軟斑癥(malacoplakia)是一種少見(jiàn)的炎癥性疾病，1902年由Michaelis和Gutmann首先報(bào)道，1903年von Hansemann用希臘文malaco(柔軟)和plakia(斑塊)命名此病為軟斑癥。Stanton和Maxted(1981)復(fù)習(xí)153例患者。軟斑癥發(fā)生在膀胱占40%，輸尿管占11%，腎實(shí)質(zhì)占16%，后腹膜腔占16%。身體其他部位如生殖器、胃腸道、皮膚、骨骼、腸系膜淋巴結(jié)等亦可發(fā)生軟斑癥。泌尿系軟斑癥患者常伴有慢性大腸埃希桿菌菌尿癥。

尿路軟斑癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本癥病因復(fù)雜，常伴有營(yíng)養(yǎng)不良和其他疾病。尿路軟斑癥與大腸埃希桿菌感染密切相關(guān)，為何在眾多的大腸埃希桿菌感染病人中，只有少數(shù)并發(fā)軟斑癥，目前一致認(rèn)為尿路軟斑與宿主免疫缺陷有關(guān)。然而體液免疫異常對(duì)軟斑癥的發(fā)病沒(méi)有明顯影響，主要是細(xì)胞免疫功能低下，使吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌功能降低。實(shí)驗(yàn)證明受環(huán)核苷酸(cyclic nucleoside phosphate)控制的微管功能(Microtubular function)有缺陷，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)殺菌能力喪失。有的學(xué)者指出有些單核細(xì)胞所含的環(huán)-磷酸鳥(niǎo)苷(Cyclic-guanosine monophosphate，cGMP)水平低，因此減少了β-葡萄糖苷酸酶(β-glucuronidase)的釋放，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)消化過(guò)程的改變。Wener和Curran研究發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞中的cGMP/cAMP比值降低比單純cGMP水平降低對(duì)發(fā)病更有意義。這種缺陷造成溶酶體內(nèi)環(huán)境的改變致使未被消化的細(xì)菌碎片鈣化。細(xì)菌本身也能產(chǎn)生內(nèi)胞質(zhì)膜或毒素來(lái)抵抗吞噬作用，或者使體內(nèi)吞噬消化能力喪失。

(二)發(fā)病機(jī)制

機(jī)制不明，Stanto和Maxted(1981)報(bào)道，93例本癥患者，尿、病變組織和血培養(yǎng)證實(shí)有大腸埃希桿菌感染者84例(89%)，>40例的患者伴有免疫缺陷綜合征、自身免疫性疾病、癌癥或其他全身性疾病。

推測(cè)細(xì)菌或細(xì)菌碎片形成磷酸鈣結(jié)晶體即Michaelis-Gutmann小體，絕大多數(shù)觀察支持吞噬體內(nèi)對(duì)細(xì)菌的消化缺陷引發(fā)異常免疫反應(yīng)是軟斑癥的病因。

組織學(xué)特征為PAS陽(yáng)性大嗜伊紅組織細(xì)胞稱von Hansemann細(xì)胞，小的嗜堿性細(xì)胞質(zhì)外和細(xì)胞質(zhì)內(nèi)結(jié)石小體稱Michaelis-Gutmann小體，電鏡可見(jiàn)泡沫樣的軟化斑組織細(xì)胞吞噬體內(nèi)完整的大腸埃希桿菌或細(xì)菌碎片。盡管典型的Michaelis-Gutmann小體可確定診斷，但病變?cè)缙诳蔁o(wú)該小體存在。Callea等(1982)報(bào)道，在本癥整個(gè)病程中，腎臟和膀胱軟化斑病灶中巨噬細(xì)胞內(nèi)均含有大量的α-抗胰蛋白酶，用免疫組化對(duì)其染色有助于本癥的早期診斷和鑒別診斷。

尿路軟斑癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

患者多體質(zhì)虛弱，免疫功能下降或患有其他慢性疾病。常發(fā)生尿路感染，尿培養(yǎng)最常見(jiàn)的是大腸埃希桿菌，其次為變形桿菌、克雷白桿菌和混合感染。腎臟軟斑癥常表現(xiàn)發(fā)熱、腰痛和腰部腫塊，膀胱軟斑癥可有膀胱刺激癥狀和血尿，膀胱鏡可見(jiàn)病變多分布在兩側(cè)壁，為散在或群集的淺黃色或灰黃色至褐色柔軟天鵝絨樣或輕度隆起的斑塊，大小為0.1～0.3 cm，表面一般被未損害黏膜所覆蓋，也可有淺表潰瘍，病變進(jìn)一步發(fā)展，成霉變、僵硬，形成廣基腫塊。輸尿管受累可致狹窄，引起腎功能損害甚至無(wú)功能。腎實(shí)質(zhì)軟斑癥少有擴(kuò)散到腎周圍間隙，但可并發(fā)腎靜脈和下腔靜腔血栓。睪丸受累時(shí)可出現(xiàn)睪丸附睪炎，前列腺軟斑癥罕見(jiàn)，一旦發(fā)生，易與前列腺癌混淆。

除病史中有尿路感染外，主要根據(jù)尿液顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)典型的Michaelis-Gutmann小體組織細(xì)胞。

尿路軟斑癥應(yīng)該做哪些檢查？

尿液檢查：尿常規(guī)檢查有少量到多量的紅細(xì)胞和白細(xì)胞;尿細(xì)胞學(xué)檢查，尿沉渣涂片或中段尿細(xì)菌培養(yǎng)可查到致病菌，常見(jiàn)為大腸埃希桿菌;尿脫落細(xì)胞檢查可見(jiàn)典型的軟斑組織細(xì)胞。

腎軟斑癥影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性。不易與腎惡性腫瘤鑒別，在腹部X線攝片中可顯示增大的腎輪廓，靜脈尿路造影顯示腎盂腎盞受壓，根據(jù)病情發(fā)展程度，腎排泄功能可減弱，甚至無(wú)功能，患腎不顯影。B型超聲檢查顯示腎臟增大，皮髓質(zhì)界限不清，腎區(qū)多灶性強(qiáng)回聲區(qū)，偶有彌漫性低回聲區(qū)，不易與膿腫鑒別。腎CT檢查通常顯示為密度不均勻腫塊，因常伴有壞死，CT增強(qiáng)掃描顯示腎病變部位有低密度區(qū)。腎臟血管造影顯示腎內(nèi)動(dòng)脈分支受壓外展，有時(shí)可見(jiàn)新生血管。腎盂、輸尿管、膀胱軟斑癥尿路造影顯示有充盈缺損影，膀胱軟斑癥膀胱鏡檢查表現(xiàn)為膀胱腫物和炎癥改變。

尿路軟斑癥容易與哪些疾病混淆？

鑒別尿路軟斑癥與泌尿系感染和腫瘤，主要根據(jù)尿液中或活體組織中找到典型的尿路軟斑組織細(xì)胞。

尿路軟斑癥可以并發(fā)哪些疾??？

雙側(cè)腎軟斑癥易合并腎功能衰竭。

尿路軟斑癥應(yīng)該如何預(yù)防？

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尿路軟斑癥治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

尿路軟斑癥屬于炎癥性病變，需要長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素治療，能改善癥狀，但易于復(fù)發(fā)。有的學(xué)者曾提出應(yīng)用多種抗菌藥物治療，可以使尿液中細(xì)菌消失，但不能阻止病程的進(jìn)展，因?yàn)橐话憧股貙?duì)軟斑癥患者只能消滅細(xì)胞外間隙的細(xì)菌，卻不能殺滅進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌。實(shí)踐證明，有的抗菌藥物如利福平和磺胺異?唑能進(jìn)入吞噬細(xì)胞，幫助殺死細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌。近年來(lái)喹諾酮類藥以其獨(dú)有的組織滲透性越來(lái)越受到重視，喹諾酮類藥物在巨噬細(xì)胞內(nèi)的高濃度對(duì)清除細(xì)胞內(nèi)病原菌非常有利。多項(xiàng)研究表明以環(huán)丙沙星500mg，2次/d口服單純治療腎軟斑癥，效果良好，有效率達(dá)90%。Sawamura研究發(fā)現(xiàn)膀胱軟斑癥采用依諾沙星600mg，1次/d口服治療8周后病理性損害完全消失。對(duì)于膀胱軟斑癥除了長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物治療外，還可以經(jīng)尿道將膀胱內(nèi)病變進(jìn)行電灼治療，對(duì)病變愈合有利。由于本癥容易復(fù)發(fā)，需定期隨診作膀胱鏡檢查。對(duì)腎軟斑癥患者，雖然有的學(xué)者建議長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥治療，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單側(cè)腎病變，一旦臨床確診為軟斑癥，需作患側(cè)腎切除術(shù)。

近年來(lái)有些學(xué)者研究證明膽堿能藥物和維生素C能糾正體內(nèi)吞噬細(xì)胞的功能缺陷,臨床應(yīng)用氯貝膽堿(氨甲酰甲膽堿，Bethanechol)10～25mg，4次/d，與維生素C治療軟斑癥有不同程度的療效，但尚需密切觀察病情，若臨床無(wú)緩解而有發(fā)展趨勢(shì)，還需作腎切除術(shù)。

(二)預(yù)后

預(yù)后與病變的范圍有關(guān)，Stanton和Maxted(1981)報(bào)道，本病病死率>50%，雙側(cè)腎臟軟斑病或移植腎軟斑癥患者多在6個(gè)月內(nèi)死亡，單側(cè)腎臟軟斑癥行患腎切除后可長(zhǎng)期存活。