扭轉(zhuǎn)痙攣(torsion spasm)又稱(chēng)特發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣(idiopathic torsion spasm，ITS)、扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙(torsion dystonia)、原發(fā)性肌張力障礙(primary dystonia)，臨床以肌張力障礙及四肢、軀干以至全身劇烈不隨意扭轉(zhuǎn)為特征。分為原發(fā)性及繼發(fā)性，原發(fā)性多見(jiàn)。

扭轉(zhuǎn)痙攣是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

部分常染色體顯性遺傳患者是9號(hào)染色體長(zhǎng)臂(9q34)DYT1基因突變所致。由于多巴反應(yīng)性肌張力障礙造成的扭轉(zhuǎn)痙攣，則基因位于常染色體14q。特發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣病因不明，多為散發(fā)，少數(shù)有家族遺傳史。有許多研究表明，約85%的扭轉(zhuǎn)痙攣患者存在較低外顯率的常染色體顯性遺傳基因，少部分人有新的突變。在一般人中是否存在常染色體隱性遺傳或X性連鎖遺傳類(lèi)型尚不能肯定。在第一代遺傳家族的親屬中，疾病的危險(xiǎn)性約有20%。

癥狀性扭轉(zhuǎn)痙攣見(jiàn)于累及基底核的各種疾病，如感染(腦炎后)，變性(肝豆?fàn)詈俗冃?，Hallervorden-Spatz病)，中毒(特別是CO及左旋多巴，酚噻嗪或丁酰苯類(lèi)過(guò)量)，代謝障礙(基底核鈣化，大腦類(lèi)脂質(zhì)沉積)，外傷和腫瘤等。Yatziv報(bào)道一個(gè)意大利家族中3個(gè)同胞兄弟，隱匿起病，表現(xiàn)構(gòu)音障礙，頸部、脊柱及四肢末端扭轉(zhuǎn)痙攣，實(shí)驗(yàn)室檢查尿、白細(xì)胞及成纖維細(xì)胞中芳基硫脂酶-A含量明顯減少，證實(shí)為異染性白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良癥(metachromatic leukodystrophy，MLD)，是癥狀性扭轉(zhuǎn)痙攣的罕見(jiàn)病因。

(二)發(fā)病機(jī)制

Eldridge等(1970)發(fā)現(xiàn)兩種遺傳類(lèi)型。一種是常染色體顯性遺傳，另一種是常染色體隱性遺傳，Zeman等(1978)報(bào)道偶爾也有配子細(xì)胞突變引起者。

近年來(lái)分子遺傳學(xué)研究已發(fā)現(xiàn)9個(gè)位點(diǎn)基因突變可導(dǎo)致ITS，目前國(guó)際最常用的遺傳學(xué)分類(lèi)見(jiàn)表1。

繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣的臨床表現(xiàn)酷似原發(fā)性，故推想原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣也是基底核的一種疾病。其發(fā)病機(jī)制可能是調(diào)節(jié)肌張力的反饋機(jī)制紊亂，出現(xiàn)臨床上奇怪的不自主姿勢(shì)、體位和動(dòng)作，甚至有自發(fā)性的肌肉痙攣。

原發(fā)性肌張力障礙的病理改變一直沒(méi)有肯定的結(jié)論。遺傳型患者腦組織光鏡檢查未發(fā)現(xiàn)紋狀體及蒼白球有明顯異常，顯性遺傳型患者血漿內(nèi)多巴胺-β-羥化酶及去甲腎上腺素含量增多，意義不明。

癥狀性扭轉(zhuǎn)痙攣的基底核病變視病因不同而病理各異。在有特異性病理形態(tài)變化的繼發(fā)性(癥狀性)扭轉(zhuǎn)痙攣，大多伴有上腦干附近與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的中樞神經(jīng)損害。從繼發(fā)性(癥狀性)扭轉(zhuǎn)痙攣的肯定病理改變來(lái)看，肌張力障礙的病變主要在新紋狀體、蒼白球、丘腦和(或)它們的聯(lián)絡(luò)纖維。已發(fā)現(xiàn)非特異性的病理改變包括殼核、丘腦及尾核的小神經(jīng)元變性消失，基底核的脂質(zhì)及脂色素增多。

扭轉(zhuǎn)痙攣有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

扭轉(zhuǎn)痙攣主要是軀干和四肢的不自主痙攣和扭轉(zhuǎn)，但這種動(dòng)作形狀又是奇異和多變的。起病緩慢，往往先起于一腳或雙腳，有痙攣性跖屈。一旦四肢受累，近端肌肉重于遠(yuǎn)端肌肉，頸肌受侵出現(xiàn)痙攣性斜頸。軀干肌及脊旁肌的受累則引起全身的扭轉(zhuǎn)或作螺旋形運(yùn)動(dòng)是本病的特征性表現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)時(shí)或精神緊張時(shí)扭轉(zhuǎn)痙攣加重，安靜或睡眠中扭轉(zhuǎn)動(dòng)作消失。肌張力在扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)增高，扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)停止后則轉(zhuǎn)為正?；驕p低，變形性肌張力障礙即由此得名。病例嚴(yán)重者口齒不清，吞咽受限，智力減退。一般情況下神經(jīng)系統(tǒng)檢查大致正常，無(wú)肌肉萎縮，反射及深淺感覺(jué)正常，極少的病人可因扭轉(zhuǎn)發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。大部分病人病情發(fā)展緩慢，可持續(xù)許多年，極少數(shù)病情不進(jìn)展或自行緩解。有少數(shù)病人因嚴(yán)重的扭轉(zhuǎn)痙攣造成關(guān)節(jié)軟組織的纖維化和退行性變，使關(guān)節(jié)呈永久性攣縮畸形，關(guān)節(jié)周?chē)募∪馕s。

原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣的轉(zhuǎn)歸差異較大，起病年齡和部位是影響預(yù)后的兩個(gè)主要因素。起病年齡早(15歲以前)及自下肢起病者，大多不斷進(jìn)展，最后幾乎都發(fā)展為全身型，預(yù)后不良，多在起病若干年后死亡，自行緩解甚少。成年期起病且癥狀自上肢開(kāi)始者預(yù)后較好，不自主運(yùn)動(dòng)趨向于長(zhǎng)期局限于起病部位。常染色體顯性遺傳型或散發(fā)型的預(yù)后較隱性遺傳型好，因?yàn)榍罢咂鸩∧挲g晚且多自上肢起病。

扭轉(zhuǎn)痙攣的診斷并不困難，因頸部、軀干四肢及骨盆等奇異的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)為本病所特有，可以一目了然。

扭轉(zhuǎn)痙攣應(yīng)該做哪些檢查？

血電解質(zhì)、藥物、微量元素及生化檢查，有助于鑒別診斷及分類(lèi)。

1.CT、MRI檢查，正電子發(fā)射斷層掃描(PET)或單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)，對(duì)鑒別診斷有意義。

2.基因分析 對(duì)確診某些遺傳性肌張力障礙疾病有重要意義。

扭轉(zhuǎn)痙攣容易與哪些疾病混淆？

本病應(yīng)與下列疾病鑒別：

1.肝豆?fàn)詈俗冃?多發(fā)生在20～30歲，病程進(jìn)展緩慢不一，繼之出現(xiàn)肢體震顫，肌張力增高、構(gòu)音困難。肝豆核變性肢體震顫多為意向性震顫，有時(shí)為粗大撲翼樣。肌張力增高為逐漸加劇，起初多限一肢，以后擴(kuò)散至四肢和軀干。若肌強(qiáng)直持續(xù)存在，可出現(xiàn)異常姿勢(shì)。此類(lèi)病人常伴有精神癥狀，角膜上有K-F環(huán)。

2.手足徐動(dòng)癥 若為先天性多伴有腦性癱瘓，主要是手足發(fā)生緩慢和不規(guī)律的扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，四肢的遠(yuǎn)端較近端顯著，其肌張力時(shí)高時(shí)低，變動(dòng)無(wú)常。扭轉(zhuǎn)痙攣主要是侵犯頸肌、軀干肌及四肢的近端肌，而面肌與手足幸免或輕度受累，其肌張力時(shí)高時(shí)低，變動(dòng)無(wú)常。癥狀性手足徐動(dòng)癥，常由腦炎后、肝豆?fàn)詈俗冃曰蚝它S疸引起。

3.癔病 癔病性的不自主運(yùn)動(dòng)容易受暗示的影響，而且往往有精神因素為背景，再者癥狀的長(zhǎng)期持續(xù)存在可有力地排除癔病的可能性。

扭轉(zhuǎn)痙攣可以并發(fā)哪些疾??？

部分患者可能有智能減退。因不自主運(yùn)動(dòng)而不能從事正常的活動(dòng)，晚期病例可因骨骼畸形、肌肉攣縮而發(fā)生嚴(yán)重殘廢。

扭轉(zhuǎn)痙攣應(yīng)該如何預(yù)防？

有遺傳背景的患者，預(yù)防顯得更為重要。預(yù)防措施包括避免近親結(jié)婚，推行遺傳咨詢(xún)、攜帶者基因檢測(cè)及產(chǎn)前診斷和選擇性人工流產(chǎn)等，防止患兒出生。早期診斷、早期治療、加強(qiáng)臨床護(hù)理，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量有重要意義。

扭轉(zhuǎn)痙攣治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.藥物治療 扭轉(zhuǎn)痙攣的藥物治療是對(duì)癥性的，其目的是改善功能，減少異常運(yùn)動(dòng)，減少肌痙攣引起的疼痛。藥物治療的療效也很難正確評(píng)價(jià)，原因如下：扭轉(zhuǎn)痙攣為一種少見(jiàn)疾病很少有大宗治療結(jié)果;缺乏雙盲性對(duì)比分析;扭轉(zhuǎn)痙攣?zhàn)园l(fā)性的短暫緩解影響藥物療效的評(píng)判。常用的藥物包括：

(1)左旋多巴類(lèi)： 對(duì)常染色體顯性遺傳的多巴反應(yīng)性痙攣可明顯改善癥狀，通常小劑量即可有效。左旋多巴類(lèi)藥物對(duì)其他類(lèi)型的扭轉(zhuǎn)痙攣效果較差。

(2)抗膽堿能藥：如苯海索(安坦)、三乙芬迪(trihexiphenidyl)等。抗膽堿能藥物可在左旋多巴類(lèi)藥物治療無(wú)效時(shí)選用對(duì)繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣有較好療效。

(3)GABA能藥物：如氯苯丁氨酸(巴氯芬，Baclofen)，可對(duì)三分之一的扭轉(zhuǎn)痙攣患者有幫助5～40mg/d，分次口服。對(duì)于繼發(fā)性痙攣伴有疼痛和僵直的患者可考慮采用鞘內(nèi)注入Baclofen，但此法的長(zhǎng)期療效未得到證實(shí)。

(4)其他藥物：如中樞性肌松劑、安定類(lèi)(氯硝西泮、氯羧安定)、止痛藥等均可能緩解本病的某些癥狀，抗多巴胺能類(lèi)制劑的應(yīng)用存有爭(zhēng)議，因?yàn)橛锌赡苷T發(fā)肌僵直。

2.外科治療 凡年齡在7歲以上;病程超過(guò)1～1.5年;應(yīng)用各種藥物(包括暗示療法)治療無(wú)效者，又無(wú)其他嚴(yán)重疾病，才考慮手術(shù)。對(duì)于單側(cè)肢體扭轉(zhuǎn)，且能獨(dú)立生活，還可參加勞動(dòng)者，或雙側(cè)嚴(yán)重疾病伴有明顯球麻痹，智能低下以及學(xué)齡前兒童均不宜手術(shù)。

(1)立體定向毀損術(shù)：1955年Cooper在應(yīng)用丘腦定向毀損術(shù)改善帕金森病肌張力障礙的基礎(chǔ)上，首先應(yīng)用丘腦毀損術(shù)治療扭轉(zhuǎn)痙攣，其后有使用不同靶點(diǎn)治療扭轉(zhuǎn)痙攣的報(bào)道，目前立體定向毀損術(shù)治療扭轉(zhuǎn)痙攣主要破壞蒼白球內(nèi)側(cè)部或丘腦腹外側(cè)核頭部(Voa，Vop)或中央中核外1/3，軀干癥狀嚴(yán)重者要做雙側(cè)手術(shù)，復(fù)發(fā)者可再次定向毀損，但要擴(kuò)大毀損范圍。

(2)腦深部電刺激術(shù)(DBS)：DBS可以有效地緩解肌張力障礙，改善扭轉(zhuǎn)痙攣患者的癥狀。而且DBS具有可逆性和可調(diào)節(jié)性等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)組織無(wú)永久性損害，尤其適用于腦發(fā)育尚未完全的兒童患者。刺激靶點(diǎn)包括Vim核、Gpi、STN、Vop等，刺激頻率130～180Hz左右，可單側(cè)手術(shù)，也可雙側(cè)同時(shí)植入電極刺激。

(3)脊髓慢性電刺激：采用慢性脊髓刺激治療扭轉(zhuǎn)痙攣，刺激電極安裝在頸段硬脊膜外腔，使用刺激頻率為100～1000Hz，多數(shù)在500Hz左右、慢性刺激前均應(yīng)經(jīng)過(guò)1～2周試驗(yàn)刺激期，試驗(yàn)刺激有效，方可進(jìn)行慢性刺激，無(wú)效者取出電極。但術(shù)后隨訪，治療結(jié)果令人失望。隨著DBS在臨床上廣泛應(yīng)用，脊髓刺激治療扭轉(zhuǎn)痙攣目前已基本棄用。

(二)預(yù)后

原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣的轉(zhuǎn)歸差異較大，起病年齡和部位是影響預(yù)后的兩個(gè)主要因素。起病年齡早(15歲以前)以及自下肢起病者，大多不斷進(jìn)展，最后幾乎都發(fā)展為全身型，預(yù)后不良，多在起病若干年后死亡，自行緩解甚少。成年期起病且癥狀自上肢開(kāi)始者預(yù)后較好，不自主運(yùn)動(dòng)趨向于長(zhǎng)期局限于起病部位。常染色體顯性遺傳型或分散型的預(yù)后較隱性遺傳型好，因?yàn)榍罢咂鸩∧挲g晚且多自上肢起病。