在饑餓或全身性疾病時(shí)體內(nèi)甲狀腺激素濃度往往下降到甲狀腺功能減退的水平，以前一直認(rèn)為這是機(jī)體代償反映而甲狀腺功能是正常的，所以叫正常甲狀腺病態(tài)綜合征(euthyroid sick syndrome，ESS)，但在嚴(yán)重疾病狀態(tài)下，嚴(yán)重降低的甲狀腺激素(T4)濃度伴隨病死率增加，因此也有人認(rèn)為是代償不良，因此現(xiàn)在更趨向于采用不帶主觀色彩的用詞：非甲狀腺疾病綜合征(nonthyroid illness syndrome，NTIS)。NTIS是指急、慢性非甲狀腺疾病(nonthyroid illness，NTI)對(duì)正常甲狀腺的功能參數(shù)的影響，甲狀腺本身沒有病變。甲狀腺激素的變化與基礎(chǔ)NTI的嚴(yán)重程度和病期有關(guān)，而與疾病的種類無關(guān)。常見于禁食和慢性營養(yǎng)不良、重癥感染、燒傷、大的手術(shù)和創(chuàng)傷，心、肝、腎疾病或功能衰竭。

非甲狀腺性的病態(tài)綜合征是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.年齡因素 新生兒、老年人發(fā)生率較高，國外有報(bào)道老年人可達(dá)14%。

2.營養(yǎng)狀況 厭食、營養(yǎng)不良、饑餓、蛋白質(zhì)缺乏等。

3.急慢性疾病 感染性疾病、發(fā)熱、急性心肌梗死、慢性退行性疾病、慢性疾病如肝硬化、慢性腎臟疾患及腎功能不全、糖尿病及其他代謝性疾病、惡性腫瘤等。

4.嚴(yán)重創(chuàng)傷、麻醉、外科手術(shù)后等。

5.藥物 如普萘洛爾、丙硫氧嘧啶、糖皮質(zhì)激素類、含碘造影劑等。

以低T3為主要改變，T4正常的類型，即所謂低T3綜合征：主要是由于外周5’-脫碘酶作用受抑制，活性減低，使T4向T3轉(zhuǎn)化減少，但此時(shí)外周5’-脫碘酶活性正常，使得T4向rT3轉(zhuǎn)化相對(duì)增加。

以低T4為主要改變，T3正常的類型，即所謂低T4綜合征：低T4綜合征多發(fā)生于相對(duì)危重的病人，發(fā)生相對(duì)較快，T4降低的程度反映了病情的輕重，是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)之一?？赡芘c以下因素有關(guān)：外周5’-脫碘酶作用異常;T4與甲狀腺激素結(jié)合蛋白結(jié)合受到抑制;血漿白蛋白、甲狀腺結(jié)合球蛋白減少，導(dǎo)致TT4減少;肝臟對(duì)甲狀腺激素的攝取與代謝異常，造成T4下降。

高T4綜合征：少見，主要是血清TT4水平升高，常見于慢性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、重癥急性間歇性卟啉病等，可能是患者的血清甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)升高所致，部分與服用含碘藥物有關(guān)。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.低T3綜合征(正常T4、低T3) 5’-單脫碘酶(5’-MDI)促使T4向T3轉(zhuǎn)換，rT3向3，3’-二碘酪氨酸轉(zhuǎn)換。低T3綜合征時(shí)，由于組織5’-MDI作用受抑制，可導(dǎo)致T4向T3轉(zhuǎn)化下降，T3的生成率(PR-T3)下降;rT3清除延遲，而每天rT3的生成率(PR-rT3)正常，血rT3升高。對(duì)某一疾病而言，TT3血濃度的下降程度與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。在中等嚴(yán)重病情的患者中，血TT4在正常范圍內(nèi)。由于蛋白與激素的結(jié)合降低對(duì)T4的影響甚于T3，故FT4的比例增加，KT4血濃度和游離T4指數(shù)常增加。血TSH及其對(duì)TRH的反應(yīng)一般是正常的。這有利于減少重癥病人能量代謝，防止能量消耗，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)。

2.低T4綜合征(低T4，低T3) 病情更為嚴(yán)重的病人血清T3、T4均降低，部分病人的蛋白與激素的結(jié)合降低更明顯，另一部分病人則由于病情嚴(yán)重時(shí)TSH分泌減少所致。靈敏的TSH測(cè)定可發(fā)現(xiàn)TSH血濃度低于正常，對(duì)TRH的反應(yīng)遲鈍。TT4、FT4和TSH血濃度的降低，提示腺垂體功能被抑制。這可能與細(xì)胞因子如IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α、INF-α等作用于垂體有關(guān)，雖然T4減少，PR-rT3降低，但因疾病嚴(yán)重時(shí)其降解減弱，血rT3仍然升高。基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)后，TSH水平可升高，直至T4和T3血濃度恢復(fù)正常。血清T4降低的幅度與病人預(yù)后有相關(guān)性。

3.高T4綜合征 有些NTIS患者血清TT4升高，這些患者的血清TNG升高，常見于重癥急性間歇性卟啉病、慢性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化患者。此時(shí)FT4正常，血清TT3可能正常，F(xiàn)T3正常低值或降低，血清rT3升高。用胺碘酮治療或用含碘口服膽囊造影劑者，血清FT4常升高，這些藥物降低肝臟攝取T4并降低T4向T3轉(zhuǎn)化，在自主性甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，可誘發(fā)甲亢。一般劑量的口服膽囊造影劑對(duì)T4的影響不足24h。血清TT4和FT4升高的NTIS患者，尤其是服用碘劑者，應(yīng)仔細(xì)檢查有無甲亢。因?yàn)樗幬锘蚣膊”旧韺?duì)周圍T4向T3轉(zhuǎn)化有影響，血清T3可能正常，甚至低下，但在疾病過程中TT4可突然升高。

NTIS的發(fā)病機(jī)制未完全闡明。有研究表明，周圍組織T3生成減少不僅與5’-MDI活性及濃度下降有關(guān)，而且與組織攝取T4減少有關(guān)。在慢性腎衰患者中，有些物質(zhì)如3-羧基-4-甲基-5-丙基-2-呋喃丙酸(CMPF)和硫酸吲哚酚是升高的，在其他的非甲狀腺疾病患者中膽紅素和游離脂肪酸(FFA)是增加的。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)這些物質(zhì)減少大鼠肝臟攝取T4，但這些物質(zhì)并不影響TSH分泌。近來，有關(guān)NTIS的發(fā)病機(jī)制的研究聚焦在細(xì)胞因子與免疫因子上。細(xì)胞因子對(duì)不同的靶細(xì)胞具有不同的生物作用。它們可以產(chǎn)生自分泌、旁分泌和內(nèi)分泌作用，而這些局部細(xì)胞因子與免疫因子又互相作用、相互網(wǎng)絡(luò)成局部調(diào)節(jié)系統(tǒng)。通常，細(xì)胞因子是針對(duì)炎癥、氧化應(yīng)激、感染和細(xì)胞損傷而產(chǎn)生的。細(xì)胞因子通過與特異細(xì)胞表面受體(如甲狀腺)結(jié)合而發(fā)揮作用，一般在非甲狀腺性重癥疾病時(shí)，作用于下丘腦-垂體-甲狀腺軸的細(xì)胞因子可能主要來源于循環(huán)血液，但甲狀腺細(xì)胞合成和釋放細(xì)胞因子，也可能與甲狀腺自分泌或旁分泌功能調(diào)節(jié)有關(guān)。

細(xì)胞因子和免疫因子對(duì)TH合成與分泌的影響可以是原發(fā)因素，也可能是其他病理生理過程的繼發(fā)性結(jié)果，導(dǎo)致NTIS血清T3、T4、rT3及TSH變化的因素還有許多環(huán)節(jié)，包括下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)和TH的合成、分泌、代謝等，不論是低T3綜合征，低T4綜合征抑或高T4綜合征都往往是多種因素共同作用的結(jié)果。

非甲狀腺性的病態(tài)綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

甲狀腺功能正常性病變綜合征是機(jī)體對(duì)急性應(yīng)激情況、慢性重癥疾病所出現(xiàn)血清T3或T4水平低下，rT3水平增高，多數(shù)患者的TSH是正常的，這是機(jī)體的適應(yīng)性變化。一般NTIS無明顯的臨床癥狀，主要是原發(fā)病的臨床表現(xiàn)及甲狀腺功能檢查的指標(biāo)變化。

感染性疾病可有發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高、全身中毒癥狀;腎病綜合征可有顏面水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥等;慢性腎功能衰竭病人可有顏面水腫、高血壓、貧血貌、BUN及血肌酐升高;肝臟疾病患者有皮膚黏膜黃染、蜘蛛痣、肝掌、靜脈曲張、肝脾腫大、肝功能異常;糖尿病患者可有多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏、血糖及糖化血紅蛋白升高;心肌梗死患者可有冠心病史、心肌酶學(xué)改變、心電圖改變;其他心、肺疾病有其自身的臨床表現(xiàn)與體征;惡性腫瘤患者可有局部及轉(zhuǎn)移癥狀、腫瘤標(biāo)志物升高、影像學(xué)改變及組織病理學(xué)證據(jù);傳染性疾病如瘧疾、傷寒、腦炎、腦膜炎等有特定的傳染源及特征性的臨床表現(xiàn);藥物導(dǎo)致者有服用藥物史，比較常見的藥物有糖皮質(zhì)激素、多巴胺、普萘洛爾等;其他應(yīng)激情況包括外傷史、手術(shù)史、中毒病人的毒物接觸史等。

低T3綜合征甲狀腺功能檢查可出現(xiàn)血清TT3、FT3降低，TT4、FT4正常，TSH正常，rT3升高。T3的下降程度與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，與疾病的預(yù)后有關(guān)。重癥疾病可出現(xiàn)低T4綜合征，甲狀腺功能檢查可出現(xiàn)血清TT4、FT4降低，同時(shí)TT3、FT3也降低，TSH正常或降低，rT3可升高。T4的下降程度與疾病的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，并可作為疾病預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)之一。高T4綜合征臨床上少見，約占1%，甲狀腺功能檢查可出現(xiàn)血清TT4升高、FT4正常，TT3可能正常、FT3正?；蚪档?，rT3升高。

NTIS的診斷主要根據(jù)原發(fā)疾病的表現(xiàn)、程度、實(shí)驗(yàn)室檢查及甲狀腺激素變化的追蹤觀察來確定。若存在上述引起低T3綜合征的原發(fā)病因，血清中TT3降低，F(xiàn)T3正?；蚪档?、血清rT3升高，血清TSH和TT4正常，F(xiàn)T4增高或正常，游離T4指數(shù)常增加，一般可診斷低T3綜合征。若患者存在嚴(yán)重的消耗性疾病(如肝硬化、腎功能不全、燒傷、重癥感染、長期饑餓、神經(jīng)性厭食、重大手術(shù)后、惡性腫瘤等)，血TT3、TT4、FT3水平均降低，F(xiàn)T4正常或降低。血TSH正?；虻椭担瑀T3正?；蛏?，TBG正?；虻椭?，TRH興奮試驗(yàn)正常或反應(yīng)遲鈍，可診斷為低T3或低T4綜合征。有些患者在疾病的急性期，血清TT4升高，F(xiàn)T4升高或正常，TT3可能正常，F(xiàn)T3正常低值或低于正常，血清rT3升高應(yīng)疑為高T4綜合征(在老年女性患者中較常見，大多有服用含碘藥物病史)，但應(yīng)注意與T4型甲亢相鑒別。

非甲狀腺性的病態(tài)綜合征應(yīng)該做哪些檢查？

1.低T3綜合征甲狀腺功能檢查一般是正常T4(TT4、FT4)、低T3(TT3、FT3)、rT3升高。應(yīng)注意重癥病人的T4也可以降低?；颊叩腡SH及T4正常，據(jù)此可與甲狀腺功能低下相鑒別。

2.低T4綜合征血清T4降低，可同時(shí)伴T3降低，TSH正常。注意重癥病例TSH也可降低，且對(duì)TRH的反應(yīng)遲鈍，表明垂體性甲狀腺功能減退，但患者rT3水平是高的，在基本病變好轉(zhuǎn)后TSH、T4、T3均可恢復(fù)正常，應(yīng)注意避免誤診為甲狀腺功能低下。

3.部分應(yīng)用多巴胺及糖皮質(zhì)激素所導(dǎo)致的NTIS有可能出現(xiàn)血清TSH水平下降，其原因與藥物抑制有關(guān)。

4.妊娠時(shí)由于體內(nèi)雌激素分泌增加，表現(xiàn)為TT4升高、FT4、FT3、rT3和TSH正常。應(yīng)注意與高T4綜合征區(qū)別。

5.低T3綜合征與低T4綜合征的病人中2%～3%的病人可出現(xiàn)明顯的TSH異常(TSH>20mU/L，TSH<0.01mU/L)，應(yīng)注意與甲亢及甲減相鑒別。

有合并癥時(shí)可作相應(yīng)心肌酶學(xué)檢查，心電圖檢查。

非甲狀腺性的病態(tài)綜合征容易與哪些疾病混淆？

1.原發(fā)性或繼發(fā)性甲減 在NTIS中，甲狀腺功能異常相當(dāng)常見。其嚴(yán)重性預(yù)示著患者的預(yù)后。血清T3低下預(yù)示肝硬化、晚期充血性心力衰竭及其他嚴(yán)重的全身性疾病的病死率增加(T4低下的意義相同)。而血清T4低下同時(shí)伴隨顯著降低的血T3的患者預(yù)后最差。

明顯NTIS患者要診斷甲狀腺疾病有一定困難，這時(shí)的甲亢患者血清TT4和TT3可能正常，然而血清FT4和FT3仍有診斷價(jià)值。甲亢時(shí)血清TSH多不可測(cè)得(<0.10μU/ml)，但在NTIS中僅7%以下的患者TSH不可測(cè)得，常見于用多巴胺和糖皮質(zhì)激素治療的患者。在NTIS中，臨床型甲減也難診斷。如果TSH在25～30μU/ml以上極可能為原發(fā)性甲減，約12%的NTIS患者TSH在正常以上，不足3%NTIS患者的TSH在20μU/ml以上。未用抑制TSH分泌藥物的NTIS患者，血清FT4在正常以下強(qiáng)烈提示為甲減，但rT3對(duì)甲減診斷無幫助。繼發(fā)性甲減的TSH水平可能低下、正常或輕度升高。如果NTIS患者無垂體或下丘腦疾病，血皮質(zhì)醇常升高或?yàn)檎８咧?，而PRL和促性腺激素正常。相反，如果血皮質(zhì)醇、促性腺激素降低而PRL升高則支持中樞性(垂體或下丘腦性)損傷。在診斷甲狀腺疾病時(shí)最好在急性NTIS恢復(fù)后復(fù)查下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能。

盡管NTIS時(shí)血清T3低下，但許多學(xué)者都認(rèn)為這些患者的甲狀腺功能是正常的，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者血清TSH正常。一些資料提示NTIS時(shí)TSH的合成、分泌、調(diào)節(jié)及其作用均有異常。當(dāng)NTIS恢復(fù)時(shí)，血清TSH暫時(shí)增加說明在NTIS時(shí)TSH是受抑制的。這和NTIS時(shí)處于應(yīng)激狀態(tài)，伴有皮質(zhì)醇，兒茶酚胺水平升高及熱能耗竭有關(guān)。NTIS時(shí)甲狀腺功能正常有如下解釋：①TH水平低下時(shí)間短而不嚴(yán)重;②臨床輕度甲減診斷不敏感;③機(jī)體組織對(duì)T3敏感性增加;④機(jī)體存在T3以外的活性TH(硫酸-T3);⑤低T3對(duì)TSH影響減少;⑥NTIS時(shí)T3受體數(shù)量及親和力增加。

2.T4型甲亢 多數(shù)甲亢病人，雖然血清T3和T4均增高，但血清T3濃度的增高程度較血清T4明顯。提示甲亢時(shí)甲狀腺釋放較多T3及末梢組織將T4轉(zhuǎn)化為T3增加。T4型甲亢是指血清T4有較明顯增高，而血清T3大致正常為特點(diǎn)的一種甲亢類型。T4型甲亢主要見于既往過多暴露于碘的老年人、老年病患者或老年患者。長期住院者多見，過度的碘攝入使腺體合成更多T4。若無過量碘攝入史，多提示外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3受抑制，而高T4綜合征時(shí)血清rT3升高，TSH正常可資鑒別。

非甲狀腺性的病態(tài)綜合征可以并發(fā)哪些疾?。?

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非甲狀腺性的病態(tài)綜合征應(yīng)該如何預(yù)防？

非甲狀腺性的病態(tài)綜合征治療前的注意事項(xiàng)

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