先天性X因子缺乏：本病極少見，是常染色體隱性遺傳，患者父母常為近親婚配，男女均可發(fā)病。由于因子X可涉及內(nèi)在和外在凝血系統(tǒng)的功能，也可具有因子Ⅶ缺乏的相似癥狀，出血程度與因子X的濃度有關(guān)。純合子型一般均有出血癥狀，雜合子型的因子X濃度約在20%～50%之間可以沒有出血傾向。實驗室檢查，凝血酶原時間(PT)，部分凝血活酶時間(PTT)及蛇毒時間均延長，后者可與因子Ⅶ缺乏癥相鑒別。治療以因子X補充為主，可用貯存血漿，PPSB或因子X的濃縮制劑。每公斤體重輸注10～15ml血漿。因子X的有效止血濃度約在5%～10%。嚴重出血者的止血濃度約在15%～20%。

先天性X因子缺乏是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　遺傳性凝血因子Ⅹ(FⅩ)缺乏是由肝臟合成的依賴維生素K的凝血因子。肝臟首先合成一條包括488個氨基酸組成的單鏈分子(包括由40個氨基酸殘基組成的信號肽)。FⅩ在凝血過程中被FⅨa/FⅧa或FⅦ TF激活。一經(jīng)激活，F(xiàn)Ⅹa就與它的必需輔因子(FⅤa)結(jié)合催化凝血酶原成為凝血酶。當凝血因子Ⅹ缺乏時，凝血酶的產(chǎn)生也相應(yīng)延遲。

　　(二)發(fā)病機制

　　遺傳性凝血因子Ⅹ缺乏是常染色體隱性遺傳性疾病，編碼FⅩ的基因位于13號染色體，已被成功克隆和測序，F(xiàn)Ⅹ基因長22kb，包含8個外顯子。目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)60余種突變，其中絕大多數(shù)是錯義突變，主要發(fā)生于編碼催化結(jié)構(gòu)域的8號外顯子。所有這些突變都不會導(dǎo)致截短型蛋白的產(chǎn)生，也不會消除FⅩ的表達，這就從另一個側(cè)面說明為什么在FⅩ基因剔除小鼠中，F(xiàn)Ⅹ完全不表達的小鼠是不能夠存活下來的。臨床中，大多數(shù)患者的活性雖然減低，但是，仍可被測出，抗原水平減低或正常，非常嚴重的突變，如缺失或剪切位點突變所占比例極小。在FⅩ基因突變譜中非常有趣的一點是目前尚沒有發(fā)現(xiàn)有無義突變存在，而在其他的遺傳性凝血因子缺乏中，這種類型的突變約占所有突變的1/5。FⅩFruili的純合子有嚴重的出血表現(xiàn)，F(xiàn)Ⅹ活性只有正常的6%～9%，但是，抗原水平卻是正常的。其他類似的家系也有報道。

　　上海瑞金醫(yī)院上海血液學(xué)研究所對一個FⅩ缺乏家系的先證者和其他成員FⅩ基因所有外顯子及其側(cè)翼內(nèi)含子序列進行DNA測序，發(fā)現(xiàn)FⅩ基因外顯子1錯義突變11Set(AGT)→Arg(AGG)，該突變?yōu)閲H首次發(fā)現(xiàn)。圖1所示為部分FⅩ基因突變和其在基因中的位置。

先天性X因子缺乏應(yīng)該如何診斷？

　　根據(jù)臨床出血癥狀、遺傳類型和實驗室檢查進行診斷，F(xiàn)Ⅺ：C測定或Biggs凝血活酶生成試驗可確定診斷。

　　凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血活酶時間(APTT)通常都延長，但是，由于FⅩ必須與F Ⅸa/F Ⅷa復(fù)合物和FⅦa/TF復(fù)合物相互作用，因此，當FⅩ發(fā)生缺乏時可能對兩種復(fù)合物作用影響并不相同。例如，在FⅩ Roma中，F(xiàn)Ⅹ的抗原水平正常，但是，其對外源性凝血途徑的影響(3%)要比對內(nèi)源性凝血途徑影響(30%～50%)大得多。具有這種突變的患者具有出血素質(zhì)在其他病例中也可以發(fā)現(xiàn)僅PT延長，而APTT正常，或是APTT延長，而PT正常。嚴重缺乏FⅩ的患者出血時間也可能延長，但是，是否出血時間的延長與FⅤa和FⅩa在血小板表面相互作用的障礙有關(guān)尚不是十分清楚。蝰蛇毒可以直接裂解和活化FⅩ，因此，Russell蝰蛇毒時間檢查在多數(shù)患者中延長。對FⅩ活性和抗原，以及基因?qū)W的檢查是明確遺傳性凝血因子Ⅹ缺乏的診斷所必需的。

先天性X因子缺乏容易與哪些癥狀混淆？

　　本病主要與凝血酶原時間(PT)正常 部分凝血活酶時間(PTT)延長的其他出血性疾病鑒別，Biggs凝血活酶生成試驗可與血友病甲和血友病乙鑒別。狼瘡抗凝物質(zhì)可使PTT延長，PT正常，狼瘡抗凝物質(zhì)的實驗室檢查可資鑒別。獲得性FⅪ缺乏癥的鑒別在于此類患者存在自身抗體，可用抗體篩選試驗鑒別，常發(fā)生于系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例。

　　遺傳性凝血因子Ⅹ缺乏的診斷必須與繼發(fā)于維生素K缺乏的獲得性FⅩ減少相鑒別。肝臟疾病和華法林也可以表現(xiàn)出因子Ⅹ缺乏的癥狀，但是，在上述兩種情況中，F(xiàn)Ⅹ的減少也是繼發(fā)性的，并且同時還會有其他依賴維生素K的凝血因子缺乏，通過詳細的病史，體格檢查和實驗室檢查可以明確診斷。在淀粉樣變性的患者中可以發(fā)現(xiàn)孤立的獲得性凝血因子Ⅹ缺乏，其發(fā)生的原因可能與淀粉樣蛋白對FⅩ的吸收有關(guān)。

先天性X因子缺乏應(yīng)該如何預(yù)防？

　　(一)治療

　　替代治療是本病出血癥狀的主要治療方法。一般輕微出血不需要治療。外傷后嚴重出血，手術(shù)后出血均需替代治療。FⅪ半衰期約52h，因而隔天輸注1次即能維持血漿水平。FⅪ彌散率低，容易提高血漿水平。國內(nèi)尚無濃縮FⅪ制劑，可用新鮮血漿或新鮮冰凍血漿，也可用已去除冷沉淀的上清血漿。血庫全血在1周內(nèi)損失約80%的FⅪ，因而不適用。一般每kg體重給予5～20ml血漿可使FⅪ水平上升到25%～50%，達到有效止血水平。外科手術(shù)正常止血所需確切FⅪ水平并不清楚，一般認為應(yīng)達到或超過50%。手術(shù)前輸注30ml/kg新鮮血漿可達到此水平。術(shù)后每天5ml/kg或隔天10ml/kg新鮮血漿直至傷口愈合。國外已有濃縮FⅪ制劑。治療并發(fā)癥主要為肝炎及其他與輸血有關(guān)的病毒的傳染如艾滋病病毒等。

　　輸注血制品后產(chǎn)生FⅪ抑制物(同種抗體)的病例出血嚴重，血漿替代治療止血無效，用激活的凝血酶原復(fù)合物可能有效。

　　(二)預(yù)后

　　1.本病一般出血輕微，因出血導(dǎo)致的死亡率很低。預(yù)后取決于病例出血的嚴重性和替代治療并發(fā)癥，出血輕微者預(yù)后良好。

　　2.嚴重缺乏FⅩ的患者可有與血友病甲和血友病乙類似的慢性關(guān)節(jié)疾病。由于反復(fù)輸注血漿和凝血因子濃縮制劑使一些患者感染上乙型肝炎或丙型肝炎，進而導(dǎo)致慢性肝臟疾病。

　　3.應(yīng)用的濃縮制劑存在誘發(fā)血栓形成和DIC的危險。