多巴反應(yīng)性肌張力障礙(dope-reactive dystonia ,DRD)，又稱Segawa病，是一種好發(fā)于兒童或青少年，以肌張力障礙或步態(tài)異常為首發(fā)癥狀的少見的遺傳性疾病。其臨床特點(diǎn)為癥狀的晝間波動(dòng)性，以及小劑量多巴制劑對(duì)其有快速、明顯的療效。1976年Segawa等首次描述該病，國外已有不少報(bào)道，近幾年已引起國內(nèi)臨床工作者的高度重視。

多巴反應(yīng)性肌張力障礙是由什么原因引起的？

　　(1)該病半數(shù)呈散發(fā)性，半數(shù)呈常染色體顯性遺傳。目前認(rèn)為GTP環(huán)化水解酶的同工酶GCHⅠ缺乏導(dǎo)致多巴胺合成減少是DRD的主要病因(Nagatsu1998)。反應(yīng)性肌張力不全常見于兒童期，女性多于男性。發(fā)病年齡一般在4-8歲，但可以早至嬰兒期，晚至成人期。嬰兒期起病者較少見，常被誤診為腦性癱瘓或痙攣性截癱，成人期起病者癥狀類似帕金森病。初始癥狀往往是馬蹄內(nèi)翻足和由于下肢肌張力不全造成的步態(tài)異常。以后病情進(jìn)行性加重，可以出現(xiàn)四肢僵硬，運(yùn)動(dòng)徐緩，面無表情。半數(shù)病人出現(xiàn)8-10Hz位置性、意向性震顫(不同于帕金森病的4-5Hz靜止性震顫)，一般在成人期病情相對(duì)穩(wěn)定。某些輕癥病人僅在午后有行走困難和疲勞感，寫字握筆略久有書寫痙孿。體檢時(shí)在某些患兒可發(fā)現(xiàn)踝陣攣和巴彬斯基征陽性。75%患兒的肌張力不全有特征性的晝間變化，即清晨剛起床時(shí)肌張力不全較輕，以后漸漸加重，黃昏時(shí)最為明顯。日間休息后可稍有改善，但活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)后加劇;

　　(2)國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，60%～70%的DRD患者出現(xiàn)GCHⅠ編碼區(qū)的基因突變位置在14q32.1。由于GCHⅠ是合成四氫生物喋呤的重要限速酶，而后者是兒茶酚胺生物合成的必需輔助因子因此黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)多巴能神經(jīng)元GCHⅠ的缺乏必然導(dǎo)致酪氨酸羥化酶合成減少最終致多巴胺水平降低有學(xué)者檢測(cè)DRD患者腦脊液中高香草酸及生物喋呤新喋呤含量，發(fā)現(xiàn)兩者水平均低于正常正電子發(fā)射斷層掃描(PET)檢查發(fā)現(xiàn)紋狀體18F-dopa攝取量正常，提示該病多巴脫羧酶及多巴胺受體是正常的故持續(xù)給予少量外源性多巴制劑可彌補(bǔ)多巴胺不足，緩解癥狀。

多巴反應(yīng)性肌張力障礙有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.DRD發(fā)病年齡多在1~12歲，占兒童肌張力障礙的10%，少數(shù)患者可晚至50～60歲(陳嶸等，1999)。發(fā)病率女>男，男∶女=1∶4。

2.兒童起病者，多以一側(cè)下肢肌張力異常為首發(fā)癥狀，患兒出現(xiàn)怪異步態(tài)、下肢僵硬、步態(tài)不穩(wěn)、馬蹄內(nèi)翻足等。有時(shí)僅表現(xiàn)學(xué)走路較遲，易摔倒，隨病情發(fā)展，肌張力異常影響到其他肢體，甚至頭頸部及身體中軸，出現(xiàn)痙攣性斜頸、扭轉(zhuǎn)痙攣?；純嚎捎兄w震顫、肌強(qiáng)直及自動(dòng)Babinske征陽性，語言及智能一般不受累。

3.成人起病者，以肢體不自主震顫、僵硬感等類似帕金森綜合征表現(xiàn)多見。患者行動(dòng)遲緩，易疲勞，肢體肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理征陽性。75%患者癥狀有晝夜波動(dòng)性，晨起或休息后明顯減輕甚而消失，下午或勞累后癥狀加重。

4.多數(shù)病程呈進(jìn)展性，未經(jīng)治療者，最終生活不能自理。

診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及對(duì)小劑量多巴制劑的反應(yīng)性。兒童或成人起病，以原因不明的肢體肌張力異常、震顫、步態(tài)怪異等為首發(fā)癥狀，晨輕暮重為主要臨床特點(diǎn)，尤其有家族遺傳史者，應(yīng)高度懷疑本病。

可疑患者給予口服小劑量多巴制劑，多數(shù)在1～3天癥狀緩解，若無效，可適當(dāng)增加劑量，國外報(bào)道(Torbjoerna，1991)，卡比多巴/左旋多巴劑量增至25/100(含左旋多巴100mg及卡比多巴25mg)，3次/d，仍無效，即可排除DRD的診斷。

多巴反應(yīng)性肌張力障礙應(yīng)該做哪些檢查？

　　(1)腦脊液檢查

　　腦脊液DBH與健康對(duì)照組無顯著差異，也有報(bào)道腦脊液高香草酸及生物喋呤含量降低;

　　(2)血清學(xué)檢查

　　常染色體顯性遺傳家族的特發(fā)性肌張力障礙患者，血清多巴胺β-羥化酶(DBH)增高;常染色體隱性遺傳家族的病例，則血清DBH減低，而血清去甲腎上腺素(NA)升高;

　　(3)肌電圖檢查

　　肌電靜息電位出現(xiàn)規(guī)則或不規(guī)則多相波放電、肌肉收縮時(shí)，規(guī)則多相波發(fā)放。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，偶可引起持續(xù)緊張性反射;

　　(4)肝功能檢查

　　肝功能檢查正常，有鑒別診斷意義;

　　(5)其他檢查

　　血尿便常規(guī)，一般均正常?！∧X電圖、誘發(fā)電位、顱腦CT、MRI及PET檢查等，均正常。

多巴反應(yīng)性肌張力障礙容易與哪些疾病混淆？

　　1.與肝豆?fàn)詈俗冃韵噼b別

　　常伴肝臟損害及智力、精神異常，角膜可見K-F環(huán)。肝豆?fàn)詈俗冃跃哂薪悄ど丨h(huán)、血清銅藍(lán)蛋白或(及)銅氧化酶顯著降低及血銅降低，尿銅增高等銅代謝異常的特征;

　　2.與手足徐動(dòng)癥相鑒別

　　手足徐動(dòng)癥以局限于遠(yuǎn)端肌肉蠕動(dòng)樣緩慢的不自主運(yùn)動(dòng)為特征，通常不侵犯近端肌肉，亦不產(chǎn)生持續(xù)性扭屈、攣縮等改變;

　　3.與舞蹈病相鑒別

　　舞蹈病表現(xiàn)為近端肌肉為主的粗大、快速、不規(guī)則的不自主運(yùn)動(dòng)，一般不產(chǎn)生軀干扭轉(zhuǎn)樣特異姿勢(shì);

　　4.對(duì)于已確定為肌張力障礙者，必須排除腦炎后、腦性癱瘓及特發(fā)性基底節(jié)鈣化等癥狀性肌張力障礙，方能診斷為特發(fā)性肌張力障礙。

　　(1)與腦性癱瘓相鑒別

　　常以肌張力異常增高及痙攣為主要特征，但常伴智力低下、驚厥及情緒障礙，癥狀無波動(dòng)性，對(duì)多巴制劑無反應(yīng);

　　(2)與少年型帕金森病相鑒別

　　極少發(fā)生在8歲以下兒童，PET檢查示18F-dopa攝取量下降，長期應(yīng)用多巴制劑需逐漸增加劑量，且易出現(xiàn)異動(dòng)、劑末惡化等副作用。

多巴反應(yīng)性肌張力障礙可以并發(fā)哪些疾病？

　　(1)長期服用左旋多巴無須增加劑量，且不會(huì)出現(xiàn)左旋多巴的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥;

　　(2)流行性肌張力障礙的臨床表現(xiàn)以短暫出現(xiàn)的口、眼、舌、頸等肌為主，可累及四肢軀干肌肉的肌張力障礙發(fā)作為特征，發(fā)作呈轉(zhuǎn)頸、伸舌、兩眼向一側(cè)凝視或上翻以及四肢持續(xù)性伸展或屈曲姿勢(shì)，亦可出現(xiàn)快速抖動(dòng)。通常每次發(fā)作約數(shù)分至數(shù)小時(shí)，每日1～2次至十多次。發(fā)作后病人覺頭昏、頭痛、全身酸痛。

多巴反應(yīng)性肌張力障礙應(yīng)該如何預(yù)防？

　　(1)避免近親結(jié)婚，推行遺傳咨詢，對(duì)攜帶者進(jìn)行基因檢測(cè)以及產(chǎn)前診斷，選擇性人工流產(chǎn)等防止患兒出生;

　　(2)早期診斷,早期治療,加強(qiáng)臨床護(hù)理對(duì)改善患者的生活質(zhì)量有重要意義。

　　(1)對(duì)小劑量左旋多巴有戲劇性和持久性反應(yīng)是其顯著的臨床特征。約半數(shù)患者服藥當(dāng)天即見效，起效時(shí)間一般不超過7天，用藥后所有癥狀包括易疲勞、肌張力障礙、姿勢(shì)異常、震顫都會(huì)完全消失。而長期服用左旋多巴無須增加劑量，且不會(huì)出現(xiàn)左旋多巴的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。因此，一旦懷疑此病，立即給藥，作為診斷性治療;

　　(2)左旋多巴或芐絲肼(美多巴)，0.125～0.25g/d，分2～3次服用。國內(nèi)左旋多巴/芐絲肼(美多巴)用量一般為62.5～187.5mg/d。長期用藥補(bǔ)充其不足，治療中無需增大劑量，亦不會(huì)出現(xiàn)開關(guān)現(xiàn)象、藥效減低等副作用。