顱骨結(jié)核是因全身各部位的活動(dòng)性結(jié)核病灶的結(jié)核桿菌侵入顱骨而引起的一種特異性炎癥反應(yīng)，致使顱骨破壞并向周圍組織蔓延，炎癥的擴(kuò)散因骨縫的限制，一般不超出該塊顱骨范圍，如治療不及時(shí)可引起一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，造成不良后果。

顱骨結(jié)核是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

顱骨結(jié)核是因結(jié)核桿菌侵入顱骨引起的特異性炎癥反應(yīng)。其感染途徑主要是由身體其他部位的活動(dòng)性結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌，通過淋巴系統(tǒng)和血行播散或由鄰近病灶蔓延侵入顱骨引起的炎癥反應(yīng)，致使顱骨及其周圍組織發(fā)生破壞等一系列的病理改變。

(二)發(fā)病機(jī)制

大體可見在與受累的顱骨相應(yīng)部位的頭皮下有寒性膿腫，內(nèi)含干酪樣壞死組織及至膿腫破潰后形成的竇道。顱骨呈棕灰色，無光澤，質(zhì)松軟，常有形狀不同的骨缺損或死骨。顯微鏡下可見皮下及竇道內(nèi)和硬腦膜外有大片干酪樣壞死及纖維結(jié)締組織增生，顱骨的骨小梁正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，分辨不清。

顱骨結(jié)核有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

多發(fā)生在青少年的額頂骨，多為單發(fā)，也有多發(fā)者。起病緩慢，病程較長，可在發(fā)病后很長時(shí)間或疾病進(jìn)一步發(fā)展才引起病人的重視，但也有急性發(fā)作者，此時(shí)體溫可高達(dá)38～39℃，局部頭皮有紅腫熱痛，經(jīng)一段時(shí)間見穩(wěn)定，局部漸出現(xiàn)寒性膿腫，破潰后形成反復(fù)發(fā)作或經(jīng)久不愈的慢性竇道。顱骨結(jié)核同身體其他部位的結(jié)核性感染一樣，病人可有長時(shí)間的低熱，午后尤其明顯，體溫在37～38℃之間，面色蒼白，兩頰潮紅，食欲不振，消瘦，體重減輕，乏力，盜汗，女性有閉經(jīng)等全身癥狀。初起局部頭皮可腫脹，繼之發(fā)生無痛性但有波動(dòng)感的寒性膿腫，穿刺膿腫可抽出干酪樣壞死膿液。膿腫破潰后形成經(jīng)久不愈的慢性竇道，經(jīng)常向外排出灰白色干酪樣膿液，時(shí)而夾雜小碎骨片，單純藥物治療難以奏效，病程往往遷延達(dá)數(shù)月或數(shù)年之久。在顱骨被侵蝕穿破后炎癥可向硬腦膜外蔓延，日久硬腦膜也可被侵犯甚至穿透，結(jié)核桿菌即可侵入顱內(nèi)，導(dǎo)致各種顱內(nèi)并發(fā)癥及其一系列的癥狀與體征，如常見的結(jié)核性腦膜炎、腦積水、癲癇、顱內(nèi)結(jié)核瘤等。顱骨結(jié)核較少單獨(dú)發(fā)生，多同時(shí)伴有肺部、骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶及頸部、腋下、腹股溝等處的淋巴結(jié)核，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大或破潰后形成長期不愈的慢性竇道。

在青少年或老年人中如有身體其他部位的結(jié)核性感染，或有與患結(jié)核病人密切接觸史，發(fā)現(xiàn)頭皮有波動(dòng)性寒性膿腫或有向外排出干酪樣物及小塊死骨經(jīng)久不愈的慢性竇道，結(jié)合病人的癥狀及體征和身體其他部位有結(jié)核病灶如顱骨、肺部及骨關(guān)節(jié)等的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有顱骨破壞或缺損等結(jié)核病灶和輔以周圍血象中的淋巴細(xì)胞增多及血沉加快等實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷多無困難。如再行干酪樣物涂片染色鏡檢查到結(jié)核桿菌或動(dòng)物接種時(shí)有陽性發(fā)現(xiàn)，則更有助于確診。

顱骨結(jié)核應(yīng)該做哪些檢查？

周圍血象中白細(xì)胞增多可達(dá)15×109～20×109/L(1.5萬～2萬/mm3)，其中，以淋巴細(xì)胞的增多顯著。血沉加快可在20～30mm/h以上。如病變尚未侵入顱內(nèi)時(shí)可在腰椎穿刺檢查時(shí)，腦脊液壓力正?；蚵愿撸Ｒ?guī)和生化檢查可無明顯變化。

X線顱骨平片上可見額頂骨或其他部位有單發(fā)或多發(fā)的病灶，表現(xiàn)為邊緣較整齊或穿鑿樣的圓形、橢圓形片狀低密度區(qū)或骨缺損，其中有大小及形狀不等、游離的塊狀高密度死骨。CT及MRI檢查也可有病灶區(qū)的骨缺損及游離死骨表現(xiàn)，其主要特點(diǎn)是可以發(fā)現(xiàn)硬腦膜外、下及顱內(nèi)的病變部位、范圍，MRI影像上更可清楚分辨出硬腦膜外或下的病變。

顱骨結(jié)核容易與哪些疾病混淆？

顱骨結(jié)核主要需與化膿性顱骨骨髓炎鑒別。后者起病較急，病程較短，先有頭部傷口感染或頭面部癤腫、鼻旁竇炎等其他部位的化膿性感染。病初為突然高熱伴較嚴(yán)重的全身中毒癥狀，如乏力、全身酸痛、精神不振、嗜睡等。局部表現(xiàn)為頭皮有紅腫熱痛的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而形成頭皮下膿腫，穿刺可抽出黃色黏稠膿液而無干酪樣物，涂片染色鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)葡萄球菌等化膿性細(xì)菌而無結(jié)核桿菌。慢性竇道中均可經(jīng)常排出膿液及死骨，但結(jié)核性者為灰白色干酪樣物，化膿性者為黃色黏稠膿液。顱骨X線平片上均可有骨缺損，其中可有游離死骨。但化膿性者骨缺損的邊緣模糊不清，慢性者在骨缺損緣處還可有高密度骨質(zhì)增生帶，或病灶區(qū)呈蟲蝕狀，或地圖狀低密度，而結(jié)核性者骨缺損緣則呈穿鑿樣，邊緣較整齊，有時(shí)在骨邊緣處也可有高密度骨增生帶。

顱骨結(jié)核可以并發(fā)哪些疾病？

顱骨結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展，病變向硬腦膜外蔓延，當(dāng)炎癥穿透硬腦膜后結(jié)核桿菌侵入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)并發(fā)癥，最常見的是結(jié)核性腦膜炎和顱內(nèi)結(jié)核瘤，二者均可使病情加重，危及病人的生命。當(dāng)并發(fā)結(jié)核性腦膜炎時(shí)，病人突然發(fā)生劇烈頭痛、噴射性嘔吐、高熱、體溫可達(dá)39℃以上，抽搐、昏迷。查體可發(fā)現(xiàn)項(xiàng)強(qiáng)，克匿格(Kernig)征陽性。外周血象檢查白細(xì)胞增多可達(dá)15×109/L～20×109/L (1.5萬～2萬/mm3)，以淋巴細(xì)胞增多為明顯。血沉加快，可在20～30mm/h以上。腰椎穿刺檢查時(shí)腦脊液壓力明顯增高，可達(dá)2.45kPa(250mmH2O)以上，腦脊液化驗(yàn)檢查可見略混濁呈毛玻璃狀，靜置數(shù)小時(shí)后可有薄膜形成，白細(xì)胞增多但常在0.5×109/L(500/mm3)以下，以淋巴細(xì)胞為主，糖及氯化物含量降低，蛋白含量明顯增高。腦脊液涂片染色鏡檢有時(shí)可查到結(jié)核桿菌，動(dòng)物接種可有陽性發(fā)現(xiàn)。此時(shí)應(yīng)采取降溫，抗癲癇藥物，靜脈輸入20%甘露醇250ml 3～4次/d，降顱壓及地塞米松20mg/d;每3～5天行鞘內(nèi)注射頭孢曲松40mg及地塞米松5mg等治療措施。并發(fā)顱內(nèi)結(jié)核瘤時(shí)表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)占位病變的癥狀與體征。CT及MRI檢查可顯示圓形或橢圓形均勻一致高密度或混雜密度區(qū)，腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，可明確病變部位及范圍，在局部病灶清除前或術(shù)后傷口尚未愈合時(shí)，可先行抗結(jié)核藥物及降顱壓藥物治療，待傷口愈合后顱內(nèi)占位仍不好轉(zhuǎn)再行開顱切除。如原傷口尚未愈合而顱內(nèi)病變惡化，可先鉆顱穿抽膿，如必須開顱手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量避開原傷口開顱，或暫時(shí)作顳肌下減壓術(shù)以緩解病情。顱骨結(jié)核如早期作徹底病灶清除咬除顱骨時(shí)，術(shù)后僅遺有顱骨缺損。但如并發(fā)腦膜炎則甚易造成顱底腦池及腦表面蛛網(wǎng)膜粘連，即使炎癥被控制，也常遺留癲癇及交通性或梗阻性腦積水。結(jié)核球切除術(shù)后也可遺一些神經(jīng)系統(tǒng)功能障。

顱骨結(jié)核應(yīng)該如何預(yù)防？

及時(shí)治療全身各部位的結(jié)核病灶是預(yù)防顱骨結(jié)核的根本。

顱骨結(jié)核治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

顱骨結(jié)核的治療原則是，在應(yīng)用抗結(jié)核藥物進(jìn)行系統(tǒng)治療的同時(shí)盡早地施行徹底的病灶清除術(shù)。全身治療主要應(yīng)用的抗結(jié)核藥物有鏈霉素、去氧腎上腺素(新福林)、異煙肼(雷米封)、對氨水楊酸鈉等，還需配合良好的休息，加強(qiáng)營養(yǎng)以增強(qiáng)抗病能力。局部病變?nèi)缫延蓄^皮慢性竇道或顱骨破壞，應(yīng)盡早手術(shù)徹底清除病灶。在病變較早階段僅有頭皮下寒性膿腫而顱骨侵蝕輕微者，可切開頭皮清除干酪樣物，搔刮皮下增生的肉芽組織及受累的顱骨，放入抗生素及引流條部分縫合傷口后換藥，或?qū)谌靠p合。如已形成頭皮竇道，但顱骨破壞不嚴(yán)重，可通過竇道搔刮受累的顱骨，竇道壁及頭皮下引流后換藥。但上述方法如效果不佳，仍需及時(shí)做病灶徹底清除術(shù)。對顱骨破壞嚴(yán)重者，應(yīng)盡早采取徹底的病灶清除術(shù)?？裳馗]道切開，并將其一并切除，充分暴露病灶區(qū)顱骨，排出干酪樣膿液及死骨，如有顱骨缺損則從缺損處咬除病變顱骨，如無顱骨缺損則于受累顱骨上鉆顱后咬除之，切除范圍必須達(dá)健康顱骨處，其后刮除硬腦膜外及頭皮下增生的肉芽組織，傷口沖洗干凈后放入鏈霉素及引流條，傷口大部全層縫合后換藥。如并發(fā)腦膜炎時(shí)應(yīng)在全身應(yīng)用抗結(jié)核治療外，還可在病灶清除后每3～5天經(jīng)腰穿行抗生素和激素鞘內(nèi)注射。如有癲癇發(fā)作則根據(jù)發(fā)作類型不同，應(yīng)用苯妥英鈉、苯巴比妥(魯米那)、丙戊酸鈉、卡馬西平等抗癲癇藥物治療。如并發(fā)顱內(nèi)結(jié)核瘤引起顱內(nèi)壓力增高及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙時(shí)，除應(yīng)用抗結(jié)核治療及病灶清除術(shù)外，需做腦血管造影或CT、MRI檢查以明確病變的位置及范圍，根據(jù)病情再開顱作結(jié)核球切除術(shù)。

(二)預(yù)后

顱骨結(jié)核多數(shù)經(jīng)及時(shí)病灶清除術(shù)及抗結(jié)核治療預(yù)后較好。但有少數(shù)病人發(fā)生顱內(nèi)壓并發(fā)癥，可引起高熱、抽搐、昏迷、顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致腦疝危及生命，及使經(jīng)治療、得以挽留生命，但常遺留不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，癲癇和腦積水等后遺癥。