指細(xì)胞外液減少而引起的一組臨床癥候群。根據(jù)其伴有的血鈉或滲透壓的變化，脫水又分為低滲性脫水即細(xì)胞外液減少合并低血鈉；高滲性脫水即細(xì)胞外液減少合并高血鈉；等滲性脫水即細(xì)胞外液減少而血鈉正常。

脫水是由什么原因引起的？

　　病因分類

　　引起體液丟失或減少的原因很多。一般情況下失水與失鈉并存，有的病例失水多于失鈉，或失鈉多于失水，有的病例在失水失鈉的基礎(chǔ)上水補(bǔ)充不足或鈉補(bǔ)充不足，因而造成多種類型的脫水，并使脫水的情況錯(cuò)綜復(fù)雜。因此下列造成不同類型脫水的原因不是絕對(duì)的不變的。

　　一、高滲性脫水

　?。ㄒ唬┧?dāng)z入不足

　　昏迷患者或精神失常患者無渴感，不知要水喝且水?dāng)z入不足，或口腔、上消化道病變不能進(jìn)水，或水源斷絕如在沙漠和意外事故中得不到水。

　?。ǘ┧枨笤黾?

　　高熱患者或在高溫環(huán)境下需水量增加，但補(bǔ)充不足。

　?。ㄈ┧畞G失過多

　　1．嘔吐、腹瀉、腸瘦、胃腸道引流使消化液大量丟失而得不到補(bǔ)充。

　　2．尿崩癥或腎小管對(duì)抗利尿激素（ADH）不敏感而排出大量稀釋尿，接受溶質(zhì)性利尿劑（甘露醇、甘氨酸等）或高蛋白含鹽飲食攝入過多而產(chǎn)生的滲透性利尿，未控制的糖尿病患者排出大量糖尿，以及腎濃縮功能障礙導(dǎo)致腎臟排水多于排鈉。

　　3．高溫及重體力勞動(dòng)時(shí)的大量出汗。

　　4．氣管切開和過度換氣可使水分從呼吸道大量丟失。這種丟失的水是純水，在伴有水?dāng)z入不足的情況下很容易造成高滲性脫水。

　　二、等滲性脫水

　　1．消化道中的液體除唾液、胃液及結(jié)腸分泌的鼓液含鈉較少外，消化道的其他分泌液鈉的含量都與血漿相近，故腹瀉、十二指腸減壓。 消化道瘦管等也是等滲性脫水常見的原因。高滲性脫水的患者僅少量補(bǔ)充了水也可導(dǎo)致等滲性脫水。

　　2．大量抽放胸水、腹水，或胸、腹腔引流。

　　3．大面積皮膚燒傷導(dǎo)致大量滲液。

　　4．急性大量失血。

　　三、低滲性脫水

　　低滲性脫水常見于高滲性或等滲性脫水時(shí)只補(bǔ)充水而沒有補(bǔ)充鹽。如上述消化液的大量丟失，利尿劑的應(yīng)用、急性腎衰竭多尿期、尿崩癥、糖尿病以及腎濃縮功能障礙而致大量尿液的排出，大量出汗，大量抽放胸、腹水，大量失血等。 　　四、腎排水功能不足　在急慢性腎功能不全少尿期，因腎臟排水功能急劇降低，如果入水量不加限制，則可引起水在體內(nèi)潴留；嚴(yán)重心力衰竭或肝硬變時(shí)，由于有效循環(huán)血量和腎血流量減少，腎臟排水也明顯減少，若增加水負(fù)荷亦易引起水中毒。

　　五、低滲性脫水晚期由于胞外液低滲，細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移?？稍斐杉?xì)胞內(nèi)水腫，如此時(shí)輸入大量水分就可引起水中毒。

　　機(jī)理

　　不論何種類型脫水，它們首先都有脫水，即都存在有細(xì)胞外液容量的減少。細(xì)胞外液約占正常成入體重的20％，細(xì)胞內(nèi)液則占體重的40％。細(xì)胞外液又分為血漿（占體重的5％）和組織間液（占體重的15％）二部分。正常情況下不同個(gè)體之間體液量的差別相當(dāng)大，此主要決定于年齡、性別和肥胖程度。血漿、組織間液及細(xì)胞內(nèi)液的分布是相對(duì)穩(wěn)定的，它們之間是不斷交換的。血漿和組織間液之間隔著一層毛細(xì)血管壁，除蛋白以外的物質(zhì)都可以自由通透，所以毛細(xì)血管兩邊的液體平衡主要靠膠體滲透壓和毛細(xì)血管的流體靜壓即毛細(xì)血管內(nèi)的血壓來維持。組織間液和細(xì)胞內(nèi)液之間由細(xì)胞膜分 隔，細(xì)胞膜對(duì)水和一些小分子溶質(zhì)（如尿素）可以通透，蛋白質(zhì)等膠體不能通過，電解質(zhì)如鈉。鉀等雖然可以出入細(xì)胞，但它要受鈉泵（細(xì)胞膜響不大，血壓一般不低。高滲性脫水的病因如果繼續(xù)存在，脫水繼續(xù)加重達(dá)到中等程度脫水（體重減少4％以上）時(shí)，醛固酮分泌增加。醛固酮是調(diào)節(jié)血容量和細(xì)胞外液容量的重要激素。高滲性脫水進(jìn)一步發(fā)展血容量不能維持，血壓下降，臨床上出現(xiàn)循環(huán)衰竭的癥征。脫水嚴(yán)重時(shí)，從皮膚蒸發(fā)的水分減少，體溫調(diào)節(jié)受影響，因而體溫升高，臨床稱之為脫水熱。由于細(xì)胞內(nèi)的水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外液，因此造成細(xì)胞脫水臨床上較明顯出現(xiàn)腦細(xì)胞脫水，及其所引起的中樞神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。此外，由于細(xì)胞脫水導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，分解代謝加強(qiáng)而氧化不全，結(jié)合代謝產(chǎn)物自腎排出減少，可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。高滲性脫水時(shí)血清鈉濃度必然增高。

　　二、滲性脫水

　　機(jī)體有脫水，而失鈉大于失水。由于細(xì)胞外液的滲透壓降低，將反射性抑制垂體后葉抗利尿激素的釋放，使遠(yuǎn)端腎小管對(duì)水的重吸收減弱，因而低滲性脫水的早期尿量并不減少，且尿相對(duì)密度降低。由于細(xì)胞外液的滲透壓低于細(xì)胞內(nèi)液，所以細(xì)胞外液的水分還向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞內(nèi)液不僅不減少，有時(shí)還可以略微增加，而細(xì)胞外液則明顯減少，由于細(xì)胞外液明顯減少，患者脫水的體表癥征出現(xiàn)得早且明顯，循環(huán)衰竭的癥征出現(xiàn)得早且明顯。由于細(xì)胞外液容量減少，醛固酮分泌增加，以及晚期循環(huán)發(fā)生衰竭，腎血流量少；腎小球?yàn)V過率降低，導(dǎo)致尿量減少，尿中氯化鈉含量明顯降低，并出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。低滲性脫水時(shí)，細(xì)胞內(nèi)J液均為低滲，故無口渴癥狀。晚期還可因腦細(xì)胞水腫，發(fā)生水中毒，而致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。

　　三、等滲性脫水

　　機(jī)體有脫水，水和鋼是按正常體液的比例丟失，或高滲性脫水補(bǔ)充了一定量的水。由于是等滲性脫水，沒有滲透壓因素的影響，但由于細(xì)胞外液容量的不足，有效循環(huán)血量減少，亦可刺激容量感受器，引起ADH和醛固酮釋放增多，使腎對(duì)水、銷的重吸收增加，有利于細(xì)胞外液容量的維持。一般情況下血容量減少達(dá)到10％，就可以引起ADH釋放的增多。臨床患者表現(xiàn)尿量減少，尿鈉也減少。在臨床實(shí)際中等滲性脫水最為多見。等滲性脫水如果不經(jīng)處理，可因皮膚蒸發(fā)、肺呼出水等水分的丟失，使等滲轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水小如果只補(bǔ)充了水而未補(bǔ)充鈉鹽，則可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。若脫水進(jìn)一步發(fā)展，細(xì)胞外液容量明顯減少，除了出現(xiàn)體表的脫水癥征以外，還可發(fā)生血壓下降，休克甚至腎衰竭等。

脫水應(yīng)該如何診斷？

　　一、病 史

　　應(yīng)注意詢問造成體液丟失的各種可能情況，如腹瀉、嘔吐、各種引流、出汗用尿、失血。滲液、飲食包括水分?jǐn)z入的情況，必要時(shí)要計(jì)算每日攝入及排出的液體總量。此外，還應(yīng)注意詢問其體重的變化、飲食習(xí)慣及既往史，如頭顱有無外傷、神志改變及有無糖尿病史等等。

　　意識(shí)清醒的患者，根據(jù)病史、體表癥征和體重、血尿測(cè)定的情況，較容易作出診斷，但對(duì)意識(shí)不清或已進(jìn)入昏迷的患者，易造成診斷困難。尤其是昏迷患者不能述說口渴，索取水喝，鼻飼高蛋白高濃度的流質(zhì)飲食所致的“高張綜合征”或“鼻飼癥候群”，由于存在溶質(zhì)性利尿，患者尿量無明顯減少，此時(shí)極易造成誤漏診斷。

　　二、體格檢查

　　應(yīng)注意患者營養(yǎng)情況、精神狀態(tài)，發(fā)熱及出汗情況，應(yīng)注意皮膚及部膜的表現(xiàn)，脫水的典型表現(xiàn)為皮膚彈性降低，皮膚展平時(shí)間延長，眼窩及囪門凹陷，舌面及口腔薄膜干燥，腋部及腹股溝部皮膚干燥，皮膚容易“出現(xiàn)皺格。如出現(xiàn)心動(dòng)過速、直立性低血壓、血壓降低、頸靜脈萎陷。中心靜脈壓降低，則提示血容量已減少，有效循環(huán)血量減少，已出現(xiàn)脫水所致循環(huán)功能不全的體征。高滲性脫水與低滲性脫水體征表現(xiàn)略有不同，前者有口渴、無力、煩躁，常有發(fā)熱；后者 常表現(xiàn)頭痛、頭暈、虛弱無力，神志淡漠，脫水的 體表癥征出現(xiàn)得早且更為明顯，循環(huán)衰竭的癥征出現(xiàn)得早且明顯。臨床上還根據(jù)體重的減輕（失水量）及臨床表現(xiàn)，將脫水分為三度：

　　l．輕度脫水 失水量占體重的2％－3％或體重減輕5％，僅有一般的神經(jīng)功能癥狀，如頭痛、頭暈、無力，皮膚彈性稍有降低。高滲性脫水有口渴。

　　2．中度脫水 失水量占體重的3％－6％或體重減輕5％－10％，脫水的體表癥征已經(jīng)明顯，并開始出現(xiàn)循環(huán)功能不全的癥征。

　　3．重癥脫水 失水量占體重的6％以上或體重減輕10％以上，前述癥征加重，甚至出現(xiàn)休克、昏迷。

　　三、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1．尿液的檢查 包括尿量，尿相對(duì)密度，尿鈉及其他成分。高滲性與低滲性脫水表現(xiàn)不 同，低滲性脫水初期尿量并不減少，后期減少，尿相對(duì)密度低且尿鈉明顯減少。高滲性脫水初期尿量即減少，尿相對(duì)密度高且尿鋼高。尿量不少而相對(duì)密度高應(yīng)注意溶質(zhì)性利尿，需檢查尿糖、酮體等。

　　2．血液的檢查 往往在中度脫水時(shí)才顯示出變化。血清鈉升高的情況常是判斷脫水程度的一個(gè)重要指標(biāo)，血清鋼超過 150 mmol/L即應(yīng)警惕。血漿滲透壓可以反映細(xì)胞外液滲透壓的情況，＞310mmo/L為高滲，＜280mmol/L為低滲。高滲性脫水滲透壓＞330mmol/L時(shí)，由于腦細(xì)胞脫水，神經(jīng)細(xì)胞皺縮，腦組織充血而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能改變，＞360mmol/L時(shí)可出現(xiàn)嗜睡、甚至昏迷、呼吸停止。血紅蛋白明顯升高，往往反映血液濃縮現(xiàn)象。低滲性脫水時(shí)水蛐進(jìn)TY 紅細(xì)胞內(nèi)，故紅細(xì)胞壓積增加，紅細(xì)胞平均容積或平均血細(xì)胞體積（MCV）增大。血中尿素氮升高表示腎排泄功能障礙，多出現(xiàn)在中度以上的脫水或脫水的晚期。

脫水容易與哪些癥狀混淆？

　　腦細(xì)胞脫水：細(xì)胞外液滲透壓增高使腦細(xì)胞脫水時(shí)，可引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至導(dǎo)致死亡。屬于高滲性脫水。腦體積因脫水而顯著縮小時(shí)，顱骨與腦皮質(zhì)之間的血管張力增大，因而可導(dǎo)致靜脈破裂而出現(xiàn)局部腦內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下出血。腦細(xì)胞脫水，則表現(xiàn)意識(shí)障礙，煩躁，頸強(qiáng)直，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)角弓反張、肌震顫、局部或全身抽搐。甚至留有后遺癥。腦組織中毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與腦細(xì)胞緊密相連，血、腦之間幾無間質(zhì)存在，腦細(xì)胞脫水時(shí)，水直接流入血循環(huán)。由于腦組織密閉在顱腔內(nèi)，腦細(xì)胞皺縮可使顱壓降低，而心臟泵血壓力未變，結(jié)果可致腦血管擴(kuò)張;嚴(yán)重時(shí)可引起腦出血或血栓形成。

　　脫水熱：是指機(jī)體(尤其是小兒)在嚴(yán)重脫水后，由于從皮膚蒸發(fā)的水分減少，是機(jī)體散熱收到影響，從而導(dǎo)致體溫升高的現(xiàn)象。當(dāng)室內(nèi)溫度過高時(shí)，新生兒皮膚蒸發(fā)的水分增加，母乳攝入不足，血液濃縮，可在短時(shí)間內(nèi)體溫上升到37.8―38.2度，無其他自覺癥狀。

　　髓核脫水：髓核的退變，主要表現(xiàn)為含水量的降低并可因失水引起推節(jié)失穩(wěn)松動(dòng)等小范圍的病理改變，脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力，在此基礎(chǔ)上由于較重的外傷或多次反復(fù)的不明顯損傷，造成纖維環(huán)軟弱或破裂，髓核突出。

脫水應(yīng)該如何預(yù)防？

　　在炎熱天氣里運(yùn)動(dòng)易導(dǎo)致脫水和熱疾病。無論對(duì)于運(yùn)動(dòng)員還是普通人，任何可能導(dǎo)致出汗的活動(dòng)，都須注意補(bǔ)液，以保障健康。運(yùn)動(dòng)前、中、后盡可能飲用足夠的液體。盡量選擇含有適量糖份與電解質(zhì)的運(yùn)動(dòng)飲料。