急性額竇炎發(fā)病30天后仍有炎癥遷延者，稱為慢性額竇炎。常在一定條件下急性發(fā)作，并常伴有慢性篩竇炎。

慢性額竇炎是由什么原因引起的？

1.急性額竇炎未能及時處理或治療不當(dāng)，使粘膜嚴(yán)重破壞，失去正常功能，而變?yōu)槁匝装Y。

2.變態(tài)反應(yīng)性額竇炎、鼻額管粘膜水腫、纖毛輸送功能降低，使急性炎癥時的引流受阻，而變?yōu)槁匝装Y。

3.鼻中隔高位彎曲，中鼻甲肥大，鼻息肉，鼻道竇口復(fù)合體引流受阻。

4.氣壓性損傷，如航空速降、游泳跳水、潛水作業(yè)，均可引起額竇慢性感染。

5.全身因素，如免疫功能降低，糖尿病，營養(yǎng)不良，維生素缺乏等。

慢性額竇炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

（一）前鼻鏡檢查  可見粘膜充血，中鼻道前上方有膿性分泌物。上頜竇炎的膿液多在中鼻道的后下方，篩竇炎可見中鼻道與嗅裂存有膿性分泌物，可資鑒別。

（二）頭位試驗  前鼻鏡檢查未見膿性分泌物時，可用1%麻黃素收縮中鼻甲和中鼻道粘膜，然后保持頭正中位5分鐘，再次檢查鼻腔，看中鼻道有無膿液出現(xiàn)。伴有上頜竇炎時，可先行上頜竇穿刺沖洗，將膿液清除，然后再行頭位性引流，以判斷額竇炎的存在。

（三）額竇X線攝片  取鼻額位和側(cè)位，比較雙側(cè)額竇透光度，判斷其中病變。雙側(cè)額竇大小不對稱屬正常情況，與診斷額竇炎無關(guān)。發(fā)育良好的額竇可有骨隔，亦屬正?，F(xiàn)象。

（四）CT掃描  采用冠狀面和軸位掃描，可顯示額竇大小及范圍、前后骨壁情況和竇腔內(nèi)粘膜內(nèi)無增厚。

病理變化與慢性上頜竇炎大致相似，有粘膜增厚、纖毛消失、竇腔蓄膿，變態(tài)反應(yīng)性炎癥者有粘膜水腫，有息肉性變。所不同者，慢性額竇炎因引流不暢，易發(fā)生骨炎及骨髓炎，可在其前壁和底部產(chǎn)生瘺管，不斷排膿，瘺孔多在眶的內(nèi)上壁，于上眼瞼處可見瘢痕形成。

慢性額竇炎應(yīng)該做哪些檢查？

（一）前鼻鏡檢查可見粘膜充血，中鼻道前上方有膿性分泌物。上頜竇炎的膿液多在中鼻道的后下方，篩竇炎可見中鼻道與嗅裂存有膿性分泌物，可資鑒別。

（二）頭位試驗前鼻鏡檢查未見膿性分泌物時，可用1%麻黃素收縮中鼻甲和中鼻道粘膜，然后保持頭正中位5分鐘，再次檢查鼻腔，看中鼻道有無膿液出現(xiàn)。伴有上頜竇炎時，可先行上頜竇穿刺沖洗，將膿液清除，然后再行頭位性引流，以判斷額竇炎的存在。

（三）額竇X線攝片取鼻額位和側(cè)位，比較雙側(cè)額竇透光度，判斷其中病變。雙側(cè)額竇大小不對稱屬正常情況，與診斷額竇炎無關(guān)。發(fā)育良好的額竇可有骨隔，亦屬正?，F(xiàn)象。

（四）CT掃描采用冠狀面和軸位掃描，可顯示額竇大小及范圍、前后骨壁情況和竇腔內(nèi)粘膜內(nèi)無增厚。

慢性額竇炎容易與哪些疾病混淆？

與慢性鼻炎、急性鼻竇炎、慢性篩竇炎、慢性蝶竇炎相鑒別。

慢性額竇炎可以并發(fā)哪些疾病？

嗅覺減退。若有額骨骨髓炎，可形成額部流膿瘺管，多位于額竇前壁及其底部，該處骨壁中含有骨髓。

慢性額竇炎應(yīng)該如何預(yù)防？

1．加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。

2．應(yīng)積極治療急性鼻炎(感冒)和牙痛。

3．鼻腔有分泌物時不要用力擤鼻，應(yīng)堵塞一側(cè)鼻孔擤凈鼻腔分泌物，再堵塞另一側(cè)鼻孔擤凈鼻腔分泌物。

4．及時、徹底治療鼻腔的急性炎癥和矯正鼻腔畸型，治療慢性鼻炎。

慢性額竇炎治療前的注意事項

（一）非手術(shù)療法  包括用鼻粘膜血管收縮劑和抗生素滴鼻、置換術(shù)、理療等，僅對早期輕癥可能有效。

（二）鼻內(nèi)手術(shù)  包括矯正鼻中隔高位彎曲、鼻息肉切除術(shù)、中鼻甲部分切除術(shù)等。此種手術(shù)適用于慢性化膿性額竇炎經(jīng)過非手術(shù)治療無效者，但有額竇外傷史、額竇炎并發(fā)癥史者不宜采用。此種手術(shù)也稱為輔助性手術(shù)。

（三）額竇鼻內(nèi)手術(shù)  患者仰臥，鼻內(nèi)表面麻醉或全身麻醉，在鼻外側(cè)壁鼻根處行“V”形切口，剝離粘膜，切除鉤突，開放前組篩竇。若中鼻甲肥大，應(yīng)先行中鼻甲骨折移位，或做中鼻甲部分切除，鑿去上頜突后緣，擴(kuò)大鼻額管。手術(shù)中應(yīng)注意鼻額管內(nèi)后側(cè)的篩板，術(shù)后復(fù)位粘膜瓣，額竇可用6mm的硅膠管引流，6日后進(jìn)行沖洗。此手術(shù)操作比較簡單。粘膜損傷較少，比較安全，不易造成鼻額管狹窄，而且額部不遺留瘢痕，不必要做更為復(fù)雜的鼻內(nèi)額篩竇手術(shù)。若效果不佳，可行額竇鼻外手術(shù)。

（四）鼻外手術(shù)（額竇根治術(shù)）

1.Lynch手術(shù)

（1）適應(yīng)癥

①鼻內(nèi)手術(shù)及額竇鼻內(nèi)手術(shù)無效者；

②慢性額竇炎并發(fā)骨髓炎或瘺管者；

③慢性額竇炎有眶內(nèi)或顱內(nèi)并發(fā)癥者；

④霉菌性額竇炎；

⑤額竇內(nèi)異物，額竇骨折。

（2）手術(shù)操作  患者仰臥，面部用酒精消毒，鼻腔粘膜行表面麻醉，內(nèi)眥部及眉弓用1%普羅卡因或利多卡因加數(shù)滴0.1%腎上腺素行浸潤麻醉，不剃眉毛，不用手術(shù)巾鋪蓋患側(cè)眼球，以便術(shù)中隨時觀察力和眼部情況。

沿眉毛切開，其內(nèi)側(cè)端轉(zhuǎn)向上頜骨額突內(nèi)眥平面稍下，剝離骨膜時勿傷及眶壁，仔細(xì)剝開淚囊及眶內(nèi)上角約 0.5cm深的上斜肌滑車，并將其移向內(nèi)側(cè)，蓋一小塊紗布條保護(hù)之。處理妥當(dāng)后，向內(nèi)暴露淚骨和篩骨紙板，結(jié)扎篩前動脈。鑿去額竇底部，進(jìn)入額竇，剝離并去除病變粘膜，鑿上額骨額突、淚骨和篩骨紙板，完成篩竇開放術(shù)。必要時可再鑿開蝶竇前壁以利蝶竇引流，治療其中的炎癥。最后的插入0.6cm粗的硅膠引流管，皮膚和皮下組織分兩層用絲線縫合，在縫合切口之前需注意將上斜肌滑車恢復(fù)原位，以免術(shù)后復(fù)視（圖1）。

圖1 額竇根治術(shù)切口

2.額竇前壁骨瓣進(jìn)路填塞術(shù)  該手術(shù)最早由Schonborn（1894）和Breiger(1895)報道，他們將額竇前壁骨瓣翻起，用移植脂肪閉塞竇腔，稱之為額竇骨成形術(shù)。1904年Beck、Winker和Hoffmann將其加以改良，但因當(dāng)時不易檢測感染，未能推廣。1981年Gibso、Kergera和Itoiz報道應(yīng)用此法成功的經(jīng)驗，1954年Macbeth又報道采用骨瓣進(jìn)路治療額竇炎癥、囊腫和骨瘤病例，1972年Bosley和Session又報道了100余例額竇骨瓣成形和脂肪填塞，取得滿意效果，國內(nèi)駱兆平（1956）、王天鋒（1964）、顧之平（1980）也有報道，但例數(shù)不多，可能與本病發(fā)率不高有一定關(guān)系。

（1）適應(yīng)癥

①慢性額竇炎屢次發(fā)作，久治不愈者；

②慢性額竇炎已在前壁形成瘺孔者；

③鼻內(nèi)額竇手術(shù)或Lynch手術(shù)失敗者；

④額竇囊腫、骨瘤或前壁骨折外傷。

（2）禁忌癥

①多發(fā)性鼻竇炎，應(yīng)先治療其他鼻竇疾患；

②術(shù)中若發(fā)現(xiàn)病變侵犯額竇后壁骨質(zhì)，病變粘膜與硬腦膜有粘連，則不宜行脂肪填充術(shù)。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備

①攝鼻額位和側(cè)位X線額竇片，以確認(rèn)額竇腔的范圍，在鼻額位片上剪下雙側(cè)額竇形狀，下齊眶上緣，經(jīng)消毒液消毒后備用。

②剃眉毛及腹部備皮。

③常規(guī)術(shù)前檢查，包括血尿常規(guī)及心肝腎功能及青霉素過敏試驗。

（4）麻醉及體位  因手術(shù)時間較長，多采用全身麻醉，氣管內(nèi)插管。為減少術(shù)中出血，切口處用1%普魯卡因或賽羅卡因加數(shù)滴0.1%腎上腺素做局部浸潤。患者取仰臥位，頭稍抬高，使前額位于水平位。

（5）手術(shù)操作

①切口  將術(shù)前剪好的額竇鼻額位X線片蓋于額部，在皮膚上用龍膽紫液描繪額竇界限。自內(nèi)眥上1cm，向外達(dá)額竇外緣，做弧形切口。若為雙側(cè)額竇手術(shù)，可將切口向?qū)?cè)延長，在鼻根做橫切口。若額竇很大且系雙側(cè)手術(shù)，可采用發(fā)際切口，將皮瓣下翻，以使局部不留瘢痕并充分暴露，注意不要切透骨衣。

②分離皮片  切開皮膚、皮下組織和肌層，分離皮片，充分暴露全部額竇并稍向外剝離。

③骨膜切口  將已消毒的額竇外形膠片置于骨膜相應(yīng)部位，標(biāo)明額竇位置和形狀，沿額竇輪廓做骨膜切口，保留眶上緣骨膜，用剝離器將切口處骨膜稍加分離約0.5cm。

④翻轉(zhuǎn)骨瓣  于骨膜切口處，用小圓鉆頭鉆一排小孔，孔間距離約0.5cm。每鉆開一孔，即用探針探查竇腔范圍，然后繼續(xù)向兩側(cè)鉆孔，直至眶上緣。注意鉆孔勿超過額竇范圍，以免誤入顱內(nèi)。用小平鑿或線鋸斷開各孔間的骨質(zhì)，注意用鑿方向要向竇腔中央傾斜，以使骨瓣邊緣呈斜面，有利于骨瓣復(fù)位后的接合，并可防止骨瓣下陷?？羯暇壒琴|(zhì)較厚，鑿斷時需稍加用力。然后把骨膜剝離器或平鑿伸入額竇腔內(nèi)，將骨瓣輕輕撬起并翻轉(zhuǎn)向下。額竇底部骨壁甚薄，在翻轉(zhuǎn)骨瓣時即可發(fā)生整齊的線狀骨折，使額竇腔完全暴露。

⑤清除竇內(nèi)粘膜  用剝離器和紗布去除竇內(nèi)全部粘膜，包括骨瓣上的粘膜。對鼻額管處的粘膜，需做筒狀剝離，并將其向下翻轉(zhuǎn)，推向鼻腔側(cè)，使二者粘連閉合。用磨光鉆頭輕磨竇內(nèi)骨皮質(zhì)表面，以去除殘留粘膜，使成粗糙骨面，可增加移植脂肪的血液供應(yīng)。用手術(shù)顯微鏡觀察有無殘余粘膜，若仍有粘膜存在，需在鏡下予以徹底清除，以免手術(shù)后發(fā)生額竇粘液囊腫。

⑥填充脂肪  自左下腹取皮下脂肪，混以40萬U青霉素粉劑（術(shù)前皮試陰性者），填充于竇腔內(nèi)。

⑦將骨瓣復(fù)位。

⑧骨膜、皮下、皮膚，分別以腸線和絲線逐層間斷縫合，不置引流，前額加壓包扎。

（6）術(shù)后處理  全身應(yīng)用廣譜抗生素10～14天，5～7天拆線，并解除壓迫繃帶。

3.鼻竇內(nèi)窺鏡下進(jìn)路  本法是近20年來開展的新技術(shù)，其原理是使各鼻竇開口保持充分的通氣和引流，竇內(nèi)粘膜炎癥可以逐漸消退。治療慢性額竇炎時，必須清除前組和中組篩竇病變。

（1）術(shù)前準(zhǔn)備  病人準(zhǔn)備和手術(shù)器械準(zhǔn)備，均與纖維鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)（Fess）相同。

（2）體位與麻醉

①體位  取仰臥位。

②麻醉  先用2%地卡因15ml，加0.1%腎上腺素2ml，分兩次對中鼻道、嗅裂及整個鼻腔行表面麻醉，這樣可以有效地防止術(shù)中出血。然后用1%利多卡因加少許腎上腺素在中鼻甲和鼻丘處行粘膜下浸潤麻醉。

（3）手術(shù)操作

①切口  在中鼻甲前端根部沿鼻腔外側(cè)壁做縱行切口或“L”形切口，分離粘膜，暴露篩泡骨質(zhì)。

②清除前組篩房  用鼻中隔剝離器輕輕壓迫篩泡，在0度窺鏡引導(dǎo)下用篩竇鉗打開篩泡，換70度內(nèi)窺鏡和70度篩竇鉗清除前上組篩房，并向上尋找額竇開口，如果額竇開口被息肉或腫脹的組織掩蓋，可用探針尋找。

③開放額竇  找到新竇開口后，用刮匙開放竇的底部，額竇底位于前上組篩房的頂部，為額竇各壁中的最薄處，較易開放，但應(yīng)注意不要向后開放過多，以免損傷前顱底。術(shù)中需吸凈額竇內(nèi)的分泌物，插入70度內(nèi)窺鏡進(jìn)行觀察。術(shù)后額竇腔不另填塞，以利于引流。

4.額竇顱骨化消除術(shù)（craniumlization） 是1982年由Donald首創(chuàng)應(yīng)用的新技術(shù)，適用于顱竇后壁骨折，有預(yù)防顱內(nèi)感染和保持額部外觀凹陷的優(yōu)點。

（1）體位和麻醉方法同上。

（2）做額部冠狀切口，將皮瓣翻下。

（3）將額竇前壁骨板完全鉆開取下，清洗后浸于Betadine含碘液中保存。

（4）用骨鉗去除額竇后壁，剝?nèi)デ昂蟊诘恼衬?，并以電鉆頭磨凈殘余的粘膜。

（5）鼻額管的粘膜剝離充分后，向鼻腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)，再用勁肌填塞管內(nèi)，使鼻額管與鼻腔完全隔絕。

（6）將額竇前壁從浸泡液中取出，用鹽水沖洗，以不銹鋼絲固定于前壁缺損處，最后縫合額竇冠狀切口的皮膚。手術(shù)后額部硬腦膜向前臌隆，與額竇前壁接觸，這樣額竇前壁就變?yōu)轱B骨了。