霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma)是淋巴系統(tǒng)的一種獨(dú)特的惡性疾病，開(kāi)始常發(fā)生于一組淋巴結(jié)，然后擴(kuò)散到其他淋巴結(jié)或結(jié)外器官、組織。其組織病理學(xué)特征為惡性Reed-Sternberg(里-斯)細(xì)胞的出現(xiàn)和適當(dāng)數(shù)量的細(xì)胞背景。根據(jù)其外觀和里-斯細(xì)胞、淋巴細(xì)胞以及纖維化的相對(duì)比例可分為4種組織學(xué)類型：淋巴細(xì)胞為主型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞耗竭型。組織學(xué)亞型是決定患者臨床表現(xiàn)、預(yù)后和恰當(dāng)治療的主要因素。

老年人霍奇金淋巴瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

霍奇金淋巴瘤至今病因不明，EB病毒的病因研究最受關(guān)注，約50%患者的RS細(xì)胞中可檢出EB病毒基因組片段。已知具有免疫缺陷和自家免疫性疾病的患者霍奇金淋巴瘤的發(fā)病危險(xiǎn)增加。單合子孿生子霍奇金淋巴瘤患者其同胞的發(fā)病危險(xiǎn)高99倍，可能是由于對(duì)病因存在相同的遺傳易感性和(或)相同的免疫異常。本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.病理組織學(xué) 霍奇金淋巴瘤病理組織學(xué)主要表現(xiàn)：

(1)病變部位淋巴結(jié)等正常淋巴組織結(jié)構(gòu)全部或部分破壞。

(2)呈現(xiàn)多種非腫瘤性反應(yīng)性細(xì)胞成分，多為淋巴細(xì)胞，并可見(jiàn)漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及纖維組織。在多種反應(yīng)性細(xì)胞成分背景中散在數(shù)量不等的典型RS細(xì)胞及其變異型(圖1)。典型RS細(xì)胞為雙核或多核巨細(xì)胞，核仁嗜酸性，大而明顯，胞質(zhì)豐富。若細(xì)胞表現(xiàn)對(duì)稱的雙核稱“鏡影細(xì)胞”。RS細(xì)胞及不典型(變異型)RS細(xì)胞是霍奇金淋巴瘤的真正腫瘤細(xì)胞。最近應(yīng)用單細(xì)胞顯微技術(shù)結(jié)合免疫表型和基因型檢測(cè)證明RS細(xì)胞來(lái)源于淋巴細(xì)胞，主要來(lái)源于B淋巴細(xì)胞。

2.病理組織學(xué)分類 近30余年來(lái)國(guó)際上廣泛采用1965年制定的霍奇金淋巴瘤Rye分類方案(表1)。新近提出的WHO分類(表2)將霍奇金淋巴瘤分為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型(nodular lymphocyte-predominant，NLPHL)和經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(classical HL)。結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型組織學(xué)表現(xiàn)多呈結(jié)節(jié)性生長(zhǎng)方式.背景多為淋巴細(xì)胞及上皮樣組織細(xì)胞。典型的RS細(xì)胞罕見(jiàn)，大多數(shù)為變異的淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞稱L/H(lymphocytic/histocytic)細(xì)胞，細(xì)胞核呈多形性有空泡，核仁小，近核周，似“爆玉米花樣”故又稱爆玉米花(popcorn)細(xì)胞，L/H細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)抗原(CD19、CD20、CD22、CD79a)陽(yáng)性，上皮細(xì)胞膜抗原(EMA)陽(yáng)性而CD15及CD30均陰性。臨床多表現(xiàn)頸部限局性病變，局部治療療效好，預(yù)后好。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤又分為結(jié)節(jié)硬化型(nodular sclerosis)、富于淋巴細(xì)胞經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(lymphocyte-rich classical HL)、混合細(xì)胞型(mixed cellularity HL)和淋巴細(xì)胞減少型(lymphocyte depletion HL)4個(gè)亞型，與Rye分類雷同。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家以結(jié)節(jié)硬化型多見(jiàn)，我國(guó)以混合細(xì)胞型較多。WHO分類較好地反映了不同組織學(xué)類型與其病程、臨床生物學(xué)特征及預(yù)后的相關(guān)性。目前我國(guó)正在推廣應(yīng)用WHO分類。

老年人霍奇金淋巴瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.淋巴結(jié)腫大 淋巴結(jié)腫大是霍奇金淋巴瘤的最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，90%患者以淋巴結(jié)腫大就診，約70%表現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，50%具有縱隔淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)腫大常呈無(wú)痛性、進(jìn)行性腫大。

2.淋巴結(jié)外器官受累的臨床表現(xiàn) 霍奇金淋巴瘤原發(fā)淋巴結(jié)外器官或組織少見(jiàn)(<10%)，原發(fā)結(jié)外或病變晚期累及淋巴結(jié)外器官可造成相應(yīng)器官的解剖和功能障礙，引起多種多樣的臨床表現(xiàn)(參閱非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn))。

3.全身癥狀 初診時(shí)多數(shù)患者無(wú)明顯全身癥狀，20%～30%患者表現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、消瘦。發(fā)熱可為低熱，有時(shí)為間歇高熱(Pel-Ebstein熱)。此外可有瘙癢、乏力等。

4.不同組織學(xué)類型的臨床表現(xiàn) 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型占HL的4%～5%。發(fā)病的中位數(shù)年齡為35歲，男性多見(jiàn)，男女之比3∶1。病變通常累及周圍淋巴結(jié)，初診時(shí)多為早期限局性病變，約80%屬Ⅰ、Ⅱ期。自然病程緩慢，預(yù)后好。治療完全緩解率可達(dá)90%，10年生存率約90%。但晚期(Ⅲ、Ⅳ期)患者預(yù)后差。富于淋巴細(xì)胞型經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤約占6%，平均年齡較大，男性多見(jiàn)。臨床特征介于結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型與經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤之間，常表現(xiàn)為早期限局性病變，罕見(jiàn)巨塊病灶、縱隔病變及B癥狀，預(yù)后較好，但生存率較NLPHL低。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的結(jié)節(jié)硬化型在發(fā)達(dá)國(guó)家最常見(jiàn)，占60%～80%。多見(jiàn)年輕成人及青少年，女性略多。常表現(xiàn)縱隔及膈上其他部位淋巴結(jié)病變。預(yù)后較好。混合細(xì)胞型在歐美國(guó)家占15%～30%。不同年齡均可發(fā)病。臨床表現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)及脾病變更常見(jiàn)，就診時(shí)約半數(shù)患者已處晚期(Ⅲ、Ⅳ期)，預(yù)后較差。淋巴細(xì)胞減少型少見(jiàn)，約1%。多見(jiàn)于老年人及人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者。常累及腹腔淋巴結(jié)、脾、肝和骨髓，診斷時(shí)通常已廣泛播散，易發(fā)生血行播散。常伴全身癥狀，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后不良。

5.臨床分期與播散方式

(1)臨床分期：霍奇金淋巴瘤的病變范圍(分期)采用Ann Arbor/Cotswords分期系統(tǒng)(表3)。根據(jù)全身癥狀、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等臨床分期檢查(表4)確定病變范圍為臨床分期(clinical staging，CS);在臨床分期基礎(chǔ)上對(duì)病變部位(受累淋巴結(jié)及器官)進(jìn)行必要的活檢，以及剖腹探查，脾切除術(shù)進(jìn)一步確定病變范圍及性質(zhì)為病理分期(pathologic staging，PS)。圖2表示霍奇金淋巴瘤分期定義的淋巴結(jié)解剖區(qū)。準(zhǔn)確的分期是制定正確治療方案的重要依據(jù)。由于近年報(bào)道根據(jù)臨床分期與根據(jù)剖腹探查病理分期制定的擴(kuò)大野照射療效間無(wú)顯著差異，以及化療的早期應(yīng)用和剖腹探查招致的并發(fā)癥和延遲治療，剖腹探查已不再作為分期檢查的常規(guī)方法。

(2)播散方式：霍奇金淋巴瘤通常表現(xiàn)由原發(fā)灶沿淋巴路向鄰近淋巴結(jié)有規(guī)律的逐站播散。晚期發(fā)生血行播散。

原因不明的進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大、縱隔腫塊、腹部腫塊及原因不明的長(zhǎng)期發(fā)熱或間歇熱等應(yīng)想到霍奇金淋巴瘤的可能，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)等活體組織檢查，取得病理組織學(xué)診斷。

老年人霍奇金淋巴瘤應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象及生物化學(xué)檢查 貧血多見(jiàn)于晚期患者，為正色素、正細(xì)胞性貧血。偶見(jiàn)溶血性貧血，2%～10%患者Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。少數(shù)病例可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多。外周血淋巴細(xì)胞減少(<1.0×109/L)、血沉增快、血清乳酸脫氫酶升高可作為病情檢測(cè)指標(biāo)。

2.免疫學(xué)檢查 本病存在細(xì)胞免疫缺陷，表現(xiàn)遲發(fā)性皮膚免疫反應(yīng)低下。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的RS細(xì)胞CD15及CD30抗原表達(dá)陽(yáng)性，是識(shí)別RS細(xì)胞的重要免疫標(biāo)志。

當(dāng)疑有縱隔、肺門淋巴結(jié)及肺部淋巴瘤時(shí)，可作胸后前位及側(cè)位X線攝片。骨X線檢查核素掃描等。

老年人霍奇金淋巴瘤容易與哪些疾病混淆？

本病鑒別診斷(參閱非霍奇金淋巴瘤部分)常需與淋巴結(jié)核、病毒感染如傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)節(jié)病以及非霍奇金淋巴瘤等鑒別。并應(yīng)注意與轉(zhuǎn)移癌鑒別。頸部淋巴結(jié)腫大應(yīng)排除鼻咽癌、甲狀腺癌等，縱隔腫塊需除外肺癌、胸腺瘤，腋下淋巴結(jié)腫大應(yīng)與乳腺癌鑒別。

以上疾病的鑒別主要依靠病理組織學(xué)檢查，病理組織學(xué)診斷是霍奇金淋巴瘤確診的主要依據(jù)，必不可少。病理學(xué)診斷通常要具有典型的RS細(xì)胞，并需結(jié)合淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等多種反應(yīng)性細(xì)胞成分背景的總體組織象，以及參考CD15、CD30等免疫標(biāo)志做出病理診斷。臨床醫(yī)生則應(yīng)綜合患者臨床表現(xiàn)及病理檢查結(jié)果做出全面診斷，包括霍奇金淋巴瘤的病理類型及臨床分期。

老年人霍奇金淋巴瘤可以并發(fā)哪些疾?。?

主要并發(fā)多臟器功能損害，個(gè)別可轉(zhuǎn)化為白血病等。

老年人霍奇金淋巴瘤應(yīng)該如何預(yù)防？

血液系統(tǒng)惡性疾病包括惡性淋巴瘤預(yù)防的主要措施應(yīng)注意避免引起本病的發(fā)病因素。

1.預(yù)防病毒感染，如EB病毒、成人T淋巴細(xì)胞病毒、艾滋病毒等，在春秋季節(jié)防治感冒，加強(qiáng)自身防護(hù)，克服不良生活習(xí)慣。

2.去除環(huán)境因素，如避免接觸各種射線及一些放射性物質(zhì)。避免接觸有關(guān)的毒性物質(zhì)，如苯類、氯乙烯、橡膠、砷、汽油、有機(jī)溶劑涂料等。

3.防治自身免疫缺陷疾病，如各種器官移植后免疫功能低下?tīng)顟B(tài)，自身免疫缺陷疾病，各種癌癥化療后等。因移植物抗宿主病或免疫抑制劑均能激活病毒并促其誘導(dǎo)淋巴組織的增生作用。

4.保持樂(lè)觀、自信的健康心態(tài)，適當(dāng)體育鍛煉，有助于機(jī)體免疫功能的穩(wěn)定，及時(shí)清除外來(lái)因素的侵襲。

5.對(duì)危險(xiǎn)人群或發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素者，做到早期診斷、早期綜合治療。

對(duì)本病的治療應(yīng)是全面的，除針對(duì)病因的治療外，還包括營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，必要時(shí)作中心靜脈插管與胃腸外全營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)需要補(bǔ)充血液制品。合并癥防治的成敗往往對(duì)疾病的預(yù)后有重大的影響，特別是免疫抑制階段機(jī)會(huì)感染的防治。在我國(guó)特別要注意結(jié)核、真菌感染、肝炎與巨細(xì)胞病毒感染等。

老年人霍奇金淋巴瘤治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.早期霍奇金淋巴瘤的治療

(1)早期霍奇金淋巴瘤的傳統(tǒng)治療：放射治療是Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲ1A期HL傳統(tǒng)的治療方法。20世紀(jì)60年代Kaplan等確定了腫瘤根治的照射劑量3600～4400cGy/4～5周，及采用擴(kuò)大野照射技術(shù)，照射野包括病變淋巴結(jié)區(qū)及臨床未發(fā)現(xiàn)病灶的鄰近淋巴結(jié)區(qū)。設(shè)計(jì)了斗篷野(mantle野)、鋤形野、盆腔野。鋤形野加盆腔野組成倒Y野。次全淋巴結(jié)照射(sub-total nodual irradiation，STNI)包括斗篷野加鋤形野。全淋巴結(jié)照射(total nodal irradiation，TNI)包括斗篷野和倒Y野(圖3)。

Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ1A期HL傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)治療采用STNI(膈上病變可不予盆腔野照射)或TNI。Ⅰ期、Ⅱ期患者10年生存率約90%，Ⅲ1A期70%～80%。

(2)早期(CSⅠ、Ⅱ期)HL治療的新認(rèn)識(shí)和新策略：現(xiàn)代放療和化療的應(yīng)用使霍奇金淋巴瘤已成為可治愈性腫瘤，但大量長(zhǎng)期生存患者的隨診結(jié)果顯示15年死亡率較普通人群高31%，死亡原因中第二腫瘤占11%～38%(實(shí)體瘤和急性非淋巴細(xì)胞白血病)，急性心肌梗死13%，肺纖維化1%～6%。此外還可引起不育以及畸形等。MOPP及COPP化療方案中烷化劑(氮芥、環(huán)磷酰胺)及丙卡巴肼可導(dǎo)致急性非淋巴細(xì)胞白血病及不育，ABVD方案中阿霉素等蒽環(huán)類藥可造成遲發(fā)心臟損害如心力衰竭。博來(lái)霉素可產(chǎn)生肺纖維化。放療可引起實(shí)體瘤(如肺癌、乳腺癌)，心臟損害使急性心肌梗死的危險(xiǎn)增加3倍(斗篷野照射)，放射性肺炎(斗篷野照射)及不育(照射卵巢、睪丸)。在對(duì)HL治療遠(yuǎn)期并發(fā)癥新認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，提出了防止和減少遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量的新治療策略。

目前早期霍奇金淋巴瘤的治療主要根據(jù)患者臨床分期結(jié)合預(yù)后因素制定新的治療策略。主要不良預(yù)后因素包括：年齡>50歲、B癥狀(主要指發(fā)熱、消瘦)、縱隔或脾巨大腫塊病變(巨大腫塊指腫塊最大直徑≥10cm，縱隔巨大腫塊指后前位胸部X線片腫塊最大直徑≥胸椎5～6水平胸腔內(nèi)徑的1/3)、病變≥3個(gè)淋巴結(jié)區(qū)受累、血沉快(≥30mm/h伴有B癥狀，≥50mm/h不伴有B癥狀)。早期(CSⅠ、Ⅱ期)霍奇金淋巴瘤根據(jù)上述預(yù)后因素分為預(yù)后良好組(無(wú)上述不良預(yù)后因素)及預(yù)后不良組(具有1個(gè)或更多不良預(yù)后因素)，并分別制定不同的治療策略。

90年代以來(lái)分析百萬(wàn)電子伏特X線的治療資料得出達(dá)到照射野內(nèi)腫瘤控制率98%，亞臨床灶腫瘤照射量為32.4Gy，<6cm腫瘤照射量為36.9Gy，>6cm腫瘤照射劑量37.4Gy。新資料表明照射劑量可適當(dāng)減少。根據(jù)放療和化療作用的不同特點(diǎn)和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的不同，取長(zhǎng)補(bǔ)短有機(jī)結(jié)合，可適當(dāng)減少放射劑量及縮小放射野，同時(shí)適當(dāng)減少化療周期數(shù)及減少烷化劑的應(yīng)用。適量應(yīng)用蒽環(huán)類藥及博來(lái)霉素可減少心臟損害和肺毒性的并發(fā)癥。采用ABVD化療方案可避免第二腫瘤和不育，從而在保持或提高早期(Ⅰ、Ⅱ期)霍奇金淋巴瘤治愈率的前提下，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。Diehl等推薦CS Ⅰ-Ⅱ期無(wú)不良預(yù)后因素的患者可采用擴(kuò)大野照射(DT 30～36Gy);或4～6周期化療(如ABVD方案)加病灶野放療(DT 20～36Gy)。CSⅠ、Ⅱ期伴有不良預(yù)后因素的患者可采用4～6周期化療加病灶野放療(DT 20～36Gy)。

2.晚期(Ⅲ、Ⅳ期)霍奇金淋巴瘤的治療 聯(lián)合化學(xué)治療是晚期(Ⅲ、Ⅳ期)霍奇金淋巴瘤的主要治療手段。常用的聯(lián)合化療方案有MOPP、COPP、ABVD和ABVD/MOPP(或COPP)交替方案(表5)。MOPP或COPP治療完全緩解率70%～80%，ABVD治療完全緩解率75%～82%，ABVD/MOPP交替方案完全緩解率83%～89%。應(yīng)用聯(lián)合化療治療達(dá)完全緩解后需再給予2個(gè)周期的鞏固化療。通常共需6～8個(gè)周期。Ⅲ、Ⅳ期患者治愈率50%～70%。巨塊病灶或殘存病灶可加病灶野放療。

3.挽救治療 晚期HL應(yīng)用ABVD或MOPP(COPP)/ABVD聯(lián)合化療方案完全緩解率約80%，復(fù)發(fā)率約30%，治愈率約65%，尚不令人滿意。初治應(yīng)用聯(lián)合化療不能達(dá)到完全緩解的難治病例或完全緩解后復(fù)發(fā)病例需給予挽救治療。

(1)初治單獨(dú)放射治療后復(fù)發(fā)病例可給予聯(lián)合化療，仍可取得良好的療效?？偵媛逝c初治接受放、化療綜合治療無(wú)顯著差異。

(2)初治聯(lián)合化療完全緩解后超過(guò)12個(gè)月以上的延遲復(fù)發(fā)病例應(yīng)用最初的化療方案仍可取得良好療效，長(zhǎng)期生存率約45%。

(3)初治聯(lián)合化療方案如MOPP和COPP不能達(dá)到完全緩解的病例或完全緩解后12個(gè)月內(nèi)短期復(fù)發(fā)病例，應(yīng)改用與原化療方案無(wú)明顯交叉耐藥性的新方案，如MOPP或COPP改為ABVD方案;或ABVD改為COPP方案。如對(duì)MOPP及ABVD方案均耐藥可改用依托泊苷、長(zhǎng)春瑞濱、司莫司汀等藥組成新的化療方案。短期復(fù)發(fā)病例上述挽救化療療效不佳，長(zhǎng)期生存率約14%。

(4)短期(12個(gè)月內(nèi))復(fù)發(fā)病例及初治聯(lián)合化療方案不能達(dá)到完全緩解的難治病例，可進(jìn)行大劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植治療，其中化療尚敏感的病例療效較好，長(zhǎng)期生存率為30%～50%，化療耐藥病例僅約20%。(表6)

(二)預(yù)后

下列各種因素在霍奇金病初診時(shí)有提示預(yù)后價(jià)值：①疾病的臨床分期：疾病的范圍愈小，預(yù)后愈好;②組織學(xué)亞型：淋巴細(xì)胞為主型和結(jié)節(jié)硬化型較混合細(xì)胞型預(yù)后為佳，而后者又較淋巴耗竭型為佳;③腫瘤細(xì)胞負(fù)荷大者差;④全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、體重減輕較之無(wú)這些癥狀者差;⑤年齡：>40歲者較差;⑥疾病部位的數(shù)目、結(jié)外病變的數(shù)目以及有無(wú)骨髓病變;⑦性別：女性較男性疾病進(jìn)展慢。