慢性反流性腎病(chronic reflux nephropathy)，以往稱為“慢性萎縮性腎盂腎炎”，是間質(zhì)性腎病的一種，以腎表面的不規(guī)則粗大瘢痕、受累腎盞杵狀肥大和擴(kuò)張變形、受累皮質(zhì)萎陷退縮、膀胱輸尿管反流(VUR)為特征。

慢性反流性腎病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

反流性腎病的病因是膀胱輸尿管反流。膀胱輸尿管反流是尿液通過不健全的膀胱輸尿管連接處的反流。生理情況下，輸尿管最后一段的活瓣機(jī)制的解剖功能完整性能防止這種反流。這一活瓣機(jī)制包括：輸尿管斜行穿過膀胱壁;輸尿管壁特殊的肌組織;輸尿管口黏膜瓣。前述活瓣機(jī)制解剖功能完整性的改變，將導(dǎo)致原發(fā)或繼發(fā)性VUR。

1.原發(fā)性膀胱輸尿管反流 原發(fā)性VUR臨床最常見，多見于小兒，為膀胱黏膜下輸尿管段的先天性異常，如先天性膀胱黏膜下輸尿管過短，膀胱三角肌組織發(fā)育不良等，隨著小兒成長，膀胱基部發(fā)育完善，反流多數(shù)會(huì)消失。

目前普遍認(rèn)為原發(fā)反流大多是由于膀胱黏膜下部分輸尿管長度、直徑、肌組織或神經(jīng)支配的先天性缺陷，由于輸尿管口異位造成黏膜下部分輸尿管過短可能是非常重要的。當(dāng)膀胱充盈時(shí)，黏膜下部分輸尿管可能進(jìn)一步縮短而出現(xiàn)反流，這與反流只發(fā)生在膀胱充盈時(shí)或排尿過程中的觀察結(jié)果是一致的。

原發(fā)性VUR明顯地具有在青春發(fā)育期前自愈的傾向，不伴輸尿管擴(kuò)張的輕度反流(Ⅰ～Ⅱ級(jí))患者有近75%～85%反流停止，中度反流的患者有66%反流消失，伴有輸尿管擴(kuò)張的較嚴(yán)重反流(Ⅲ～Ⅴ級(jí))患者有近25%～30%反流停止。Woodard認(rèn)為其機(jī)制是壁內(nèi)段輸尿管隨年齡增長而延長。Heale的研究表明98%的輕度和中度反流的嬰兒三年內(nèi)正常，25%的大量反流嬰兒在較長時(shí)期內(nèi)保持正常。Robert的報(bào)道證實(shí)原發(fā)高度反流的持續(xù)時(shí)間比中度反流長。

VUR的家庭集中傾向?yàn)?%～32%。與散發(fā)病例比較，家族性病例反流更嚴(yán)重且更多為雙側(cè)性。對(duì)43例希臘VUR患兒進(jìn)行人類白細(xì)胞抗原(HLA)檢查的結(jié)果是，攜帶HLA Aw19 29的兒童本病發(fā)病率較高。

研究表明在1/20的反流患者，反流與尿路梗阻有關(guān)。在輕微反流病例，同時(shí)存在的梗阻容易被診斷出;在有輸尿管擴(kuò)張和(或)扭曲的病例，與輸尿管擴(kuò)張不成比例的腎盂擴(kuò)張?zhí)崾究赡苡泄Ｗ?。有?bào)道147例VUR患者中17例(14%)同時(shí)存在輸尿管腎盂連接處梗阻，有學(xué)者建議對(duì)考慮有輸尿管腎盂連接處梗阻的患兒常規(guī)行排泄性膀胱尿路造影檢查。

Bisset研究了尿路重復(fù)畸形患者的VUR發(fā)病率，結(jié)果69%的完全尿路重復(fù)畸形患者和22%的部分尿路重復(fù)畸形患者可見VUR。

2.繼發(fā)性膀胱輸尿管反流 繼發(fā)性VUR可繼發(fā)于多種原因所致的膀胱頸或尿道梗阻(膀胱高壓)，神經(jīng)性膀胱(膀胱肌無力)、膀胱結(jié)核及膀胱手術(shù)后(引起輸尿管的損傷)等。常見繼發(fā)本病的有以下情況，

(1)輸尿管憩室：一些研究指出膀胱不穩(wěn)定收縮和高壓排尿以及輸尿管局部先天性薄弱造成的輸尿管憩室形成在VUR發(fā)生中具有重要作用。

(2)非神經(jīng)性神經(jīng)源性膀胱綜合征(nonneurotic neurogenic bladder syndrome)：這是一種在臨床和放射學(xué)上表現(xiàn)為膀胱括約肌不協(xié)調(diào)的精神和行為紊亂癥狀，和一種見于兒童的、無解剖和神經(jīng)異常的膀胱功能性梗阻。這種綜合征常表現(xiàn)為尿床、排尿不連續(xù)、排尿特征性姿勢(shì)、反復(fù)下尿路感染和膀胱形態(tài)學(xué)改變，尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示膀胱反射亢進(jìn)、逼尿肌與括約肌協(xié)同困難。這種病理機(jī)制與引起所謂“原發(fā)性”膀胱輸尿管反流并使之持續(xù)存在有關(guān)。多數(shù)病例在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟后，逼尿肌高活性狀態(tài)隨之消失。

(3)下尿路功能異常：有兩種類型尿動(dòng)力學(xué)特征相反的反流功能異常，無神經(jīng)異?；蛉庋劢馄十惓！５?種類型存在反流但膀胱具有有力的排尿收縮穩(wěn)定性，反流常出現(xiàn)在單側(cè)，少見反流性腎病或上尿路異常。第2種類型，常見排尿過程中膀胱收縮乏力和尿道關(guān)閉機(jī)制功能過強(qiáng)，反流常出現(xiàn)于雙側(cè)，反流性腎病或上尿路異常相當(dāng)常見。

(4)便秘：便秘引起直腸擴(kuò)張，直腸擴(kuò)張?jiān)斐蓵?huì)陰逼尿肌不協(xié)調(diào)、三角區(qū)扭曲、輸尿管瓣膜功能異常，可引起尿路感染、遺尿和VUR。

(5)累及膀胱輸尿管連接部位的炎性疾?。豪^發(fā)性VUR也發(fā)生于累及膀胱輸尿管連接部位的炎性疾病，如結(jié)核和吸蟲病等。如果膀胱炎癥不損害輸尿管黏膜下段，一般不引起VUR。

(6)膀胱頸病變：膀胱頸梗阻、對(duì)膀胱行放射治療以及其他先天異?？赡芤餠UR。

(7)新生物。

(8)尿路內(nèi)管道的拔出：有報(bào)道2例患者在輸尿管鏡檢查后發(fā)生VUR。

(9)尿道后瓣膜：有尿道后瓣膜的患兒，近半數(shù)有嚴(yán)重的膀胱-腎反流，全部病例中的53%腎功能減退，雙側(cè)VUR發(fā)生率為25%。

(10)先天性或獲得性神經(jīng)疾?。号c先天性或獲得性神經(jīng)疾病有關(guān)的VUR發(fā)生率較高。在腦脊膜膨出患兒，反流發(fā)生率隨年齡增加而增高，生后1個(gè)月為28%，5歲時(shí)為45%。在脊髓發(fā)育不良病例，VUR發(fā)生率為36%～52%。脊髓損傷8年以上隨訪報(bào)道顯示10%的病例有VUR的放射學(xué)表現(xiàn)，反流發(fā)現(xiàn)于損傷后4～24個(gè)月。在星形膠質(zhì)細(xì)胞變性的阿爾茨海默(Alzheimer)病，伴隨神經(jīng)性腸(neurogenic bowel)和神經(jīng)病變性膀胱(neuropathic bladder)，可有多種反流同時(shí)存在，包括頰唾液反流、胃食管反流、膀胱輸尿管反流、尿道前列腺反流和尿道膀胱反流。

(11)膀胱炎：有報(bào)道在環(huán)磷酰胺引起的膀胱炎患者可發(fā)生VUR，占39%，且17%有腎積水，13%的患者膀胱纖維化收縮。

(12)腎移植：有報(bào)道術(shù)后3天29%的移植腎有腎盂-腎反流，發(fā)生反流的移植腎中近半數(shù)移植失敗，而在無反流的移植腎中移植失敗者只有16%，與反流有關(guān)的移植腎衰竭進(jìn)展緩慢，與增加的蛋白尿、鏡下血尿、高血壓和系膜毛細(xì)血管腎病有關(guān)。

3.膀胱輸尿管反流分級(jí) 目前，被廣泛接受的仍是國際兒童膀胱輸尿管反流研究組提出的反流程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：

Ⅰ級(jí)：僅累及輸尿管。

Ⅱ級(jí)：累及輸尿管和腎盂，腎盞無擴(kuò)張，腎盞穹窿正常。

Ⅲ級(jí)：輸尿管輕、中度擴(kuò)張和(或)彎曲，腎盂輕、中度擴(kuò)張，穹窿無或僅輕微變鈍。

Ⅳ級(jí)：輸尿管中度擴(kuò)張和(或)彎曲，腎盂、腎盞中度擴(kuò)張，穹窿銳角消失，但大多數(shù)腎盞乳頭外形存在。

Ⅴ級(jí)：輸尿管、腎盂、腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張和彎曲，大多數(shù)腎盞乳頭外形消失。

(二)發(fā)病機(jī)制

RN的確切發(fā)病機(jī)制目前仍未完全闡明。尿液反流引起的腎損害可能與下面幾個(gè)因素有關(guān)：

1.尿路感染 尿路感染(UTI)在反流性腎病(RN)發(fā)病機(jī)制中起重要作用。尿路感染是瘢痕形成重要的危險(xiǎn)因素之一;VUR是允許細(xì)菌從 感染的膀胱進(jìn)入腎臟的重要機(jī)制。UTI與RN常密切相關(guān)，15%～60%的UTI嬰兒和兒童有一定程度的反流。被發(fā)現(xiàn)有潛在菌尿的妊娠女性中，5%～33%有尿路異常，其中最常見的是VUR。4%～5%反復(fù)發(fā)作的癥狀性UTI患者有反流性腎病。

反流導(dǎo)致UTI時(shí)腎盂腎炎發(fā)病率增加。文獻(xiàn)報(bào)道，在有反流的患者，腎盂腎炎見于82%的UTI。有VUR伴UTI的兒童腎移植患者，腎盂腎炎也顯著增加。實(shí)驗(yàn)研究表明，嚴(yán)重反流時(shí)腎皮質(zhì)可見無菌性間質(zhì)腎炎，類似慢性腎盂腎炎。感染加重間質(zhì)無菌性炎癥，能在輕度反流情況下引起嚴(yán)重病變。臨床上，本病患者發(fā)生感染時(shí)腎功能急劇減退，抗生素治療后腎功能改善。

2.VUR及腎瘢痕的關(guān)系 VUR引起腎內(nèi)反流(IRR)，IRR的部位即為后來瘢痕形成的部位。在VUR病人中，發(fā)現(xiàn)腎瘢痕者15%～73%。VUR引起IRR及腎瘢痕可受一些因素影響，如：

(1)年齡：以往認(rèn)為腎瘢痕多數(shù)形成于5歲以前，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)不少病人大于5歲，甚至10歲以上仍可形成瘢痕。

(2)尿路感染：腎瘢痕形成常是VUR合并感染及腎內(nèi)反流的結(jié)果。

(3)VUR的嚴(yán)重程度：反流越嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間越長，則腎瘢痕發(fā)生率越高。一般1，2，3級(jí)的VUR較少引起RN，4、5級(jí)的VUR幾乎都有RN。

(4)腎乳頭類型：腎瘢痕主要分布在腎極區(qū)，最常見于腎上極，這主要因?yàn)槟I極區(qū)多為復(fù)合乳頭，呈扁平型，開口大而直，這種乳頭很易產(chǎn)生IRR。

(5)有舊瘢痕者易形成新瘢痕。

3.VUR時(shí)非感染性腎損害 有報(bào)道顯示部分反流性腎病在無UTI病史的情況下，出現(xiàn)VUR時(shí)稱為非感染性腎損害。部分文獻(xiàn)報(bào)道的半數(shù)左右反流性腎病既往無UTI病史。VUR時(shí)非感染性腎損害的發(fā)病機(jī)制與許多因素參與有關(guān)。

(1)腎內(nèi)反流：近年認(rèn)識(shí)到腎盂小管反流、腎乳頭結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、以及有效抗反流機(jī)制的缺乏在RN發(fā)病機(jī)制中的重要性。Ransley和Risdon報(bào)道了兩種腎乳頭：復(fù)合腎乳頭和單一腎乳頭。前者引流多個(gè)小葉，其凹面管口呈圓形并在高壓時(shí)處于開放狀態(tài)。單一腎乳頭管口向凸面開放，壓力增高時(shí)管口關(guān)閉，防止向腎內(nèi)反流。復(fù)合腎乳頭和單一腎乳頭的比例為1∶4，多數(shù)復(fù)合腎乳頭在腎上極Ⅲ。Tamminen和Kaprio發(fā)現(xiàn)嬰兒和兒童有2/3腎乳頭無凸面，且開口處有擴(kuò)大的前庭，是允許腎內(nèi)反流的乳頭類型。正常腎臟發(fā)生腎盂-腎反流的壓力是80～100mmHg，而腎內(nèi)反流腎臟在較低壓力時(shí)即可發(fā)生腎盂-腎反流。應(yīng)用排尿膀胱尿路造影顯示，20例腎內(nèi)反流腎臟中13例有反流性腎病。另外，尿流動(dòng)力學(xué)改變也可有IRR產(chǎn)生腎損害。

(2)繼發(fā)于高血壓的血管損害導(dǎo)致缺血。

(3)靜水壓力的直接作用。

(4)乳頭瘢痕阻礙鄰近正常乳頭的抗反流機(jī)制，導(dǎo)致進(jìn)一步損害。

(5)Tamm-Horsfall蛋白和尿中其他成分進(jìn)入間質(zhì)，引起纖維化和血管周圍空間的改變，繼發(fā)缺血病變。

(6)免疫損傷：抗原可能為反流尿液中細(xì)菌或Tamm-Horsfall蛋白。曾有報(bào)告認(rèn)為后者所致的免疫反應(yīng)，在RN的發(fā)病機(jī)制中有重要作用。

(7)殘余腎繼發(fā)于高濾過的局灶性節(jié)段性腎小球硬化，這種病變常見于雙腎受累、功能損害和蛋白尿超過1g/d的患者。

慢性反流性腎病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病臨床表現(xiàn)各異。尿路感染發(fā)作次數(shù)、癥狀嚴(yán)重程度與反流程度和腎臟瘢痕程度無關(guān)，僅有一次感染病史的病例也可有嚴(yán)重反流。兒童發(fā)生第一次尿路感染，不論其年齡、性別和癥狀嚴(yán)重程度，均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)檢查。小兒常在4歲以下發(fā)病，以反復(fù)發(fā)作的尿感就診。內(nèi)科病者多為女性中、青年，多因單側(cè)腎萎縮、腎衰，尿感癥狀，高血壓等來就診。

本病最常見的臨床表現(xiàn)是尿路感染和多發(fā)生于排尿時(shí)的脅腹痛。尿路感染發(fā)生率有63%～88%;蛋白尿的發(fā)生率為34.5%～54.7%，也可為RN的首發(fā)癥狀，因常在嚴(yán)重瘢痕形成數(shù)年后出現(xiàn)，提示VUR已導(dǎo)致腎小球病變，為預(yù)后不良指征。即使術(shù)后VUR消失，腎功能仍繼續(xù)惡化。另外，本病還具有潛伏性的特點(diǎn)，常在妊娠時(shí)因尿路感染、蛋白尿、高血壓、先兆子癇或腎功能衰竭被首次發(fā)現(xiàn)。個(gè)別患者偶爾因其他原因接受影像學(xué)檢查，而被發(fā)現(xiàn)單腎或雙腎瘢痕或萎縮或因發(fā)現(xiàn)無癥狀菌尿而考慮到本病診斷。部分病例可長期無癥狀，直到腎功能不全進(jìn)入尿毒癥期才得以診斷。

本病病程中常見高血壓，在開始透析的患者中75%有高血壓。在成功的抗反流手術(shù)數(shù)年后，也可發(fā)生高血壓。高血壓嚴(yán)重程度與反流程度和尿路梗阻程度無明顯相關(guān)性。臨床上高血壓發(fā)生率為10.6%～38.1%，是RN的后期常見并發(fā)癥;妊娠高血壓(妊高征)可為RN的首發(fā)癥狀。約4%嚴(yán)重妊高征病人有RN;可有夜尿、多尿、尿液濃縮功能異常;有10.2%～50%的RN可導(dǎo)致腎衰，一般發(fā)生腎衰的發(fā)病年齡在35歲以下。約半數(shù)病例就診時(shí)已有氮質(zhì)血癥。單側(cè)性反流性腎臟病的腎衰，是由于并發(fā)了雙側(cè)腎的腎小球病變。本病還可有遺尿史(4%～20%)，腎結(jié)石(2.2%～18%)，鏡下或肉眼血尿等。

臨床上遇有反復(fù)發(fā)作性尿路感染遺尿、多尿、夜尿、高血壓、腎功能不全、雙腎大小不等或明顯縮小等病例時(shí)，應(yīng)懷疑反流性腎臟病(RN)的可能性?？上茸?9mTc-DMSA篩選試驗(yàn)及反流試驗(yàn)，及(或)大劑量IVP加X線斷層照片，必要時(shí)作CT等檢查有助于明確診斷。

1.反流的診斷方法 到目前為止，排尿性膀胱尿路造影(MCU)仍為VUR檢測(cè)及分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)。即通過導(dǎo)尿管注入76%泛影葡胺100ml加生理鹽水500ml，在X線透視監(jiān)測(cè)下，令病人排尿，觀察膀胱尿液有否向上反流。反流分為5級(jí)。1級(jí)：尿液反流只達(dá)到輸尿管下1/3段;2級(jí)：尿液反流達(dá)到輸尿管、腎盂及腎盞，但無擴(kuò)張，腎盂穹窿正常;3級(jí)：輸尿管輕度擴(kuò)張或中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盂輕度或中度擴(kuò)張，但無(或)輕度穹窿變鈍;4級(jí)：輸尿管中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盂中度擴(kuò)張，穹窿銳角完全消失，但大部分腎盞保持乳頭壓痕;5級(jí)：輸尿管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張和扭曲，腎盂腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，大部分腎盞不能看見乳頭壓痕。

(1)核素：99锝-二乙三胺五醋酸(99m锝-DTPA)是一種簡(jiǎn)單、方便、無創(chuàng)傷性的檢查方法。我們常用間接法：從靜脈中注入小劑量99锝(99mTc)，囑病人多飲水，約2h后攝片。間接法的優(yōu)點(diǎn)是符合生理狀態(tài)及正常排尿機(jī)制;不需插導(dǎo)尿管;同時(shí)可獲得腎解剖形態(tài)和功能情況;對(duì)僅存在于尿路感染急性期的VUR有重要診斷意義。缺點(diǎn)是有局限性;小孩或不合作者有困難;高壓反流方能檢出率高;檢查需時(shí)長;腎功能不好時(shí)檢查受干擾。

(2)超聲波：B超檢測(cè)VUR是一種與MCU之間有良好相關(guān)性較新的方法。晚近亦有報(bào)道用彩色多普勒檢測(cè)輸尿管開口位置作為尿感兒童合并VUR的篩選試驗(yàn)。

(3)膀胱鏡：對(duì)VUR已消失，而靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)腎瘢痕者，如膀胱鏡檢查時(shí)觀察到輸尿管口的形態(tài)及位置改變，則對(duì)RN的診斷有幫助。

2.反流腎診斷方法

(1)大劑量靜脈腎盂造影(IVP)并X線斷層照片：為傳統(tǒng)的RN診斷方法，可顯示腎輪廓、長度、皮質(zhì)厚度、乳頭形態(tài)，與杵狀腎盞對(duì)應(yīng)的腎表面不規(guī)則瘢痕，后者為RN的標(biāo)志。

(2)核素腎掃描：99锝-二巰基丁二酸(99mTc-DMSA)腎掃描技術(shù)檢測(cè)RN，對(duì)腎瘢痕診斷亦有幫助。

(3)超聲波：可發(fā)現(xiàn)腎皮質(zhì)瘢痕形成，皮質(zhì)變薄，腎盂變形。但因有第12肋骨的干擾，顯示腎上極瘢痕有困難。

(4)電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描(CT)：能較準(zhǔn)確的檢測(cè)腎皮質(zhì)瘢痕。

3.RN的診斷標(biāo)準(zhǔn)為

(1)大劑量靜脈腎盂造影加X線斷層照片的改變：

①腎盞杵狀變形及鄰近皮質(zhì)瘢痕形成。

②腎皮質(zhì)變薄常發(fā)生于腎兩極，單側(cè)或雙側(cè)腎體積縮小或形態(tài)學(xué)上不相稱(兩腎長度相差1.5cm)。

③腎盂、腎盞、輸尿管擴(kuò)張，而無器質(zhì)性梗阻。

(2)可發(fā)現(xiàn)不同程度的VUR，但有約半數(shù)成人病例可無VUR。

(3)排除繼發(fā)性VUR，此時(shí)VUR常是雙側(cè)性的。

應(yīng)該著重指出的是多年來被認(rèn)為是“慢性非梗阻性萎縮性腎盂腎炎”的一側(cè)或雙側(cè)有瘢痕的固縮腎，其實(shí)是反流性腎臟病。

慢性反流性腎病應(yīng)該做哪些檢查？

1.尿液檢查 尿路感染時(shí)沉渣檢查可見白細(xì)胞尿或膿尿，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性;尿中可見白細(xì)胞、紅細(xì)胞管型，以及腎小管性蛋白尿、鏡下血尿、尿比重和尿滲透壓明顯下降等腎損害的表現(xiàn)，尿NAG酶升高，尿β2-m升高。濃縮功能減退和β2微球蛋白重吸收減少提示小管功能受損。蛋白尿多于1g/d時(shí)，提示本病繼發(fā)局灶節(jié)段性腎小球硬化。

2.血液檢查 可見血白細(xì)胞增高、核左移等全身感染性癥狀，Tamm-Hosfall抗體陽性,IgG升高。發(fā)生急性腎功能減退時(shí)可有氮質(zhì)血癥和血肌酐水平升高，當(dāng)濃縮能力下降時(shí)可出現(xiàn)高鈉血癥。

1.腎活檢 本病典型病例的病理改變，主要是皮質(zhì)乳頭瘢痕形成，腎盞擴(kuò)張、扭轉(zhuǎn)，病變以腎下極和上極最顯著，病變可為單側(cè)或雙側(cè)，腎臟直徑有不同程度的縮小，也可到極度萎縮。如大量反流繼續(xù)存在，可見輸尿管擴(kuò)張、彎曲。

兒童時(shí)期因VUR而發(fā)生的腎臟萎縮類似于梗阻性病變。腎縮小兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的患兒82%有中度(Ⅳ級(jí))至重度(Ⅴ級(jí))反流，瘢痕形成見于88%的患兒。由于腎極部位的乳頭主要為復(fù)合易反流類型，故瘢痕易見，但瘢痕也可在其他葉見到。

本病腎組織學(xué)損害實(shí)際上與慢性腎盂腎炎無明顯區(qū)別，可見淋巴細(xì)胞浸潤、間質(zhì)纖維化、小管退行性改變。萎縮小管內(nèi)常有膠質(zhì)管型，部分呈小管囊性擴(kuò)張。小球玻璃樣變或消失。小動(dòng)脈和葉間動(dòng)脈由于收縮和內(nèi)膜增厚而阻塞。部分病例在外髓帶和皮質(zhì)可見含Tamm-Horsfall蛋白的淡染物質(zhì)。這種病灶常被聚積的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞包圍。在有尿路感染的病例，皮質(zhì)萎縮常伴嚴(yán)重的呈放射狀分布的炎癥反應(yīng)，并可從受損的髓質(zhì)延伸到整個(gè)小葉，此時(shí)常見患腎縮小，腎盂腎盞擴(kuò)張，皮質(zhì)變薄，腎表面有局灶性瘢痕。

有嚴(yán)重蛋白尿的成人病例，常見局灶-節(jié)段性腎小球硬化，伴IgM和C3沉積。文獻(xiàn)報(bào)道50%的患者輸尿管黏膜下和鄰近肌層可見炎性細(xì)胞浸潤，主要為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。

光鏡檢查可見腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化，有淋巴細(xì)胞浸潤，在皮質(zhì)及外髓可見內(nèi)含THP圓形的染色物。晚期病變可見腎小球局灶性硬化。熒光鏡可見部分腎小球內(nèi)有IgM、IgG和C3沉積。電鏡檢查可見內(nèi)皮下電子致密沉積物。

2.影像學(xué)檢查

(1)尿路造影：本病最典型的改變是與扭曲的腎盞對(duì)應(yīng)的皮質(zhì)局灶性瘢痕。殘余小葉可代償性肥大，呈現(xiàn)假性腫瘤影像，一般而言，患者尿路造影表現(xiàn)典型，呈現(xiàn)為“標(biāo)準(zhǔn)”影像。腎臟瘢痕對(duì)應(yīng)扭曲且杵狀膨大的腎盞，正常皮質(zhì)與之交替，在假性輸尿管腎盂連接部梗阻時(shí)，腎臟輪廓可能無特殊。當(dāng)病變部位嚴(yán)重萎縮、覆蓋杵狀腎盞的皮質(zhì)變薄、其他部位代償性肥大時(shí)，腎輪廓也可無特殊。

(2)超聲波：超聲波檢查顯示腎外形不規(guī)則，纖維瘢痕部位表現(xiàn)為反射增強(qiáng)，代償性肥大部位反射正常。94%的病例超聲與排泄性尿路造影檢查結(jié)果具有一致性。超聲檢查探測(cè)腎乳頭形態(tài)的靈敏性不如靜脈內(nèi)腎盂造影，但能靈敏探測(cè)腎臟瘢痕，靜脈內(nèi)腎盂造影對(duì)此效果差。

(3)腎掃描：腎掃描可作為診斷反流性腎病的補(bǔ)充手段。最常用的放射性核素是99Tc，該核素具有良好的物理特性。現(xiàn)有3種不同的99Tc標(biāo)記復(fù)合物可用于臨床。

①99Tc標(biāo)記的DTPA復(fù)合物(dietylenetriamine-pentacetic acid)由腎小球?yàn)V過，在腎皮質(zhì)無明顯停留，因此特別有利于評(píng)價(jià)集合系統(tǒng)功能和測(cè)定總的和單個(gè)腎小球?yàn)V過率。

②99Tc標(biāo)記的DMSA(dimercaptosuccinic acid)緩慢隨尿排泄而逐漸緩慢地在有功能的腎皮質(zhì)聚積，DMSA掃描缺損反映出該處因缺血損害而低灌注，或損害部位近端小管排出放射性核素減少。

③99Tc標(biāo)記的葡庚糖酸鹽具有以上兩者的優(yōu)點(diǎn)：多數(shù)被排泄進(jìn)入腎盂腎盞系統(tǒng)，但一部分被保留在腎皮質(zhì)，注射后2～3h的延遲顯影，對(duì)檢測(cè)急性腎盂腎炎以及皮質(zhì)瘢痕特別有利。但對(duì)輕度腎盞異常的診斷效果不如靜脈內(nèi)腎盂造影。

(3)X線排泄性膀胱尿道造影(VCUG)：VCUG是檢查反流的傳統(tǒng)方法，對(duì)尿道和膀胱壁異常的診斷以及反流的精確分級(jí)很有價(jià)值，但該檢查有創(chuàng)傷性和痛苦性，并可能將細(xì)菌引入尿道。數(shù)字減影在排泄性膀胱尿道造影的應(yīng)用提高了診斷反流的靈敏度和精確性。

(4)放射性核素膀胱造影 放射性核素膀胱造影由VCUG發(fā)展而來，其在性腺的放射劑量很低，在國外多家兒童醫(yī)院已成為可供選擇的檢查方法之一。該項(xiàng)檢查技術(shù)上與VCUG相似，在尿道導(dǎo)管插入后將小量99Tc滴注入膀胱，然后用生理鹽水充盈膀胱，在膀胱充盈、排尿和排空時(shí)攝取膀胱和上腹部的系列影像。比較核素膀胱造影和放射性X線排泄性膀胱尿道造影(VCUG)，前者現(xiàn)被認(rèn)為是篩查反流和判斷手術(shù)效果最有效的篩查方法，其優(yōu)點(diǎn)是放射劑量低;靈敏度高;可取得VCUG不能取得的數(shù)據(jù)參數(shù)如殘余容量、反流量、反流時(shí)膀胱容量等。核素膀胱造影的缺點(diǎn)有不能評(píng)價(jià)尿道情況;不能按國際分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí);也不能顯示輕微膀胱壁異常如小憩室等。選擇核素膀胱造影的適應(yīng)證如下：

①反流患者接受內(nèi)科治療或術(shù)后的隨訪檢查。

②對(duì)反流兒童無癥狀同胞的篩查。

③對(duì)易患膀胱輸尿管反流患兒(如脊髓脊膜膨出或其他功能性膀胱疾病)的系統(tǒng)檢查。

④患UTI的女性患兒的初步篩選。

(5)電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描(CT)：對(duì)檢測(cè)腎皮質(zhì)瘢痕較準(zhǔn)確，惟價(jià)格較昂貴。

慢性反流性腎病容易與哪些疾病混淆？

　　慢性反流性腎病還須與其他原因引起的慢性腎小管間質(zhì)性腎臟疾病相鑒別，特別是鎮(zhèn)痛劑性腎病。作鑒別時(shí)還須考慮腎結(jié)核之可能，尿涂片及培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有分枝桿菌以及尿路造影發(fā)現(xiàn)有典型的腎結(jié)核表現(xiàn)時(shí)可資鑒別。尿路造影發(fā)現(xiàn)有慢性腎盂腎炎改變者，有時(shí)還需進(jìn)一步作腎臟核素掃描、血管造影或CT掃描等檢查與腎臟腫瘤相鑒別。

　　局灶及節(jié)段性增生性腎小球腎炎其后期病變亦可類似本病之病理改變，此病變也多見于IgA腎病、局灶增生性狼瘡性腎炎及紫癜性腎炎、小血管炎等。其病理改變?yōu)榫衷钚怨?jié)段性內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生，伴局灶及節(jié)段分布的新月體形成。根據(jù)其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及特征性免疫熒光所見，可作鑒別。

慢性反流性腎病可以并發(fā)哪些疾?。?

　　RN的后期常見并發(fā)癥為高血壓，發(fā)生率為10.6%～38.1%;部分病例可長期無癥狀，逐漸發(fā)展到后期腎功能不全進(jìn)入尿毒癥期。1.尿路感染：尿頻、尿急、尿痛和發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為典型的急性腎盂腎炎;2.高血壓：是后期常見的并發(fā)癥，也是兒童惡性高血壓的最常見病因;3.蛋白尿：多見于男性患者，雖然不嚴(yán)重，但提示已發(fā)展到腎內(nèi)返流;4.終末期腎衰：返流性腎病是幼兒終末期腎衰的主要原因之一。

慢性反流性腎病應(yīng)該如何預(yù)防？

　　1.防治尿路感染定期排空膀胱，最重要的是2次排尿(5分鐘內(nèi)第2次排尿);長程低劑量抑菌療法治療最常用，每晚睡前排尿后服磺胺甲惡唑/甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)半片連用6個(gè)月然后停藥觀察，若尿路感染又復(fù)發(fā)則重新開始治療，療程1～2年，對(duì)磺胺過敏者可單用甲氧芐啶(甲氧芐氨嘧啶)。亦可用喹諾酮類藥物，如氧氟沙星(氟嗪酸)。

　　2.防治脫水應(yīng)攝入充足水分。因?yàn)檫@種病人不能排出濃縮尿，所以，臨床上很易脫水;另外多飲水可降低腎髓質(zhì)高滲狀態(tài)，有利于控制感染。

　　預(yù)后研究表明反流性腎病的預(yù)后與蛋白尿、局灶性節(jié)段性腎小球硬化和進(jìn)行性腎功能減退有重要關(guān)系。蛋白尿的程度與有無腎小球損傷及腎小球損傷的程度有很明顯相關(guān)性。進(jìn)行性腎小球硬化是反流性腎病慢性腎衰發(fā)生的最主要的決定因素。

　　反流性腎病為多種病因引起的疾病，預(yù)防應(yīng)從防治原發(fā)疾病入手，對(duì)于易引起反流的疾病，要認(rèn)真檢查、明確診斷并積極對(duì)癥治療，以防反流性腎病發(fā)生和進(jìn)行性加重。

慢性反流性腎病治療前的注意事項(xiàng)

　　(一)治療

　　本病部分患者腎小球?yàn)V過功能可長時(shí)間保持穩(wěn)定，其他患者腎功能進(jìn)行性損害，進(jìn)入腎功能衰竭。

　　當(dāng)輸尿管膀胱結(jié)合處發(fā)育成熟時(shí)，2/3的反流會(huì)消失，所以對(duì)于反流患者主要是對(duì)感染進(jìn)行治療，防止上尿路受損害，同時(shí)要注意并處理膀胱下梗阻。

　　抗高血壓治療是反流性腎病治療的重要方面，研究表明持續(xù)的高度反流和尿路感染以及同時(shí)存在的高血壓，是促進(jìn)腎功能損害發(fā)展到終末腎功能衰竭的因素。

　　蛋白尿是腎功能損害最重要的標(biāo)志?，F(xiàn)在認(rèn)識(shí)到，蛋白尿提示并發(fā)的小球病變可在無并發(fā)感染和高血壓的情況下，或在外科手術(shù)糾正反流之后，進(jìn)行性發(fā)展。

　　抗反流手術(shù)不影響腎小球病變的發(fā)展，局灶節(jié)段性腎小球硬化是本病向腎功能衰竭發(fā)展的重要因素。因此對(duì)原發(fā)輸尿管反流首先考慮保守治療，只有在足夠的藥物治療后感染仍復(fù)發(fā)以及上尿路有病變時(shí)，才考慮防止反流的手術(shù)。當(dāng)膀胱壁段輸尿管直徑正常時(shí)，8cm長的黏膜下隧道就可防止反流。

　　Smith研究了單側(cè)腎受累、高血壓與腎切除的關(guān)系，結(jié)論認(rèn)為即使單側(cè)腎顯著受累，腎切除仍應(yīng)慎重。

　　對(duì)于神經(jīng)疾病引起的下尿路功能障礙，間歇膀胱插管、預(yù)防性抗生素治療和抗膽堿能因子的聯(lián)合治療，在部分病例能成功地防止逼尿肌高度緊張狀態(tài)。

　　在脊髓損傷患者，降低膀胱出口阻力的措施如α-腎上腺素能阻斷藥物和橫紋肌解痙藥治療，或外科應(yīng)用內(nèi)鏡分離尿道外括約肌，或應(yīng)用新近發(fā)展的尿道環(huán)或管支撐尿道，能減少和消除反流。間歇膀胱插管也可應(yīng)用。

　　葉任高等專家認(rèn)為發(fā)生在嬰幼兒的VUR很多會(huì)自行緩解，但如VUR持續(xù)至青春期，或嚴(yán)重的VUR，則極少能自行緩解。目前的主張是內(nèi)科療法更為可取，外科反流手術(shù)要嚴(yán)格適應(yīng)證并慎重采取。

　　1.內(nèi)科治療

　　(1)防治尿路感染：定期排空膀胱，最重要的是2次排尿(5min內(nèi)第2次排尿);長程低劑量抑菌療法治療，最常用每晚睡前排尿后服磺胺甲?唑/甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)半片，連用6個(gè)月，然后停藥觀察，若尿感又復(fù)發(fā)則重新開始治療，療程1～2年。對(duì)磺胺過敏者可單用甲氧芐啶(甲氧芐氨嘧啶)50～100mg每晚服。亦可用喹諾酮類藥物，如氧氟沙星(氟嗪酸)每晚服0.1g。

　　(2)防治脫水：應(yīng)飲入充足水分，因?yàn)檫@種病人不能排出濃縮尿，所以，臨床上很易脫水;另因多飲水可降低腎髓質(zhì)高滲狀態(tài)，有利于感染控制。

　　(3)積極抗高血壓治療：使用高血壓新階梯療法(參見腎實(shí)質(zhì)性高血壓)。

　　(4)中醫(yī)藥治療：我們常用的基本方劑是補(bǔ)陽還五湯：北芪30g、當(dāng)歸尾9g、赤芍10g、川芎6g、地龍9g、桃仁9g、紅花9g。隨證加減化裁。本方能補(bǔ)氣活血，化瘀通絡(luò)，適用于氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻的證候。

　　2.外科治療 其手術(shù)適應(yīng)證僅限于：

　　(1)重度反流，尤其雙側(cè)反流者。先行內(nèi)科保守治療4年，如反流仍持續(xù)或有進(jìn)行性腎功能減退或新瘢痕形成者。

　　(2)反復(fù)尿路感染，尤其有發(fā)熱癥狀的暴發(fā)性感染，經(jīng)內(nèi)科治療4個(gè)月VUR無改善者。

　　(3)輸尿管口呈高爾夫洞穴樣改變。

　　(4)可用手術(shù)糾正的先天性異常或尿路梗阻。

　　對(duì)成人VUR是否選擇手術(shù)治療，目前仍有分歧。有人建議，成人反流病人，如有無癥狀菌尿或排尿障礙，應(yīng)考慮手術(shù)治療。此外，晚近許多作者推薦使用經(jīng)內(nèi)鏡下注射聚四氟乙烯(特氟隆，teflon)治療VUR，據(jù)報(bào)告，兒童的成功率為87%～93%，成人為73%。

　　(二)預(yù)后

　　晚近研究表明，RN的預(yù)后與蛋白尿、局灶性節(jié)段性腎小球硬化和進(jìn)行性腎功能減退有重要關(guān)系。蛋白尿的程度與有無腎小球損傷及腎小球損傷的程度有很明顯相關(guān)性。進(jìn)行性腎小球硬化是RN慢性腎衰發(fā)生的最主要的決定因素。