肝母細(xì)胞瘤(hepatoblastoma) 是兒童最常見的肝臟腫瘤，約占兒童原發(fā)性肝臟惡性腫瘤的62%。該病起源于肝臟胚胎原基細(xì)胞，屬上皮來源的肝臟惡性腫瘤。本病惡性程度高，可通過血液和淋巴途徑廣泛轉(zhuǎn)移，較常見的轉(zhuǎn)移部位有肺、腹腔、淋巴結(jié)和腦。

肝母細(xì)胞瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

病因可能是胚胎結(jié)締組織的異常發(fā)育，是由肝臟胚胎原基細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。新生兒可能在子宮內(nèi)發(fā)生，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生于妊娠7個(gè)月胎兒。成年人可能是胚胎性肝細(xì)胞在肝內(nèi)多年后，才發(fā)生惡性腫瘤。

(二)發(fā)病機(jī)制

肝母細(xì)胞瘤多發(fā)生在肝右葉，約半數(shù)病例侵犯兩葉或?yàn)槎嘀行男?。一般為單發(fā)，圓形，界限清楚，瘤體直徑在5～25cm不等。腫瘤的大體表現(xiàn)與所含的骨樣、軟骨或纖維組織等間葉組織成分有關(guān)。通常來說，腫瘤呈粗糙結(jié)節(jié)狀或分葉狀隆起于肝表面，界限清楚，半數(shù)有包膜，質(zhì)地較硬。腫瘤顏色為棕褐色至灰白色，剖面質(zhì)地均勻一致，可發(fā)生出血、壞死和鈣化，多不伴有肝硬化。鏡下顯示，腫瘤由成熟期不同生長階段的上皮成分和間質(zhì)變異成分所構(gòu)成。根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化程度，可分為胎兒型(高分化型)、胚胎型(低分化型) 與混合型。

1.胎兒型 胎兒型肝細(xì)胞比正常肝細(xì)胞小，呈多邊形，胞界清楚，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，可有空泡，細(xì)胞核漿比例為1∶4～1∶2，核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)粗細(xì)不一，含單個(gè)核仁，核分裂象少見。細(xì)胞排列成兩個(gè)細(xì)胞厚的不規(guī)則肝細(xì)胞束，肝束之間為肝竇。肝母細(xì)胞瘤細(xì)胞核DNA含量分析顯示，胎兒型多為二倍體。

2.胚胎型 胚胎型肝上皮細(xì)胞分化較差，細(xì)胞小，梭形，胞界模糊，胞漿少，核漿比例為1∶1～2，核染色質(zhì)豐富，核仁大而明顯，核分裂象易見。此型細(xì)胞黏附能力差，往往簇集成玫瑰花瓣?duì)罨蚵?lián)結(jié)成疏松的索帶狀。肝母細(xì)胞瘤細(xì)胞核DNA含量分析顯示，胚胎型多為異倍體，異倍體腫瘤易發(fā)生血管侵犯，預(yù)后較差。常見的肝外轉(zhuǎn)移為肺、腹部淋巴結(jié)和腦等。

3.混合型 混合型肝母細(xì)胞瘤還含有其他間質(zhì)成分，如骨樣組織、軟骨、細(xì)條紋的肌肉、鱗狀細(xì)胞灶、角化珠等。

肝母細(xì)胞瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床癥狀無特異性，常有食欲不振、厭食、體重減輕或不增加、上腹脹痛伴嘔吐和/或腹瀉，黃疸很少見。腹部膨隆是肝母細(xì)胞瘤患兒的常見癥狀，患兒的父母常會(huì)注意到或通過體檢發(fā)現(xiàn)上腹包塊，絕大多數(shù)病兒因腹部腫大而就診。

體征主要有面色蒼白、腹部膨隆、肝臟腫大，查體在右上腹可觸及腫大的肝臟，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面光滑，大者可達(dá)盆腔，可觸及瘤結(jié)節(jié)并伴有觸痛。晚期可出現(xiàn)黃疸、腹水。其他癥狀包括發(fā)育不良、易激惹等。

部分肝母細(xì)胞瘤男性患兒以性早熟為始發(fā)癥狀，發(fā)生率為2.3%，表現(xiàn)為生殖器增大，聲調(diào)低沉及陰毛生長等,原因是腫瘤細(xì)胞可合成人絨毛膜促性腺激素(HCG)。

根據(jù)患者年齡小，為少年兒童，有些在出生后不久即可有腹部膨隆、厭食、腹脹、體重減輕、腹部腫塊，或伴性早熟，AFP升高，影像學(xué)證實(shí)肝內(nèi)占位性腫塊，結(jié)合輔助檢查多可做出診斷，活組織病理檢查可明確診斷。

肝母細(xì)胞瘤應(yīng)該做哪些檢查？

1.一般實(shí)驗(yàn)室檢查 可有血紅蛋白降低，紅細(xì)胞、血小板下降;肝功能輕度異常，AKP和IDH輕中度升高;AFP在大多數(shù)患者可顯著升高，AFP 80%～90%陽性，100%含量升高，個(gè)別可高達(dá)10萬ng/mL;約50%患兒尿中排出胱硫醚，男性早熟患兒血清和尿中人絨毛膜促性腺激素(HCG)、促黃體生成素和睪酮水平升高。

2.活組織檢查 經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查可明確診斷。

影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟巨大占位性病變，對肝母細(xì)胞瘤的診斷有價(jià)值。

1.B超 超聲顯示不均質(zhì)回聲增強(qiáng)的孤立性腫塊。肝臟局部明顯增大失去正常形態(tài)，肝內(nèi)呈巨塊型強(qiáng)回聲，內(nèi)部強(qiáng)弱不等，分布不均，有液化時(shí)呈混合型回聲圖像，偶爾能發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)呈點(diǎn)狀或不規(guī)則的鈣化灶，腫瘤包膜光帶完整。

2.CT檢查 CT顯示低密度巨塊性腫瘤，CT值降低，但呈多血供型者與肝癌不易鑒別。表現(xiàn)如下：

(1)平掃肝實(shí)質(zhì)內(nèi)單個(gè)或多個(gè)低密度腫塊，均質(zhì)或不均質(zhì)(以不均質(zhì)為多)，邊界清楚或不清楚。增強(qiáng)掃描病灶不均質(zhì)增強(qiáng)，主要在病灶周圍。

(2)大多數(shù)腫瘤較大，常常使肝臟明顯增大變形，腫塊為巨塊型或巨塊型加多結(jié)節(jié)型。

(3)腫瘤常累及肝臟一葉，亦可累及兩葉或多中心。

(4)約一半病例在病灶內(nèi)可見鈣化。

3.MRI檢查 MRI顯示為強(qiáng)弱不均低信號區(qū)，肝動(dòng)脈造影對肝母細(xì)胞瘤有定位作用，并提示手術(shù)能否切除的信息。

4.其他 此外可行血管造影及放射性核素掃描等檢查。

肝母細(xì)胞瘤容易與哪些疾病混淆？

本病須與原發(fā)性肝癌、肝血管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤及畸胎瘤鑒別。與肝外病變，如腹膜后的Wilms瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤相鑒別。尤其是肝細(xì)胞癌較常見，但后者多見于成年人及有肝炎史者，常有肝大，肝區(qū)痛多伴有肝硬化，AFP陽性，含量升高，同時(shí)ALP、GGT、LDH亦增高。

1.肝囊腫

(1)病程長，病情進(jìn)展緩慢。

(2)常無肝病背景。

(3)一般情況良好。

(4)超聲檢查可見囊性結(jié)構(gòu)和液平。

2.肝臟血管瘤

(1)病程長，進(jìn)展緩慢。

(2)常無慢性肝病史。

(3)一般情況良好。

(4)女性較多見。

(5)99mTc-RBC核素掃描呈“熱”區(qū)。

(6)影像學(xué)檢查無包膜，注入造影劑后自周邊開始增強(qiáng)。

(7)肝功能及酶 譜學(xué)檢查正常。

肝母細(xì)胞瘤可以并發(fā)哪些疾??？

巨大腫瘤偶有破裂，引起急腹癥的癥狀和體征。另有小部分病兒伴有先天性畸形，如腭裂、巨舌、耳郭發(fā)育不良、右腎上腺缺如、臍疝、心血管畸形或腎臟畸形等。

肝母細(xì)胞瘤應(yīng)該如何預(yù)防？

病因尚不詳，參照一般腫瘤的預(yù)防方法，了解腫瘤的危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的防治策略可降低腫瘤的危險(xiǎn)。預(yù)防腫瘤的發(fā)生有2個(gè)基本線索，即使腫瘤在體內(nèi)已經(jīng)開始形成，它們也可幫助機(jī)體提高抵抗力，這些策略包括：

1.避免有害物質(zhì)侵襲(促癌因素) 就是能夠幫助我們避免或盡可能少接觸有害物質(zhì)。

2.提高機(jī)體抵御腫瘤的免疫力 能夠幫助提高和加強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)與腫瘤斗爭。

肝母細(xì)胞瘤治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

手術(shù)切除是最為有效的治療方法，常輔以化療、放療或免疫治療。肝母細(xì)胞瘤若能切除則預(yù)后較原發(fā)性肝細(xì)胞癌好，約1/3的患者可存活5年。肝母細(xì)胞瘤多不伴有肝硬化，且腫瘤多為單發(fā)，包膜完整，可行左三葉或右三葉切除，切除的極量可達(dá)全肝的75%，故對本病治療應(yīng)采取積極態(tài)度，爭取徹底切除。一組兒童原發(fā)性肝癌57例報(bào)道，其中肝母細(xì)胞瘤16例，均成功切除，無手術(shù)死亡。11例已生存超過6年。生存最長的1例為11個(gè)月的男嬰，系右肝巨大肝腫瘤，行右半肝切除，腫瘤重810g，病理診斷為肝母細(xì)胞瘤，術(shù)后至今已健在16年。

對腫瘤巨大或有子灶者，術(shù)后應(yīng)配合全身化療可提高患者術(shù)后生存率?；熤饕前⒚顾睾晚樸K的聯(lián)合應(yīng)用，效果較好。其他藥物有長春新堿、環(huán)磷酰胺及氟尿嘧啶(5-Fu)等。對孤立的肺部轉(zhuǎn)移灶可行肺葉切除術(shù)，可延長生存率。對有雙側(cè)或多發(fā)肺轉(zhuǎn)移的患者，可應(yīng)用全身化療，近期療效較好。

(二)預(yù)后

如果腫瘤是單發(fā)的、瘤體較小、位置表淺且無肝外轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除可獲治愈。約超過半數(shù)的患者在就診時(shí)就已失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，而那些能切除者的預(yù)后也較差，肝母細(xì)胞瘤對放療和化療又均不敏感，因此本病預(yù)后不良。對較早期惡性程度較低的胎兒型及混合型，無轉(zhuǎn)移的肝母細(xì)胞瘤，手術(shù)切除長期生存者15%～37%不等。腫瘤切除后綜合治療，長期存活率有報(bào)道可達(dá)80%。高亞等報(bào)道29例小兒肝母細(xì)胞瘤依時(shí)間和治療原則不同分為早期(1965～1980年行手術(shù)切除)、中期(1980～1991年行手術(shù)切除+術(shù)后化療)、后期(1991～1995年行術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后化療)。早、中期總體手術(shù)切除率分別為37.5%、30%，總體1年無瘤生存率25%和30%。后期總體切除率62.5%，1年無瘤生存率50%。資料表明后期生存率提高是由于采用術(shù)前化療，使進(jìn)展期腫瘤切除病例增多;認(rèn)為加強(qiáng)對Ⅲ、Ⅳ期腫瘤的術(shù)前化療，是提高其切除率、改善本病總體預(yù)后的關(guān)鍵。