Mirizzi綜合征(Mirizzi syndrome)作為膽囊頸或膽囊管結(jié)石及其炎癥所引起的膽管梗阻性疾病，在臨床上并不常見。

Mirizzi綜合征是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

Didlake等強調(diào)膽囊管解剖變異與本征發(fā)生有關(guān)。病變基礎(chǔ)是：膽囊管開口過低或平行于膽總管;相鄰兩管壁有時缺如，僅間隔一層覆有膽管上皮的薄的纖維膜;有時周圍組織形成一鞘樣結(jié)構(gòu)，將膽囊管與肝總管一并包裹在內(nèi)。這樣的結(jié)石一旦嵌頓在膽囊管中，十分容易壓迫肝總管使之狹窄，甚至形成瘺。其他存在的因素還有：

1.膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓，膽囊結(jié)石或炎癥壓迫肝總管或炎癥累及肝總管。

2.伴有膽囊周圍炎，膽囊三角有嚴(yán)重的炎癥細(xì)胞浸潤。

3.由于膽總管壁神經(jīng)元數(shù)目的減少，造成膽總管調(diào)節(jié)障礙。

以前有許多學(xué)者認(rèn)為大結(jié)石是發(fā)生Mirizzi綜合征的主要因素，經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)大小在5～15mm的膽囊結(jié)石易嵌頓于膽囊頸或膽囊管，從而發(fā)生Mirizzi綜合征。

(二)發(fā)病機制

田毅峰等研究認(rèn)為結(jié)石的大小同Mirizzi綜合征發(fā)病有關(guān)，結(jié)石直徑為0.5～1.5cm嵌頓發(fā)生率最高，同時也最容易引起膽囊膽管瘺，其瘺發(fā)生率是其他結(jié)石的5.8倍。黃志強認(rèn)為本病是由于肝總管受壓或炎癥波及所造成的復(fù)雜的病理改變，根據(jù)病變的輕重分為漸進的5個階段：

1.由于結(jié)石的推移壓迫，肝總管變窄。

2.膽囊結(jié)石嵌頓及膽囊炎癥波及膽管，膽囊切除后炎癥消退。

3.膽管炎、膽管潰瘍、膽管內(nèi)結(jié)石、肝總管狹窄。

4.引起膽囊膽囊管膽管瘺。

5.膽總管纖維瘢痕性狹窄、梗阻。不同的階段引起不同的臨床表現(xiàn)。

Mirizzi綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床上Mirizzi綜合征多無特異性的癥狀和體征，臨床表現(xiàn)與膽總管結(jié)石不易區(qū)別。本病多見于老年人，大多數(shù)Mirizzi綜合征患者有膽囊結(jié)石病史，有反復(fù)發(fā)作的膽絞痛及黃疸，并發(fā)膽管炎的患者可有典型的腹痛、黃疸、高熱寒戰(zhàn)三聯(lián)征;多數(shù)患者有輕度黃疸或黃疸史，也可無黃疸。England等報道了25例Mirizzi綜合征病人，其中19例有梗阻性黃疸病史，4例病人有膽管炎病史。Myrian等人報道了17例病人中，反復(fù)發(fā)作膽絞痛者占12例，梗阻性黃疸病人10例，膽管炎病人6例。在Mirizzi綜合征患者膽囊可以增大、萎縮，也可以沒有變化，多數(shù)報道以膽囊萎縮的居多;肝總管可以正常、增寬或狹窄，如果并發(fā)膽總管結(jié)石/十二指腸乳頭炎/狹窄可以有膽總管增寬?？傊懩?、膽管沒有特異性的改變

Mirizzi綜合征的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，無特異性，實驗室檢查也無特異性的指標(biāo)，影像學(xué)診斷的檢出率亦很低，客觀上造成術(shù)前對Mirizzi綜合征的低確診率。對于有黃疸史的膽囊結(jié)石患者均應(yīng)考慮有Mirizzi綜合征的可能，實驗室檢查肝功能異常，如血清膽紅素、AST、AKP升高，B超表現(xiàn)萎縮性膽囊、“三管征”或ERCP、MRCP上見到膽囊管過長或膽囊管與肝總管并行，“反C征”要高度懷疑Mirizzi綜合征。

有關(guān)Mirizzi綜合征與膽囊癌的關(guān)系已越來越受到廣泛的關(guān)注。Redaelli等報道1759例膽囊切除術(shù)，診斷Mirizzi綜合征有18例，其中發(fā)現(xiàn)并發(fā)膽囊癌5例，占27.8%，而在單純膽結(jié)石手術(shù)中，并發(fā)膽囊癌的不足2%，二者之間有顯著差異，同時在18例Mirizzi綜合征中腫瘤相關(guān)抗原CA199高于正常有12例，而5例并發(fā)膽囊癌的病例更是明顯增高。由此表明，Mirizzi綜合征與腫瘤惡變有某種關(guān)聯(lián)，其原因可能是膽囊結(jié)石長期慢性刺激導(dǎo)致黏膜增生、變性而發(fā)生癌變。因此，術(shù)前診斷或術(shù)中膽囊冰凍切片是重要的。

臨床上Mirizzi綜合征的分型較多。1982年Mcsherry等依據(jù)ERCP表現(xiàn)將Mirizzi綜合征分為2型：Ⅰ型為結(jié)石嵌頓在膽囊管/頸部外壓肝總管而引起黃疸;Ⅱ型為結(jié)石部分或全部破潰入肝總管形成膽囊肝總管瘺。其中Ⅰ型又進一步分為2個亞型：ⅠA型為膽囊管與肝總管平行，膽囊管長度>3cm;ⅠB型為膽囊管被完全阻塞。Ⅱ型分為ⅡA和ⅡB型：ⅡA型為膽管瘺呈開放性;ⅡB型因結(jié)石嵌頓在瘺口處形成假膽瘺，術(shù)中取石后才發(fā)現(xiàn)瘺口。1989年Csendes等根據(jù)有否膽囊膽管瘺及內(nèi)瘺造成膽管壁損傷的程度分4型：Ⅰ型為膽囊管或頸結(jié)石嵌頓壓迫肝總管，又叫Mirizzi綜合征原型;Ⅱ型為膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑<膽總管周徑的1/3;Ⅲ型為膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑>膽總管周徑的2/3;Ⅳ型為膽囊膽管瘺完全破壞了膽總管壁。但England等認(rèn)為術(shù)前通過膽道造影不可能測定瘺的大小，提出Csendes分型的實際意義不大。1997年Nagakawa等從診斷和治療角度出發(fā)，將Mirizzi綜合征分為以下4型：Ⅰ型，膽囊頸、膽囊管嵌頓結(jié)石引起肝總管狹窄;Ⅱ型，膽囊管、膽囊頸嵌頓結(jié)石，形成膽囊肝總管瘺;Ⅲ型，由于三管合流處結(jié)石引起肝總管狹窄;Ⅳ型，膽囊管、膽囊頸無結(jié)石嵌頓，而由膽囊炎引起肝總管狹窄。也有人將Mirizzi綜合征分3型：Ⅰ型為膽囊管或膽囊頸結(jié)石嵌頓型;Ⅱ型為膽囊膽管瘺型;Ⅲ型結(jié)石嵌頓并膽囊膽管瘺型。還有一些其他的分型。總之，Mirizzi綜合征的分型還未達(dá)成共識，目前被廣泛應(yīng)用的是Csendes分型。

Mirizzi綜合征應(yīng)該做哪些檢查？

肝功能異常，如血清膽紅素、AST、AKP升高。

1.B超 BUS檢查具有無創(chuàng)、安全、快速、廉價及重復(fù)性好的特點，常作為Mirizzi綜合征的首檢查方法，并具有篩選價值，B超是診斷Mirizzi綜合征的首選方法。主要圖像特征有以下幾點：

(1)多數(shù)患者有膽囊結(jié)石，結(jié)石位于膽囊或膽囊頸部，膽囊壁增厚，膽囊可見擴張、萎縮或膽囊大小正常。

(2)膽囊管開口上方的肝總管、肝內(nèi)膽管擴張或不擴張。

(3)膽總管直徑大小正常。

Joseph描述膽總管直徑正常，可見到擴張的膽囊管、肝總管及門靜脈，即所謂的“三管征”(triple channel sign)。見到“三管征”應(yīng)考慮為Mirizzi綜合征，但是臨床上很少見到“三管征”。何效東等報道32例Mirizzi綜合征中23例行B超檢查，僅有2例出現(xiàn)“三管征”。肝總管狹窄及膽囊膽管瘺患者，由于患者的膽囊萎縮，顯像不佳，再加之膽總管顯示不清，較難判斷。Mirizzi綜合征Ⅰ型嵌頓結(jié)石均容易顯示。文獻(xiàn)認(rèn)為凡是臨床有反復(fù)發(fā)作的膽管炎、梗阻性黃疸而超聲顯示膽囊頸或膽囊管結(jié)石，膽囊壁增厚的患者，特別是BUS診斷同時發(fā)現(xiàn)肝總管及肝內(nèi)膽管擴張而膽總管不擴張者應(yīng)高度懷疑本病的可能。BUS不能作為本征的確診方法。

2.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatog- raphy，ERCP) Mirizzi綜合征患者口服膽囊造影劑多不顯影，ERCP作為直接膽道造影的方法之一，是頗具診斷價值的檢查方法。文獻(xiàn)認(rèn)為ERCP表現(xiàn)為：

(1)肝總管處可見邊緣光滑的圓形充盈缺損影，有人稱之為“反C征”，此充盈缺損以上的肝總管及肝內(nèi)膽管顯著擴張，缺損以下的膽總管輕度擴張或正常，偶見肝總管被牽拉移位與膽總管形成“<”狀，是因為膽囊向心性萎縮所致。

(2)本征Ⅰ型肝內(nèi)外膽管輕到中度擴張，Ⅱ、Ⅲ型中到重度擴張，以肝總管及肝內(nèi)膽管擴張為著，完全梗阻者上段不顯影。

(3)膽囊萎縮，有部分患者膽囊不顯影，膽囊管明顯擴張伴結(jié)石影，膽囊膽管之間出現(xiàn)交通陰影時，表示有內(nèi)瘺存在。

(4)部分患者合并膽總管結(jié)石。

(5)部分患者膽總管下端炎性狹窄或結(jié)石梗阻致排空不暢，膽管不顯影或顯影不良。

但肝總管受壓變窄及膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓引起的X線征象為非特異性的，在考慮Mirizzi綜合征的同時，應(yīng)排除急性膽囊炎手術(shù)后表現(xiàn)、膽管癌、膽囊癌及肝門淋巴結(jié)腫大等良惡性病變的可能。ERCP仍有可能對存在的膽囊肝總管瘺漏診。Myrian等對8例存在膽囊肝管瘺的病人行ERCP檢查，有2例患者未發(fā)現(xiàn)瘺管的存在，因而不能認(rèn)為ERCP陰性就完全排除Ⅱ型Mirizzi綜合征的存在，而術(shù)中膽道造影可彌補這一缺陷。當(dāng)肝管狹窄嚴(yán)重時，行ERCP難以了解梗阻以上部位膽管情況，這時行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術(shù)(PTC)是適應(yīng)證。但PTC也存在缺點，若膽囊與肝總管平行下降，顯影效果差，而這種解剖變異在Mirizzi綜合征中比較常見;當(dāng)肝總管梗阻較重時遠(yuǎn)段膽管可能不顯影。

3.CT(computerized tomography) Mirizzi綜合征的CT診斷，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道不多。但CT能較好地顯示含鈣結(jié)石及肝門區(qū)的解剖關(guān)系，可提示此綜合征與其他疾病鑒別診斷的征象。CT主要表現(xiàn)為：膽囊頸增寬;膽囊外的含鈣結(jié)石;靠近膽囊有一個不規(guī)則的囊腔;胰腺段以上膽管梗阻征象。肝門區(qū)多囊多管征和肝門區(qū)擴張的膽管壁增厚以及肝門區(qū)各結(jié)構(gòu)之間的脂肪間隙顯示模糊和消失征象，后者是由于膽囊頸或膽囊管嵌頓結(jié)石引起膽囊管擴張、扭曲和膽囊周圍炎的表現(xiàn)。如CT未顯示含鈣結(jié)石，但有胰上段的膽管擴張、增厚、肝門區(qū)脂肪間隙顯示不清及消失，也應(yīng)考慮此綜合征的可能。但應(yīng)與腫瘤及其他疾病引起的類似征象鑒別。由于CT橫斷面的限制，常不能顯示膽囊頸/管結(jié)石嵌頓壓迫肝總管的直接征象，與超聲相比并無更多優(yōu)勢，但隨著螺旋CT三維重建技術(shù)的開發(fā)及在膽系疾病中的應(yīng)用，在此綜合征的診斷中具有一定的潛力，目前尚未見此方面的文獻(xiàn)報道。

4.磁共振胰膽管造影(MR cholangio pancreatography，MRCP) MRCP作為MR水成像技術(shù)的臨床應(yīng)用新進展之一，已被廣泛應(yīng)用于各種膽胰管病變的臨床診斷，具有無創(chuàng)傷性，安全簡便，不需要造影劑和X線照射，三維重建圖像類似于直接膽胰管造影片，并可多方位旋轉(zhuǎn)、多角度觀察等優(yōu)點，可進一步提高Mirizzi綜合征等膽胰管疾病的術(shù)前診斷率。影像表現(xiàn)與ERCP表現(xiàn)相似，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴張，肝總管狹窄，結(jié)石嵌頓，梗阻水平一般在膽囊管。由于它可觀察膽系周圍組織結(jié)構(gòu)和解剖形態(tài)，可與其他疾病相鑒別，且非侵襲性，將取代ERCF及PTC。目前認(rèn)為：MRCP是診斷Mirizzi綜合征的最佳檢查方法。

Mirizzi綜合征容易與哪些疾病混淆？

Mirizzi綜合征的鑒別診斷主要是不易與原發(fā)性硬化性膽管炎相鑒別，兩者均表現(xiàn)為梗阻性黃疸。但在后者大多伴有腸道炎性疾病，膽道成像可見部分或全部肝外膽管環(huán)形狹窄，肝內(nèi)膽管常受累，其程度比肝外者嚴(yán)重，輕度擴張的膽管呈串珠樣。再者就是與膽系腫瘤的鑒別，膽管癌患者全身情況差，黃疸呈進行性加重，不可逆，CT掃描對鑒別有幫助;通過影像學(xué)檢查可以排除膽總管結(jié)石，通過病史可以排除外傷或醫(yī)源性引起的膽管狹窄。

Mirizzi綜合征可以并發(fā)哪些疾?。?

1.并發(fā)膽管炎的患者可有典型的腹痛、黃疸、高熱寒戰(zhàn)三聯(lián)征。

2.并發(fā)膽總管結(jié)石/十二指腸乳頭炎/狹窄可以有膽總管增寬。

3.多數(shù)患者有輕度黃疸。

Mirizzi綜合征應(yīng)該如何預(yù)防？

Didlake等強調(diào)膽囊管解剖變異與本征發(fā)生有關(guān)。病變基礎(chǔ)是：膽囊管開口過低或平行于膽總管;相鄰兩管壁有時缺如，僅間隔一層覆有膽管上皮的薄的纖維膜;有時周圍組織形成一鞘樣結(jié)構(gòu)，將膽囊管與肝總管一并包裹在內(nèi)。這樣的結(jié)石一旦嵌頓在膽囊管中，十分容易壓迫肝總管使之狹窄，甚至形成瘺。

Mirizzi綜合征治療前的注意事項

預(yù)防：保持精神愉快，適當(dāng)進行體育鍛煉，合理安排和調(diào)節(jié)飲食，積極預(yù)防和治療膽道蛔蟲病、糖尿病、腎炎、溶血性疾病，控制感染，不要長期服用降血酯藥物，控制用女性激素，嚴(yán)格掌握正確施行手術(shù)。