栓塞性腎炎是感染性心內(nèi)膜炎腎損害中腎臟表現(xiàn)的之一。

栓塞性腎炎是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生與以下因素有關(guān)：

　　1.基礎(chǔ)疾病 感染性心內(nèi)膜炎患者常有基礎(chǔ)心血管疾病。風(fēng)濕性心臟病占發(fā)病總數(shù)的60%～80%，其中以二尖瓣(尤其是二尖瓣脫垂)和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最常見(jiàn)，三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣病變較少。先天性心臟病中以室間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉為最常見(jiàn)，其次為二葉主動(dòng)脈瓣、法洛四聯(lián)癥和主動(dòng)脈竇瘤破裂等。其他疾病如馬方綜合征、梅毒性心臟病和肥厚型心肌病等也可引起。

　　易患感染性心內(nèi)膜炎的原因，可能是因?yàn)檠鲝膲毫Ω叩男那换蜓芙?jīng)狹窄空道流向低壓的心腔或管腔，產(chǎn)生虹吸壓力效應(yīng)(venturi pressure effect)而形成渦流，或由于射流損傷(MacCallum斑)，造成心內(nèi)膜或心臟瓣膜損害，使膠原組織暴露導(dǎo)致血小板、纖維蛋白原在瓣膜上聚集，在此基礎(chǔ)上微生物能輕易的種植在無(wú)菌性贅生物上，造成感染性心內(nèi)膜炎。

　　感染性心內(nèi)膜炎也可由于醫(yī)源性因素引起，包括心血管介入性診治和心臟或非心臟手術(shù)、心內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)插管、房室分流、高能營(yíng)養(yǎng)、活檢、起搏器、動(dòng)靜脈插管、導(dǎo)尿管、氣管插管(特別是在燒傷患者，抵抗力減低時(shí))。2%～6%長(zhǎng)期血液透析患者發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。惡性腫瘤接受化療、骨髓或器官移植后免疫抑制治療者，以及吸毒和艾滋病患者，易患本病。

　　2.病原體 急性感染性心內(nèi)膜炎大多由毒性強(qiáng)烈的細(xì)菌侵入心內(nèi)膜所致，金黃色葡萄球菌感染是引起急性感染性心內(nèi)膜炎的主要原因，也是吸毒和人工瓣膜患者的主要致病菌。這些患者常有全身性細(xì)菌播散，包括皮膚、骨、關(guān)節(jié)、眼和腦等。5%～10%吸毒和人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎患者由革蘭陰性細(xì)菌所致。厭氧菌感染引起的感染性心內(nèi)膜炎約占1%，可能是由于心內(nèi)血液含氧量高而不利于厭氧菌的生長(zhǎng)。

　　亞急性感染性心內(nèi)膜炎一般均為毒力較低的細(xì)菌引起，草綠色鏈球菌占多數(shù)，依次為腸球菌和隱球菌等。以往的報(bào)告指出，非人工瓣膜的感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，80%為鏈球菌或葡萄球菌所致。病原菌入侵途徑系通過(guò)口腔、泌尿道、肺部和腸道感染灶進(jìn)入血液。在正常人，這些病原菌能被機(jī)體隨時(shí)消滅，而在心臟瓣膜有病變時(shí)，容易滯留細(xì)菌，引起感染性心內(nèi)膜炎。微生物所侵犯的部位，常位于血流經(jīng)過(guò)狹窄孔道前方，例如二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)位于瓣葉的心房面;室間隔缺損時(shí)位于右心室內(nèi)膜;動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)位于肺動(dòng)脈內(nèi)膜等。吸毒或艾滋病患者常有三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎伴反復(fù)肺梗死，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣真菌性感染性心內(nèi)膜炎伴肢體動(dòng)脈栓塞。

　　膿腫形成是瓣膜感染的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可因感染灶直接侵犯纖維性心臟骨架(即瓣膜周圍結(jié)締組織)所致，同時(shí)累及鄰近心肌。偶爾血源性播散導(dǎo)致心外膿腫形成。膿腫形成多見(jiàn)于急性感染性心內(nèi)膜炎，而亞急性感染性心內(nèi)膜炎時(shí)少見(jiàn)。

　　3.免疫學(xué)因素 心內(nèi)膜贅生物中的細(xì)菌刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生非特異性抗體，導(dǎo)致多株γ球蛋白增高，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，偶然梅毒血清試驗(yàn)侵陽(yáng)性。類風(fēng)濕因子陽(yáng)性見(jiàn)于半數(shù)亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者，對(duì)血培養(yǎng)陰性患者診斷本病提供線索，且在細(xì)菌被殺滅后轉(zhuǎn)為陰性。60%～100%感染性心內(nèi)膜炎患者(尤其是亞急性感染性心內(nèi)膜炎)存在抗心內(nèi)膜和抗肌纖維膜抗體。

　　在細(xì)菌感染之前，大多數(shù)患者已存在針對(duì)多種細(xì)菌的特異性抗體，后者在感染加重時(shí)進(jìn)一步增高，經(jīng)治療后減低。顯然，這種特異性抗體對(duì)預(yù)防心內(nèi)膜感染和再感染無(wú)作用。

　　約30%感染性心內(nèi)膜炎患者血清溶血補(bǔ)體減低，經(jīng)治療后增高，并轉(zhuǎn)為正常。免疫復(fù)合體腎小球腎炎患者溶血補(bǔ)體減低，82%～97%感染性心內(nèi)膜炎患者存在循環(huán)免疫復(fù)合體，當(dāng)后者濃度增高時(shí)，患者常有心外表現(xiàn)，例如關(guān)節(jié)炎、脾大、腎小球腎炎，病程延長(zhǎng)，低補(bǔ)體血癥。某些研究已肯定，感染性心內(nèi)膜炎患者的腎小球腎炎由免疫復(fù)合體引起。同樣，關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、心包炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth出血點(diǎn)也是免疫復(fù)合體所致的炎癥反應(yīng)。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　感染性心內(nèi)膜引起腎損害的發(fā)病機(jī)制，一般認(rèn)為微栓塞是引起局灶性腎炎的原因，但免疫熒光和電子顯微鏡檢查提供了免疫復(fù)合物發(fā)病機(jī)制的重要證據(jù)。彌漫性和局灶性腎小球腎炎的免疫熒光染色表現(xiàn)相似，主要表現(xiàn)為沿毛細(xì)血管壁有彌漫性顆粒狀的C3沉積。毛細(xì)血管壁和系膜區(qū)尚有免疫球蛋白(主要是IgG)的沉積。有些局灶性腎炎中免疫熒光沉積物也可在似乎是正常的腎小球中見(jiàn)到。通常在局灶性腎小球腎炎中見(jiàn)不到電子密度增加的沉積物，而在彌漫性腎小球腎炎中則常發(fā)生，大多位于腎小球基膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間以及在系膜內(nèi)。有些患者在腎小球基膜內(nèi)以及與上皮細(xì)胞足突之間也可有沉積物。在凝固酶陽(yáng)性的葡萄球菌所致的心內(nèi)膜炎患者中，沉積物主要位于上皮細(xì)胞下，與急性鏈球菌感染后的腎小球腎炎表現(xiàn)相似。

　　引起感染性心內(nèi)膜炎的細(xì)菌或其產(chǎn)物作為抗原，產(chǎn)生相應(yīng)抗體，兩者組成循環(huán)免疫復(fù)合體。在腎小球內(nèi)免疫復(fù)合體的沉積部位與細(xì)菌的類型、感染時(shí)期有關(guān)，但主要取決于抗原-抗體復(fù)合物的大小和溶解度。當(dāng)抗原過(guò)剩時(shí)所形成的免疫復(fù)合物，體積較小而溶解度高，易在腎小球上皮細(xì)胞下沉積，多見(jiàn)于細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的敗血癥期，尤其是凝固酶陽(yáng)性的葡萄球菌性心內(nèi)膜炎，常伴有彌漫性增殖性腎小球腎炎。當(dāng)抗體稍多于抗原時(shí)，所形成的免疫復(fù)合物呈中等度體積而溶解度差;當(dāng)抗體明顯多于抗原時(shí)，所產(chǎn)生的較大免疫復(fù)合體是不溶解的。這些中等度和大體積的免疫復(fù)合物常沉積于腎小球內(nèi)皮下，引起局灶性或彌漫性腎小球腎炎，多見(jiàn)于草綠色鏈球菌所致的亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。此外，在血循環(huán)中可找到抗原-抗體復(fù)合物。本病尚有補(bǔ)體激活和利用，有人從病變的腎臟組織取得抗體，后者與同一患者血培養(yǎng)中獲得細(xì)菌引起的陽(yáng)性免疫反應(yīng)。

栓塞性腎炎應(yīng)該如何診斷？

　　臨床表現(xiàn)依栓子大小以及栓塞部位，程度而定，小者患者可無(wú)任何癥狀，僅表現(xiàn)為鏡下血尿或蛋白尿;大者可突然發(fā)生劇烈腰痛，類似腎結(jié)石引起的腎絞痛，常出現(xiàn)肉眼血尿。

栓塞性腎炎容易與哪些癥狀混淆？

　　感染性心內(nèi)膜炎腎損害有哪些表現(xiàn)?

　　1.腎臟表現(xiàn)

　　(1)免疫性腎炎：免疫性腎炎多發(fā)生于心內(nèi)膜炎發(fā)病后數(shù)周，符合免疫反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制，表現(xiàn)為不同程度的鏡下或肉眼血尿，蛋白尿，紅細(xì)胞管型，輕至中度急性腎炎綜合征伴氮質(zhì)血癥比較常見(jiàn)，血尿素和肌酐升高，肌酐清除率下降，也有報(bào)道腎臟有廣泛新月體形成，臨床呈急進(jìn)性腎炎表現(xiàn)，部分病人可出現(xiàn)低蛋白血癥和腎性水腫，而腎病綜合征少見(jiàn)，常見(jiàn)廣泛而嚴(yán)重的腎損害，可發(fā)生腎衰。

　　(2)小管間質(zhì)性腎炎：感染性心內(nèi)膜炎引起間質(zhì)腎炎與感染病原菌經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)引起間質(zhì)腎炎及長(zhǎng)期使用大量抗生素有關(guān)，使用抗生素尤其是青霉素類，會(huì)導(dǎo)致過(guò)敏性小管間質(zhì)腎炎，其臨床表現(xiàn)與其他藥物相關(guān)性小管間質(zhì)性腎炎類似。

　　(3)腎膿腫：急性葡萄球菌性心內(nèi)膜炎同時(shí)伴有全身的膿毒敗血癥時(shí)可同時(shí)導(dǎo)致腎臟多發(fā)性小膿腫，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，可出現(xiàn)血尿。

　　2.腎外表現(xiàn) 常有不同程度的不規(guī)則發(fā)熱，體溫37.5～39℃，呈弛張型，午后和晚上較高，伴寒戰(zhàn)和盜汗，同時(shí)有全身不適，軟弱乏力，食欲不振和體重減輕等非特異性癥狀，病人常訴頭痛，胸背和肌肉關(guān)節(jié)痛，體檢有多變的心臟雜音，可能為原有的病理性雜音增強(qiáng)或出現(xiàn)新的病理性雜音，70%左右患者出現(xiàn)栓塞現(xiàn)象，表現(xiàn)為瞼結(jié)膜，口腔黏膜及皮膚的瘀點(diǎn)，指或趾甲下裂片狀出血，視網(wǎng)膜Roth斑，Osler結(jié)節(jié)及Janeway損害，病程后期出現(xiàn)的內(nèi)臟栓塞如腦栓塞，肺，脾，腸系膜及腸系膜下動(dòng)脈栓塞時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，患者多有進(jìn)行性貧血，脾大，血白細(xì)胞升高，血沉增快，血培養(yǎng)75%～90%為陽(yáng)性菌血癥。

　　(1)急性感染性心內(nèi)膜炎的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)：常有急性化膿性感染，近期手術(shù)，外傷，產(chǎn)褥熱或器械檢查史，起病急驟，主要表現(xiàn)為敗血癥的征象，如寒戰(zhàn)，高熱，多汗，衰弱，皮膚黏膜出血，休克，血管栓塞和遷移性膿腫，且多能發(fā)現(xiàn)原有感染病灶。

　　心臟主要為短期內(nèi)可出現(xiàn)雜音，且性質(zhì)多變，粗糙，由于瓣膜損壞一般較嚴(yán)重，可產(chǎn)生急性瓣膜關(guān)閉不全的征象，臨床上以二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣最易受累，少數(shù)病例可累及肺動(dòng)脈瓣和(或)三尖瓣，并產(chǎn)生相應(yīng)瓣膜關(guān)閉不全征象，此外，也常引起急性心功能不全，若病變主要侵犯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣，則表現(xiàn)為急性左心功能不全，出現(xiàn)肺水腫;若病變累及三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣，則可表現(xiàn)為右心衰竭的征象;若左，右心瓣膜均受累，可產(chǎn)生全心衰竭的征象，若贅生物脫落，帶菌的栓子可引起多發(fā)性栓塞和轉(zhuǎn)移性膿腫，并引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

　　(2)亞急性感染性心內(nèi)膜炎起病緩慢，初期臨床表現(xiàn)可不典型，尤其是老年患者，但大多數(shù)患者逐步出現(xiàn)特征性表現(xiàn)，凡心臟病患者有不明原因發(fā)熱在1周以上，應(yīng)考慮本病可能，發(fā)熱常為不規(guī)則低熱或中等度發(fā)熱，但也有高熱寒戰(zhàn)，關(guān)節(jié)和腰痛者，有正血紅蛋白性貧血，杵狀指及脾大，心臟除原有心臟病變雜音外，其強(qiáng)度可發(fā)生變化或出現(xiàn)新的雜音，且雜音易變，也可出現(xiàn)心力衰竭，主要是心內(nèi)膜炎過(guò)程中，發(fā)生瓣膜穿孔，腱索斷裂，功能性狹窄，主動(dòng)脈竇破裂及由于冠狀動(dòng)脈栓塞引起心肌炎或心肌梗死等所致，患者尚有遷徙性感染和動(dòng)脈瘤形成，栓塞可引起各種臨床表現(xiàn)，如脾栓塞可引起左上腹劇痛，腎栓塞可引起血尿和腎絞痛，腦栓塞可引起偏癱，失語(yǔ)，昏迷及蛛網(wǎng)膜下腔出血以及皮膚黏膜出血或條紋狀出血，指端出現(xiàn)Osler結(jié)節(jié)，視網(wǎng)膜出血等。

栓塞性腎炎應(yīng)該如何預(yù)防？

　　首先要祛除誘因和治療原發(fā)病，積極防治各種感染病灶如口腔感染、皮膚感染、泌尿道感染和肺炎等，以降低感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率。許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，拔牙后常會(huì)發(fā)生暫時(shí)性菌血癥，尤其是患有牙周病或同時(shí)拔除多只牙齒的情況下更是如此。許多口腔細(xì)菌可經(jīng)創(chuàng)口入血，但以草綠色鏈球菌最多見(jiàn)。消化道和泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷和感染常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌菌血癥。葡萄球菌菌血癥見(jiàn)于皮膚和遠(yuǎn)離心臟的感染。所以從預(yù)防菌血癥著手可適當(dāng)預(yù)防性用藥，但用抗生素預(yù)防本病既要積極，也要避免濫用。

　　另外，要堅(jiān)持以防為主，向群眾宣傳本病的危害性并勸告人們遠(yuǎn)離毒品。對(duì)于有靜脈藥物依賴/者勸其積極戒毒，以減少心臟感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。有效預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎也是預(yù)防其腎損害的主要措施。