由于小兒狂犬病等疾病因素的影響，造成出現(xiàn)躁狂與昏睡交替，發(fā)作時(shí)暴躁異常。

　　狂犬病(rabies)是由狂犬病毒引起的一種人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。因狂犬病患者有害怕喝水的突出臨床表現(xiàn)，本病亦曾叫做”恐水病(hydrophobia)”，但患病動(dòng)物沒有這種特點(diǎn)。主要臨床表現(xiàn)為特有的狂躁、恐懼不安、怕風(fēng)怕水、流涎和咽肌痙攣，最終發(fā)生癱瘓而危及生命。

躁狂與昏睡交替是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　狂犬病病毒(rabies virus)屬于彈狀病毒科(rhabdoviridae)，狂犬病毒屬(lyssavirus)。病毒形態(tài)似子彈，直徑75～80nm，長175～200 nm。內(nèi)層為核殼，含40 nm核心，外層為致密的包膜，表面有許多絲狀突起，突起物遠(yuǎn)端為槌狀。整個(gè)病毒表面呈蜂窩狀的六角形結(jié)構(gòu)。病毒的基因組為負(fù)鏈單股RNA，分子量為4.6×106。病毒基因組長11932個(gè)核苷酸，其中約91%的核苷酸參與編碼五種已知的結(jié)構(gòu)蛋白，即糖蛋白(GP)、包膜基質(zhì)蛋白(M2P)、殼體基質(zhì)蛋白(M1P)、核蛋白(NP)和轉(zhuǎn)錄酶蛋白(LP)?；蚪MRNA與180個(gè)NP分子結(jié)合成核糖核蛋白(ribose nucleoprotein，RNP)，使RNA受到良好的保護(hù)而不被降解，同時(shí)也為基因組的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄提供了一個(gè)適宜的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。M2P是狂犬病毒最小的結(jié)構(gòu)蛋白(分子量僅為25×103)，它可連接病毒外膜及膜上GP和核殼。GP是一種典型的跨膜糖蛋白，能與乙酰膽堿受體結(jié)合使病毒具有神經(jīng)毒性，同時(shí)可誘發(fā)宿主體內(nèi)產(chǎn)生中和抗體和刺激細(xì)胞免疫，對(duì)狂犬病病毒的攻擊有保護(hù)作用。NP為狂犬病毒的群特異性抗原，可使機(jī)體產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體。NP誘生的抗狂犬病毒保護(hù)力是由各種細(xì)胞因子(如抗體、單核因子和淋巴細(xì)胞等)參與的相互作用產(chǎn)生的;還能對(duì)中和抗體有促進(jìn)作用。狂犬病毒GP和NP還可能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生干擾素。

　　用抗狂犬病毒核殼蛋白單克隆抗體可以將狂犬病毒及其相關(guān)病毒分為五個(gè)血清型：1型-典型的狂犬病攻擊病毒標(biāo)準(zhǔn)株(challenge virus standard，CVS);2型-拉哥斯蝙蝠狂犬病毒(logosbat virus);3型-莫可拉原型株(Mokola virus);4型-杜文海原型株(duvenhage virus);5型-包括歐洲蝙蝠狂犬病毒：EBL1和EBL2?；蚍中涂煞至停杭椿?、2、3、4型分別與血清1、2、3、4型相對(duì)應(yīng)，基因5和6型即為血清5型的EB1和EB2。血清2、3、4、5型和基因2、3、4、5、6型又稱為狂犬相關(guān)病毒，其中野外分布主要為2、3、4型。

　　病毒可接種于雞胚，鼠腦。也可在地鼠腎細(xì)胞及二倍體細(xì)胞中培養(yǎng)生長。從人與動(dòng)物分離的病毒是存在于自然界中的野毒株，亦是人或動(dòng)物發(fā)病的病原體，稱為”街病毒(street virus)”，其特點(diǎn)是毒力強(qiáng)，潛伏期長(腦內(nèi)接種15～30天以上)，能在涎腺中繁殖，各種途徑感染后均可使動(dòng)物發(fā)病。街病毒連續(xù)在動(dòng)物腦內(nèi)傳代(50代以上)后，毒力減低，潛伏期縮短，并固定在3～6天，對(duì)人和犬失去致病力，不侵犯唾液，不形成內(nèi)基體，稱為”固定病毒(fixed virus)”。固定病毒雖有減毒變異，但仍保留其主要抗原性，可用于制備狂犬病減毒活疫苗，供預(yù)防接種用。

　　狂犬病毒易被紫外線、甲醛、50%～70%乙醇、氯化汞和季胺類化合物如苯扎溴銨等滅活。其懸液經(jīng)56℃ 30～60min或100℃ 2min即失去活力，但不易被苯酚和甲酚皂溶液殺滅。在冰凍干燥下可保存數(shù)年。被感染的組織可保存在50%的甘油內(nèi)送檢。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　狂犬病病毒對(duì)神經(jīng)組織有強(qiáng)大的親和力，主要通過神經(jīng)逆行，向心性向中樞傳播，一般不入血。

　　狂犬病發(fā)病過程可分為下列3個(gè)階段：

　　1.神經(jīng)外小量繁殖期 病毒自咬傷部位皮膚或黏膜侵入后，首先在局部傷口的橫紋肌細(xì)胞內(nèi)小量繁殖，通過和神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿受體結(jié)合，侵入附近的末梢神經(jīng)。從局部傷口至侵入周圍神經(jīng)不短于72h。

　　2.從周圍神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)期 病毒沿周圍神經(jīng)的軸索向心性擴(kuò)散，其速度約5cm/d。在到達(dá)背根神經(jīng)節(jié)后，開始大量繁殖，然后侵入脊髓，再波及整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。主要侵犯腦干和小腦等部位的神經(jīng)元。但亦可在擴(kuò)散過程中終止于某部位，形成特殊的臨床表現(xiàn)。

　　3.從中樞神經(jīng)向各器官擴(kuò)散期 即病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)向周圍神經(jīng)離心性擴(kuò)散，侵入各組織與器官，尤以涎腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)上皮等處病毒最多。由于迷走神經(jīng)核、吞咽神經(jīng)核及舌下神經(jīng)核的受損，可發(fā)生呼吸肌和吞咽肌痙攣，臨床上患者出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀;交感神經(jīng)受刺激，使唾液分泌和出汗增多;迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損，可引起患者心血管系統(tǒng)功能紊亂，甚至突然死亡。

　　目前認(rèn)為，病毒的局部存在并非導(dǎo)致臨床表現(xiàn)差異的惟一因素，體液免疫及細(xì)胞介導(dǎo)免疫早期有保護(hù)作用，但當(dāng)病毒進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞大量增生后，則免疫介導(dǎo)的損害和發(fā)病也有一定關(guān)系，免疫抑制小鼠接種狂犬病毒后死亡延遲，被動(dòng)輸入免疫血清或免疫細(xì)胞后，則死亡加速。在人類狂犬病，其淋巴細(xì)胞對(duì)狂犬病毒細(xì)胞增生反應(yīng)為陽性者多為狂躁型，死亡較快。對(duì)髓磷脂基礎(chǔ)蛋白(MBP)有自身免疫反應(yīng)者也為狂躁型，病情進(jìn)展迅速，腦組織中可見由抗體、補(bǔ)體及細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫性損害。

躁狂與昏睡交替應(yīng)該如何診斷？

　　狂犬病整個(gè)病程3～5天，極少超過10天。極少見”麻痹型”病例，后者以高熱、進(jìn)行性麻痹為主，終至衰竭死亡，全病程約8～9天。

　　已屬發(fā)作階段的病例，根據(jù)患者過去有被狂犬或可疑狂犬或貓、狼、狐等動(dòng)物咬傷史，診斷即可初步成立，如能了解被咬傷情況及該動(dòng)物的健康狀況，則對(duì)診斷本病更有價(jià)值。如不能確定咬人的犬或貓是否患狂犬病，應(yīng)將動(dòng)物關(guān)在籠內(nèi)飼養(yǎng)，如動(dòng)物在7～10天內(nèi)不發(fā)病，則一般可排除動(dòng)物有狂犬病?；颊叱霈F(xiàn)典型的臨床癥狀如興奮、狂躁、恐水、怕風(fēng)、咽喉肌痙攣、大量流涎、癱瘓等，即可作出狂犬病的臨床診斷。對(duì)癥狀不明顯者特別注意有無”三怕”(怕水聲、光、風(fēng))現(xiàn)象，必要時(shí)用扇風(fēng)、倒水和亮燈試驗(yàn)，狂躁癥狀不明顯應(yīng)注意咽肌水腫和毛發(fā)豎立現(xiàn)象。如生前免疫學(xué)抗原、抗體的檢測陽性，死后腦組織動(dòng)物接種及神經(jīng)元胞質(zhì)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)氏小體則可確診。

　　臨床表現(xiàn)：

　　潛伏期長短不一，4天～19年，絕大多數(shù)在1年以內(nèi)。影響潛伏期的因素為年齡(兒童較短)、傷口部位(頭面部發(fā)病早)、傷口性質(zhì)(深咬傷較短)和入侵病毒的數(shù)量、毒力及宿主防御機(jī)制等。典型臨床經(jīng)過可分為3期。

　　1.前驅(qū)期 1～4天，常有低熱、頭痛、乏力、咽痛、腹痛、煩躁等。繼之對(duì)強(qiáng)光、高聲等刺激敏感而有咽喉緊迫感，進(jìn)食時(shí)咽喉肌輕度痙攣，但尚能吞咽。約80%的病人傷口局部及其神經(jīng)通路上有放射性疼痛、麻木、癢及感覺異常。

　　2.興奮期 反射性咽喉痙攣逐漸加重，每當(dāng)飲水，甚至聽到講水，看到水及咽水動(dòng)作，或風(fēng)、光、聲、煙刺激也會(huì)引起咽喉部嚴(yán)重痙攣，出現(xiàn)典型的恐水癥。常伴呼吸肌痙攣而發(fā)生呼吸困難，全身肌張力高，頸部強(qiáng)硬。常出現(xiàn)躁狂與昏睡交替。發(fā)作時(shí)暴躁異常;發(fā)作間歇期則較安靜，語言清晰。由于交感神經(jīng)亢進(jìn)，有大汗、心率增快、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大、唾液分泌增加等表現(xiàn)。病人可高熱39～40℃，神志大多清晰，部分病人有精神失常，可在發(fā)作中死于呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。本期持續(xù)約1～3天。

　　3.麻痹期 痙攣減少或停止，病人漸安靜，逐步發(fā)生全身弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱多見。感覺減退，反射消失，呼吸變慢而不齊，心搏微弱，血壓下降，神志不清，最終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。本期持續(xù)約6～18h。

躁狂與昏睡交替容易與哪些癥狀混淆？

　　躁狂與昏睡交替的鑒別診斷：

　　1、躁狂：狂亂不安，手足躁擾，是神志失常的一種證侯。

　　2、產(chǎn)褥期躁狂狀態(tài)：產(chǎn)褥期躁狂狀態(tài)：產(chǎn)后1～2周發(fā)病。表現(xiàn)為少眠、興奮多語、好動(dòng)、唱歌、情緒高漲、好夸耀自己、晝夜忙碌不停、精力充沛、記憶增強(qiáng)、自我感覺良好。躁狂狀態(tài)鎮(zhèn)靜后可發(fā)展為抑郁狀態(tài)，故又稱為躁郁狀態(tài)。

　　3、昏睡：有意識(shí)障礙的運(yùn)動(dòng)和言語抑制稱為昏睡或昏迷。

　　4、癔癥：癔癥一詞的原有注釋為“心意病也”，也稱為歇斯底里，是一種較常見的精神病，。目前認(rèn)為癔癥患者多具有易受暗示性，喜夸張，感情用事和高度自我中心等性格特點(diǎn)，常由于精神因素或不良暗示引起發(fā)病。可呈現(xiàn)各種不同的臨床癥狀，如感覺和運(yùn)動(dòng)功能有障礙，內(nèi)臟器官和植物神經(jīng)功能失調(diào)以及精神異常。這類癥狀無器質(zhì)性損害的基礎(chǔ)，它可因暗示而產(chǎn)生，也可因暗示而改變或消失。癔癥是在各科臨床上較為常見的一類神經(jīng)癥，但近年來發(fā)病有所減少。在綜合醫(yī)院的心理咨詢門診中，本病也較少見，僅占全部咨詢病例的0.3%。

　　5、神經(jīng)癥：神經(jīng)官能癥又稱神經(jīng)癥、精神癥，是一組非精神病功能性障礙。其共同特征是：是一組心因性障礙，人格因素、心理社會(huì)因素是致病主要因素，但非應(yīng)激障礙，是一組機(jī)能障礙，障礙性質(zhì)屬功能性非器質(zhì)性;具有精神和軀體兩方面癥狀;具有一定的人格特質(zhì)基礎(chǔ)但非人格障礙;各亞型有其特征性的臨床相;神經(jīng)癥是可逆的，外因壓力大時(shí)加重，反之癥狀減輕或消失;社會(huì)功能相對(duì)良好，自制力充分。

躁狂與昏睡交替應(yīng)該如何預(yù)防？

　　1.控制和消滅傳染源 加強(qiáng)犬等管理，野犬應(yīng)盡量捕殺，家犬應(yīng)登記，注射疫苗?？袢畱?yīng)立即擊斃，焚毀或深埋，不可剝皮。一時(shí)不能肯定為狂犬者，應(yīng)隔離觀察10天，取擊斃或隔離期死亡動(dòng)物的腦組織作病原學(xué)檢查。

　　2.疫苗接種 是預(yù)防和控制狂犬病的重要措施之一。

　　(1)狂犬病病毒疫苗：目前主要使用細(xì)胞培養(yǎng)疫苗，包括：

　?、偃硕扼w細(xì)胞狂犬疫苗(human diploid cell，HDCV)：免疫原性強(qiáng)，不良反應(yīng)很少，注射次數(shù)少，但制備困難，價(jià)格昂貴。

　?、谠厥竽I細(xì)胞狂犬病疫苗：效力在2.5U以上，使用安全。

　?、劬芕ero狂犬病疫苗：免疫原性和不良反應(yīng)與①相似，但價(jià)格低。其他有精制雞胚狂犬病疫苗、精制鴨胚狂犬病疫苗和原代牛腎細(xì)胞狂犬病疫苗。

　　(2)接觸前免疫：對(duì)象為有職業(yè)危險(xiǎn)者、接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室工作人員及和狂犬病人密切接觸者。推薦第0，28天2劑和第0，7，28或0，28，56天3劑接種方案，每次1.0ml肌注或深皮下注射，或0.1ml皮內(nèi)注射。

　　(3)接觸后免疫：WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)免疫方案(HDCV疫苗)為第0，3，7，14和28天各肌注1ml，第90天再加強(qiáng)1次。佐劑地鼠腎細(xì)胞疫苗建議采用2-1-1程序，即當(dāng)天肌注2劑(2ml)，第7天和第21天各肌注1ml。注射部位成人取三角肌，兒童注入腿前外側(cè)。不宜接種于臂部。

　　3.注射免疫血清 WHO推薦，在接種疫苗同時(shí)注射人狂犬病免疫球蛋白(HRIG)，劑量為20U/kg(馬狂犬病免疫球蛋白劑量為40U/kg)，先做皮試，陰性者一次肌注或一半劑量在傷口周圍浸潤注射，另半量肌內(nèi)注射。皮試陽性者需行脫敏處理(0.05ml稀釋20倍，0.05ml稀釋10倍，0.1ml，0.2ml，0.5ml，不稀釋抗血清分別皮下注射，每次觀察15min)后方可注射。