人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)又稱艾滋病毒。HIV主要破壞CD4 T細胞，導(dǎo)致機體細胞免疫功能損害，最終并發(fā)嚴重機會性感染和腫瘤。本病傳播迅速，發(fā)病緩慢，病死率極高。

HIV相關(guān)呼吸道感染是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1984年Murray分析美國心肺和血液研究所主持的多中心研究，HIV是單股正鏈RNA病毒，RNA基因組、反轉(zhuǎn)錄酶和病毒編碼蛋白組成其核心。

(二)發(fā)病機制

HIV是單股正鏈RNA病毒，RNA基因組、反轉(zhuǎn)錄酶和病毒編碼蛋白組成其核心。HIV進入體內(nèi)，其膜糖蛋白pg120極易與輔助性T淋巴細胞(CD4)表面受體相結(jié)合，并進入細胞內(nèi)大量復(fù)制、繁殖，破壞輔助T細胞(T4H);HIV已感染的CD4細胞可融合未感染的CD4受體，形成巨核細胞，使TH細胞數(shù)減少。受到HIV感染后，機體可經(jīng)抗體或非抗體介導(dǎo)的細胞毒性T淋巴細胞殺傷作用，使CD4細胞致死。結(jié)果導(dǎo)致CD4細胞下降，功能亦受損傷，如對特異性抗原和非特異性抗原刺激反應(yīng)下降、輔助B淋巴細胞產(chǎn)生抗體能力降低。HIV同樣對機體非特異性防御機制如吞噬細胞吞噬功能、NK細胞有抑制作用?？傊?，HIV/AIDS者機體的免疫功能尤其細胞免疫機制受到損傷，這是導(dǎo)致機體極易招致感染的主要原因。

HIV/AIDS者中肺部感染發(fā)病率高，究其原因目前尚不完全清楚。近來研究發(fā)現(xiàn)肺泡巨噬細胞亦是HIV攻擊的靶細胞之一，細胞數(shù)量未見減少但功能(抗原呈遞等)降低;支氣管肺泡灌洗液中T4H/TS比例降低，Ts升高。HIV病毒負荷量與CD4 細胞耗竭呈線形相關(guān)，而血液中CD4 細胞是預(yù)測免疫缺陷和肺部機會性感染發(fā)生可能性、感染類型及其病原譜的重要指標。

HIV/AIDS患者CD4 細胞數(shù)量與肺部感染病原體類型密切相關(guān)，如鳥-胞內(nèi)復(fù)合分枝桿菌主要見于免疫功能嚴重受損者CD4 計數(shù)

HIV相關(guān)呼吸道感染有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀 HIV/AIDS者肺部感染者呼吸道癥狀頗為常見，其發(fā)生率隨著CD4 計數(shù)下降而升高，Huang等報道12000例隨訪患者中咳嗽占27%，呼吸困難占23%，另外發(fā)熱占9%，總體上說臨床表現(xiàn)缺乏診斷特異性，因為HIV感染者其他并發(fā)癥均可發(fā)生咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀。但某些臨床癥狀對于提示診斷線索仍是有幫助的，例如咳嗽的性質(zhì)需區(qū)分是咳黃膿痰還是無痰干咳，前者通常需考慮細菌性肺炎，后者則以PCP多見。Selwyn等研究發(fā)現(xiàn)咳黃膿痰作為獨立的影響因子的比數(shù)比(OR)=2.5，95%CI=1.1～5.4;P=0.03;相反，干咳支持PCP，其OR=2.1，95%CI=1.0～4.9，P=0.008。癥狀持續(xù)時間也有一定參考值，肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌肺炎常急性起病，癥狀持續(xù)3～5天，PCP通常亞急性起病，典型癥狀持續(xù)2～4周。Kovacs等報道HIV并PCP的臨床癥狀持續(xù)時間平均為28天。發(fā)熱和體重下降提示全身性或播散性疾病，如分枝桿菌或真菌感染等。肺外癥狀有助于診斷，如CD4

HIV相關(guān)呼吸道感染應(yīng)該做哪些檢查？

1.HIV感染者并發(fā)肺部細菌性感染血白細胞計數(shù)較基礎(chǔ)值升高(因HIV感染者其白細胞基礎(chǔ)值常低于正常值)，伴核左移。HIV伴粒細胞缺乏時肺部細菌和真菌 (如曲菌)感染的危險性明顯增加。

2.血清LDH PCP時血清LDH通常升高，但在其他肺部疾病(如細菌性肺炎和結(jié)核)或非肺部疾病時亦可升高，故缺乏特異性。LDH在嚴重PCP患者中具有較高的敏感性，相反病情較輕的PCP則LDH的敏感性差。LDH值與PCP治療反應(yīng)及預(yù)后相關(guān)。

3.動脈血氣 HIV感染者并發(fā)肺部感染時通常有動脈血氣異常，如低氧血癥、肺泡-動脈血氧分壓差[PO2(A-a)]加大。二氧化碳性堿中毒，但缺乏診斷特異性。對于PCP，則對判斷預(yù)后和決定是否收住入院、或是否用糖皮質(zhì)激素有幫助。

1.胸部X線檢查 胸片可以為HIV肺部感染的診斷提供線索，并為診斷步驟選擇提供參考。細菌性肺炎以局限性病變多見(71%)，彌漫性相對少見(29%);多葉病變占54%、間質(zhì)性和結(jié)節(jié)性病變分別占17%和10%，部分患者可并發(fā)空洞 (1%)、胸腔積液(7%)、淋巴結(jié)腫大(2%)。肺部結(jié)核分枝桿菌感染胸部X線表現(xiàn)特點與外周血CD4 計數(shù)有關(guān)，總體上看粟粒樣改變比例較低，僅占6%～9%。若CD4 400/μl，空洞型占63%、非空洞型33%、并發(fā)胸腔積液3%，無淋巴結(jié)腫大?？ㄊ戏捂咦酉x肺炎則多為雙側(cè)性或彌漫性分布，間質(zhì)或混合型改變88%、肺泡型12%、合并囊腫7%和蜂窩樣病變4%。巨細胞病毒肺炎約有1/3患者胸部X線檢查未見異常，分布大多為雙側(cè)，占71%，病變呈網(wǎng)狀顆粒狀33%、肺泡型22%、結(jié)節(jié)型11%、并發(fā)空洞11%、囊腫6%、胸腔積液33%、淋巴結(jié)腫大11%。新生隱球菌肺炎多為彌漫性分布76%，病變呈間質(zhì)或混合型占76%、肺泡型19%、結(jié)節(jié)型5%、11%并發(fā)空洞、淋巴結(jié)腫大11%、胸腔積液5%。

2.胸部CT檢查 對于肺部多發(fā)病變的鑒別診斷有一定幫助。如果大多數(shù)結(jié)節(jié)直徑小于1cm，且沿著支氣管中心性分布，一般多為肺部機會性感染;如伴有胸腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，且結(jié)節(jié)大于1cm則考慮新生物?？ú饬龀蝺?nèi)結(jié)節(jié)外常伴有支氣管周圍血管增寬。

3.鎵67肺掃描 對于HIV/AIDS患者并發(fā)PCP診斷有較高敏感性(99%)，但缺乏特異性(詳見PCP一節(jié))。

4.肺功能測試 一氧化碳彌散量(DICO)是檢測PCP十分敏感的指標，但缺乏特異性。如果DLCO正常則PCP的可能性極小。胸片正?；蛭匆娮兓?，若DLCO少于預(yù)計值75%，診斷PCP的敏感性為90%，特異性僅為53%。

HIV相關(guān)呼吸道感染容易與哪些疾病混淆？

1.胸部影像學(xué)檢查

①胸部X線檢查：胸片可以為HIV肺部感染的診斷提供線索，并為診斷步驟選擇提供參考。細菌性肺炎以局限性病變多見(71%)，彌漫性相對少見(29%);多葉病變占54%、間質(zhì)性和結(jié)節(jié)性病變分別占17%和10%，部分患者可并發(fā)空洞(1%)、胸腔積液(7%)、淋巴結(jié)腫大(2%)。肺部結(jié)核分枝桿菌感染胸部X線表現(xiàn)特點與外周血CD4 計數(shù)有關(guān)，總體上看粟粒樣改變比例較低，僅占6%～9%。若CD4 400/μl，空洞型占63%、非空洞型33%、并發(fā)胸腔積液3%，無淋巴結(jié)腫大。卡氏肺孢子蟲肺炎則多為雙側(cè)性或彌漫性分布，間質(zhì)或混合型改變88%、肺泡型12%、合并囊腫7%和蜂窩樣病變4%。巨細胞病毒肺炎約有1/3患者胸部X線檢查未見異常，分布大多為雙側(cè)，占71%，病變呈網(wǎng)狀顆粒狀33%、肺泡型22%、結(jié)節(jié)型11%、并發(fā)空洞11%、囊腫6%、胸腔積液33%、淋巴結(jié)腫大11%。新生隱球菌肺炎多為彌漫性分布76%，病變呈間質(zhì)或混合型占76%、肺泡型19%、結(jié)節(jié)型5%、11%并發(fā)空洞、淋巴結(jié)腫大11%、胸腔積液5%;

②胸部CT檢查：對于肺部多發(fā)病變的鑒別診斷有一定幫助。如果大多數(shù)結(jié)節(jié)直徑小于1cm，且沿著支氣管中心性分布，一般多為肺部機會性感染;如伴有胸腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，且結(jié)節(jié)大于1cm則考慮新生物?？ú饬龀蝺?nèi)結(jié)節(jié)外常伴有支氣管周圍血管增寬;

③鎵67肺掃描：對于HIV/AIDS患者并發(fā)PCP診斷有較高敏感性(99%)，但缺乏特異性(詳見PCP一節(jié));④肺功能測試：DLCO(一氧化碳肺彌散)是檢測PCP十分敏感的指標，但缺乏特異性。如果DLCO正常則PCP的可能性極小。胸片正?；蛭匆娮兓撸鬌LCO少于預(yù)計值75%，診斷PCP的敏感性為90%，特異性僅為53%。

2.病原學(xué)檢測 確診HIV/AIDS患者并發(fā)肺部感染的病原體，并給予合適準確及時治療，對降低病死率有重要意義。用于HIV/AIDS并發(fā)肺部感染的病原學(xué)診斷檢測方法選擇見表4。

HIV相關(guān)呼吸道感染可以并發(fā)哪些疾病？

并發(fā)各種嚴重的細菌、真菌和(或)病毒性感染。

HIV相關(guān)呼吸道感染應(yīng)該如何預(yù)防？

1.HIV/AIDS 流行現(xiàn)狀 估計目前全球HIV 感染者約600 萬，至今有1400 萬AIDS 病亡。1998 年約有580 萬新發(fā)HIV 感染者，較1997 年增長約10%。在南部非洲的某些地區(qū)，成人中HIV 感染者比例高達20%。我國自1985 年發(fā)現(xiàn)第1 例AIDS 以來，開始HIV 感染率呈較低水平，近5 年來HIV 傳播速度呈現(xiàn)明顯增長，1997 年全國HIV 感染9333 例，其中AIDS 281 例。HIV 感染后未予治療或干預(yù)，則約有50%HIV 感染者在10 年內(nèi)發(fā)展成為AIDS。由HIV/AIDS 所帶來的對社會和經(jīng)濟發(fā)展的不利影響是極為嚴重的。1998 年全球HIV 及其感染的流行情況見表1。

2.HIV 傳播途徑 HIV 感染的主要傳播途徑為：①性傳播：同性戀和異性戀性交均可傳播HIV;②血液傳播：使用不潔的注射器、輸血或血制品;③母嬰傳播：孕婦HIV 感染后通過胎盤或產(chǎn)后哺育過程中將HIV 垂直傳播給嬰兒;④其他：如醫(yī)護人員護理HIV/AIDS 患者;實驗操作人員或醫(yī)務(wù)人員不慎被HIV/AIDS 患者血液等標本污染的銳器刺傷等。

3.HIV/AIDS 相關(guān)呼吸道感染的病譜及其變遷 1984 年Murray 分析美國心肺和血液研究所主持的多中心研究。6 家醫(yī)院1064 例HIV/AIDS 中441 例(41%)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，感染占92%，其中卡氏肺孢子蟲(PCP)達85%。1981 年作者又報道除PCP 外的其他病原體感染增加，包括化膿性細菌性肺炎。20 世紀90 年代以來在美國推薦SMZco 和噴他脒氣霧吸入預(yù)防PCP 獲得良效。感染的病譜發(fā)生變化，雖然PCP 在構(gòu)成比上仍屬首位，但細菌性感染顯著增加

HIV相關(guān)呼吸道感染治療前的注意事項

HIV/ADIS患者機會性感染的化學(xué)預(yù)防近年來已積累了一定經(jīng)驗，但仍存在不同觀點。表6系美國疾病控制中心制定的預(yù)防用藥建議，有重要參考價值。