獲得性免疫缺陷綜合征相關淋巴瘤主要發(fā)生于較晚期的AIDS病人，其外周血CD4 細胞常低于100/μL，因此淋巴瘤的發(fā)生主要與病人細胞免疫功能缺陷程度嚴重和持續(xù)時間長有關。艾滋相關淋巴瘤在白種人中比黑人多見，提示其發(fā)病與遺傳因素有關。

獲得性免疫缺陷綜合征相關淋巴瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

AIDS相關的淋巴瘤細胞感染了Epstein-Barr病毒(EBV)而不是HIV-1。EBV的致病作用在PCNSL中更為明確，也可能與PEL發(fā)病有關，但人類皰疹病毒-8(human herpesvirus-8，HHV-8)被認為是PEL最重要的致病因子。許多AIDS相關的系統(tǒng)性淋巴瘤與EBV有關，并且兩者的關系程度部分地與淋巴瘤的組織病理類型相關。一組資料顯示79%免疫母細胞或大細胞淋巴瘤的病例EBV ，而僅40% Burkitt淋巴瘤EBV ，與其他類型的AIDS相關淋巴瘤病人比較，Burkitt淋巴瘤病人相對地保留有較高的細胞免疫功能。

在AIDS病人中，EBV感染B淋巴細胞的發(fā)生率高可能部分地與抗EBV的T細胞免疫功能缺乏有關。AIDS病人發(fā)生淋巴瘤的危險性與EBV特異細胞毒T淋巴細胞的減少和EBV負荷增高呈正相關。一跟蹤研究表明，HIV感染病人要么發(fā)生淋巴瘤要么發(fā)生機會性感染。5例進展為NHL的病人EBV特異細胞毒T淋巴細胞均減少，其中4例病人EBV負荷在出現(xiàn)NHL前逐漸升高，相對地，發(fā)生機會性感染的病人EBV負荷一直保持較低水平。另有資料表明發(fā)生NHL的AIDS病人中EBV特異的CD8 細胞數(shù)并不減少，而在EBV病毒負荷增高時，在EBV抗原肽的刺激下這類細胞產(chǎn)生γ干擾素減少了。

許多資料表明免疫抑制和EBV感染容易使正在發(fā)生癌基因或抑癌基因改變的B細胞克隆增殖。在免疫母細胞性淋巴瘤中，這些基因包括c-MYC和TCL1癌基因。與這一假設相一致的是，有資料表明，與沒有發(fā)生淋巴瘤的AIDS病人比較，在AIDS相關的淋巴瘤病人中，一種B細胞刺激因子，血清可溶性CD23水平明顯升高，提示慢性B細胞刺激是誘導這類淋巴瘤的重要因素。此外，HIV能感染內(nèi)皮細胞從而增加了腫瘤性淋巴細胞與內(nèi)皮細胞間的黏附性，使腫瘤細胞與內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的生長因子密切接觸并加速腫瘤細胞向組織擴散。這是AIDS相關淋巴瘤發(fā)生、發(fā)展和播散的另一重要因素。

(二)發(fā)病機制

遺傳學改變不僅在AIDS相關淋巴瘤的發(fā)病機制中起重要的作用，而且還決定了最終克隆增殖的組織學類型。所有AIDS相關的Burkitt淋巴瘤或Burkitt樣淋巴瘤均有染色體易位，使c-MYC基因與免疫球蛋白基因位點接近，從而c-MYC原癌基因失去調控。在本病中，60%以上的病例還伴有p53突變導致凋亡失控。在70%以上的各種組織類型的AIDS相關淋巴瘤中，存在引起B(yǎng)CL-6原癌基因失控的突變。在正常生理下，BCL-6的表達僅限于生發(fā)中心(GC)的細胞，并且它的表達是形成GC所必需的。在正常情況下，在GC形成以后GC細胞停止表達BCL-6基因的產(chǎn)物而繼續(xù)表達CD138抗原(syndecan-1)從而向漿細胞分化。表達BCL-6而不表達CD138(BCL-6+/syndecan-1-)的惡性轉化GC細胞將向Burkitt淋巴瘤(包括Burkitt樣淋巴瘤)或大無裂細胞淋巴瘤發(fā)展。惡性轉化中的GC細胞如果停止BCL-6表達而開始表達CD138，則還可能表達EBV感染的特征性抗原LMP-1，這類細胞(BCL-6-/syndecan-1+/LMP-1+)最終將發(fā)展為漿母細胞淋巴瘤(plasmablastic lymphoma)。如果沒有表達LMP-1(BCL-6-/syndecan-1+/LMP-1-)則往往向PEL發(fā)展。HIV感染后導致的機體樹突狀細胞(dendritic cell，DC)功能進行性的損傷在淋巴細胞腫瘤的發(fā)生中具有重要的作用。這可能與損傷的DC產(chǎn)生過多細胞因子如IL-6和IL-10從而激發(fā)淋巴細胞轉化有關。

獲得性免疫缺陷綜合征相關淋巴瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

HIV感染病人的系統(tǒng)性NHL的臨床表現(xiàn)多種多樣但沒有特征性。大部分在發(fā)病時有B癥狀，至少80%病人發(fā)病時已為Ⅳ期，通常很少累及淋巴結而結外受累多見，這與無HIV感染的患同樣類型淋巴瘤病人的臨床表現(xiàn)形成鮮明的對比。

內(nèi)臟梗阻或出血，持續(xù)2周以上的不明原因發(fā)熱往往是HIV并發(fā)淋巴瘤的表現(xiàn)。胃腸道是AIDS相關的系統(tǒng)性淋巴瘤最常見的結外病灶，主要的癥狀有腹痛或(和)體重減輕，系統(tǒng)性淋巴瘤病人肝臟、肺和骨髓受累的發(fā)生率約占1/3。肝臟受累在臨床上可以無癥狀或膽道梗阻樣疼痛。

系統(tǒng)性淋巴瘤侵犯CNS時典型地表現(xiàn)為淋巴瘤性腦膜炎的患者占3%～20%。軟腦膜病變在體檢時往往不易發(fā)現(xiàn)，近1/4病人是無癥狀的，即使出現(xiàn)癥狀僅少數(shù)有腦膜征。其他軟腦膜受累的癥狀包括頭痛和腦神經(jīng)麻痹。淋巴瘤性腦膜炎常有復發(fā)，尤其那些在開始治療時未接受鞘內(nèi)預防性治療的病人。

艾滋病患者伴有長期不明原因的高熱、表淺淋巴結腫大、影像學檢查異常是診斷本病的線索。最終確診則需在可疑受累部位取材活檢。骨穿、胸穿和腰穿有助分期，對本病的確診也具有重要的作用。

獲得性免疫缺陷綜合征相關淋巴瘤應該做哪些檢查？

1.病理檢查 對可疑部位的組織取材活檢是確診本病的主要方法，其確診率為75%～100%。細針吸取(FNA)腫大淋巴結組織病理檢查對淋巴瘤也具有診斷性，但僅陽性結果對診斷才有幫助，陰性結果不能排除淋巴瘤診斷。如骨髓活檢，肺活檢。骨髓活檢是一個既有用又安全的診斷手段。

2.骨髓浸潤常見于小無裂(Burkitt樣)淋巴瘤，骨髓浸潤超過50%骨髓體積提示預后差。

3.生化檢查 有肝功能損害的可出現(xiàn)轉氨酶、尿素氮及電解質的變化。

大多數(shù)肺部實質性病變需要肺活檢加以確診。有報道經(jīng)支氣管和開胸肺活檢的診斷率分別為58%和75%，而經(jīng)胸廓細針穿刺活檢的診斷率為50%。

1.CT檢查 胸部CT示胸腔積液、肺實變、間質性浸潤、塊影及肺門縱隔、淋巴結腫大。肝臟和脾臟受累多表現(xiàn)為低密度塊影。表現(xiàn)為多個孤立性病灶環(huán)繞腸壁、腸壁增厚或局灶性空腔樣病灶等。

2.X線檢查 檢出率大于95%，典型的病灶有胸腔積液、肺葉實變、間質性浸潤、塊影、肺門及縱隔淋巴結腫大。

3.核素影像學檢查 在AIDS病人對鎵或其他核素有延緩吸取現(xiàn)象。

4.胸腔穿刺 胸腔積液為滲出液，并且往往LDH濃度非常高。胸腔積液細胞學結合胸膜活檢的診斷敏感性約為75%。

5.腰椎穿刺 由于AIDS相關的系統(tǒng)性淋巴瘤累及CNS的發(fā)生高，有學者認為對于可疑患者應常規(guī)進行腰椎穿刺檢查，以便及時進行鞘內(nèi)治療。當CSF細胞學和常規(guī)生化檢查為陰性結果時，CSF的EBV-DNA測定將有助診斷。

獲得性免疫缺陷綜合征相關淋巴瘤容易與哪些疾病混淆？

　　艾滋病患者伴有長期不明原因的高熱，表淺淋巴結腫大，影像學檢查異常是診斷本病的線索，最終確診則需在可疑受累部位取材活檢，骨穿，胸穿和腰穿有助分期，對本病的確診也具有重要的作用。

獲得性免疫缺陷綜合征相關淋巴瘤可以并發(fā)哪些疾??？

40%的病人可出現(xiàn)消化道出血、穿孔和梗阻等致命的并發(fā)癥。

獲得性免疫缺陷綜合征相關淋巴瘤應該如何預防？

本病無有效預防措施，早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關鍵。

獲得性免疫缺陷綜合征相關淋巴瘤治療前的注意事項

(一)治療

大部分AIDS相關淋巴瘤屬于高度惡性淋巴瘤，其組織類型為彌漫性大B細胞性(免疫母細胞變異型)或Burkitt樣淋巴瘤。并且80%以上系統(tǒng)性淋巴瘤在發(fā)病時已為臨床Ⅳ期。因此多數(shù)病人不宜用局部的手術和(或)放射治療，而必須接受全身治療。鞘內(nèi)注射化療藥物(甲氨蝶呤(MTX)或阿糖胞苷(Ara-C))作為CNS淋巴瘤的預防性治療是很有必要的。

1.聯(lián)合化療 目前尚無最佳聯(lián)合化療方案，盡管沒有完全達成一致，普遍應用的治療方案還是CHOP(環(huán)磷酰胺(CTX)、柔紅霉素(DNR)、長春新堿(VCR)、潑尼松(Pred)。其他應用的方案尚有M-BACOD(甲氨蝶呤(MTX)、BLM、柔紅霉素(DNR)、環(huán)磷酰胺(CTX)、長春新堿(VCR)、Dex)和EPOCH(依托泊苷(Vp16)、潑尼松(Pred)、長春新堿(VCR)、環(huán)磷酰胺(CTX)、柔紅霉素(DNR)等。

2.新的治療方法 因為一線化療方案對AIDS淋巴瘤病人的療效差，并且尚無令人滿意的二線藥物治療難治或復發(fā)的病人，目前人們正在積極尋找更有效的治療方案。

(1)齊多夫定 (AZT，疊氮胸苷)：與5-氟尿嘧啶和甲氨蝶呤(MTX)合用具有抗增殖活性，齊多夫定(AZT)(2g/m2，第1～3天)與甲氨蝶呤(MTX)(1g/m2，每周1次，共3～6周)合用完全緩解率加部分緩解率達80%，但是副作用較多，無病生存時間短，中位完全緩解持續(xù)時間為13～17個月。

(2) 米托胍腙(丙脒腙)：是一個細胞周期非特異的細胞毒藥物。它的優(yōu)點是在高濃度時能通過血-腦脊液屏障而對骨髓抑制較輕。

(3)阿地白介素(白介素-2;IL-2)：在抗反轉錄病毒治療的同時，阿地白介素(IL-2)每天小劑量皮下注射，能促進免疫效應細胞如NK、B和T細胞的擴增。主要用于化療后達完全或部分緩解病人的維持治療，其療效有待評價。

(4)單克隆抗體：抗B4(CD19)與多種化療方案(通常為CHOP或M-BAC0D)聯(lián)合應用于本病的治療。此外，抗CD20(表達于95%以上的AIDS相關淋巴瘤)單抗利妥昔單抗(美羅華)治療本病也在積極的臨床試驗之中，其療效有待評價。

(二)預后

盡管初治時完全緩解率可達40%～50%，但是AIDS相關淋巴瘤的總體預后仍然很差。大部分病人的中位生存期小于1年，近半數(shù)病人死于淋巴瘤的進展或復發(fā)，而其他病人多死于機會性感染或AIDS相關的并發(fā)癥。但是具有好預后因素的病人長期生存率達30%～50%。

影響預后的因素包括AIDS嚴重程度和對化療的反應性。在治療前提示預后差的因素有：①年齡大于35歲;②靜脈吸毒;③臨床Ⅲ或Ⅳ期;④CD4 細胞小于100/μL。一個來自AIDS臨床試驗組的迄今最大的研究資料顯示，有0～1個差因素的病人中位生存期為48周，2.8年的生存率為30%，而相對應地，有3～4個差因素的病人分別為18周和0%。一組用修改后較低劑量的M-BACOD方案治療42例病人的資料表明46%病人達完全緩解，其中位生存率為15個月，明顯高于所有病人的中位生存期6.5個月。

此外，在化療同時進行HAART可以減少AIDS相關病人的機會性感染，并能改善其預后。HAART的目標是清除血液中的HIV-1負荷。意大利的2個治療中心的資料顯示對HAART的反應性決定了淋巴瘤病人的預后：44例病人總的1年生存率為49%，而對HAART反應好的病人生存率提高至78%，并且其中84%病人取得免疫功能恢復。