卵巢無性細(xì)胞瘤(dysgerminoma of ovary)是反映原始生殖細(xì)胞的惡性腫瘤。病理形態(tài)及組織來源與睪丸精原細(xì)胞瘤(seminoma)很相似，故這兩種腫瘤有同一名稱，即生殖細(xì)胞瘤(germinoma)。二者被稱為同系物(homologus)。

卵巢無性細(xì)胞瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

卵巢無性細(xì)胞瘤來源于尚未分化以前的原始生殖細(xì)胞，故名無性細(xì)胞瘤。

(二)發(fā)病機(jī)制

無性細(xì)胞瘤(dysgerminoma)多為單側(cè)性，50%發(fā)生在右側(cè)，33%～35%在左側(cè)，10%～17%為雙側(cè)性。

1.大體 腫瘤為表面光滑的實(shí)性結(jié)節(jié);切面呈灰粉或淺棕色，腫瘤較大者可有出血、壞死灶;成片的出血、壞死或囊性區(qū)常提示合并絨癌或卵黃囊瘤，灶性鈣化則有合并性母細(xì)胞癌的可能。外檢取材時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察并在肉眼形態(tài)不同的區(qū)域分別取材。

2.鏡下 瘤組織由成片、島狀或梁索狀分布的圓形或多角形大細(xì)胞構(gòu)成;細(xì)胞直徑15～25μm，細(xì)胞之間邊界清楚;細(xì)胞核大而圓，核膜清楚，呈空泡狀，核仁明顯，嗜酸性(圖1);分化差的腫瘤細(xì)胞異型性明顯。間質(zhì)由不等量的纖維結(jié)締組織和淋巴細(xì)胞構(gòu)成，偶爾由具生發(fā)中心的淋巴濾泡形成;有時(shí)可見由組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫樣結(jié)節(jié)。

3.組織化學(xué) 與睪丸的精原細(xì)胞瘤和縱隔等其他部位的生殖細(xì)胞腫瘤相似，腫瘤細(xì)胞在組織化學(xué)和超微結(jié)構(gòu)上均與原始生殖細(xì)胞相同。腫瘤細(xì)胞的胞質(zhì)富于糖原，PAS和堿性磷酸酶呈陽性反應(yīng)。免疫組織化學(xué)染色細(xì)胞角蛋白(cytokeratin)陰性，可用于與胚胎性癌或卵黃囊瘤相鑒別;胎盤堿性磷酸酶(placenta specific alkalinephosphatase，PLAP)陽性，可用于與其他非生殖細(xì)胞腫瘤鑒別。

4.內(nèi)分泌 6%～8%的無性細(xì)胞瘤含有個(gè)別或小簇合體滋養(yǎng)細(xì)胞，而形成此瘤的亞型。這些合體滋養(yǎng)細(xì)胞HCG(絨毛膜促性腺激素)免疫反應(yīng)陽性，甚至可使患者血HCG水平上升和殘留的卵巢間質(zhì)黃素化。含有合體滋養(yǎng)細(xì)胞的無性細(xì)胞瘤，其生物學(xué)行為與純型無性細(xì)胞瘤相似，而絨癌的惡性程度則更高。

5.無性細(xì)胞瘤與兩性畸形的關(guān)系 在卵巢無性細(xì)胞瘤患者中，因?yàn)橛猩贁?shù)表現(xiàn)為兩性畸形，因而有些作者對無性細(xì)胞瘤與兩性畸形的關(guān)系進(jìn)行研究。Fathalla收集文獻(xiàn)報(bào)道36例兩性畸形并有無性細(xì)胞瘤或精原細(xì)胞瘤患者。根據(jù)發(fā)生腫瘤的性腺及對側(cè)性腺的檢查結(jié)果，以及性染色質(zhì)及染色體的測定，均證明發(fā)生腫瘤的性腺絕大多數(shù)為發(fā)育不好的睪丸組織。由于睪丸精原細(xì)胞瘤與卵巢無性細(xì)胞瘤在病理形態(tài)上極為相似，而患者表型為女性，即常被診斷為卵巢無性細(xì)胞瘤，實(shí)則應(yīng)稱之為性腺生殖細(xì)胞瘤。Teter分析了55例經(jīng)剖腹探查證實(shí)性腺發(fā)育不良的患者，其中35例核型為XX或XO者無一例發(fā)生性腺腫瘤。而20例核型為XY或XO/XY鑲嵌型者，其中10例有性腺腫瘤，占50%。因此，他認(rèn)為性腺不發(fā)育患者其核型有Y染色體時(shí)才有好發(fā)腫瘤的傾向。故卵巢無性細(xì)胞瘤患者中所見到的少數(shù)兩性畸形患者，其核型及性腺多為男性型，是有Y染色體的兩性畸形。

卵巢無性細(xì)胞瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

盆腔包塊是最常見的癥狀。常伴有腹脹感，有時(shí)腫瘤扭轉(zhuǎn)破裂出血，可有急性腹痛。腹水較為少見。由于腫瘤生長較快，故病程較短。大多數(shù)病人的月經(jīng)及生育功能正常，僅在極少數(shù)表現(xiàn)兩性畸形的患者中有原發(fā)性無月經(jīng)癥狀或第二性征發(fā)育差、陰蒂大、多毛等男性特征。北京協(xié)和醫(yī)院的18例無性細(xì)胞瘤患者中，有3例是XY核型的性腺發(fā)育不全兩性畸形。

對年輕患者卵巢瘤的性質(zhì)，應(yīng)首先考慮生殖細(xì)胞腫瘤。有關(guān)生殖細(xì)胞腫瘤的類型，血清腫瘤標(biāo)志物可有助于鑒別。如果血清AFP及HCG均陰性，包塊雖增長快、病程短，但又并非很惡性的表現(xiàn)、又沒有很明顯的腹水、一般健康情況好，可以多考慮無性細(xì)胞瘤的診斷。無性細(xì)胞瘤的血清LDH有升高現(xiàn)象。Casey曾報(bào)道9例卵巢無性細(xì)胞瘤，其中8例術(shù)前血清LDH均有升高，為248～3245U/L(正常值100～180U/L)。因無性細(xì)胞瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，可作B超或CT觀察淋巴結(jié)情況。

診斷方面尚應(yīng)注意是否存在下列兩種情況：

1.混合型無性細(xì)胞瘤 無性細(xì)胞瘤內(nèi)常混合存在其他類型的惡性生殖細(xì)胞腫瘤，如未成熟畸胎瘤、胚胎癌或絨癌等。北京協(xié)和醫(yī)院35例無性細(xì)胞瘤中，單純型18例，混合型17例，幾乎各占半數(shù)?；旌闲椭杏行┦且詿o性細(xì)胞瘤為主，其中混有少量或極少量其他成分。有些則以其他類型惡性生殖細(xì)胞瘤為主，僅含有少量無性細(xì)胞瘤成分。血清腫瘤標(biāo)志物AFP及HCG檢測，對混合類型的診斷很有幫助，若陽性則應(yīng)考慮混合型的可能。病理標(biāo)本應(yīng)多作切片進(jìn)行全面的病理取材，也是重要的診斷步驟。Fox組中有1例無性細(xì)胞瘤曾作40個(gè)蠟塊檢查，其中僅有1塊可見到畸胎瘤成分。Abell組中，1例原發(fā)性腫瘤的19個(gè)蠟塊檢查，全部表現(xiàn)為無性細(xì)胞瘤，而腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的切片內(nèi)有卵黃囊瘤及畸胎瘤。北京協(xié)和醫(yī)院有2例第1次手術(shù)切除的標(biāo)本為無性細(xì)胞瘤，腫瘤復(fù)發(fā)后再次手術(shù)病理檢查結(jié)果為無性細(xì)胞瘤及卵黃囊瘤。可見如果取材不全面，則不能發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在的其他腫瘤成分。

2.兩性畸形 如果有原發(fā)性閉經(jīng)、第二性征差或甚至有男性化體征，應(yīng)注意兩性畸形的可能而進(jìn)行下列檢查：①取口腔黏膜細(xì)胞找染色質(zhì);②作血細(xì)胞培養(yǎng)，檢查性染色體的類型;③內(nèi)分泌測定，如陰道細(xì)胞學(xué)檢查血LH、睪酮、尿17-羥、17-酮等;④仔細(xì)檢查腫瘤側(cè)性腺及對側(cè)性腺的組織學(xué)形態(tài)。

卵巢無性細(xì)胞瘤應(yīng)該做哪些檢查？

腫瘤標(biāo)志物檢查、免疫組化檢測。

B超、CT、腹腔鏡檢查、組織病理學(xué)檢查。

卵巢無性細(xì)胞瘤容易與哪些疾病混淆？

混合型腫瘤所含的卵黃囊瘤、未成熟畸胎瘤及絨癌，其惡性程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過無性細(xì)胞瘤。如果不予以鑒別，就不能對其預(yù)后做出正確估計(jì)，必將妨礙正確總結(jié)無性細(xì)胞瘤的特點(diǎn)和發(fā)展規(guī)律。在治療方面，混合型亦有所區(qū)別。無性細(xì)胞瘤是放射治療高度敏感的腫瘤，放射對晚期或復(fù)發(fā)性無性細(xì)胞瘤非常有效，而其他類型的惡性生殖細(xì)胞瘤效果很差。故明確腫瘤類型的性質(zhì)，更有利于選用正確的治療方案。

卵巢無性細(xì)胞瘤可以并發(fā)哪些疾?。?

卵巢無性細(xì)胞瘤由于生長快，并發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是相當(dāng)多見的。盆、腹腔轉(zhuǎn)移雖然大多數(shù)為表面種植，但也可直接浸潤到臟器的黏膜層。卵巢無性細(xì)胞瘤的轉(zhuǎn)移發(fā)生率各作者報(bào)道的數(shù)字相差較大，為20%～66%。北京協(xié)和醫(yī)院8例轉(zhuǎn)移患者中6例為腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占轉(zhuǎn)移病例的75%。其原因可能是由于手術(shù)時(shí)探查不夠細(xì)致，特別是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移易被遺漏，故有些報(bào)道的轉(zhuǎn)移率偏低。轉(zhuǎn)移途徑多通過淋巴管及直接種植，所以腹主動脈旁淋巴結(jié)及局部盆腔臟器為常見的轉(zhuǎn)移部位，其次為縱隔淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)及大網(wǎng)膜等。個(gè)別病例可轉(zhuǎn)移到肺、肝和腦。

卵巢無性細(xì)胞瘤應(yīng)該如何預(yù)防？

(一)治療

1.手術(shù)治療

(1)單側(cè)附件切除：大多數(shù)卵巢無性細(xì)胞瘤患者的年齡為10～30歲，平均21歲，因此手術(shù)范圍的選擇應(yīng)盡可能保留生理及生育功能，作單側(cè)附件切除，單側(cè)附件切除組的預(yù)后并不比廣泛手術(shù)組差。

在下列情況下，對保守手術(shù)治療需要慎重考慮后酌情決定，或是不考慮單側(cè)附件切除。

①患者為XY核型的兩性畸形：為防止對側(cè)發(fā)育不良的性腺再發(fā)腫瘤，應(yīng)作雙側(cè)性腺切除。

②腫瘤已屬晚期：當(dāng)盆腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移瘤已侵入對側(cè)卵巢，則不考慮單側(cè)附件切除，若腫瘤雖已有腹主動脈淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)或其他部位廣泛轉(zhuǎn)移，但并未累及對側(cè)卵巢及子宮，也可選用單側(cè)附件切除。

③雙側(cè)性腫瘤：無性細(xì)胞瘤大多數(shù)為單側(cè)，僅10%～20%為雙側(cè)，而這些雙側(cè)性腫瘤中有一部分大體外觀為單側(cè)腫瘤，只是通過切開對側(cè)探查時(shí)才發(fā)現(xiàn)對側(cè)卵巢有極小的腫瘤，由于無性細(xì)胞瘤屬于惡性腫瘤，既然已是雙側(cè)性，就應(yīng)選擇雙側(cè)附件及子宮切除，但是近年來的研究發(fā)現(xiàn)，化療對無性細(xì)胞瘤有奇效，有學(xué)者報(bào)道2例卵巢無性細(xì)胞瘤腹主動脈淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，化療后行二次剖腹探查手術(shù)見轉(zhuǎn)移瘤已消失，僅剩下纖維組織及小塊壞死區(qū)，Schwarta(1992)組有4例雙側(cè)性腫瘤，但僅切除一側(cè)卵巢，手術(shù)后化療，其中3例效果很滿意，并保留了生育功能，另一例在手術(shù)后33個(gè)月正當(dāng)妊娠期發(fā)現(xiàn)對側(cè)卵巢無性細(xì)胞瘤，作者報(bào)道時(shí)妊娠已33周，Hudson(1995)報(bào)道1例雙側(cè)卵巢無性細(xì)胞瘤Ⅲ期，治療后成功受孕，北京協(xié)和醫(yī)院曾收治1例復(fù)發(fā)性無性細(xì)胞瘤，在外院初治手術(shù)時(shí)見對側(cè)卵巢外觀正常，隨作單側(cè)附件切除，手術(shù)后很快懷孕，術(shù)后1年足月分娩一女孩，產(chǎn)后1年又因?qū)?cè)卵巢無性細(xì)胞瘤及盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，來北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)并在手術(shù)后放療，迄今存活已19年，推測此例初次手術(shù)時(shí)對側(cè)卵巢很可能已有小型腫瘤，因此在個(gè)別情況下，如若對側(cè)卵巢瘤很小，且患者切盼生育，對本瘤的預(yù)后有所了解，能做到按醫(yī)囑嚴(yán)密隨診觀察，也可以考慮單側(cè)附件切除。

(2)淋巴結(jié)清掃手術(shù)：對于卵巢無性細(xì)胞瘤是否需作淋巴結(jié)清掃手術(shù)，意見有分歧，贊成作清掃手術(shù)者，是因?yàn)闊o性細(xì)胞瘤的轉(zhuǎn)移發(fā)生率高;而不贊成手術(shù)者，是由于腫瘤對化療的高度敏感性，既然單純化療對轉(zhuǎn)移性無性細(xì)胞瘤的療效很好，則不必對可能并無轉(zhuǎn)移或僅有小型轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)行清掃手術(shù)，我們傾向于后者的意見，不過，對于手術(shù)時(shí)探查發(fā)現(xiàn)有增大的淋巴結(jié)，也可考慮選擇性手術(shù)切除。

(3)二次全面病理分期的手術(shù)：有些患者在外院初次手術(shù)時(shí)，僅作患側(cè)附件切除，未行全面病理分期的詳細(xì)探查，在沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤對化療的高度敏感性以前，對這種病例往往再行二次全面病理分期及淋巴結(jié)清掃手術(shù)，現(xiàn)今既知順鉑聯(lián)合化療對無性細(xì)胞瘤有奇效，則可通過一系列輔助檢查包括CT，B超，血清腫瘤標(biāo)志物等，全面了解情況后考慮正規(guī)而有效的化療，不必再行分期探查手術(shù)。

(4)復(fù)發(fā)性腫瘤的手術(shù)治療：腫瘤復(fù)發(fā)部位如果在盆腔，仍可以再次手術(shù)切除，北京協(xié)和醫(yī)院有2例盆腔廣泛性復(fù)發(fā)，粘連極重，其中1例已浸潤直腸達(dá)黏膜層，但經(jīng)再次手術(shù)和術(shù)后輔以放療，化療，效果很好，此2例隨診已經(jīng)各有17年及19年，健康情況好，如盆腔無復(fù)發(fā)僅有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺及縱隔等部位，因放療效果很好，可不考慮手術(shù)治療。

2.放射治療 無性細(xì)胞瘤是一種對放射線高度敏感及放療可治愈的腫瘤，手術(shù)后加放療，可使存活率達(dá)到100%，但由于無性細(xì)胞瘤多數(shù)為年輕患者，盆腔部放療將影響生理及生育功能，因此其治療上的作用受到了一定的局限，但在下列情況下，放射治療仍具有重要價(jià)值：

(1)患者已有小孩而腫瘤又為晚期，轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)瘤較多，可在手術(shù)后輔以放療。

(2)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)：放療對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)瘤的效果，早已為不少臨床實(shí)踐所證實(shí)，Mahammad組病例中有2例廣泛復(fù)發(fā)者，1例肺轉(zhuǎn)移，1例肝實(shí)質(zhì)內(nèi)大塊轉(zhuǎn)移，皆經(jīng)放療后痊愈，北京協(xié)和醫(yī)院有1例左卵巢無性細(xì)胞瘤有腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除左側(cè)附件，手術(shù)后盆腔及腹主動脈區(qū)放療，治療后2年縱隔及雙肺門有大塊轉(zhuǎn)移瘤，作胸部放射治療及口服沙可來新(溶肉瘤素)化療，胸部陰影消失，存活20年后死于胃印戒細(xì)胞癌。

(3)保留生育功能的放射治療：為避免放射治療對正常卵巢的破壞作用，可在放射治療時(shí)覆蓋對側(cè)卵巢部位,使其不受照射，Bjorkholm(1990)以此法治療30例患者，16例以后受孕，所分娩的22個(gè)小孩中無一例畸形，有1例死產(chǎn)，北京協(xié)和醫(yī)院也曾有2例以此法治療后妊娠，其中1例分娩的小孩隨診到20歲，除有尿道下裂以外無其他畸形，且智力正常，另1例分娩的小孩已有5歲，未見明顯異常，這種覆蓋對側(cè)卵巢的放療技術(shù)，使卵巢所受到的放射量約相當(dāng)于靶區(qū)所受照射量的3%～5%，我們認(rèn)為既然現(xiàn)今已有充分的資料說明聯(lián)合化療對無性細(xì)胞瘤有奇效，對于需要保留生育功能的患者仍以選用化療為宜。

3.化療 近年來，由于聯(lián)合化療用于無性細(xì)胞瘤而取得了一些很成功的經(jīng)驗(yàn)，使化療有可能取代放療在無性細(xì)胞瘤的治療地位，Brewer(1999)報(bào)道了26例無性細(xì)胞瘤經(jīng)過BEP聯(lián)合化療后，96%獲得持續(xù)緩解，Gema(1992)報(bào)道了7例Ⅱ～Ⅳ期無性細(xì)胞瘤，經(jīng)聯(lián)合化療后完全緩解已達(dá)40～129個(gè)月，并有Ⅲ期及Ⅳ期各1例患者未行手術(shù)切除，僅做活檢證實(shí)診斷后化療，完成化療后行二次剖腹探查手術(shù)，見已無腫瘤跡象，Williams(1991)及Schwartz(1992)分別以聯(lián)合化療各治療26例及20例無性細(xì)胞瘤，也獲奇效，他們認(rèn)為，無性細(xì)胞瘤可能比其他類型的惡性生殖細(xì)胞瘤對化療更為敏感。

聯(lián)合化療的應(yīng)用藥物有VAC，PVB，BEP。

由于卵巢無性細(xì)胞瘤對化療很敏感，故可應(yīng)用反應(yīng)較輕的VAC，也可用PVB或BEP，但化療的療程數(shù)不必太多，可根據(jù)臨床分期，手術(shù)后殘存瘤的多少等因素確定。

如果經(jīng)過詳細(xì)探查包括淋巴結(jié)活檢或清掃術(shù)，證實(shí)腫瘤屬臨床Ⅰa期，則在手術(shù)后不一定附加化療，Germa(1992)組3例Ⅰa期無性細(xì)胞瘤手術(shù)后未用化療，亦未接受放療，經(jīng)隨診25～66個(gè)月，情況很好，但是，因?yàn)闊o性細(xì)胞瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，且小型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常常在探查時(shí)被遺漏，因而亦有報(bào)道臨床Ⅰa期患者腫瘤復(fù)發(fā)率可達(dá)20%，為此，Gershenson(1990)仍建議Ⅰa期患者手術(shù)后進(jìn)行短期BEP化療(3個(gè)療程)。

對于卵巢無性細(xì)胞瘤的病情監(jiān)測，雖然目前尚未有較為特異的腫瘤標(biāo)志物用來了解病情狀態(tài)及化療效果，但血清LDH或NSE檢測對于卵巢無性細(xì)胞瘤的病情監(jiān)測還是比較敏感的。

(二)預(yù)后

卵巢無性細(xì)胞瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者并不少見，但是，如果初次手術(shù)后即常規(guī)予以化療，則復(fù)發(fā)者很少見;如果有復(fù)發(fā)，由于對放射治療及化療都高度敏感，故預(yù)后很好，過去各作者報(bào)道的采用聯(lián)合化療的病例，存活率為72%～100%，治療效果差者主要是未重視手術(shù)后放療或化療，北京協(xié)和醫(yī)院1956年后收治卵巢無性細(xì)胞瘤18例，絕大多數(shù)手術(shù)后都輔以放療或(及)化療，除1例失隨，1例21年后死于胃癌，其他16例存活均已超過5年，最長24年，平均13年，最近幾年各作者報(bào)道的采用聯(lián)合化療的病例，存活率為92%～100%，而且由于多數(shù)作單側(cè)附件切除，治療后大多數(shù)月經(jīng)情況好，希望要小孩者也多數(shù)能受孕生育。