糖尿病酮癥酸中毒是指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素不明顯增加，升糖激素不適當升高，造成糖、蛋白質、脂肪以至于水、電解質、酸堿平衡失調而導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒等一個癥候群。

老年人糖尿病酮癥酸中毒是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本癥起于糖尿病。糖尿病分為1型或胰島素依賴型(IDDM)及2型或非胰島素依賴型(NIDDM)，1型糖尿病常有糖尿病酮癥酸中毒傾向，2型在一定誘因下也可發(fā)生。在有的糖尿病患者，可以DKA為首發(fā)表現(xiàn)。DKA的臨床發(fā)病大多有誘發(fā)因素，這些誘因多與加重機體對胰島素的需要有關。常見的誘因有：①感染：是DKA最常見的誘因。常見有急性上呼吸道感染、肺炎、化膿性皮膚感染，胃腸道感染，如急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽囊炎、膽管炎、腹膜炎等。②注射胰島素的糖尿病患者，突然減量或中止治療。③外傷、手術、麻醉、急性心肌梗死、心力衰竭、精神緊張或嚴重刺激引起應激狀態(tài)等。④糖尿病未控制或病情加重等。

(二)發(fā)病機制

關于酮癥酸中毒的病理生理改變，國外有人提出酮癥酸中毒是一種“雙激素病”的觀念。這種觀念認為：引起酮癥酸中毒的原因，一方面是胰島素分泌相對或絕對不足，高血糖不能刺激胰島素的進一步分泌;另一方面是對抗胰島素的升糖激素分泌過多，高血糖不能抑制過多分泌的升糖激素，結果造成血糖進一步升高，并表現(xiàn)出酮癥或酮癥酸中毒。升糖激素包括胰升糖素、腎上腺素、糖皮質激素和生長激素，其中，胰升糖素的作用最強。胰升糖激素分泌過多是引起酮癥酸中毒發(fā)病的主要原因。由于胰島素及升糖激素分泌雙重障礙，患者體內葡萄糖運轉功能降低，糖原合成與糖的利用率降低，糖原分解及糖異生加強，血糖顯著增高。同時，由于脂肪代謝紊亂，游離脂肪酸水平增加，給酮體的產(chǎn)生提供了大量前體，最終形成了酮癥酸中毒。酮癥酸中毒時機體病生理改變主要包括以下幾個方面：

1.高血糖 DKA患者的血糖呈中等程度的升高，常在300～500mg/dl范圍，除非發(fā)生腎功不全，否則多不超過500mg/dl。造成患者高血糖的原因包括胰島素分泌能力下降，機體對胰島素反應性降低，升糖激素分泌增多，以及脫水、血液濃縮等因素。

2.酮癥 酮體是脂肪β-氧化物不完全的產(chǎn)物，包括乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮3種組分。其中乙酰乙酸為強有機酸，能與酮體粉發(fā)生顯色反應;β-羥丁酸為乙酰乙酸還原產(chǎn)物，亦為強有機酸，在酮體中含量最大，約占酮體總量的70%;丙酮則為乙酰乙酸脫羧產(chǎn)物，量最少，呈中性，無腎閾，可呼吸道排出。正常人血酮體不超過10mg/dl，酮癥酸中毒時可升高50～100倍，尿酮陽性。

3.酸中毒 酮癥酸中毒時，酮酸、乳酸等有機酸以及硫酸、磷酸等無機酸生產(chǎn)增多，腎臟排酸失堿加重，再加上脫水和休克造成機體排酸障礙，最終導致酸中毒的發(fā)生。

4.脫水 酮癥酸中毒時，血糖明顯升高，同時大量酸根產(chǎn)生，滲透性利尿及排酸失水，加上呼吸深快失水和可能伴有的嘔吐、腹瀉引起的消化道失水等因素，均可導致脫水的發(fā)生。

5.電解質紊亂 滲透性利尿、攝入減少及嘔吐、細胞內外水分轉移血液濃縮均可以導致電解質紊亂，尤其是鉀的丟失。由于同時有電解質的丟失和血液濃縮等方面因素的影響，實際測定的血電解質水平可高、可低、亦可在正常范圍。酮癥酸中毒時，由于血脂水平增高，可使水溶性的電解質成分如血鈉假性降低。同時由于細胞分解代謝量增加，磷的丟失亦增加，臨床上可出現(xiàn)低血磷癥。

老年人糖尿病酮癥酸中毒有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度實際上是指單純酮癥，并無酸中毒，有輕中度酸中毒者可列為中度;重度則是指酮癥酸中毒伴有昏迷，或雖無昏迷但二氧化碳結合低于10mmol/L，后者很易進入昏迷狀態(tài)。較重的酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)包括以下幾個方面：

1.糖尿病癥狀加重 多飲多尿、體力及體重下降的癥狀加重。

2.胃腸道癥狀 包括食欲下降、惡心嘔吐。有的患者，尤其是1型糖尿病患者可出現(xiàn)腹痛癥狀，有時甚至被誤為急腹癥。造成腹痛的原因尚不明了，有人認為可能與脫水及低血鉀所致胃腸道擴張和麻痹性腸梗阻有關。

3.呼吸改變 酸中毒所致，當血pH<7.2時呼吸深快，以利排酸;當pH<7.0時則發(fā)生呼吸中樞受抑制。部分患者呼吸中可有類似爛蘋果氣味的酮臭味。

4.脫水與休克癥狀 中、重度酮癥酸中毒患者常有脫水癥狀，脫水達5%者可有脫水表現(xiàn)，如尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷等。脫水超過體重15%時則可有循環(huán)衰竭，癥狀包括心率加快、脈搏細弱、血壓及體溫下降等，嚴重者可危及生命。

5.神志改變 神志改變的臨床表現(xiàn)個體差異較大，早期有頭痛、頭暈、委靡，繼而煩躁、嗜睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙酰乙酸過多，腦缺氧，脫水，血漿滲透壓升高，循環(huán)衰竭。

6.誘發(fā)疾病表現(xiàn) 各種誘發(fā)疾病均有特殊表現(xiàn)，應予以注意，以免與酮癥酸中毒互相掩蓋，貽誤病情。

根據(jù)糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查所見，不難及時做出正確診斷。

老年人糖尿病酮癥酸中毒應該做哪些檢查？

4.血酸堿度 血二氧化碳結合力及pH值下降，剩余堿水平下降，陰離子間隙明顯升高。(正常12～16mmol/L)，根據(jù)各項指標的差異，可將酸中毒分為輕、中、重三個等級(表1)個別人可同時伴有呼吸性堿中毒。

臨床上偶可見到pH不低，甚至堿血癥的酮癥酸中毒?；颊叨嘣写x性堿中毒、嚴重嘔吐、攝入利尿劑或堿性物質過多等情況，應予以鑒別。

5.其他 ①血常規(guī)：粒細胞及中性粒細胞水平可增高，反應血液濃縮、感染或腎上腺皮質功能增強;②尿常規(guī)：可有泌尿系感染表現(xiàn);③血脂：可升高，重者血清可呈乳糜狀;④胸透、有利于尋找誘發(fā)或繼發(fā)疾病;⑤心電圖：有利于尋找誘因(如心肌梗死)，可幫助了解血鉀水平。

心電圖：因右心房壓力負荷一時性加重，可出現(xiàn)暫時性高尖P波。低血鉀時，T波普遍低平。

老年人糖尿病酮癥酸中毒容易與哪些疾病混淆？

但需與其他原因引起的酸中毒和昏迷鑒別。

1.其他糖尿病急性并發(fā)癥，包括糖尿病高滲性昏迷、乳酸性酸中毒和低血糖昏迷。

2.腦血管意外 可誘發(fā)酮癥酸中毒，致二者并存。

3.其他原因引起的酮癥酸中毒，如饑餓性酮癥及酒精性酮癥酸中毒。但血糖一般正?；蚱?，或僅略高于正常。

4.各種急腹癥，如急性胰腺炎、膽囊炎可并發(fā)酮癥酸中毒。

老年人糖尿病酮癥酸中毒可以并發(fā)哪些疾病？

主要并發(fā)顱壓增高、腦水腫、癲癇、循環(huán)衰竭等。

老年人糖尿病酮癥酸中毒應該如何預防？

在治療糖尿病時，應加強有關糖尿病知識的宣傳教育，強調預防。尤其對1型糖尿病，應強調要求嚴格胰島素治療制度，不能隨意中斷胰島素治療或減少胰島素劑量，且對胰島素必須注意妥善保存(2～8℃)，尤其是夏季高溫季節(jié)，以免失效。2型糖尿病病人，應隨時警惕，防止各種誘因的發(fā)生，尤其感染和應激等。不論是1型還是2型糖尿病，即使在生病期間如發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐等，不能因進食少而停用或中斷胰島素治療。糖尿病合并輕度感染，院外治療時，應注意監(jiān)測血糖、血酮或尿酮體;合并急性心肌梗死、外科急腹癥手術及重度感染時，應及時給予胰島素治療。重度2型糖尿病用口服降血糖藥物失效者，應及時換用胰島素治療，以防酮癥發(fā)生。 1.確診酮癥酸中毒后，絕對臥床休息，應立即配合搶救治療。

2.快速建立靜脈通路，糾正水、電解質及酸堿平衡失調，糾正酮癥癥狀。

3.遵醫(yī)囑運用正規(guī)胰島素。小劑量胰島素應用時抽吸劑量要正確，以減少低血糖、低血鉀、腦水腫的發(fā)生。

4.協(xié)助處理誘發(fā)病和并發(fā)癥，嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔(見昏迷護理常規(guī))，協(xié)助做好血糖的測定和記錄。

5.飲食護理禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流質或糖尿病飲食。

6.預防感染必須做好口腔及皮膚護理，保持皮膚清潔，預防褥瘡和繼發(fā)感染，女性患者應保持外陰部的清潔。

7.血管病變的護理滁按糖尿病一般護理外，根據(jù)不同部位或器官的血管病變進行護理。

8.神經(jīng)病變的護理，控制糖尿病，應用大量維生素B，局部按摩及理療，對皮膚感覺消失者應注意防止損傷。

9.做好保健指導，使患者或家屬掌握有關糖尿病治療的知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

老年人糖尿病酮癥酸中毒治療前的注意事項

具體預防措施如下：

1.積極控制糖尿病。

2.認真避免誘發(fā)因素。包括：①感染;②精神創(chuàng)傷;③嘔吐、腹瀉等胃腸道病;④急性心肌梗死和心力衰竭;⑤外傷;⑥手術和麻醉等。

3.遇有感染時，即使為非胰島素依賴型糖尿病，也應補充胰島素作為應急措施。