破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭菌侵入人體傷口后，在厭氧環(huán)境下生長繁殖，產(chǎn)生嗜神經(jīng)外毒素而引起全身肌肉強(qiáng)直性痙攣為特點(diǎn)的急性傳染病。重型患者可因喉痙攣或繼發(fā)嚴(yán)重肺部感染而死亡。新生兒破傷風(fēng)由臍帶感染引起，病死率很高。雖然世界衛(wèi)生組織積極推行了全球免疫計(jì)劃，據(jù)估計(jì)全世界每年仍有近百萬破傷風(fēng)病例，數(shù)十萬新生兒死于破傷風(fēng)。

破傷風(fēng)是由什么原因引起的？

破傷風(fēng)桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，桿菌及其毒素都不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷如炎器傷、開放性骨折、燒傷，甚至細(xì)小的傷口如林刺或銹釘刺傷，均有可能發(fā)生破傷風(fēng)。破傷風(fēng)也見于新生兒未經(jīng)消毒的臍帶殘端和消毒不嚴(yán)的人工流產(chǎn);并偶可發(fā)生的胃腸道手術(shù)后摘除留在體內(nèi)多年的異物后。傷口內(nèi)有破傷風(fēng)桿菌，并不一定發(fā)病;破傷風(fēng)的發(fā)生除了和細(xì)菌毒力強(qiáng)、數(shù)量多，或缺乏免疫力等情況有關(guān)外，局部傷口的缺氧是一個(gè)有利于發(fā)病的因素。因此，當(dāng)傷口窄深、缺血、壞死組織多、引流不暢，并混，破傷風(fēng)便容易發(fā)生。泥土內(nèi)含有的氯化鈣能有其他需氧化膿菌感染而造成傷口局部缺氧時(shí)促使組織壞死，有利于厭氧菌繁殖，故帶有泥土的銹釘或林刺的刺傷容易引起破傷風(fēng)。

(一)發(fā)病原因

破傷風(fēng)梭菌(Clostridium tetani)屬厭氧芽孢梭菌屬，專性厭氧。長為2～5μm，寬0.3～0.5μm，周身有鞭毛，能活潑運(yùn)動(dòng)。革蘭染色陽性，但在繁殖過程中由傷口涂片檢查時(shí)，可變?yōu)楦锾m染色陰性。破傷風(fēng)梭菌在厭氧環(huán)境下繁殖，形成繁殖體并產(chǎn)生毒素，但易被消毒劑及煮沸殺死。當(dāng)環(huán)境條件不利時(shí)，則形成芽孢，位于菌體一端，形似鼓槌狀。破傷風(fēng)芽孢對(duì)外界環(huán)境有很強(qiáng)的抵抗力，在土壤中可存活數(shù)年，須采用高壓消毒才能將其殺死。破傷風(fēng)外毒素可被胰蛋白酶處理分解為α，β，γ組分，以其各自引起的不同臨床效應(yīng)分別稱為破傷風(fēng)痙攣毒素(tetanospasmin)、破傷風(fēng)溶血素(tetanolysin)、和纖維蛋白溶酶(fibrinolysin)。除溶血素可引起溶血和可能導(dǎo)致局部組織壞死外，主要導(dǎo)致臨床癥狀者為痙攣毒素，該毒素由質(zhì)粒編碼，分子量為160×103的蛋白質(zhì)(兩條肽鏈：重鏈105×103;輕鏈55×103)，不耐熱，65℃ 30min即被破壞。其輕鏈為毒性部分，為鋅內(nèi)肽酶(zinc endopeptidase);重鏈(H鏈)具有結(jié)合和運(yùn)輸功能，分Hc和Nc兩部分，前者能與神經(jīng)細(xì)胞表面受體特異性結(jié)合，后者有利于細(xì)胞的內(nèi)在化作用，使毒素進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞。

(二)發(fā)病機(jī)制

破傷風(fēng)梭菌無侵襲力，不侵入血循環(huán)，僅在局部傷口生長繁殖。其致病作用主要由產(chǎn)生的外毒素引起。外毒素主要侵犯脊髓及腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，一旦與神經(jīng)細(xì)胞相結(jié)合，則不能被破傷風(fēng)抗毒素中和。破傷風(fēng)梭菌芽孢侵入局部傷口后，一般還不會(huì)生長繁殖。如同時(shí)有需氧菌合并的化膿感染，組織創(chuàng)傷嚴(yán)重造成的局部血循環(huán)不良，或有壞死組織及異物存留，形成局部的厭氧微環(huán)境，則極有利于破傷風(fēng)梭菌繁殖。細(xì)菌以繁殖體形式大量增生，并產(chǎn)生大量痙攣毒素。毒素先與神經(jīng)末梢的神經(jīng)節(jié)苷脂(ganglioside)結(jié)合，反向沿神經(jīng)鞘經(jīng)脊髓神經(jīng)根傳人脊髓前角神經(jīng)元，上行達(dá)腦干細(xì)胞。毒素也可經(jīng)淋巴液吸收，通過血液到達(dá)中樞神經(jīng)。正常情況下，當(dāng)屈肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受刺激興奮時(shí)，沖動(dòng)亦同時(shí)傳入抑制性中間神經(jīng)元，使之釋放抑制性遞質(zhì)(甘氨酸和γ-氨基丁酸)，抑制相應(yīng)的伸肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元使伸肌松弛，與屈肌收縮相互協(xié)調(diào)。同時(shí)，屈肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮狀態(tài)還受到抑制性神經(jīng)元的負(fù)反饋抑制，使之不會(huì)過度興奮。破傷風(fēng)痙攣毒素能選擇性的封閉抑制性神經(jīng)元，阻止神經(jīng)傳遞遞質(zhì)抑制物的釋放，使伸屈肌間收縮松弛平衡失調(diào)而同時(shí)強(qiáng)烈收縮。此外，破傷風(fēng)毒素還能抑制神經(jīng)肌肉接頭處的神經(jīng)觸突的傳遞活動(dòng)，使乙酰膽堿聚集于胞突結(jié)合部，不斷頻繁向外周發(fā)放沖動(dòng)，導(dǎo)致持續(xù)性的肌張力增高和肌肉痙攣，形成臨床牙關(guān)緊閉，角弓反張。

破傷風(fēng)患者的交感神經(jīng)抑制過程亦同時(shí)受到損傷，產(chǎn)生臨床上各種交感神經(jīng)過度興奮的癥狀，如心動(dòng)過速、體溫升高、血壓上升等。血中可同時(shí)測得兒茶酚胺水平升高，并隨病情改善而下降。破傷風(fēng)梭菌不侵犯血循環(huán)及其他器官，因此，其病理改變亦無特異性。多數(shù)器官損害由嚴(yán)重肌肉痙攣性抽搐、缺氧或繼發(fā)感染引起。如腦水腫、肺部炎癥改變、內(nèi)臟器官的充血和出血。神經(jīng)元細(xì)胞可見水腫、核腫脹和染色質(zhì)溶解。

破傷風(fēng)有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

絕大多數(shù)破傷風(fēng)患者均有外傷史，傷口多先有或合并化膿性感染。一般傷口較深，常有異物及壞死組織殘留。部分患者傷口較小而隱蔽，常被患者忽視而致延誤診斷和治療，甚至因病情發(fā)展而造成嚴(yán)重后果。潛伏期為1～2周，最長可達(dá)數(shù)月。潛伏期愈短常病情愈重，短于1周的病例，多為重型破傷風(fēng)。曾用破傷風(fēng)類毒素自動(dòng)免疫或受傷后進(jìn)行預(yù)防性破傷風(fēng)抗毒素注射者，潛伏期一般較長。早期癥狀為全身不適，肌肉酸痛等，嚼肌痙攣所致的張口困難是最早的典型癥狀。其他的特征性臨床表現(xiàn)為持續(xù)性的全身肌張力增高和繼后出現(xiàn)的陣發(fā)性強(qiáng)直性肌痙攣?；颊呱裰厩宄?，當(dāng)病情進(jìn)展而出現(xiàn)陣發(fā)性強(qiáng)直性肌痙攣時(shí)，患者十分痛苦，常由很輕微的刺激，即引起一次痛苦的痙攣。從出現(xiàn)肌張力增高到首次出現(xiàn)強(qiáng)直性肌痙攣的時(shí)間稱為初痙期。初痙期短于48h者，提示病情較重。病情的進(jìn)展表現(xiàn)在痙攣的間歇期縮短而持續(xù)時(shí)間延長。如喉部肌肉及呼吸肌出現(xiàn)持續(xù)性痙攣而未能緩解時(shí)，患者可因窒息而立即死亡。身體各部位的肌肉強(qiáng)直引起破傷風(fēng)患者特征性的痙笑面容、吞咽困難、頸強(qiáng)直、角弓反張、腹肌強(qiáng)直及四肢僵硬等臨床表現(xiàn)。較重的病例常同時(shí)有交感神經(jīng)過度興奮的癥狀，如高熱、多汗、心動(dòng)過速等。高熱是破傷風(fēng)患者預(yù)后差的重要標(biāo)志之一。由臍帶受染引起的新生兒破傷風(fēng)，潛伏期通常7天，故亦稱“七天風(fēng)”。早期癥狀是吮奶困難，以后出現(xiàn)與成人相似的癥狀，如角弓反張、面肌張力增高等，但不如成人明顯?；純嚎杀憩F(xiàn)一種皺額、閉眼、口半張開、嘴唇收縮的特殊外貌。亦可因喉肌痙攣而窒息死亡。新生兒破傷風(fēng)出現(xiàn)高熱，除因交感神經(jīng)興奮性增高外，繼發(fā)支氣管肺炎亦為常見原因。破傷風(fēng)患者極易并發(fā)呼吸道感染，而嚴(yán)重的呼吸道感染為破傷風(fēng)患者主要的死亡原因?；颊咭蜓什考∪鈴?qiáng)直而吞咽困難，喉部常積聚較多的分泌物。當(dāng)患者發(fā)生陣發(fā)性肌痙攣時(shí)，極易吸入大量分泌物造成支氣管肺炎或肺不張。感染發(fā)生后，又因呼吸肌強(qiáng)直，無法進(jìn)行有效的咳嗽排痰。為抑制肌肉痙攣而應(yīng)用的鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑，亦部分影響其有助排痰的咳嗽反射，使其肺部感染更為嚴(yán)重，且不易控制。為預(yù)防喉痙攣發(fā)生窒息，以及加強(qiáng)肺部感染的引流，常進(jìn)行氣管切開術(shù)。但術(shù)后如缺乏良好的護(hù)理，可使氣管內(nèi)分泌物濃稠，積聚管壁形成干痂，外部病原菌更易侵入，反進(jìn)一步使肺部感染惡化和通氣進(jìn)一步障礙，甚至最終導(dǎo)致呼吸衰竭。破傷風(fēng)患者因口咽肌肉強(qiáng)直而無法進(jìn)食，僅靠靜脈輸液和管喂飲食維持。加之全身肌肉持續(xù)性強(qiáng)直痙攣的消耗，交感神經(jīng)興奮造成的能量消耗，使患者常發(fā)生營養(yǎng)不良。患者病后迅速消瘦，在恢復(fù)期?！肮鞘萑绮瘛?，需經(jīng)較長時(shí)間才逐漸恢復(fù)。喉痙攣窒息，嚴(yán)重肺部感染致呼吸衰竭，以及全身營養(yǎng)不良衰竭，為破傷風(fēng)患者的主要死亡原因。為及時(shí)和正確的治療患者，臨床常根據(jù)患者的特點(diǎn)將破傷風(fēng)分為輕、中、重三型。輕型潛伏期超過10天，全身肌強(qiáng)直程度較輕。可在起病后4～7天出現(xiàn)肌肉痙攣性收縮，但持續(xù)時(shí)間很短，一般數(shù)秒鐘即停止。中型患者潛伏期7～10天，初痙期2～4天。臨床肌肉強(qiáng)直顯著，具有典型的牙關(guān)緊閉及角弓反張。陣發(fā)性痙攣持續(xù)時(shí)間延長，持續(xù)10s以上，且發(fā)作頻率增加，但尚無呼吸困難和喉痙攣發(fā)生。重型患者潛伏期短于7天，初痙期多短于48h。全身肌肉強(qiáng)直明顯，頻繁發(fā)生痙攣性肌肉收縮，持續(xù)時(shí)間長，常致患者發(fā)紺，并易致喉痙攣窒息?；颊叱Ｓ懈邿峒胺尾扛腥?，或因頻繁抽搐缺氧而發(fā)生腦水腫。嚴(yán)重者發(fā)生昏迷，最終死于呼吸衰竭和全身衰竭。此外，亦有主張以全身肌強(qiáng)直和陣發(fā)性肌痙攣的程度進(jìn)行分型，更能直接反映病情的嚴(yán)重程度，而潛伏期及初痙期的長短僅為判定病情時(shí)參考。僅有全身肌肉強(qiáng)直而無陣發(fā)性肌痙攣者為輕型。有明顯全身肌強(qiáng)直伴陣發(fā)性肌痙攣，但能適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑控制痙攣者定為中型。當(dāng)痙攣發(fā)作頻繁又不易為鎮(zhèn)靜劑控制，或出現(xiàn)喉痙攣者，判為重型。前一種分型方法對(duì)臨床預(yù)測病情的發(fā)展和及時(shí)給予充分的治療有重要參考價(jià)值，而后一種分型方法較簡便適用。根據(jù)入侵部位不同和臨床受累肌肉的范圍，可分出一些特殊類型的破傷風(fēng)。局部破傷風(fēng)僅累及傷口鄰近部位的肌肉發(fā)生強(qiáng)直和痙攣，如僅面部肌群、單一肢體或上半身肌肉受累而下肢肌張力正常。此種表現(xiàn)亦可為破傷風(fēng)的早期表現(xiàn)。一旦誤診，可發(fā)展為典型的全身破傷風(fēng)，甚至因延誤診治造成嚴(yán)重后果，應(yīng)在臨床診斷時(shí)特別注意。由感染部位不同引起的耳源性破傷風(fēng)、產(chǎn)道破傷風(fēng)、新生兒破傷風(fēng)及手術(shù)后破傷風(fēng)等，其臨床表現(xiàn)及病情輕重主要與局部感染的嚴(yán)重情況及引流情況有關(guān)。

破傷風(fēng)的診斷主要靠外傷史及典型的臨床表現(xiàn)。如短期動(dòng)態(tài)觀察患者癥狀發(fā)展，亦能早期作出診斷。當(dāng)患者有確切的外傷史或有感染傷口存在，繼之發(fā)展張口困難，全身肌張力增高等癥狀，診斷應(yīng)無困難。如再發(fā)展陣發(fā)性肌痙攣，則可更加肯定診斷。但臨床約有20%的破傷風(fēng)患者無明顯外傷史，診斷主要靠特征性的臨床表現(xiàn)。此時(shí)，鑒別診斷十分重要。

破傷風(fēng)應(yīng)該做哪些檢查？

破傷風(fēng)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查一般無特異性發(fā)現(xiàn)。當(dāng)有肺部繼發(fā)感染時(shí)，白細(xì)胞可明顯增高，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病原菌。傷口分泌物常常分離到需氧性化膿性細(xì)菌，亦可經(jīng)厭氧培養(yǎng)分離出破傷風(fēng)桿菌。由于破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)較為特異，尤其癥狀典型時(shí)診斷不難，故作臨床診斷時(shí)不要求常規(guī)作厭氧培養(yǎng)和細(xì)菌學(xué)證據(jù)。

診斷依據(jù):

1.患者有開放性損傷感染史，或新生兒臍帶消毒不嚴(yán)，產(chǎn)后感染，外科手術(shù)史。

2.前驅(qū)期表現(xiàn)乏力，頭痛，舌根發(fā)硬，吞咽不便及頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)不自如等。

3.典型表現(xiàn)為肌肉持續(xù)性強(qiáng)直收縮及陣發(fā)性抽搐，最初出現(xiàn)咀嚼不便，咀嚼肌緊張，疼痛性強(qiáng)直，張口困難，苦笑面容，吞咽困難，頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，呼吸困難，緊張，甚至窒息。

4.輕微的刺激(強(qiáng)光、風(fēng)吹，聲響及震動(dòng)等)，均可誘發(fā)抽搐發(fā)作。

5.局部型破傷風(fēng)，肌肉的強(qiáng)直性收縮僅限于創(chuàng)傷附近或傷肢，一般潛伏期較長，癥狀較輕，預(yù)后較好。

破傷風(fēng)容易與哪些疾病混淆？

破傷風(fēng)主要應(yīng)與引起肌張力增高和陣發(fā)性肌肉痙攣的疾病相鑒別?？谇患把什考不伎梢饛埧诶щy，如咽后壁膿腫、牙周及顳頜關(guān)節(jié)病等，除局部可查得炎癥表現(xiàn)和病變外，一般沒有全身肌張力增高和陣發(fā)性肌痙攣。腦膜炎及腦血管意外，特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血，可以引起頸強(qiáng)直及四肢肌張力增高，但沒有陣發(fā)性肌痙攣和外傷史。腦血管意外偶有引起癲癇樣發(fā)作者，但與破傷風(fēng)的強(qiáng)直性肌痙攣完全不同。此外，腦脊液常有相應(yīng)改變，多伴有神志障礙和癱瘓。手足搐搦癥主要表現(xiàn)發(fā)作性手足強(qiáng)直性痙攣，但間歇期無全身肌張力增高，化驗(yàn)血鈣水平常明顯減低，對(duì)鈣劑治療有特效?？袢∫嗫砂l(fā)生咽肌痙攣，表現(xiàn)吞咽和呼吸困難。但有明確被犬咬傷歷史，臨床有特征性的恐水怕風(fēng)癥狀，疾病發(fā)展主要是全身肌肉麻痹，而沒有全身肌張力增高。癔癥患者可表現(xiàn)破傷風(fēng)的張口困難等癥狀，一般經(jīng)暗示治療或適當(dāng)鎮(zhèn)靜后，其痙攣表現(xiàn)可明顯緩解。

破傷風(fēng)可以并發(fā)哪些疾??？

并發(fā)癥:主要為肺炎、肺不張、肺水腫。其他可有脊椎壓縮性骨折，肌肉持續(xù)收縮而致的運(yùn)動(dòng)功能障礙，也可發(fā)生褥瘡、敗血癥、尿潴留和呼吸停止等。

①窒息：由于喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致。②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢，支氣管分泌物郁積，不能經(jīng)常翻身等，都是導(dǎo)致肺炎、肺不張的原因。③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌強(qiáng)烈收縮，禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加，造成代謝性酸中毒。④循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動(dòng)過速，時(shí)間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應(yīng)加強(qiáng)防治。

破傷風(fēng)應(yīng)該如何預(yù)防？

破傷風(fēng)的預(yù)防包括自動(dòng)免疫、被動(dòng)免疫和受傷后的清創(chuàng)處理及圍生期保護(hù)。

1.主動(dòng)免疫 我國早已將百日咳菌苗、白喉類毒素和破傷風(fēng)類毒素混合為三聯(lián)疫苗列入兒童計(jì)劃免疫。接種對(duì)象為3～5月齡幼兒，第1年皮下注射0.25ml，0.5ml和0.5ml共3次，間隔4周。第2年皮下注射0.5ml 1次，并在1歲半至2歲再復(fù)種1次。以后每隔2年可加強(qiáng)注射1次1ml，直至入學(xué)前以保持抗體水平。對(duì)未進(jìn)行過破傷風(fēng)主動(dòng)免疫的軍人及易受傷的職業(yè)工作者，可采用磷酸鋁吸附精制破傷風(fēng)類毒素進(jìn)行人群免疫，具有經(jīng)濟(jì)安全有效的特點(diǎn)。方法為第1年肌內(nèi)注射2次，每次0.5ml，間隔4～8周。第2年肌內(nèi)注射0.5ml，以后每5～10年加強(qiáng)注射1次，即可維持有效抗體水平。在受傷時(shí)還可追加注射1次，以達(dá)到增強(qiáng)抗體水平。破傷風(fēng)類毒素免疫性強(qiáng)，接種后成功率高，很少有接種后再發(fā)病者。在破傷風(fēng)發(fā)病較高的地區(qū)，提倡孕婦在妊娠后期進(jìn)行破傷風(fēng)免疫。方法為每次破傷風(fēng)類毒素0.5ml肌內(nèi)注射，共注射3次，間隔1個(gè)月，末次注射應(yīng)在分娩前1個(gè)月。這不僅可保持產(chǎn)婦在分娩時(shí)有較高抗體水平，而且有足夠的抗體傳遞給嬰兒，達(dá)到有效的保護(hù)預(yù)防作用。世界衛(wèi)生組織曾廣泛在全球推行兒童破傷風(fēng)免疫計(jì)劃，希望在2000年全球基本消滅破傷風(fēng)?？上н@一目標(biāo)尚遠(yuǎn)未達(dá)到。來自美、英等國的計(jì)劃免疫監(jiān)測報(bào)告顯示，破傷風(fēng)保護(hù)抗體，隨年齡增長而逐漸下降。在成人中僅約60%左右的人具有保護(hù)性抗體。因此，如何保護(hù)老年人和進(jìn)一步在發(fā)展中國家普及破傷風(fēng)免疫計(jì)劃仍是尚待努力的問題。

2.被動(dòng)免疫 主要用于未進(jìn)行破傷風(fēng)自動(dòng)免疫的受傷者。采用破傷風(fēng)抗毒素TAT。1000～2000U，1次注射。注射前需先作皮試，如皮試陽性者則應(yīng)改為脫敏注射法分次給予。注射后可維持保護(hù)期約10天。亦可用人破傷風(fēng)免疫球蛋白HTIG500～1000U肌內(nèi)注射，可維持保護(hù)期3～4周。為加強(qiáng)保護(hù)效果，最好同時(shí)開始建立主動(dòng)免疫。進(jìn)行被動(dòng)免疫后，仍可能有部分人發(fā)病，但通常潛伏期長，病情亦較輕。

3.傷口處理 對(duì)傷口的及時(shí)徹底清創(chuàng)和處理，能有效防止破傷風(fēng)細(xì)菌的感染和繁殖。包括對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程中的嚴(yán)格消毒，均有肯定的預(yù)防作用。此外，如傷口較深或污染嚴(yán)重者，應(yīng)及早選用適當(dāng)抗生素預(yù)防和控制感染。一般主張?jiān)谑軅?h內(nèi)應(yīng)用最好，療程3～5天。目的主要是控制需氧化膿菌的感染，進(jìn)而避免造成厭氧的微環(huán)境，達(dá)到控制和預(yù)防破傷風(fēng)梭菌生長繁殖的目的。

現(xiàn)在習(xí)用的被動(dòng)免疫法是注射從動(dòng)物(?；蝰R)血清中精制所得的破傷風(fēng)抗毒素(TAT)。它是一種異種蛋白，有抗原性，可導(dǎo)致過敏反應(yīng)，而且在人體內(nèi)存留的時(shí)間不長，6日后即開始被人體除去。因此，這種破傷風(fēng)抗毒素還不理想。理想的制品是人體破傷風(fēng)免疫球蛋白，它無過敏反應(yīng)，1次注射后在人體內(nèi)可存留4～5周，免疫郊能比破傷風(fēng)毒素在10倍以上。其預(yù)防劑量為250～500U，肌肉注射。人體破傷風(fēng)免疫蛋白來源較少，制備復(fù)雜，在目前尚不能普遍應(yīng)用的情況下，注射破傷風(fēng)抗毒素仍不失為一種主要的被動(dòng)免疫法。

傷后盡早肌肉注射破傷風(fēng)抗生素1 500IU(1ml)。傷口污染嚴(yán)重者或受傷已超過12小時(shí)，劑量可加倍。成人與兒童的劑量相同。必要時(shí)可在2～3日后再注射1次。

每次注射抗毒素前，應(yīng)詢問有無過敏史，并作皮內(nèi)過敏試驗(yàn)：用0.1ml抗毒素，加等滲鹽水稀釋成1ml。在前臂屈面皮內(nèi)注射稀釋液0.1ml;另在對(duì)側(cè)前臂相同部位，用等潮紅、微隆起的硬塊，則為陽性，應(yīng)進(jìn)行脫敏法注射。但此法并不能完全避免過敏反應(yīng)的發(fā)生，故最好不用這種抗毒素作注射。脫敏法注射是將1ml抗毒素用等滲鹽稀釋10倍，分為1、2、3、4ml，每半小時(shí)依次皮下注射一次。每次注射后，注意觀察有無反應(yīng)。如病人發(fā)生面蒼白、軟弱、蕁麻疹或皮膚痛癢、打噴嚏、咳嗽、關(guān)節(jié)疼痛甚至休克者，應(yīng)立即皮下注射麻黃素50mg或腎上腺素1mg(成人劑量)，并停止抗毒素注射。

破傷風(fēng)治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

具有明確外傷史及典型臨床表現(xiàn)的破傷風(fēng)患者，一般均能及時(shí)診斷。因而，治療是否適當(dāng)為直接影響破傷風(fēng)預(yù)后的關(guān)鍵。在破傷風(fēng)的治療中，徹底的傷口處理，恰當(dāng)?shù)乜刂萍∪獐d攣而防止喉痙攣，以及有效地控制肺部感染最為重要。

1.病原治療

(1)傷口處理：破傷風(fēng)的傷口情況直接與患者的病情發(fā)展和預(yù)后有關(guān)。因此，傷口的處理十分重要。傷口應(yīng)認(rèn)真檢查，徹底清除異物和壞死組織。特別是表面已結(jié)痂甚至愈合的傷口，常因深部異物及感染的存在，臨床的病情可不易控制或繼續(xù)發(fā)展。此時(shí)應(yīng)果斷重新切開探查和引流。為充分引流，傷口應(yīng)敞開而不宜包扎，最好用3%過氧化氫溶液浸泡或反復(fù)沖洗以消除厭氧環(huán)境。傷口周圍可用破傷風(fēng)抗毒血清作環(huán)形浸潤阻滯，主要用于較深、較大、感染嚴(yán)重的傷口，以中和不斷產(chǎn)生的外毒素，阻止其進(jìn)一步與神經(jīng)結(jié)合。對(duì)感染破傷風(fēng)的傷口處理不宜保守，經(jīng)傷口處理后仍有痙攣頻繁發(fā)作和病情進(jìn)展者，應(yīng)再次檢查傷口有無埋藏的異物，有局部壓痛和疑有深部異物時(shí)，應(yīng)果斷切開探查。臨床常因徹底引流后而病情得以迅速緩解。對(duì)于嚴(yán)重的復(fù)雜傷口，難于徹底引流，如開放性骨折，嚴(yán)重的子宮腔內(nèi)感染，在短期觀察治療下病情仍進(jìn)展明顯時(shí)，更應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)切除病灶甚至截肢。臨床屢有單純?yōu)楸Ａ糁w而死于重型破傷風(fēng)的病例。因此，正確的傷口處理方案應(yīng)根據(jù)短期對(duì)臨床病情發(fā)展的觀察和傷口情況，盡快與外科醫(yī)師一道作出判定。臨床經(jīng)驗(yàn)已充分肯定，如能徹底清除引流病灶，將明顯加快破傷風(fēng)病情的控制。此外，亦應(yīng)注意臨床傷口亦可與病情發(fā)展不一致的情況。如未查出明顯外傷，或已經(jīng)完全切除感染病變，而臨床仍表現(xiàn)重型破傷風(fēng)，經(jīng)治療病情無緩解的病例。估計(jì)可能與個(gè)體對(duì)破傷風(fēng)外毒素極度敏感有關(guān)，則應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癥狀的控制。

(2)破傷風(fēng)抗毒素(tetanus antitoxin，TAT)的應(yīng)用：破傷風(fēng)毒素毒性較強(qiáng)，如經(jīng)處理減低毒性而保留其免疫原性，即稱為破傷風(fēng)類毒素，用以免疫馬后獲得馬破傷風(fēng)抗血清(TAT)。亦可直接從破傷風(fēng)免疫注射后的志愿者中采血制備為破傷風(fēng)免疫球蛋白(人破傷風(fēng)免疫球蛋白)。主要作用為中和游離的破傷風(fēng)毒素，但對(duì)已與神經(jīng)細(xì)胞結(jié)合的毒素?zé)o中和作用。對(duì)傷口感染較重及癥狀明顯的患者，應(yīng)爭取發(fā)病后早期使用，并根據(jù)傷口情況及病情進(jìn)展決定是否需要重復(fù)應(yīng)用或加局部應(yīng)用，以中和新產(chǎn)生的毒素。劑量現(xiàn)多主張不必過大，一般用2萬～10萬U，靜脈滴注或肌內(nèi)注射。用前應(yīng)先作皮試，以避免異種血清過敏反應(yīng)。如皮試陽性，則進(jìn)行脫敏注射法。以抗血清1∶20稀釋開始，0.1ml皮下注射。以后每次注射間隔20min，抗血清稀釋及注射方法依次為1∶10稀釋0.1ml皮下注射;1∶1稀釋0.1ml皮下注射;不稀釋0.2ml肌內(nèi)注射;不稀釋0.5ml肌注;最后一次將余量全部注射，共6次注射完畢。近年推薦用破傷風(fēng)免疫球蛋白(人破傷風(fēng)免疫球蛋白，HTIG)初步報(bào)道效果優(yōu)于TAT，在血中維持時(shí)間較長，可避免異種血清反應(yīng)。常用量為3000U，分次多部位肌內(nèi)注射。

(3)抗生素治療：破傷風(fēng)梭菌不侵入血循環(huán)和其他器官組織，其致病完全由細(xì)菌產(chǎn)生的外毒素引起，如能徹底引流消除局部感染灶，清除厭氧環(huán)境，即能達(dá)到病原治療的目的。因此，抗生素應(yīng)用的目的僅限于殺滅傷口內(nèi)的破傷風(fēng)梭菌繁殖體和同時(shí)侵入的需氧化膿菌。破傷風(fēng)梭菌繁殖體對(duì)青霉素敏感，常用劑量為給予青霉素160萬～240萬U/d，分次肌內(nèi)注射。如患者對(duì)青霉素過敏，或合并肺部感染和傷口感染嚴(yán)重，則應(yīng)換用或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用其他抗生素，單用或聯(lián)合應(yīng)用。

2.對(duì)癥治療

(1)鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑：選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑和肌肉松弛劑進(jìn)行抗痙攣治療，能有效地減輕肌強(qiáng)直及陣發(fā)性肌痙攣。這不僅減輕患者痛苦，又能有效地預(yù)防喉痙攣和減輕肺部感染。鎮(zhèn)靜劑常選用氯丙嗪及異丙嗪，肌肉松弛劑則首選地西泮。劑量應(yīng)根據(jù)病情和患者對(duì)藥物的反應(yīng)而隨時(shí)調(diào)整。方法為定時(shí)肌內(nèi)注射或持續(xù)靜脈滴注，以藥物能均勻進(jìn)入體內(nèi)，維持患者能安靜入睡，但呼之能應(yīng)為最適濃度。鎮(zhèn)靜不夠無法有效控制陣發(fā)性痙攣，鎮(zhèn)靜過度則不利患者排痰，并可能抑制患者呼吸。常用量為氯丙嗪25～50mg/次，地西泮10～20mg/次，每4～6h交替應(yīng)用。為減少患者刺激，最好加入250ml葡萄糖注射液或葡萄糖鹽水中持續(xù)靜脈滴注。觀察中可根據(jù)患者痙攣發(fā)作情況調(diào)整劑量和輸液速度。10%水合氯醛灌肛具有快速、有效、安全等優(yōu)點(diǎn)，但維持時(shí)間較短，適用于新生兒破傷風(fēng)，或需短時(shí)加強(qiáng)鎮(zhèn)靜患者，如準(zhǔn)備作氣管切開術(shù)前等情況。成人劑量為20～40ml/次，新生兒病例為0.5ml/(kg·次)。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用硫酸鎂作為一線藥物靜脈注射治療破傷風(fēng)，能有效控制痙攣和自主神經(jīng)功能紊亂。重型破傷風(fēng)發(fā)生頻繁肌痙攣，嚴(yán)重影響患者呼吸，造成缺氧并極易導(dǎo)致腦水腫昏迷和嚴(yán)重肺部感染，甚至呼吸衰竭?？刹捎?.25%硫噴妥鈉緩慢靜脈推注，但僅能暫時(shí)控制嚴(yán)重的頻繁痙攣。有條件最好采用筒箭毒堿(tubocurarine)10～30mg，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，可達(dá)到全身骨骼肌暫時(shí)麻痹而控制痙攣。此時(shí)因呼吸肌麻痹需同時(shí)用間歇正壓人工呼吸以維持患者呼吸。鎮(zhèn)靜劑及肌肉松弛劑隨病情改善和穩(wěn)定可逐漸減量維持，多數(shù)病人的療程約3～4周。

(2)氣管切開術(shù)：控制陣發(fā)性肌痙攣的目的是預(yù)防喉痙攣發(fā)作引起窒息，以及減輕吸入性肺部感染。如患者病情重，進(jìn)展迅速，則常需緊急氣管切開以預(yù)防或處理喉痙攣。對(duì)已有明顯肺部感染發(fā)生患者，氣管切開能改善通氣和利于引流吸痰。對(duì)破傷風(fēng)患者氣管切開指征的掌握常是臨床醫(yī)師的難題。放寬指征而過多的氣管切開，雖然基本解決喉痙攣窒息的問題，但亦會(huì)帶來很多復(fù)雜的術(shù)后護(hù)理問題和因此發(fā)生的嚴(yán)重后果。指征掌握過嚴(yán)，會(huì)增加患者突發(fā)喉痙攣引起窒息死亡的危險(xiǎn)。因此，正確的決策有賴于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)患者病情發(fā)展的認(rèn)真觀察和判斷。一旦氣管切開后，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，包括經(jīng)常翻身吸痰，加強(qiáng)局部氣管內(nèi)濕化，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，減少氣管黏膜的機(jī)械損傷。氣管黏膜的出血及分泌物可形成結(jié)痂，不僅嚴(yán)重影響氣道通暢，還可引起吸入性肺炎和肺不張。為避免因饑餓、發(fā)熱引起腸蛔蟲上行竄入氣道誘發(fā)喉痙攣，或直接爬入氣管導(dǎo)管引起阻塞窒息，對(duì)破傷風(fēng)患者應(yīng)常規(guī)盡早給予驅(qū)蛔治療。

(3)支持和營養(yǎng)：破傷風(fēng)患者因吞咽肌組痙攣常不能順利進(jìn)食，加之持續(xù)性肌強(qiáng)直、肌痙攣和交感神經(jīng)興奮造成大量能量消耗，使患者迅速消瘦和發(fā)生營養(yǎng)不良。因此，除加強(qiáng)靜脈補(bǔ)液外，有條件時(shí)可給予靜脈高營養(yǎng)，補(bǔ)充脂肪乳劑注射液(脂肪乳)、氨基酸和人血白蛋白(白蛋白)，或在患者陣發(fā)性痙攣基本控制后，盡早管喂飲食。由于安放鼻飼管可刺激誘發(fā)喉痙攣，對(duì)病情較重尚未作氣管切開者，宜暫緩安放。即使痙攣已獲控制，亦應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜下，由有經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)士小心安放。經(jīng)鼻飼可給予高熱量流質(zhì)飲食以補(bǔ)充必須的營養(yǎng)。部分患者在管喂飲食后常發(fā)生腹瀉，因此，管喂的內(nèi)容及數(shù)量，應(yīng)視患者的反應(yīng)而調(diào)整。

(4)環(huán)境及護(hù)理：破傷風(fēng)患者常因外部刺激而誘發(fā)痛苦的痙攣，甚至喉痙攣窒息死亡。因而，病室環(huán)境應(yīng)絕對(duì)安靜避光，各種診治措施操作應(yīng)輕柔，盡量減少對(duì)患者的各種刺激。最好能設(shè)專門病房由專職護(hù)士守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化，特別注意喉痙攣的發(fā)生以便及時(shí)處理。同時(shí)，作好鎮(zhèn)靜藥物維持和調(diào)整，定時(shí)翻身，管喂飲食，以及氣管切開術(shù)后的護(hù)理工作。

(二)預(yù)后

破傷風(fēng)如經(jīng)早期確診和恰當(dāng)治療，一般預(yù)后較好。僅在恢復(fù)期明顯消瘦，或全身肌肉發(fā)僵而活動(dòng)不便，一般需經(jīng)2～3個(gè)月后逐漸恢復(fù)，不留任何后遺癥。新生兒及老年患者，重型破傷風(fēng)患者，病死率較高，約10%～40%，平均約20%。病死率還與受傷的部位及處理是否及時(shí)恰當(dāng)，潛伏期及初痙期長短，以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有密切關(guān)系。如在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，及時(shí)徹底地處理傷口，可明顯降低本病的病死率。