng)光之下亦不會(huì)使皮膚色素明顯加深。正常色素較深部位，如乳暈、腹中線的顏色變淡更為顯著。少數(shù)病人可有暗褐色斑點(diǎn)，邊緣不規(guī)則，發(fā)生部位無(wú)特征性，與慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的色素普遍性沉著有明顯區(qū)別。有時(shí)在指(趾)端可出現(xiàn)黃色色素沉著，可能與胡蘿卜素沉著有關(guān)。

3.垂體危象 本病患者如未獲得及時(shí)診斷和治療，發(fā)展至后期，往往可因各種誘因而發(fā)生危象，出現(xiàn)神志昏迷。垂體危象的臨床類型有多種：

(1)低血糖性昏迷：其原因可能是自發(fā)性的，即由于進(jìn)食過(guò)少或不進(jìn)食，特別是在有感染時(shí)易于發(fā)生;或是胰島素所誘發(fā)的(作胰島耐量試驗(yàn)或使用胰島素治療食欲不振);或因高糖飲食或注射大量葡萄糖后，引起內(nèi)源性胰島素分泌而致低血糖。本病患者由于皮質(zhì)醇不足，肝糖原貯存減少，生長(zhǎng)激素減少，對(duì)胰島素的敏感性增加，加之甲狀腺功能減低，腸道對(duì)葡萄糖的吸收減少，所以在平時(shí)空腹血糖即較低，一旦遇有上述情況，即易導(dǎo)致低血糖昏迷。此種類型的昏迷最為常見(jiàn)。發(fā)生低血糖時(shí)病人軟弱、頭暈、目眩、出汗、心慌、面色蒼白，可有頭痛、嘔吐、惡心。血壓一般較低，嚴(yán)重者不能測(cè)得?？蔁┰瓴话不蚍磻?yīng)遲鈍，瞳孔對(duì)光反射存在，腱反射初亢進(jìn)后消失，劃跖試驗(yàn)可為陽(yáng)性，可有肌張力增強(qiáng)或痙攣、抽搐，嚴(yán)重時(shí)陷入昏迷。

(2)感染誘發(fā)昏迷：本病病人因缺乏多種激素，主要是缺乏促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)素，故機(jī)體抵抗力低下，易于發(fā)生感染。在并發(fā)感染、高熱后，易于發(fā)生意識(shí)不清以致昏迷、血壓過(guò)低及休克。由感染引起的意識(shí)喪失大多是逐漸出現(xiàn)的。體溫可高達(dá)39～40℃，脈搏往往不相應(yīng)的增速。血壓降低，收縮壓常在80～90mmHg以下，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生休克。

(3)鎮(zhèn)靜、麻醉劑所致昏迷：本病患者對(duì)鎮(zhèn)靜、麻醉劑甚為敏感，一般常用的劑量即可使患者陷入長(zhǎng)時(shí)期的昏睡以至昏迷。戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉、嗎啡、苯巴比妥及哌替啶可產(chǎn)生昏迷。接受一般治療劑量的氯丙嗪(口服或肌注)后也可出現(xiàn)長(zhǎng)期昏睡。

(4)失鈉性昏迷：胃腸紊亂、手術(shù)、感染等所致的鈉喪失，可促發(fā)如同原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥中的危象。此型危象昏迷的周圍循環(huán)衰竭特別顯著。值得注意的是本病患者在開(kāi)始應(yīng)用皮質(zhì)激素的最初數(shù)天內(nèi)，可發(fā)生鈉的排泄增多，可能是由于腎小球?yàn)V過(guò)率原來(lái)甚低，經(jīng)治療后被提高之故。有報(bào)告在用皮質(zhì)素治療后不到1周，患者進(jìn)入昏迷狀態(tài)，并伴有顯著的鈉負(fù)平衡。此外，在單獨(dú)應(yīng)用甲狀腺制劑，尤其用量過(guò)大時(shí)，由于代謝率之增加，機(jī)體對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的需要量增加，腎上腺皮質(zhì)激素的缺乏更加嚴(yán)重，另一方面，甲狀腺制劑于甲狀腺功能減退者有促進(jìn)溶質(zhì)排泄作用，從而引起失水、失鈉。

(5)水中毒性昏迷：病人有排水障礙，在進(jìn)水過(guò)多時(shí)，可發(fā)生水潴留，使細(xì)胞外液稀釋而造成低滲狀態(tài)，于是水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引進(jìn)細(xì)胞內(nèi)水分過(guò)多，細(xì)胞腫脹，細(xì)胞代謝及功能發(fā)生障礙。神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)水過(guò)多，可引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。此種情況的發(fā)生可自發(fā)性的，亦可因作水利尿試驗(yàn)而引起，尤其是原來(lái)病人血鈉濃度已甚低時(shí)更易發(fā)生，因此作水試驗(yàn)前應(yīng)先測(cè)血鈉，血鈉低者不宜做此試驗(yàn)。水中毒的臨床表現(xiàn)有衰弱無(wú)力、嗜睡、食欲減退、嘔吐、精神紊亂、抽搐，最后陷入昏迷。此型昏迷與失鹽所致危象不同，患者無(wú)脫水征，反而可有水腫，體重增加。如不伴有明顯失鈉，血循環(huán)仍保持正常。血球容積降低，血清鈉濃度降低，血鉀正?；蚪档?，一般無(wú)酸中毒或氮質(zhì)血癥。

(6)低溫性昏迷：部分病人在冬季即感到神志模糊，當(dāng)暴露于寒冷時(shí)，可誘發(fā)昏迷，或使已發(fā)生的昏迷更加延長(zhǎng)。此類危象常發(fā)生于冬季，起病緩慢，逐漸進(jìn)入昏迷，體溫很低，用普通體溫計(jì)測(cè)溫不升，須用實(shí)驗(yàn)室所用溫度計(jì)測(cè)量肛溫，才知其低溫程度，可低達(dá)近30℃。

(7)垂體切除術(shù)后昏迷：因垂體腫瘤或轉(zhuǎn)移性乳癌、嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變等而作垂體切除術(shù)后，患者可發(fā)生昏迷。手術(shù)前已有垂體功能減退癥者，更易于發(fā)生。垂體切除術(shù)后發(fā)生昏迷，可由于局部損傷引起意識(shí)障礙，也可由于內(nèi)分泌腺功能減退，尤其是手術(shù)前腎上腺皮質(zhì)功能減退，不能耐受手術(shù)所致之嚴(yán)重刺激，或是由于手術(shù)前后發(fā)生水及電解質(zhì)代謝紊亂。病人在手術(shù)后神志不能恢復(fù)，呈昏睡或昏迷狀態(tài)，可持續(xù)數(shù)天以至數(shù)月，大小便失禁，對(duì)疼痛的刺激可仍有反應(yīng)，有時(shí)可暫時(shí)喚醒。握持反射及吸吮反射消失，脈率及血壓可為正?；蛏缘停w溫可高可低，或?yàn)檎！Ｑ羌把c亦可為正?；蛏缘?。

(8)垂體卒中：起病急驟，頭痛、眩暈、嘔吐，繼而可進(jìn)入昏迷，系由于垂體腫瘤內(nèi)發(fā)生急性出血，下丘腦及其他生命中樞被壓迫所致。腺垂體功能減退性昏迷的發(fā)生，其主要原因是由于多種激素缺乏所致的代謝紊亂，機(jī)體對(duì)各種刺激的抵御能力弱。意識(shí)的維持有賴于大腦皮層、丘腦、下丘腦及中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中一些神經(jīng)中樞功能的完整，如果這些意識(shí)中樞的神經(jīng)細(xì)胞代謝發(fā)生了障礙，則出現(xiàn)意識(shí)模糊或意識(shí)喪失。正常神經(jīng)細(xì)胞代謝的維持，主要是依靠在一些特異的酶系催化下，葡萄糖及谷氨酸的氧化作用。腺垂體功能減退性昏迷患者呈現(xiàn)生化改變，如低血糖、低血鈉，有時(shí)是由于創(chuàng)傷、壓迫或水腫等因素阻礙了氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送至上述的神經(jīng)中樞。腎上腺皮質(zhì)激素及甲狀腺素缺乏可使神經(jīng)細(xì)胞代謝發(fā)生了障礙?；杳远嘁?jiàn)于有嚴(yán)重周圍內(nèi)分泌腺功能減退，特別是腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人。腎上腺皮質(zhì)功能只能勉強(qiáng)應(yīng)付病人甚為低下的代謝狀況的需要，一旦發(fā)生嚴(yán)重刺激，即出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不足。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)本病患者昏迷的療效大多良好。病人在用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療后，昏迷的發(fā)生即明顯減少。

1.臨床特征

(1)存在多個(gè)內(nèi)分泌靶腺功能減退癥候群，各癥候群可單獨(dú)或同時(shí)存在(取決于垂體破壞的程度與范圍)。

①FSH、LH和PRL分泌不足癥候群：產(chǎn)后無(wú)乳、乳腺萎縮、閉經(jīng)不育，為本癥最先出現(xiàn)的特征。毛發(fā)常脫落。男性伴陽(yáng)萎，性欲減退或消失，女性生殖器萎縮，男性睪丸松軟縮小。

②TSH分泌不足癥候群：如同原發(fā)性甲減的臨床表現(xiàn)，但一般較輕，血清TSH水平降低為其主要鑒別點(diǎn)。

③ACTH分泌不足癥候群：如同原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者，常有乏力、厭食、體重減輕，但膚色變淺，血清ACTH水平正?；蚪档蜑槠滂b別點(diǎn)。

(2)詢問(wèn)與病因有關(guān)的病史，注意相關(guān)體征，如垂體瘤所引起，常有視力、視野的改變。

(3)此類患者可因感染、外傷、手術(shù)、過(guò)多飲水、營(yíng)養(yǎng)不良、鎮(zhèn)靜劑或胰島素、寒冷、嘔吐、腹瀉等誘發(fā)危象，可分為低血糖型、循環(huán)衰竭型、低溫型、水中毒型。

2.檢查

(1)血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖測(cè)定：垂體功能減退性昏迷可由于昏迷的逐漸出現(xiàn)而被誤診為腦血栓形成，由于頸部強(qiáng)直而誤診為腦膜炎，由于抽搐而被誤診為癲癇，由于脈搏緩慢而被誤診為心源性腦缺血綜合征(阿-斯綜合征)，由于饑餓性酮尿而誤診為糖尿病昏迷，由于曾服用麻醉藥而誤診為麻醉藥中毒等。在臨床上凡遇到原因不甚明確有昏迷患者，皆應(yīng)提高警惕，考慮到垂體功能減退的可能性，而作詳細(xì)的病史詢問(wèn)和全面檢查。

(2)腺垂體激素及靶腺測(cè)定。

(3)必要時(shí)可進(jìn)行腺垂體儲(chǔ)備功能測(cè)試，如刺激生長(zhǎng)激素(GH)、泌乳素(PRL)、胰島素低血糖試驗(yàn)(有一定危險(xiǎn)性，需仔細(xì)監(jiān)測(cè)血糖)、黃體生成素釋放激素(LHRH)興奮試驗(yàn)、TRH興奮試驗(yàn)。

(4)疑有占位病變者，可作眼底檢查、視野檢查、頭顱正、側(cè)位片、CT、磁共振檢查。

希恩綜合征應(yīng)該做哪些檢查？

測(cè)定下丘腦、垂體與靶腺的激素以及有關(guān)的生化效應(yīng)和激發(fā)試驗(yàn)，有助于了解相應(yīng)腺體的儲(chǔ)備能力，有利于明確本癥的診斷，可按具體情況適當(dāng)選用。

1.生長(zhǎng)激素(GH)測(cè)定 正常人在基礎(chǔ)狀態(tài)(清晨空腹、起床前)下，血清GH的濃度以2歲內(nèi)較高，平均為8ng/ml(RIA法);2～4歲為4ng/ml;4～6歲為1～3ng/ml，與成人相仿。成人的GH空腹正常值為1～5ng/ml(上海瑞金醫(yī)院)。垂體性侏儒的GH基礎(chǔ)值可測(cè)不出，但GH于受饑餓、運(yùn)動(dòng)等的影響后波動(dòng)較大，一天中相差亦很大，宜進(jìn)一步作激發(fā)試驗(yàn)。

2.生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn) 目前較可靠的有下列幾種：

(1)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：做翻滾、爬樓梯或登車等運(yùn)動(dòng)10min，正常人約于30min或60min達(dá)高峰，峰值>7ng/ml;高峰值<5ng/ml者有診斷意義?；蛘哂昧\(yùn)動(dòng)(跑步或爬樓梯)20min，休息20min。運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)和以后20、40min采血用放射免疫法測(cè)定GH。正常反應(yīng)：任何1次標(biāo)本的GH值大于或等于10ng/ml。

(2)胰島素(0.05～0.1U/kg)低血糖試驗(yàn)與精氨酸(0.5g/kg)興奮試驗(yàn)(靜脈注射)：試驗(yàn)前應(yīng)先測(cè)定甲狀腺功能，若有減退則可影響結(jié)果，宜先治療，糾正后再做。結(jié)果判斷同運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

(3)左旋多巴(L-dopa)試驗(yàn)：體重<15kg者，Ldopa用125mg;15～30kg者用250mg;30kg以上者用500mg，口服。如女性有性功能低下者，試驗(yàn)前2天

給己烯雌酚(乙?酚)和普萘洛爾(心得安)2天，以減少假陽(yáng)性。結(jié)果判斷同運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

(4)人生長(zhǎng)激素釋放激素(GHRH)試驗(yàn)：劑量1～10mg/kg，1次靜脈注射，GH至少升高至10ng/ml。

(5)生長(zhǎng)介質(zhì)(IGF-1)放射免疫法測(cè)定青春期的男性IGF-1為(435±37)ng/ml，女性(570±25)ng/ml，如IGF-1,明顯低于上述數(shù)據(jù)者，青春期不會(huì)出現(xiàn)加速線性生長(zhǎng)，形成侏儒，可見(jiàn)于Laron和Pygmy侏儒癥。由于IGF-1的半衰期長(zhǎng)，一天中隨機(jī)測(cè)定這一激素可以準(zhǔn)確反映其平均的血漿濃度。如果注意使用年齡相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)測(cè)量IGF-1來(lái)篩選GH缺乏是合理的。對(duì)IGF-1的濃度降低，應(yīng)該進(jìn)行更廣泛的評(píng)估。IGF-1的放射免疫測(cè)定與年齡相關(guān)的正常值可能隨方法不同而異(表2)：

3.泌乳素測(cè)定 正常女性的泌乳素略高于男性，基值為女性<25ng/ml，男性<20ng/ml(<400IU/ml WHO藥盒);女性于黃體期略高于卵泡期，有晝夜變化，清晨5時(shí)達(dá)高峰，上午10時(shí)到中午最低。促甲狀腺素釋放激素(TRH)(200mg/次、靜脈注射)、氯丙嗪(0.7mg/kg，肌內(nèi)注射)、甲氧氯普胺(胃復(fù)安)(10mg/次，靜脈注射)后，血清中的泌乳素可于30min左右升高2～6倍。氯丙嗪的作用機(jī)制可能是通過(guò)耗竭下丘腦中的兒茶酚胺、多巴胺類神經(jīng)遞質(zhì)，以解除對(duì)垂體泌乳素的抑制作用。本病患者的血壓往往偏低，氯丙嗪有降壓作用，甚至有誘發(fā)垂體性昏迷的危險(xiǎn)，故宜十分謹(jǐn)慎。

4.垂體-性腺系統(tǒng)的功能測(cè)定

(1)性腺功能檢查：一般認(rèn)為腺垂體功能減退時(shí)首先受損的是促性腺激素分泌減少，故直接測(cè)定血和尿中的性激素含量，可了解性腺的功能，對(duì)早期診斷有幫助。在女性可測(cè)定雌二醇和孕酮，在男性可測(cè)定血漿中的睪酮。其他如子宮內(nèi)膜萎縮和陰道上皮萎縮，可提供間接證據(jù)。

男性血清中睪酮低下[正常值為(570±156)ng/dl，上海瑞金醫(yī)院]，女性血清中雌二醇降低(正常女性于濾泡期為27～177pg/ml，排卵期239～455pg/ml，黃體期44～208pg/ml，上海市南洋醫(yī)院放射免疫測(cè)試中心)，血漿中17-羥孕酮亦降低[正常女性卵泡期為(0.053±0.054)μg/dl，黃體期(0.469±0.289)μg/dl，北京首都醫(yī)院]。陰道脫落細(xì)胞涂片檢查，顯示角化嗜酸細(xì)胞減少，多數(shù)為藍(lán)色的基底層細(xì)胞，其胞漿中糖原含量減少，并伴有多量白細(xì)胞與細(xì)菌等，提示雌激素水平低下?；A(chǔ)體溫常呈單相。宮頸黏液檢查亦提示雌激素的水平低下和卵巢功能不全。

(2)促性腺激素(FSH，LH)測(cè)定：本病患者的促卵泡激素(FSH)和促黃體素(LH)均降低。正常值于青春期前的男性血中FSH約120ng/ml，LH約40ng/ml;女性FSH20～80ng/ml，LH約30ng/ml;成年男性血FSH為70～180ng/ml，LH為<34～58ng/ml。

(3)促黃體生長(zhǎng)素釋放激素(LH-RH)興奮試驗(yàn)：靜脈注射50μg/次，正常人15min后血中LH(或絨促性素)有明顯上升，平均升高至基值的3倍以上，絕對(duì)值約增加7.5ng/ml以上。如無(wú)反應(yīng)，表示垂體的儲(chǔ)備能力差。繼發(fā)于下丘腦病變者，此試驗(yàn)呈延遲反應(yīng)，需靜脈或肌內(nèi)注射LH-RH 50～100μg/次，隔天1次，共3次后，始見(jiàn)LH的上升。一般而言，由于腺垂體功能低下，即使在LH-RH刺激下，垂體也大多呈低弱反應(yīng)。但本病的少數(shù)不典型患者，亦可呈正常反應(yīng)，可能是由于垂體尚存部分正常細(xì)胞，故LH-RH興奮呈低弱反應(yīng)有助于診斷，但呈正常反應(yīng)時(shí)也不能排除本病的可能。

(4)氯米芬(clomifene，氯蔗酚胺，clomiphene)試驗(yàn)：口服50～100mg/d，5天;正常人服藥后可見(jiàn)LH(男性可同時(shí)測(cè)睪酮)的顯著升高，增加量可超過(guò)基值的2～4倍。其機(jī)制可能是該藥在下丘腦部位與雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，從而解除了雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋性抑制作用，故使下丘腦促性腺激素釋放激素的分泌增加，使垂體產(chǎn)生更多的LH。

(5)垂體-甲狀腺系統(tǒng)的功能測(cè)定：

①甲狀腺功能檢查：用RIA方法直接測(cè)定周圍血中總甲狀腺激素的濃度(T3、T4)和游離的T3、T4。本癥患者可有甲狀腺激素水平的降低(正常人T3 80～230ng/dl，T4 3.6～14μg/dl，F(xiàn)T3 2.5～4.7pg/ml，F(xiàn)T4 9～14pg/ml，上海瑞金醫(yī)院);此外，可測(cè)定甲狀腺131Ⅰ的攝取率或125I-T3/變性白蛋白顆粒的攝取比值，125Ⅰ-T3樹(shù)脂攝取率等。

②血漿促甲狀腺激素(TSH)測(cè)定及促甲狀腺素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)：本癥患者血清中TSH的基值下降(正常值TSH 0～15μU/ml，S-TSH 0.3～5μU/ml，上海瑞金醫(yī)院);因部分正常人(約20%)的TSH基值亦可以測(cè)不出，故宜作TRH興奮試驗(yàn)以檢測(cè)垂體的儲(chǔ)備能力。本癥患者的TRH興奮試驗(yàn)呈低弱反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)，病變?cè)谙虑鹉X者呈延遲反應(yīng)。

5.垂體-腎上腺系統(tǒng)的功能測(cè)定

(1)腎上腺皮質(zhì)功能檢查：嚴(yán)重的病例累及垂體-腎上腺系統(tǒng)，可使腎上腺皮質(zhì)激素的產(chǎn)量不足，尿中的17-羥類固醇和游離皮質(zhì)醇降低，皮質(zhì)激素的水利尿作用消失或減弱，即試驗(yàn)中每分鐘的最高排尿量<10ml，可伴空腹血糖偏低、糖耐量曲線偏平、血中11-羥類固醇或血漿中皮質(zhì)醇的晝夜曲線異常。

(2)垂體促腎上腺皮質(zhì)激素檢查：測(cè)定血中促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，提示ACTH的分泌降低。

(3)ACTH興奮試驗(yàn)：正常人靜脈滴注ACTH 25U/d，2天后，尿中17-羥類固醇的產(chǎn)量較用藥前增加10mg或3倍以上，滴注后血中嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)較用藥前減少80%～90%;本癥呈延遲反應(yīng)，原發(fā)性慢性腎上腺功能減退癥始終呈不良反應(yīng)，但ACTH滴注有變態(tài)反應(yīng)以及水中毒的危險(xiǎn)，宜謹(jǐn)慎應(yīng)用之。

(4)美替拉酮(metyrapone，甲吡酮，metopirone，Su4885)試驗(yàn)：此藥可抑制腎上腺皮質(zhì)中的11β-羥化酶，使皮質(zhì)醇合成減少，停留在11-去氧皮質(zhì)醇階段，通過(guò)負(fù)反饋對(duì)垂體分泌ACTH的抑制減弱，故正常人尿中17-羥皮質(zhì)類固醇顯著升高，可達(dá)到服藥前的2倍以上。如無(wú)明顯升高，則提示分泌ACTH的儲(chǔ)備能力不足。

此外，本病患者常呈正常細(xì)胞正常色素型貧血，少數(shù)患者為巨幼紅細(xì)胞型貧血，也可有再生障礙性貧血。

垂體的影像學(xué)：常規(guī)的顱骨后前位和側(cè)位X線片可確定蝶鞍的輪廓。在此膠片上可鑒別的異常包括蝶鞍部位的擴(kuò)大、侵蝕和鈣化。為了進(jìn)一步確定垂體內(nèi)和蝶鞍上部的病變，CT掃描或磁共振(MRI)是必需的。蝶鞍擴(kuò)大而懷疑為動(dòng)脈瘤或血管畸形時(shí)，可常規(guī)應(yīng)用血管造影術(shù);后者亦偶需用于垂體或下丘腦有大腫瘤的患者。蝶鞍內(nèi)的病變，?？山柚陟o脈造影劑，通過(guò)直接冠狀位CT掃描加以顯示。應(yīng)用釓(一種順磁共振造影劑)的高分辨率MRI掃描，可提供可比的、在某些情況下較優(yōu)越的資料，且能避免較多的射線照射。軸位CT圖像可很好地顯示蝶鞍上區(qū);通過(guò)MRI掃描而獲得視交叉的解剖細(xì)節(jié)，已使之成為顯示蝶鞍上垂體腫瘤的首選方法。全腦造影術(shù)和甲泛影酰胺(metrizamide)腦池造影術(shù)在很大程度上已為較新型的CT和磁共振所取代。蝶鞍斷層照相術(shù)已不受推崇，因?yàn)樗哂休^高的假陰性和假陽(yáng)性，且眼球晶狀體被暴露于過(guò)量的射線中。在蝶骨手術(shù)前，為了了解骨的解剖結(jié)構(gòu)，額狀位斷層照相術(shù)是必需的。

對(duì)于垂體的微小腺瘤，應(yīng)用常規(guī)影像學(xué)檢查，可依據(jù)鞍底的灶性侵蝕或空泡改變而擬診，但這些發(fā)現(xiàn)亦存在于正常人群中。較大的微小腺瘤，當(dāng)采用額狀投射切面時(shí)，可產(chǎn)生鞍底“傾斜”，且于側(cè)面觀可產(chǎn)生雙底印象。不管怎樣，大多數(shù)微小腺瘤既不影響蝶鞍的容積，又不產(chǎn)生特定的影像學(xué)征象，故為了顯像，需要高分辨率的CT或磁共振。

常規(guī)的放射檢查，常見(jiàn)到垂體大腺瘤引起的蝶鞍擴(kuò)大，伴或不伴有骨質(zhì)侵蝕;然而，擴(kuò)大的蝶鞍并不足以診斷垂體腺瘤。大腺瘤的CT掃描可顯示出蝶鞍擴(kuò)大，應(yīng)用造影劑后可見(jiàn)蝶鞍中腫瘤或其囊增強(qiáng)的塊狀影，以及蝶鞍上池的消失。

垂體卒中的出血或梗死可導(dǎo)致垂體大腺瘤的體積突然增大。平片上，蝶鞍擴(kuò)大幾乎總是明顯的。在出血病例中，于急性期，CT掃描顯示為腺瘤中有高密度區(qū);當(dāng)血腫吸收時(shí)，顯示為伴或不伴有邊緣增強(qiáng)的低密度區(qū)。伴有梗死時(shí)，可見(jiàn)增強(qiáng)或不增強(qiáng)的低密度區(qū)。

顱咽管瘤常常是根據(jù)顱骨X線平片上蝶鞍上區(qū)域有結(jié)節(jié)或弧形鈣化影而疑診。這種鈣化可見(jiàn)于80%～90%的兒童病人，但成人則不足半數(shù)。盡管蝶鞍可擴(kuò)大和變得像氣球，但其骨皮質(zhì)常保持不變。惟患蝶鞍內(nèi)顱咽管瘤時(shí)，蝶鞍背常常向后移位。大多數(shù)兒童和80%的成人病人，其CT掃描圖上的囊性成分常常表現(xiàn)為環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀鈣化。遺憾的是，除非鈣化大量存在，否則鈣化影通常不見(jiàn)于MRI。

在常規(guī)的顱骨片上，蝶鞍區(qū)的大多數(shù)腦膜瘤引起的異常有：腫瘤的鈣化和蝶骨平面或視交叉溝的骨質(zhì)增生。腦膜瘤亦可引起蝶鞍擴(kuò)大，因此很像垂體腺瘤。CT掃描時(shí)，腦膜瘤可產(chǎn)生動(dòng)脈瘤的影像，因兩者都呈密度均勻增強(qiáng)之故;為了排除動(dòng)脈瘤和描述營(yíng)養(yǎng)血管，需采用血管造影術(shù)。MRI時(shí)，腦膜瘤的T1和T2加強(qiáng)影像均與腦組織有同樣的強(qiáng)度，但腫塊效應(yīng)?？墒共∽儽话l(fā)現(xiàn)。當(dāng)這種形式可能被承認(rèn)有腦膜瘤和動(dòng)脈瘤的區(qū)別時(shí)，血管造影術(shù)是具有診斷意義的。

希恩綜合征容易與哪些疾病混淆？

1.神經(jīng)性厭食 神經(jīng)性厭食病人有消瘦、閉經(jīng)，由于神經(jīng)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良可影響垂體功能，出現(xiàn)某些類似垂體功能減退的癥狀。但本病特點(diǎn)多為20歲前后的女性，有精神刺激史，其消瘦程度較腺垂體功能減退為重，而腋毛、陰毛往往并不脫落，尿17-酮類固醇及尿17-羥皮質(zhì)類固醇正?；騼H稍減低。

2.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥 原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，除甲狀腺功能不足外，其他內(nèi)分泌腺功能亦可能低落，因而可被誤認(rèn)為腺垂體功能減退癥。二者的鑒別為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的黏液性水腫外貌更為顯著，血膽固醇濃度增高更明顯，心臟往往擴(kuò)大。TSH興奮試驗(yàn)：原發(fā)性甲狀腺功能減退TSH過(guò)度反應(yīng)，腺垂體功能減退可無(wú)TSH升高反應(yīng)，下丘腦性者則呈延遲反應(yīng)。最具鑒別價(jià)值的是血漿中促甲狀腺激素測(cè)定，在原發(fā)性甲狀腺功能減退中升高，而在腺垂體功能減退癥中不可測(cè)得。

3.慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥與腺垂體功能減退癥的鑒別點(diǎn)為：前者有典型的皮膚、黏膜色素沉著，而性器官萎縮及甲狀腺功能減退的表現(xiàn)不明顯，對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素不起反應(yīng)，失鈉現(xiàn)象比較嚴(yán)重。

4.自身免疫性多發(fā)性內(nèi)分泌腺征 在此征患者，有多種內(nèi)分泌腺功能減退的表現(xiàn)，但其病因不是由于垂體功能減退，而是由于多個(gè)內(nèi)分泌腺原發(fā)的功能減退，與腺垂體功能減退癥的鑒別主要依據(jù)是促腎上腺皮質(zhì)激素及促甲狀腺激素興奮試驗(yàn)，在此征群中，皆無(wú)反應(yīng)，而在腺垂體功能減退癥中，往往有延遲反應(yīng)。

5.慢性消耗性疾病 可伴有消瘦、乏力、性功能減退、尿17-酮類固醇偏低等，有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，甚至可伴有繼發(fā)的腺垂體功能不足，在營(yíng)養(yǎng)情況好轉(zhuǎn)后可逐漸恢復(fù)。

希恩綜合征可以并發(fā)哪些疾病？

1.合并糖尿病 腺垂體功能減退癥的病因，多為產(chǎn)后出血所致的垂體壞死，或?yàn)榇贵w遷徙性膿腫壞死、結(jié)節(jié)病累及垂體以及癌腫浸潤(rùn)垂體。不少病例的病因與全身性動(dòng)脈硬化累及垂體、造成血栓形成有關(guān)。糖尿病的血管損害可能為發(fā)病的基礎(chǔ)。臨床表現(xiàn)按腺垂體功能減退癥出現(xiàn)的緩急，可分為兩型：

(1)慢性型：表現(xiàn)為糖尿病病人在治療過(guò)程中變得對(duì)胰島素特別敏感，易于出現(xiàn)低血糖，對(duì)胰島素的需要量減少，并逐漸出現(xiàn)腺垂體功能減退癥的各種表現(xiàn)。

(2)急性型：腺垂體功能減退癥的起病急驟，由于垂體內(nèi)出血或垂體膿腫和急性壞死等引起，病人除垂體局部病變所致的癥狀外，常表現(xiàn)為糖尿病驟然消失，發(fā)生低血糖昏迷。

糖尿病病人并發(fā)腺垂體功能減退癥后，視網(wǎng)膜血管病變可好轉(zhuǎn)，大約與生長(zhǎng)激素的消除有關(guān)。生長(zhǎng)激素可加重糖尿病的血管病變，因而可以用垂體切除術(shù)治療糖尿病時(shí)的視網(wǎng)膜病變。

2.合并尿崩癥 下丘腦或垂體部位的手術(shù)、腫瘤、炎癥等，可同時(shí)引起尿崩癥和腺垂體功能減退。引起產(chǎn)后腺垂體壞死的血管病變，有時(shí)也可損及視上核神經(jīng)垂體束而并發(fā)尿崩癥。腺垂體功能減退對(duì)尿崩癥的病情有顯著影響，合并此病后，多尿減輕，尿滲透壓也較高;病人的腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎臟濃縮及稀釋功能都受到限制，排泄水負(fù)荷的能力減弱;尿量取決于溶質(zhì)的排泄量。發(fā)生此種現(xiàn)象的主要原因是糖皮質(zhì)激素缺乏。糖皮質(zhì)激素似與抗利尿激素有拮抗作用，但作用方式還未明確。有人認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可抑制抗利尿激素的分泌，也有人認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可能作用于腎臟，阻止集合管內(nèi)水分的返回彌散。因此，當(dāng)糖皮質(zhì)激素缺乏時(shí)，抗利尿激素缺乏的現(xiàn)象也減輕。此外，糖皮質(zhì)激素及甲狀腺素減少時(shí)，溶質(zhì)的排泄減少，也是使多尿減輕的一個(gè)原因。臨床上需注意，有此兩種病況合并存在時(shí)，補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素后，尿崩癥的癥狀加重，對(duì)于加壓素的需要量增多。對(duì)于原來(lái)只有尿崩癥的病人，如病情減輕，要考慮發(fā)生腺垂體功能減退癥的可能性。

3.合并妊娠 輕型腺垂體功能減退癥的病人，尤其是經(jīng)過(guò)甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)和性腺的激素補(bǔ)充治療后，偶爾可以妊娠。這可能是在激素補(bǔ)充治療后，使機(jī)體的代謝狀況改善，殘余的垂體組織恢復(fù)了部分功能之故。妊娠期間，由于胎盤可產(chǎn)生多種激素，垂體組織也可增生，故腺垂體功能減退癥的表現(xiàn)可減輕。在分娩時(shí)，需密切注意避免危象的發(fā)生，必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。分娩之后，腺垂體功能減退癥可好轉(zhuǎn)，但也可能恢復(fù)到原來(lái)的狀況甚至加重。

4.可并發(fā)感染、垂體危象及昏迷。垂體危象、昏迷的治療：低血糖者應(yīng)用50%葡萄糖溶液 ，靜注，繼以10%葡萄糖溶液500ml加氫化可的松100～200mg靜滴。有感染、循環(huán)衰竭、低血壓、休克時(shí)補(bǔ)充需要量的葡萄糖鹽水加氫化可的松、抗生素、升壓藥?kù)o滴，必要時(shí)輸血。低體溫者應(yīng)保溫、應(yīng)用三碘甲腺原氨酸，每次25ml，靜注，每6小時(shí)1次，同時(shí)用氫化可的松50～100mg靜滴。水中毒者應(yīng)用氫化可的松100～150mg靜滴。

希恩綜合征應(yīng)該如何預(yù)防？

可疑垂體危象病例，禁用或慎用嗎啡等麻醉劑、巴比妥安眠藥、氯丙嗪等中樞神經(jīng)抑制劑及各種降血糖藥物，以防止誘發(fā)昏迷。對(duì)精神失?；蛏裰静磺逭?應(yīng)加強(qiáng)安全防范護(hù)理,防止發(fā)生意外。提供合理飲食，保障營(yíng)養(yǎng)。

預(yù)防對(duì)某些原因引起的腺垂體功能減退癥可通過(guò)加強(qiáng)預(yù)防措施而免于發(fā)病，如提高孕婦的保健水平可減少產(chǎn)后垂體壞死引起的腺垂體功能減退癥;提高腦外科及放射治療的水平有助于減少這些因素引起的腺垂體功能減退癥。

希恩綜合征治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.一般治療 患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，宜進(jìn)高蛋白、高能量、富含維生素的食物。平時(shí)應(yīng)注意休息，盡力防止感染，避免精神刺激，避免過(guò)度勞累和激動(dòng)，保持心情愉快，冬季加強(qiáng)保暖。

2.病因治療 對(duì)于病因明確的病人應(yīng)盡量作病因治療，如垂體及其鄰近部位腫瘤引起者可做腫瘤切除或放射治療。但很多情況下，腺垂體功能減退一經(jīng)形成就無(wú)從作病因治療(如產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血以及垂體手術(shù)引起的腺垂體功能減退)。

3.內(nèi)分泌治療

(1)GH不足的治療：兒童期起病者應(yīng)積極補(bǔ)充GH，具體治療方法同GH缺乏性侏儒癥。成年起病者如存在GH不足，是否應(yīng)補(bǔ)充GH尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。不過(guò)，晚近的許多資料顯示，補(bǔ)充GH具有改善生活質(zhì)量，增加骨密度，減輕肥胖等益處。因此，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件許可者最好給予GH制劑。

(2)ACTH不足的治療：ACTH不足是通過(guò)腎上腺皮質(zhì)功能減退而表現(xiàn)出來(lái)的，且ACTH不能口服，補(bǔ)給不易，故目前一般通過(guò)腎上腺皮質(zhì)激素的替代來(lái)糾正ACTH不足引起的癥狀。氫化可的松為生理性糖皮質(zhì)激素，故為首選，12.5～25mg/d，清晨和午后2次服用，清晨劑量宜稍大于午后。也可選用可的松或潑尼松，可的松劑量可同氫化可的松，潑尼松為2.5～5mg/d。潑尼松需在肝臟轉(zhuǎn)化后才具有活性，故有肝功能受損者不宜使用潑尼松。如存在應(yīng)激(發(fā)熱、感染、創(chuàng)傷等)，應(yīng)加大劑量，氫化可的松可用至200～300mg/d。

補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素后，病人的體力和精神面貌可有明顯改善，血壓回升，排泄水負(fù)荷的能力增強(qiáng)。用藥劑量過(guò)大可出現(xiàn)失眠、精神失常等癥狀，應(yīng)予注意。

(3)TSH不足的治療：同ACTH不足的治療一樣，目前，也是采用甲狀腺激素替代的方法來(lái)糾正TSH不足引起的癥狀。甲狀腺激素替代治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。如用甲狀腺粉(片)，可從20～40mg/d開(kāi)始，每2周加量1次，每次可增加20mg，直至60～120mg/d，以后一直維持。用藥量可根據(jù)季節(jié)調(diào)整，冬季氣候寒冷，劑量宜稍大，夏季可略小。如用左甲狀腺素鈉，可從50μg/d開(kāi)始，在數(shù)周內(nèi)增至100～200μg/d;如用碘賽羅寧(T3 )可從10～20μg/d開(kāi)始，在數(shù)周內(nèi)增至50～75μg/d。碘賽羅寧(T3 )作用快而短，不適于長(zhǎng)期替代治療，故目前一般多用甲狀腺粉(片)或左甲狀腺素鈉。

應(yīng)該注意的是，甲狀腺激素替代治療應(yīng)在糖皮質(zhì)激素替代治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，如單用甲狀腺激素，可因代謝增加而加重糖皮質(zhì)激素缺乏，甚至誘發(fā)危象。但如單用糖皮質(zhì)激素，也可加重甲狀腺激素缺乏，故應(yīng)聯(lián)合補(bǔ)充2種激素，且糖皮質(zhì)激素替代應(yīng)先于甲狀腺激素替代。

(4)LH/FSH不足的治療：LH/FSH不足的治療比較復(fù)雜，其治療方案應(yīng)根據(jù)年齡(少年還是成年)、性別、病變部位(下丘腦還是垂體)、有無(wú)生育要求而確定。青春期前起病者，無(wú)論男女其治療的目標(biāo)都是讓病人獲得正常的性發(fā)育并保持有效的性能力和生育能力。原發(fā)性(垂體性)LH/FSH不足者可補(bǔ)充促性腺激素，繼發(fā)性(下丘腦性)LH/FSH不足者可補(bǔ)充促性腺激素或GnRH，在病人完成性發(fā)育及生育后可改用性激素治療。青春期后起病且有生育要求者，如為原發(fā)性LH/FSH不足應(yīng)補(bǔ)充促性腺激素，如為繼發(fā)性LH/FSH不足可給予促性腺激素或GnRH。青春期后起病無(wú)生育要求者可給予性激素，男性給予雄激素制劑，年輕女性給予雌激素和孕激素以獲得人工月經(jīng)周期，老年女性可給予替代性雌激素。子宮完好者應(yīng)給予孕激素(如甲羥孕酮)，以免子宮內(nèi)膜過(guò)度增殖誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌。

①GnRH的治療：GnRH亦即LHRH，它于20世紀(jì)80年代初開(kāi)始用于下丘腦性性腺功能減退癥的治療，它對(duì)垂體病變引起的性腺功能減退癥和原發(fā)性性腺功能減退癥無(wú)治療作用。生理狀態(tài)下，GnRH呈脈沖性分泌，男性大約每2小時(shí)釋放1次，女性大約每90分鐘釋放1次。GnRH這種分泌特性為其生理效應(yīng)所必需，因?yàn)槌掷m(xù)給予GnRH將抑制LH/FSH的分泌(失敏現(xiàn)象)。因此臨床上必須以脈沖的方式給藥，這一般是通過(guò)GnRH泵輸注的方法實(shí)現(xiàn)的。市售GnRH泵的脈沖釋放頻率可以自行調(diào)節(jié)，一般采用每90分鐘或2小時(shí)釋放1次。每個(gè)脈沖釋出的藥量以2.5～20μg為宜，少數(shù)男性病人可用至40μg。劑量過(guò)大可出現(xiàn)失敏現(xiàn)象，從而抑制垂體LH/FSH的分泌，于疾病不利。有少數(shù)病人在用藥過(guò)程中可產(chǎn)生抗GnRH的抗體，抗體的出現(xiàn)將顯著降低療效。

GnRH脈沖式泵輸注的療效是肯定的。在女性，其誘導(dǎo)排卵的成功率達(dá)90%，同促性腺激素治療相比，其引起多胎妊娠及卵巢過(guò)度刺激的機(jī)會(huì)大大減小，但其對(duì)合并有高雄激素的婦女療效較差。在男性，GnRH治療可使80%～95%的病人出現(xiàn)正常的性發(fā)育。同促性腺激素治療相比，GnRH治療能更快、更有效地促進(jìn)睪丸的發(fā)育及生精作用。GnRH治療能使50%～75%的病人精子數(shù)目達(dá)到正常水平。GnRH治療在恢復(fù)精子的活力及形態(tài)方面則更為有效，因此，即使是治療后精子數(shù)目未達(dá)到正常水平的病人仍有可能生育。

在某些女性病人，雌激素拮抗藥氯米芬也可誘發(fā)排卵。氯米芬能同雌激素受體結(jié)合而阻斷雌激素對(duì)GnRH的負(fù)反饋抑制，使GnRH分泌增加，從而誘導(dǎo)排卵。但氯米芬由于有抗雌激素的副作用，目前已較少使用。

②促性腺激素治療：主要的促性腺激素制劑有垂體源促性腺激素、重組FSH(recFSH。)、重組LH(recLH)、絨促性素(人絨毛膜促性腺激素)及尿促性素(人絕經(jīng)后促性腺激素)。垂體源促性腺激素含有LH和FSH但來(lái)源有限，無(wú)實(shí)用價(jià)值，recFSH和recLH尚未推廣應(yīng)用，目前常用的為絨促性素(HCG)和尿促性素(HMG)。絨促性素(HCG)的作用與LH相似，在女性促進(jìn)排卵，在男性促進(jìn)雄激素的合成;尿促性素(HMG)亦稱促月經(jīng)素(menotropin)，既含有LH也含有FSH，但以FSH為主，在女性主要促進(jìn)卵泡成熟，在男性主要促進(jìn)生精。

促性腺激素治療的對(duì)象主要為那些希望生育的病人。對(duì)女性病人來(lái)說(shuō)，一般先給予尿促性素(HMG)使卵泡發(fā)育，待卵泡成熟后再用絨促性素(HCG)促發(fā)排卵。尿促性素(HMG)治療目前提倡低劑量方案，可從75U/d開(kāi)始，連續(xù)使用7～14天，如無(wú)卵泡成熟可將劑量加半(112.5U/d)，再用7～14天，如還沒(méi)有排卵，可再增加起始量的一半(150U/d)，直至有卵泡成熟。目前，一般采用B型超聲和監(jiān)測(cè)血雌二醇濃度的方法來(lái)判斷是否有卵泡成熟，卵泡直徑達(dá)到17mm(B型超聲測(cè)定)或血雌二醇升至1098 pmol/L(300pg/ml)以上為卵泡成熟的標(biāo)志。有時(shí)雖無(wú)卵泡成熟但小卵泡較多，血雌二醇濃度仍可明顯升高，因此，在判斷卵泡是否成熟時(shí)卵泡直徑較血雌二醇濃度更為可靠。

在肯定有卵泡成熟后，應(yīng)立即肌內(nèi)注射絨促性素(HCG) 1～2天，5000～10000U/d，以誘發(fā)排卵。如果有多個(gè)卵泡同時(shí)成熟或接近成熟的卵泡過(guò)多，則不應(yīng)給予絨促性素(HCG)以誘發(fā)排卵。排卵后可注射尿促性素(HMG) 2000U 2～3次或絨促性素(HCG) 5000U 1次以維持黃體的功能，也可陰道內(nèi)給予微粒化的孕酮200～300mg/d。

少數(shù)所謂“低反應(yīng)者”需要較大量的促性腺激素制劑，對(duì)這些病人可聯(lián)合應(yīng)用GH，因?yàn)镚H及其刺激產(chǎn)物IGF-I能增加卵巢對(duì)LH和FSH的反應(yīng)。

上述治療能使近90%的病人受孕(部分合并高雄激素血癥的病人療效較差)，但流產(chǎn)的發(fā)生率和胎兒的圍生期死亡率較高。治療的主要副作用為過(guò)度刺激綜合征(hyperstimulation syndrome)和多胎妊娠。過(guò)度刺激綜合征為卵巢受FSH過(guò)度刺激所致，在治療過(guò)程中的發(fā)生率約4%，其主要表現(xiàn)有：體重增加(超過(guò)3kg)，腹痛，卵巢腫大、觸痛。多胎妊娠的發(fā)生率20%～30%。

男性病人亦可用促性腺激素制劑治療，一般先單用絨促性素(HCG) (1500～2500U/次，每周2～3次，歷時(shí)4～6周)使病人的睪丸充分發(fā)育，待血睪酮達(dá)正常水平后加用尿促性素(HMG) (75～300U/次，每周3次)以促進(jìn)精子的產(chǎn)生。絨促性素(HCG)和尿促性素(HMG)的劑量個(gè)體差異很大，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況調(diào)整劑量。絕大多數(shù)病人治療后能獲得正常的性功能和生育能力。

總之，絨促性素/尿促性素(HCG/HMG)治療的效果是肯定的，且其對(duì)下丘腦性促性腺激素不足和垂體性促性腺激素不足具有同樣的效果。有學(xué)者指出，recLH和recFSH較絨促性素(HCG)，尿促性素(HMG)更好，將來(lái)可能取代絨促性素(HCG)和尿促性素(HMG)。

③性激素治療：對(duì)于沒(méi)有生育要求的病人，可不給予GnRH或促性腺激素制劑，而直接補(bǔ)給性激素以改善因性激素缺乏引起的癥狀。

男性病人的性激素治療：睪酮為最重要的生理性雄激素，性腺功能減退者每天需睪酮5～10mg，但睪酮口服后絕大部分在肝臟代謝成無(wú)活性或活性很低的產(chǎn)物，故口服睪酮難以達(dá)到有效的血藥濃度。其他天然雄激素亦是如此。目前，使用的雄激素制劑多為人工合成的睪酮衍生物，可分為3類：第1類為睪酮17α位烷化后的產(chǎn)物，如美雄酮(去氫甲睪酮)、甲睪酮等;第2類為睪酮酯類，即睪酮17β羥基酯化后的產(chǎn)物，主要有丙酸睪酮、醋酸西美諾龍(methenolone acetate)、十一酸睪酮等;第3類為睪酮A，B，C環(huán)修飾后的產(chǎn)物，如氟甲睪酮、19-去甲睪酮(19-nortestosterone)等。烷基化睪酮衍生物吸收快，在肝內(nèi)降解慢，故能達(dá)到有效的血藥濃度，但其烷基對(duì)肝細(xì)胞損害較大，故目前已很少使用。睪酮酯類為脂溶性，水解為睪酮后發(fā)揮作用。大多數(shù)睪酮酯類不能口服，但醋酸美雄酮(甲基雄烯醇酮)和十一酸睪酮可口服，前者經(jīng)腸道淋巴系統(tǒng)直接體循環(huán)，后者因有甲基使肝臟對(duì)其滅活作用減弱故能維持有效血藥濃度。環(huán)修飾睪酮衍生物作用強(qiáng)大，但也有損肝作用。目前，使用最多的為睪酮酯類。

長(zhǎng)效睪酮酯類(如庚酸睪酮)可2～4周肌注1次，200～250mg/次;短效制劑如丙酸睪酮需每2～3天肌注1次，25～50mg/次。十一酸睪酮可口服，劑量為80～160mg/d，該藥半衰期短，故每天藥量應(yīng)分2～3次口服。十一酸睪酮已有微?；苿刻旖o藥1次即可。睪酮酯類治療可使病人維持第二性征和性功能。對(duì)于青春期前患者，也可使用雄激素以誘導(dǎo)青春期性發(fā)育，一般從12～14歲開(kāi)始，起始劑量宜較小，以后緩慢加量。如選用睪酮酯類，可每月每平方米體表面積增加50～100mg。雄激素制劑只能誘導(dǎo)和維持第二性征，生精作用甚弱，故對(duì)青春期前患者宜給予GnRH或促性腺激素制劑，雄激素制劑可作為輔助藥物。

睪酮貼片亦已問(wèn)世，貼片里的睪酮可經(jīng)皮吸收而避免肝臟的首過(guò)滅活。睪酮貼片提供的為生理性雄激素，副作用較少。

雄激素治療常見(jiàn)的副作用有：體重增加、血紅蛋白增高、痤瘡、前列腺癌(老年男性)、鈉潴留。雄激素制劑在外周可被轉(zhuǎn)變成雌激素，故有些病人(特別是肝功能不佳者)在治療過(guò)程中出現(xiàn)女性化癥狀，最常見(jiàn)的女性化癥狀為男性乳房發(fā)育。青春期前患者如雄激素劑量過(guò)大可致骨骺閉合過(guò)早，其成年身高將受影響。烷基化睪酮衍生物還可引起血脂異常(HDL-Ch降低，LDL-Ch升高)并損害肝功能，嚴(yán)重者可致紫癜性肝病(purpuric hepatis)。

女性病人的性激素治療：沒(méi)有生育要求的女性病人可僅給予性激素治療，有生育要求者應(yīng)以GnRH或絨促性素/尿促性素(HCG/HMG)治療為主，但性激素治療亦可作為輔助手段。病人的年齡對(duì)選擇治療模式很重要：對(duì)育齡婦女應(yīng)予周期序貫治療;對(duì)絕經(jīng)后女性則可僅給予雌激素或雌、孕激素持續(xù)性聯(lián)合應(yīng)用。

單純雌激素療法：可有效地改善雌激素不足的癥狀如血管舒縮功能紊亂、失眠、緊張焦慮、記憶力下降、注意力不集中、萎縮性陰道炎、陰道黏膜萎縮性出血、性欲降低、性感缺失、性交困難等，并能預(yù)防骨質(zhì)疏松、降低心血管疾病的危險(xiǎn)性。但單用雌激素不能造成月經(jīng)，對(duì)女性的心理健康不利，故50歲以下的婦女一般不采用此種治療方法。

生理性雌激素制劑如雌二醇、雌三醇口服后大部分在肝臟滅活，故目前多采用其微?；苿┗蛸N片。戊酸雌二醇及結(jié)合雌激素(conjugated estrogen)口服有效，其劑量分別為1～2mg/d，0.3～0.625mg/d。

周期序貫療法：每月用雌激素25天，在用藥的后10天加用孕激素，停藥后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜出血，即所謂人工月經(jīng)。常用的孕激素及其劑量如下：甲羥孕酮(安宮黃體酮) 5～10mg/d,二甲脫氫孕酮(medrogesto ne)5mg/d，脫氫逆孕酮(dydrogesterone)10～20mg/d，醋酸氯羥甲烯孕酮(cyprogesterone acetate，CPA)1mg/d，微?；型?00～300mg/d，去氧孕烯(地索高諾酮)0.15mg/d，醋酸炔諾酮(nore thisterone acetate，NEPA)1mg/d，炔諾孕酮(norgestrel，NORG)0.15mg/d。

雌、孕激素持續(xù)性聯(lián)合療法：雌激素用量同上，孕激素為上述劑量的1/3～1/2，不停藥，此法無(wú)子宮內(nèi)膜出血。

雌激素可使子宮內(nèi)膜癌和乳癌發(fā)病率增加;孕激素不增加乳癌發(fā)病率，而且可有效地對(duì)抗雌激素誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌的作用。研究表明，接受周期序貫療法和雌、孕激素持續(xù)性聯(lián)合療法的病人子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率并無(wú)增加，因此目前認(rèn)為，只要病人有子宮就應(yīng)同時(shí)給予孕激素。由于性激素補(bǔ)充治療能有效地降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，并可減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的機(jī)會(huì)，因此，從整體的角度來(lái)說(shuō)，這種治療對(duì)病人利大于弊。實(shí)際上，長(zhǎng)期治療可使病人的預(yù)期壽命增加2～3歲。更重要的是，治療可大大提高病人的生活質(zhì)量。

4.危象的治療

(1)針對(duì)誘因的預(yù)防和治療措施：避免受寒、饑餓、外傷、感染。如因某種原因出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、脫水，應(yīng)立即給予相應(yīng)處理。病人如需手術(shù)，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉時(shí)更應(yīng)小心，藥物劑量宜小，麻醉或術(shù)中出現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)立即處理。有感染者，積極抗感染。

(2)糾正低血糖：一般先靜脈注射50%葡萄糖溶液40～60ml，繼以10%葡萄糖溶液或5%葡萄糖生理鹽水靜脈滴注。應(yīng)同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素，這也有助于糾正低血糖。由于病人體內(nèi)升糖激素總是不足的，故即使血糖不低也應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖。

(3)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素：危象病人糖皮質(zhì)激素的缺乏多很嚴(yán)重，故應(yīng)積極補(bǔ)充。一般采用生理性制劑氫化可的松(皮質(zhì)醇)，可在10% 葡萄糖溶液500ml中加入氫化可的松(皮質(zhì)醇) 100mg靜脈滴注，首日用量200～300mg。如為水中毒型宜先靜脈推注氫化可的松25mg(溶于25%葡萄糖溶液40ml中)，繼以上述劑量靜脈滴注。如無(wú)感染等嚴(yán)重應(yīng)激存在，且體溫低，可減小用量，因?yàn)榇祟惒∪巳鐨浠傻乃捎昧窟^(guò)大可加重甲狀腺激素的缺乏，從而使昏迷加重。

(4)補(bǔ)充血容量：循環(huán)衰竭型垂體危象病人失液、失鹽嚴(yán)重，應(yīng)盡快補(bǔ)足血容量。可靜脈滴注5%葡萄糖生理鹽水，補(bǔ)液量及NaCl用量視失液、失鹽程度及心功能而定。

(5)保暖：低體溫型垂體危象應(yīng)加強(qiáng)保暖。此型多有較嚴(yán)重的甲狀腺激素缺乏，宜補(bǔ)充甲狀腺激素。碘塞羅寧(三碘甲腺原氨酸)作用快，為首選，每6小時(shí)靜脈注射25μg;如無(wú)針劑，可每6小時(shí)口服20～30μg。不能口服者(如昏迷病人)則鼻飼給藥。如無(wú)碘塞羅寧(T3)，T4或甲狀腺粉(片)亦可。T4的用法為每6小時(shí)給25～75μg，甲狀腺粉(片)的用法為每6小時(shí)給30～45mg。在補(bǔ)充甲狀腺激素的同時(shí)應(yīng)給予適量的氫化可的松，但其劑量不宜過(guò)大。

體溫不低者，也可給予小量甲狀腺激素。體溫升高者一般不用甲狀腺激素。

(二)預(yù)后

腺垂體功能減退癥病人在平時(shí)應(yīng)采用激素替代治療，病情可獲得明顯好轉(zhuǎn)，配合中藥治療可改善病情，減少激素用量。在發(fā)生并發(fā)癥或甚至昏迷時(shí)，應(yīng)積極搶救。應(yīng)爭(zhēng)取早日病因治療。

1.雌激素可使子宮內(nèi)膜癌和乳癌發(fā)病率增加;孕激素不增加乳癌發(fā)病率，而且可有效地對(duì)抗雌激素誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌的作用

2.由于性激素補(bǔ)充治療能有效地降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，并可減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的機(jī)會(huì)，因此，從整體的角度來(lái)說(shuō)，這種治療對(duì)病人利大于弊。實(shí)際上，長(zhǎng)期治療可使病人的預(yù)期壽命增加2～3歲。更重要的是，治療可大大提高病人的生活質(zhì)量。