甲狀腺微小癌用來描述甲狀腺觸不到異常腫物，而在頸部淋巴結(jié)表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性甲狀腺腫瘤的病例。世界衛(wèi)生組織1988年限定腫瘤直徑≤1.0cm的甲狀腺癌結(jié)節(jié)為甲狀腺微小癌。

(一)發(fā)病原因

目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。

(二)發(fā)病機(jī)制

絕大多數(shù)TMC的病理類型為乳頭狀癌，故有人稱之為乳頭狀微小癌，但也有其他病理類型。Baudin報(bào)道TMC的乳頭狀癌占87.9%，另外12.1%為濾泡狀癌。Noguchi報(bào)告的病例中，濾泡狀TMC占4.2%，髓樣癌占0.27%，其余為乳頭狀或乳頭濾泡混合性TMC，未見未分化癌。廣州中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院的病例中，乳頭狀占86.4%，濾泡狀占12.7%。僅有1例為髓樣癌。值得注意的是，近年來微小髓樣癌的報(bào)道增多。Henry報(bào)告了11例亞臨床微小髓樣癌。Peix(2000)報(bào)道了20例的微小髓樣癌。總的來說，TMC的病理類型絕大多數(shù)為分化型甲狀腺癌。此外，在術(shù)中或病理檢查時(shí)應(yīng)注意有無多發(fā)性癌灶的存在，有部分TMC病例呈多發(fā)性癌灶。文獻(xiàn)報(bào)告多發(fā)性TMC的發(fā)生率為9.5%～40%。C細(xì)胞增生(C-cell hyperplasic，CCH)是一種甲狀腺C細(xì)胞的非浸潤性增生反應(yīng)，多發(fā)生于髓樣癌中，CCH的增加已作為區(qū)別散發(fā)性和遺傳性髓樣癌的組織學(xué)標(biāo)記物。FNAC檢查發(fā)現(xiàn)CCH有助于髓樣癌的診斷。CCH可分為局灶性、彌漫性、結(jié)節(jié)性和腫瘤性。腫瘤性C細(xì)胞增生可提示髓樣癌的存在。

TMC的臨床表現(xiàn)與甲狀腺癌基本一致，只是病灶小，如不注意認(rèn)真檢查，往往難以發(fā)現(xiàn)。

1.甲狀腺中可觸及微小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度好，無壓痛。由于TMC的結(jié)節(jié)一般較小，幾乎位于甲狀腺體中甚至被膜處，觸診時(shí)如不仔細(xì)檢查常難以發(fā)現(xiàn)。Noguchi報(bào)告的867例TMC中，臨床可觸及腺體結(jié)節(jié)的僅有23例(2.7%)。

2.如合并多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，應(yīng)注意在眾多大小不等的結(jié)節(jié)中有無微小質(zhì)硬的結(jié)節(jié)。這種結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺腫結(jié)節(jié)質(zhì)地有差異。體查時(shí)，應(yīng)認(rèn)真觸診雙側(cè)腺葉，切勿只注意檢查結(jié)節(jié)明顯一側(cè)的甲狀腺葉，而忽視檢查結(jié)節(jié)不明顯的對側(cè)腺葉。

3.TMC常發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)報(bào)告TMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在2.0%～43%之間，其有部分病例頸部淋巴結(jié)腫大為TMC最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤發(fā)展可能快速而發(fā)生囊性壞死和淋巴結(jié)退化。不少頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可被誤診為頸部囊性病變或支氣管囊腫。

4.可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如脊椎、骨和肺轉(zhuǎn)移，但發(fā)生率極低。在部分病例中，骨轉(zhuǎn)移可能成為首發(fā)表現(xiàn)。

由于TMC的原發(fā)結(jié)節(jié)較小，臨床觸診比較困難，許多病例在出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或?qū)D(zhuǎn)移灶進(jìn)行穿刺活檢，或切除活檢后才得到診斷。更多的病例可能是在其他甲狀腺疾病的手術(shù)中，切除的可疑微小癌結(jié)節(jié)，進(jìn)行冰凍切片檢查，或術(shù)后石蠟切片檢查才證實(shí)診斷的。由于癌結(jié)節(jié)小，影像學(xué)檢查的診斷率均較低。

1.TGAb、TPOAb檢測 甲狀腺功能大多正常，甲狀腺自身抗體TGAb、TPOAb一般正常。

2.131I攝取率功能正常。

3.血清降鈣素 降鈣素水平升高，必要時(shí)可作五肽胃泌素刺激試驗(yàn)，陽性提示髓樣癌可能。

4.細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查 FNAC技術(shù)的發(fā)展，大大提高了TMC的術(shù)前確診率。美國Mayo醫(yī)院的資料表明，在FNAC引入臨床前，70%的TMC診斷是依靠手術(shù)發(fā)現(xiàn)的。20世紀(jì)80年代引入FNAC后，F(xiàn)NAC確診TMC的病例占40%，而靠手術(shù)發(fā)現(xiàn)的病例下降到20%。

FNAC主要對2個(gè)部位的結(jié)節(jié)有診斷意義，一個(gè)是頸部淋巴結(jié)，對于頸部淋巴結(jié)腫大可通過FNAC證實(shí)TMC的存在;二是對于靠近包膜、體表可觸及的結(jié)節(jié)，經(jīng)FNAC可鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)。對于直徑<1cm的TMC結(jié)節(jié)，在B超引導(dǎo)下FNAC發(fā)現(xiàn)的比例超過50%。B超引導(dǎo)FNAC檢查尚無假陽性報(bào)告，假陰性率約12%，診斷相對敏感性60%～90%，特異性100%，陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值80%，準(zhǔn)確率可達(dá)85%。

5.冰凍病理切片 如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑的質(zhì)硬小結(jié)節(jié)，可以行快速冰凍切片確診，但有一定的假陰性率，受標(biāo)本選擇和切片取材部位影響。手術(shù)醫(yī)師術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查甲狀腺雙腺葉，對于質(zhì)硬可疑小結(jié)節(jié)，應(yīng)單獨(dú)切下送冰凍切片。病理醫(yī)師也應(yīng)仔細(xì)在切除標(biāo)本中選擇可疑結(jié)節(jié)作冰凍切片。

1.B超檢查 TMC的診斷符合率低于15%，特別是多結(jié)節(jié)的腺體檢查往往難以辨別哪個(gè)結(jié)節(jié)為TMC結(jié)節(jié)。直徑<0.5cm的微小結(jié)節(jié)，B超往往難以發(fā)現(xiàn)，而且許多病例B超檢測到的結(jié)節(jié)并非TMC結(jié)節(jié)。廣州中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院總結(jié)的110例中，術(shù)前B超診斷TMC的僅為13例(12.0%)。

2.CT、MRI檢查對于TMC的診斷符合率低。

3.核素掃描 對于較大結(jié)節(jié)可顯示冷或涼結(jié)節(jié)，但多數(shù)病例，特別是直徑<0.5cm的結(jié)節(jié)則難以探測到。

　　診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵是鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)，診斷甲狀腺癌前，應(yīng)與非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，慢性橋本病，甲狀腺腺瘤，甲狀腺囊腺瘤，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌以及其他惡性淋巴瘤等進(jìn)行鑒別。

　　1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一般有缺碘的基礎(chǔ)，中年婦女多見，病史較長，病變常累及雙側(cè)甲狀腺，呈多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小不一，平滑，質(zhì)軟，結(jié)節(jié)一般無壓迫癥狀，部分結(jié)節(jié)發(fā)生囊性變。部分患者可合并甲亢。服用甲狀腺制劑后，腺體可對稱性縮小。發(fā)生癌變時(shí)，甲狀腺腫塊迅速增大并使周圍組織浸潤，腫塊堅(jiān)實(shí)，活動(dòng)性差。如壓迫喉反神經(jīng)可出現(xiàn)聲嘶。還可出現(xiàn)甲狀腺上下淋巴結(jié)腫大，繼而頸深淋巴結(jié)，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　2、各種類型的甲狀腺炎都可能誤診為甲狀腺癌。因?yàn)閮烧咴谂R床表現(xiàn)、肉眼檢查很相似，如甲狀腺不對稱性增大，結(jié)節(jié)狀、韌實(shí)，與周圍組織粘連和固定，但光鏡下的表現(xiàn)不同。

　　(1)亞急性甲狀腺炎：常繼發(fā)于上呼吸道感染，甲狀腺濾泡的破壞，釋放出膠體、引起甲狀腺組織內(nèi)的異物樣反應(yīng)。部分患者發(fā)病較急，有體溫升高，甲狀腺腫大、疼痛并放射至耳枕部。多數(shù)患者病情較輕，一側(cè)甲狀腺變硬，伴有輕壓痛，數(shù)周后可累及另一側(cè)甲狀腺;有的病例可在數(shù)月內(nèi)反復(fù)緩解、發(fā)作。基礎(chǔ)代謝率升高，血清T3、T4可略升高，但甲狀腺131I吸收率顯著降低，這種分離現(xiàn)象有診斷價(jià)值。用腎上腺皮質(zhì)激素及甲狀腺素補(bǔ)充治療效果較好。大多數(shù)病例可根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)診斷。

　　(2)慢性淋巴性甲狀腺炎：多發(fā)生在40歲以上婦女，雙側(cè)甲狀腺慢性、進(jìn)行性腫大，橡皮樣硬度，表面有結(jié)節(jié)，一般與周圍組織不粘連或固定，頸淋巴結(jié)無腫大。臨床上難與甲狀腺癌鑒別，而且部分與甲狀腺癌并存。部分患者有甲減的表現(xiàn)，如黏液性水腫。甲狀腺掃描可見131I分布稀疏，甲狀腺抗體明顯升高。

　　(3)硬化性甲狀腺炎(Riedel病)：又稱纖維性甲狀腺炎，為全身慢性纖維增殖性疾病局部表現(xiàn)。常發(fā)生于50歲左右的婦女。病史長，平均2～3年，基礎(chǔ)代謝正常或稍高。甲狀腺普遍性增大，質(zhì)硬如木樣，但保持甲狀腺原來的外形。本病有進(jìn)行性發(fā)展的傾向，常與周圍組織固定并出現(xiàn)壓迫癥狀，表現(xiàn)為呼吸緊迫、困難和聲嘶等，難與甲狀腺癌鑒別。

　　3、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤

　　(1)MEN2A型：為單側(cè)或雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、并有甲狀旁腺亢進(jìn)癥，患者多有家族史。如血清降鈣素水平升高，在C細(xì)胞增殖階段就可以認(rèn)為髓樣癌存在。位于腎上腺髓質(zhì)的病變先是增生，然后才發(fā)生嗜鉻細(xì)胞瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤常在雙側(cè)發(fā)生(>50%)，且分泌兒茶酚胺。增生階段較少產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，兒茶酚胺異常增高時(shí)，可出現(xiàn)心悸、多汗、陣發(fā)性高血壓、頭痛等癥狀。MEN2A伴有皮膚苔蘚淀粉樣變，可出現(xiàn)于甲狀腺髓樣癌之前，作局部病變的病理檢查，可見表皮與真皮間有淀粉樣物沉積，產(chǎn)生原因未明。如患者背部發(fā)生皮膚的苔蘚樣病變、癢感，可能預(yù)示髓樣癌。

　　(2)MEN2B型：為甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤及多發(fā)性神經(jīng)節(jié)瘤綜合征，包括舌背或眼結(jié)膜下黏膜神經(jīng)瘤、唇變厚，Marfanoid體型(體型瘦長、皮下脂肪少，肌肉發(fā)育差、股骨骺發(fā)育遲緩、上下肢比例失調(diào)及漏斗胸等)及胃腸道多發(fā)神經(jīng)節(jié)瘤。家族性患者的兒童期，可出現(xiàn)腸梗阻或腹瀉。

　　MEN2B型較MEN2A進(jìn)展快，較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。在甲狀腺癌手術(shù)時(shí)，病變可能已擴(kuò)展到頸部以外。半數(shù)MEN2B患者有嗜鉻細(xì)胞瘤，但僅少數(shù)為惡性。

　　MEN2B患者可有一些內(nèi)分泌功能紊亂的癥狀，如腹瀉、庫欣綜合征。合并嗜鉻細(xì)胞瘤者，往往為雙側(cè)性，且常因嗜鉻細(xì)胞突然死亡。故MEN綜合征，應(yīng)先處理嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)后再擇期切除甲狀腺髓樣癌。合并腎上腺皮質(zhì)醇增多癥時(shí)，應(yīng)先處理甲狀腺髓樣癌。若能徹底切除甲狀腺髓樣癌，皮質(zhì)醇增多癥多可緩解。家族性MEN2B惡性度較高，預(yù)后差，MEN2A型較好，散發(fā)型居中。

　　甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。

　　一、甲狀腺癌術(shù)后出血是其最危急手術(shù)后的轉(zhuǎn)移中醫(yī)治療。主要由止血不徹底、不完善或因結(jié)扎線脫落引起的。術(shù)后咳嗽、嘔吐、過頻活動(dòng)或談話也是出血的誘因。

　　甲狀腺癌出血并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理措施：1、術(shù)中采用先結(jié)扎后縫扎，杜絕止血不徹底、不完善或結(jié)扎線脫落的現(xiàn)象?？p皮前將“甲狀腺簡易負(fù)壓引流裝置”放于創(chuàng)腔的最低處，以利引流和準(zhǔn)確記錄。

　　2、術(shù)后讓血壓平穩(wěn)病人取半坐臥位，嚴(yán)密觀察P、R、BP的變化，有無發(fā)生呼吸困難和窒息。3、觀察頸部是否迅速增大，切口敷料有無滲血。4、指導(dǎo)病人使用正確的咳嗽方法，針對不同原因引起的嘔吐進(jìn)行相應(yīng)處理，限制探視，讓病人盡量使用手勢或書寫等方法溝通，以減少出血的發(fā)生。

　　二、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中重要手術(shù)后的轉(zhuǎn)移中醫(yī)治療。主要由術(shù)中操作不慎、牽拉或血腫壓迫神經(jīng)或直接挫傷引起。

　　甲狀腺癌喉上神經(jīng)損傷并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理措施：1、術(shù)中操作輕柔，力求保留腺體和后膜的完整、結(jié)扎上極血管時(shí)盡可能靠近腺體，且避免過份牽拉血管。

　　2、后正確評(píng)估病人的聲音，清醒后向病人提問，力求簡短，并仔細(xì)注意其聲音的改變，盡量避免過多說話。3、保持呼吸道通暢，觀察呼吸的頻率、節(jié)律，有無呼吸困難、窒息等情況，床邊放置拆線包、氣切包、吸痰設(shè)備以及急救藥品，以備急救。4、食時(shí)特別是飲水時(shí)，觀察有無發(fā)生嗆咳、誤吸等情況，協(xié)助病人坐起進(jìn)食或進(jìn)半流質(zhì)固體食物，進(jìn)食速度不宜過快。

　　甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥是影響患者愈后治療，甚至致死的一大原因，因此，尋找一位專業(yè)、敬業(yè)、細(xì)致的主治醫(yī)師是治愈甲狀腺癌的一個(gè)重要方面，當(dāng)然，患者的情緒波動(dòng)、體質(zhì)、整體的免疫能力也可以影響到手術(shù)的效果。

　　甲狀腺癌病因及發(fā)病機(jī)制仍不很清楚，像對其他癌發(fā)病一樣，故尚不能很好預(yù)防其發(fā)病。但應(yīng)避免或少接觸放射線損傷，正常補(bǔ)碘，改善環(huán)境污染，少食致甲狀腺腫大物質(zhì)。有家族遺傳傾向者在未來應(yīng)進(jìn)行基因治療，早期診斷甲狀腺癌，早期徹底治療，以防惡化與轉(zhuǎn)移，盡量防止病毒感染，及時(shí)治療病毒感染性疾病，如亞急性甲狀腺炎等。加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身免疫力，防治自身免疫性疾病。

　　(一)治療

　　TMC的病理類型絕大多數(shù)為乳頭狀癌，且多為Ⅰ級(jí)，預(yù)后良好。即使是合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，其預(yù)后與未合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者相比并無顯著性差異。有人認(rèn)為多數(shù)TMC處于亞臨床狀態(tài)，發(fā)展成為臨床顯性癌的只是少數(shù)，許多病例即使發(fā)展成為顯性癌也對生存率影響不大，絕大多數(shù)TMC可能長期無進(jìn)展，甚至消退，因此，對于無轉(zhuǎn)移的TMC不必施以任何治療，只需觀察。

　　對于甲狀腺良性疾病手術(shù)后病理偶然發(fā)現(xiàn)的TMC也不需再次手術(shù)。但多數(shù)人則認(rèn)為，盡管TMC預(yù)后良好，但并不一定都趨向于終生不進(jìn)展的亞臨床狀態(tài)。即使原發(fā)病灶大小不變，也可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起死亡。至于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的報(bào)告則更多。因此，建議對TMC也應(yīng)進(jìn)行積極的外科治療，但采用何種手術(shù)方式則有爭議。

　　Hay等在50年內(nèi)對535例TMC進(jìn)行觀察研究，平均隨訪時(shí)間17.5年。91%的病例采用了全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除，7%采用患側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)，44%的患者作了頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)果只有6%的病例術(shù)后20年再發(fā)，無1例死于甲狀腺癌。有人對是否一定要采取這種完全性手術(shù)方式治療TMC提出不同意見。Noguchi報(bào)道的867例，平均隨訪時(shí)間12.8年，僅有3例行全甲狀腺切除術(shù)，62.4%的病例行近全甲狀腺切除，20.1%的病例行患側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)，患側(cè)甲狀腺部分切除的病例占17.2%(這些病例術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)TMC)，術(shù)后僅有12例復(fù)發(fā)。廣州中山大學(xué)第附屬醫(yī)院110例TMC中，無1例行全甲狀腺切除，42例行甲狀腺次全切除術(shù)，即患側(cè)全切除，對側(cè)次全切除和峽部切除。42例行甲狀腺雙腺葉次全切除術(shù)，其余為甲狀腺一側(cè)腺葉全或次全切除術(shù)，術(shù)后僅有1例復(fù)發(fā)。

　　綜合近年國內(nèi)外文獻(xiàn)，TMC的手術(shù)治療原則主要有：

　　1.術(shù)前或術(shù)中確診TMC并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除加患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

　　2.術(shù)前或術(shù)中未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而頸淋巴結(jié)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移確診者，可行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移側(cè)甲狀腺葉全切除，對側(cè)腺葉次全切除。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)探查切除腺體內(nèi)有無TMC結(jié)節(jié)。

　　3.術(shù)前或術(shù)中確診TMC而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，40歲以下者可行甲狀腺患側(cè)腺葉全切除加上峽部切除，同時(shí)應(yīng)探查對側(cè)腺葉。如有結(jié)節(jié)，應(yīng)行對側(cè)腺葉次全切除。而40歲以上者則直接行甲狀腺次全切除術(shù)，不必行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。Noguchi的一組大宗病例報(bào)告顯示，在1743例TMC中，未行頸淋巴結(jié)清掃的復(fù)發(fā)率為1.2%(17/1419)，行頸部淋巴結(jié)清掃的復(fù)發(fā)率為2.1%(5/234)，二者間無顯著性差異，但行預(yù)防性清掃組復(fù)發(fā)率高于未行清掃組，說明預(yù)防性清掃術(shù)并無臨床意義。

　　4.術(shù)前和術(shù)中未能確診，但術(shù)后病理確診為TMC的患者，無合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者并已行患側(cè)腺葉次全或大部分切除術(shù)者，應(yīng)仔細(xì)再查手術(shù)標(biāo)本，檢查TMC周圍組織有無癌細(xì)胞浸潤，包膜和血管有無侵犯。如證實(shí)TMC已完整切除，則不必再行根治性手術(shù)?？啥ㄆ陔S訪復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有可疑癌組織再發(fā)征象時(shí)才再次手術(shù)。隨訪中還應(yīng)注意檢查對側(cè)腺葉有無結(jié)節(jié)出現(xiàn)，如有也應(yīng)再次手術(shù)切除甲狀腺對側(cè)腺葉。如復(fù)查病理標(biāo)本發(fā)現(xiàn)包膜和血管受侵犯，切除組織邊緣有癌細(xì)胞浸潤，或?yàn)槎喟l(fā)癌灶者，應(yīng)再作甲狀腺次全切除術(shù)或近全甲狀腺切除術(shù)。

　　5.已合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，原則上應(yīng)行全甲狀腺切除，并于術(shù)后給予放射性131I治療。

　　6.微小髓樣癌的治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定，術(shù)中冰凍切片或術(shù)后病理診斷為髓樣癌時(shí)的手術(shù)原則為：①遺傳性髓樣癌：應(yīng)即行或再行全甲狀腺切除，加上中央組淋巴結(jié)清掃術(shù);②散發(fā)性髓樣癌結(jié)節(jié)直徑>0.5cm，應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)。因?yàn)樗铇影┑念i部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小直接相關(guān);③散發(fā)性髓樣癌不論腫瘤大小，只要術(shù)后降鈣素水平持續(xù)異?；蛟俅紊撸咫奈该谒卦囼?yàn)陽性，應(yīng)再次手術(shù)，行全甲狀腺切除術(shù);④散發(fā)性微小髓樣癌的結(jié)節(jié)直徑<0.5cm，非多灶性，術(shù)后降鈣素水平正常和五肽胃泌素試驗(yàn)陰性者，如首次已經(jīng)行甲狀腺次全切除或腺葉全切除術(shù)，則可不必再次手術(shù)。

　　7.如患者同時(shí)合并甲亢，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺瘤，應(yīng)給予相應(yīng)的腺葉次全切除手術(shù)。如雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并左葉TMC者，應(yīng)行左葉全切除，右葉次全切除或大部分切除手術(shù)。

　　8.所有病例術(shù)后均應(yīng)給予甲狀腺素進(jìn)行TSH抑制治療。

　　(二)預(yù)后

　　據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，TMC的區(qū)域復(fù)發(fā)率為0～11%，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的報(bào)告極少。死亡率約0～1.0%，預(yù)后良好。導(dǎo)致復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有年齡、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和甲狀腺手術(shù)范圍。認(rèn)為年齡大者(>45歲)，合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和甲狀腺切除范圍小的患者易復(fù)發(fā)TMC，預(yù)后相對較差。日本的Noguchi對從1970～1994年間行首次手術(shù)治療的1743例TMC進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間(11.2±6.32)年(59例隨訪<3年)。其中31例復(fù)發(fā)，75例死亡。75例死亡中只有4例死于甲狀腺癌，63例死于與甲癌無關(guān)疾病，8例死因不明。死于甲狀腺癌的4例中，1例為脊椎轉(zhuǎn)移，1例死于頸部腫瘤破裂出血，2例死于縱隔和肺轉(zhuǎn)移。4例死亡均發(fā)生于復(fù)發(fā)以后。31例復(fù)發(fā)病例中，首次復(fù)發(fā)部位在對側(cè)腺葉床的14例，同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，對側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，同側(cè)甲狀腺葉床轉(zhuǎn)移5例，骨轉(zhuǎn)移4例，縱隔轉(zhuǎn)移1例。研究復(fù)發(fā)病例的危險(xiǎn)因素時(shí)，分析了10個(gè)因素，如淋巴結(jié)包膜浸潤、肉眼淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、每例中檢查的淋巴結(jié)數(shù)目、是否并存良性疾病(如Graves病，腺瘤樣變性甲狀腺腫，慢性甲狀腺炎，濾泡性甲狀腺瘤)，以及年齡和性別等。單因素分析表明，10個(gè)因素中有7個(gè)因素與復(fù)發(fā)的關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中最有意義的是淋巴結(jié)包膜浸潤、合并Graves病，即淋巴結(jié)包膜浸潤和無合并Graves病為腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包膜外侵犯的病例復(fù)發(fā)可能性大，預(yù)后較差。這些病例復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性7倍于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包膜外侵犯的病例。而合并Graves病的TMC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)是其他患者的1/6。近年有人提出腺體內(nèi)有多發(fā)性微小癌灶者術(shù)后易復(fù)發(fā)，多發(fā)性癌灶與單發(fā)性癌灶復(fù)發(fā)率分別為8.6%和1.2%;而對于多發(fā)性癌灶患者采用全甲狀腺切除后復(fù)發(fā)率為5%，采用患側(cè)腺葉及峽部甲狀腺切除者復(fù)發(fā)率為20%。