梅毒傳染與發(fā)病過程的特點(diǎn)是周期性潛伏與再發(fā)，其原因與機(jī)體免疫力的產(chǎn)生有關(guān)。當(dāng)機(jī)體免疫力下降時，梅毒螺旋體可以侵犯機(jī)體某些部位。梅毒相關(guān)性腎病主要發(fā)生于后天性二期梅毒，其發(fā)生率較低。后天性梅毒腎損害的臨床表現(xiàn)是多種多樣的，如急性腎病綜合征、膜性腎小球腎病、急性進(jìn)行性腎小球腎炎等，而后者的發(fā)生率并不高，但對新近發(fā)生的腎病綜合征患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行梅毒檢查，以排除梅毒的可能性。

梅毒腎病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本病的病原體是梅毒螺旋體，屬小螺旋體科密螺旋體屬。梅毒的病原體因其體液透明，表面光滑，折光力較強(qiáng)而不易染色，故又命名為蒼白螺旋體。

蒼白螺旋體是一種細(xì)長的螺旋狀微生物。用油鏡觀察，可發(fā)現(xiàn)它以下列方式運(yùn)動,旋轉(zhuǎn)前進(jìn)依靠長軸旋轉(zhuǎn)向前，是侵入人體最主要的方式;擺動身體呈波浪式左右擺動向前，為最常見的運(yùn)動方式;另一種方式為伸縮旋距移動其身體一伸一縮，改變旋距而向前爬行。螺旋體運(yùn)動速度很快，常呈上述3種方式的混合運(yùn)動。蒼白螺旋體在體內(nèi)能長期寄生和生長、繁殖，具有強(qiáng)盛的繁殖力和致病力，但離開人體后生活力和抵抗力卻很弱，對干燥、溫度、濕度及化學(xué)藥品很敏感。在干燥環(huán)境中1～2h即死亡。對高溫敏感，對低溫耐受力較強(qiáng)。在100℃時立即死亡;在60℃時可存活3～5min;在陽光照射下迅速死亡;在0℃時存活1～2天;在-78℃時存活數(shù)年。在肥皂水中立即死亡;在0.1%苯酚溶液中15min死亡;在5%甲醛溶液中5min死亡;用1∶5000氧化汞溶液可立即將其殺死;0.1%新潔而滅溶液和高錳酸鉀溶液均有很好的殺滅作用。

(二)發(fā)病機(jī)制

梅毒的發(fā)病機(jī)制詳見有關(guān)章節(jié)。梅毒相關(guān)性腎病的發(fā)病機(jī)制主要是由于免疫復(fù)合物形成并沉積于腎上皮下，引起腎損害。目前在患者外周血中也發(fā)現(xiàn)有免疫復(fù)合物(如補(bǔ)體C1q-結(jié)合活性與抗補(bǔ)體物)，提示這些外周血中的免疫復(fù)合物對梅毒相關(guān)性腎病的發(fā)病具有重要意義。

梅毒腎病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

梅毒相關(guān)性腎病臨床主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、水腫，一般腎功能和血壓多為正常。一般而言患者的臨床癥狀和體征以及蛋白尿在6個月內(nèi)消失，部分患者可持續(xù)1年左右。梅毒相關(guān)的腎病綜合征往往可自行緩解。梅毒性腎病往往可以在抗梅毒治療后完全消失。

近年，由先天性梅毒引起的梅毒性相關(guān)腎病，也有不少報道。其臨床表現(xiàn)為水腫、血尿、嚴(yán)重的蛋白尿以及輕度腎功能不全。在普通和電子顯微鏡下，可見腎小球膜增殖、局灶性毛細(xì)血管外增生性腎小球腎炎以及膜上皮間有廣泛免疫復(fù)合物沉積。診斷越早預(yù)后越好。

確診梅毒的患者如又出現(xiàn)尿常規(guī)異常(蛋白尿、血尿)、水腫及腎功能損害，排除原發(fā)性腎臟疾病及其他繼發(fā)性腎臟疾病者，可診斷為梅毒相關(guān)的腎病。

梅毒腎病應(yīng)該做哪些檢查？

1.梅毒病的實(shí)驗室檢查

(1)蒼白螺旋體檢查：是梅毒病原學(xué)診斷的重要方法，為梅毒實(shí)驗室診斷的有力證據(jù)。檢查方法為：①暗視野檢查;②涂片染色檢查;③免疫熒光檢查 ④家兔感染試驗(RIT);⑤組織切片染色檢查。

檢查結(jié)果：一期梅毒病變中陽性;二期梅毒皮膚、黏膜病變或血液中陽性，檢出率為80%～85%;晚期梅毒皮膚、黏膜病變或血液中多為陰性。

(2)梅毒血清試驗：也稱梅毒血清反應(yīng)，是梅毒免疫學(xué)檢查的主要手段，為梅毒實(shí)驗室診斷的重要指征本試驗或臨床應(yīng)用于常規(guī)診斷;也適于在大量人群中進(jìn)行篩選檢查;或用來觀察療效;判斷是否復(fù)發(fā)或再感染;用于早期診斷(如RPR試驗);用作定量試驗，以測定患者的反應(yīng)素強(qiáng)度，并排除前帶現(xiàn)象;鑒別早期或晚期潛伏梅毒;鑒別胎傳梅毒與被動反應(yīng)素血癥;若采取腦脊液作VDRL試驗，也有助于神經(jīng)梅毒的診斷。檢查結(jié)果為：

①一期梅毒：早期陰性，后期陽性，陽性率為53%～86%。一般在感染后4周內(nèi)，有時5～6周，VDRL(USR)試驗陰性，至6～8周后陽性率可達(dá)90%～100%。而FTA-ABS試驗于第2周即呈陽性。

②二期梅毒：不論何種試驗，陽性率均達(dá)95%～100%，未治療者陽性率或滴度更高。陽性幾率達(dá)100%，且為強(qiáng)陽性，如出現(xiàn)陰性則表示病人抵抗力低，無反應(yīng)能力，預(yù)后較差。二期復(fù)發(fā)梅毒陽性率為60%～100%，且滴度高(至少1∶60)，復(fù)發(fā)愈早，陽性率愈高。

③晚期梅毒：陽性率降低，未治療者血清反應(yīng)素試驗為70%～80%，特異性抗體試驗為93%～100%。心血管梅毒陽性率為80%～96%，麻痹性癡呆陽性率可達(dá)100%。一般而言，感染時間愈長，陽性率愈低。

(3)腦脊液檢查：蒼白螺旋體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，可通過檢查腦脊液檢查細(xì)胞計數(shù)、蛋白測定、螺旋體檢查、螺旋體DNA、反應(yīng)素試驗和特異性抗體試驗。如條件許可，可行腦脊液VDRL(CSF-VDRL)試驗、CSF-FTA-ABS試驗或CSF-TPHA試驗，還可檢查蒼白螺旋體DNA。應(yīng)用免疫印跡試驗、19s-IgM-FTA-ABS試驗、IgM-SPHA試驗、IgM-Captia試驗及CSF單克隆IgM抗體試驗等，特異性均很高。檢查指征為驅(qū)梅治療后1年的早期梅毒;病期不明的梅毒或晚期梅毒;復(fù)發(fā)梅毒(不論臨床復(fù)發(fā)或血清復(fù)發(fā));病程超過2年且未經(jīng)治療的梅毒;所有潛伏梅毒患者。

2.梅毒相關(guān)的腎病化驗檢查 可見血尿、嚴(yán)重的蛋白尿以及輕度腎功能不全。

本病除梅毒的典型病理變化外，腎小球病變程度不一，從輕微病變到嚴(yán)重的增殖病變。主要的病理變化是彌漫性系膜增殖及上皮下發(fā)現(xiàn)免疫沉積物，有的患者腎活檢發(fā)現(xiàn)有間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤。免疫熒光鏡檢下可見腎小球上皮下有IgG及C3呈顆粒狀沉積。系膜區(qū)除有IgG及C3呈顆粒狀沉積外，還有IgM沉積。

梅毒腎病容易與哪些疾病混淆？

須與梅毒鑒別的疾病很多，梅毒相關(guān)的腎病主要與其他原因所引起的腎炎相鑒別。

梅毒腎病可以并發(fā)哪些疾病？

   　1.黏膜病變易發(fā)展為慢性間質(zhì)性舌炎是一種癌前期損害應(yīng)嚴(yán)格觀察。

　　2.心血管病變可相繼發(fā)生單純性主動脈炎主動脈瓣關(guān)閉不全心肌梗死主動脈瘤或猝死等。

　　3.神經(jīng)梅毒發(fā)病緩慢可發(fā)生脊髓膜炎可壓迫脊髓導(dǎo)致痙攣癱瘓。

　　后天性梅毒腎損害的臨床表現(xiàn)是多種多樣的，如急性腎病綜合征，膜性腎小球腎病、急性進(jìn)行性腎小球腎炎等，而后者的發(fā)生率并不高，但對新近發(fā)生的腎病綜合征患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行梅毒檢查，以排除梅毒的可能性。

梅毒腎病應(yīng)該如何預(yù)防？

梅毒的預(yù)防應(yīng)有以下幾點(diǎn)：

1.積極徹底治療 對已治愈的病人要定期復(fù)查，并在必要時復(fù)治，以求根治。必要時應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性梅毒的治療。

2.性愛要專一，不嫖娼，不賣淫，不搞婚外或婚前性亂活動，固定一個性伴侶。若性伴侶患梅毒，應(yīng)在治愈后方可過性生活，并采取屏障避孕措施。

3.注意個人衛(wèi)生 梅毒患者污染的物品要及時消毒處理。梅毒的預(yù)防和治療直接影響梅毒相關(guān)腎病的轉(zhuǎn)歸。

梅毒腎病治療前的注意事項

(一)治療

本病主要針對梅毒進(jìn)行治療，在治療原發(fā)病的同時進(jìn)行相應(yīng)的腎臟病的對癥治療。

1.早期梅毒 包括一期、二期梅毒和病期在2年以內(nèi)的潛伏梅毒。應(yīng)選擇有效的抗螺旋體藥物，消滅體內(nèi)活的螺旋體，在最短的時間內(nèi)使病損喪失傳染性，以免傳染他人;并使機(jī)體盡早修復(fù)組織損傷，促進(jìn)病變迅速愈合。早期梅毒若及時治療可完全治愈，并可防止病變和臨床癥狀進(jìn)一步發(fā)展及惡化，保護(hù)人體重要器官免受侵害。

(1)青霉素類：首選芐星青霉素，若無該藥時,水劑青霉素也可作該藥替代藥物。常用劑量為芐星青霉素240萬U，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共2～3次;APPG 80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)l0～15天，總量800萬～1200萬U;水劑青霉素G 120萬U/次，肌內(nèi)注射，3次/d，連續(xù)20天，總量3600萬～7200萬U。

(2)對青霉素過敏者選用以下藥物：鹽酸四環(huán)素0.5g，口服，4次/d，連服15天(肝、腎功能不全者禁用);紅霉素，用法同四環(huán)素;多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)0.1g，口服，2次/d，連服15天。

2.晚期梅毒 包括晚期皮膚、黏膜和骨關(guān)節(jié)梅毒，病期超過2年或不能確定病期的潛伏梅毒。晚期梅毒對機(jī)體各組織器官的破壞性較大，應(yīng)通過治愈病變，促使機(jī)體修復(fù)組織創(chuàng)傷，防止重要器官的功能障礙進(jìn)展及功能喪失。

晚期梅毒可出現(xiàn)一些不能完全修復(fù)的損傷，如咽、鼻缺損，骨骼畸形等。矯形手術(shù)可糾正部分畸形和殘廢，恢復(fù)部分或全部功能。

(1)青霉素類：首選芐星青霉素，或水劑青霉素作為替代藥物。芐星青霉素240萬U，肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。APPG 80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)20天為一療程，療程量1600萬U。也可考慮給第2療程，總量3200萬U。療程間停藥2周。水劑青霉素G 120萬U，肌內(nèi)注射，3次/d，連續(xù)20天為一療程，療程量7200萬U。也可考慮給第2療程，總量14400萬U。療程間停藥2周。

(2)對青霉素過敏者選用以下藥物：鹽酸四環(huán)素0.5g/次，口服，4次/d，連服30天為一療程，療程量60.0g。紅霉素，用法同四環(huán)素。多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)0.1g，口服，2次/d，連服30天。

3.心血管梅毒的治療 禁用芐星青霉素。如有心功能衰竭或心律失常時，應(yīng)用藥物進(jìn)行糾正，待心功能可代償，心律恢復(fù)正常后，再行驅(qū)梅治療。并應(yīng)從小劑量開始，逐步增加劑量，以免發(fā)生J-H反應(yīng)，造成病情加劇或患者死亡。

常用水劑青霉素G，第1天l0萬U，1次肌內(nèi)注射;第2天l0萬U，肌內(nèi)注射，2次/d;第3天20萬U，肌內(nèi)注射，2次/d;從第4天起，按以下方案治療：APPG 80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)15天為一療程，療程量1200萬U，共用2個療程或更多。療程間停藥2周。

對青霉素過敏者選用以下藥物：鹽酸四環(huán)素0.5g，口服，4次/d，連服30天為一療程，療程量60g;紅霉素，用法同四環(huán)素。

4.神經(jīng)梅毒的治療

(1)水劑青霉素G 200萬～400萬U，靜脈滴注，每4小時1次，連續(xù)10天。接著用芐星青霉素240萬U/周，肌內(nèi)注射，共3周。

(2)APPG 240萬U/d，肌內(nèi)注射，同時口服丙磺舒0.5g，4次/d，連續(xù)10～14天。接著用芐星青霉素240萬U/周，肌內(nèi)注射，共3周。

(3)對青霉素過敏者可用鹽酸四環(huán)素0.5g口服，4次/d，連服30天為一療程，療程量60g。

5.妊娠梅毒的治療 除對孕婦本身所患的早期或晚期梅毒進(jìn)行治療，還要預(yù)防胎傳梅毒的發(fā)生;一旦胎傳梅毒發(fā)生后，使胎兒在出生前即獲得治愈。

(1)APPG 80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)l0天為一療程，療程量800萬U。妊娠初期3個月內(nèi)注射一療程，妊娠末期3個月注射一療程。

(2)水劑青霉素G 120萬U，肌內(nèi)注射，每天3次，連續(xù)20天為一療程，療程量7200萬U。妊娠初期3個月內(nèi)注射一療程，妊娠末期3個月注射一療程。

(3)對青霉素過敏者用紅霉素治療，禁用四環(huán)素。用法及用量與非妊娠病人相同，但其所生嬰兒應(yīng)用青霉素治療。

(4)有明確記載過去曾接受充分治療，現(xiàn)無復(fù)發(fā)，無再感染者，可不治療。

6.胎傳梅毒的治療

(1)早期胎傳梅毒：

①腦脊液異常者：APPG 5萬U/(kg·d)，肌內(nèi)注射，連續(xù)l0～14天;或水劑青霉素G 5萬U/(kg·d)，分2次靜脈滴注，連續(xù)10～14天。

②腦脊液正常者：芐星青霉素5萬U/kg，一次性肌內(nèi)注射。有神經(jīng)梅毒損害者不用。

③無條件檢查腦脊液者：可按腦脊液異常者治療。

④對青霉素過敏者：用紅霉素治療，劑量7.5～12.5mg/(kg·d)，分4次口服，連用15天。禁用四環(huán)素。

(2)晚期胎傳梅毒：

①APPG 5萬U/(kg·d)，肌內(nèi)注射，連續(xù)10天為一療程。對較大兒童的青霉素用量，不應(yīng)超過成人同期患者的治療量。

②對青霉素過敏者用紅霉素或四環(huán)素治療，劑量7.5～12.5mg/(kg·d)，分4次口服，連用30天。8歲以下兒童禁用四環(huán)素。

7.梅毒腎病的治療參考其他腎病綜合征,腎小球腎炎的治療。

(二)預(yù)后

在早期梅毒階段，積極、規(guī)范、合理的治療可完全阻滯病情進(jìn)展，使患者痊愈，并可防止病變和臨床癥狀進(jìn)一步發(fā)展及惡化，保護(hù)人體重要器官免受侵害。若拖延至晚期，梅毒損害已經(jīng)深入內(nèi)臟器官和神經(jīng)系統(tǒng)，可出現(xiàn)一些經(jīng)藥物治療而不能完全修復(fù)的損傷，即使正規(guī)治療也不能使疾病痊愈，從而遺留殘疾或瘢痕形成，引起器官功能障礙。因此，早期梅毒可治愈，晚期便不能治愈。梅毒性腎病的預(yù)后與原發(fā)病的轉(zhuǎn)歸相一致。