天皰瘡(pemphigus)是一類(lèi)重癥的皮膚病。特征為薄壁、易于破裂的大皰，組織病理為棘刺松解所致的表皮內(nèi)水皰，有特征性的免疫學(xué)所見(jiàn)。

天皰瘡是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

天皰瘡是一種自身免疫性疾病。在各型天皰瘡患者血循環(huán)中均存在有抗角朊細(xì)胞間物質(zhì)抗體，而且抗體滴度與病情輕重平行。在表皮器官培養(yǎng)中加入天皰瘡患者血清，48一72小時(shí)后可在基底細(xì)胞上部出現(xiàn)棘刺松解現(xiàn)象。棘刺松解的發(fā)生可能與抗原抗體結(jié)合后產(chǎn)生的蛋白酶有關(guān)，已證實(shí)天皰瘡抗體與角朊細(xì)胞結(jié)合后，可使表皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶酶原激活物，后者使纖維蛋白酶系統(tǒng)激活而導(dǎo)致棘刺松解。天皰瘡抗原存在于角朊細(xì)胞的連接蛋自橋粒，為糖蛋白，尋常性天皰瘡的抗原分子量為210000u(道爾頓);紅斑性天皰瘡抗原為橋粒芯糖蛋白，分子量為160000u。

(二)發(fā)病機(jī)制

免疫熒光發(fā)現(xiàn)抗角質(zhì)形成細(xì)胞表面的IgG自身抗體(天皰瘡抗體)是天皰瘡的重要標(biāo)志。直接免疫熒光發(fā)現(xiàn)病人的表皮中有抗細(xì)胞表面抗體，間接免疫熒光發(fā)現(xiàn)血清有抗表皮細(xì)胞表面IgG抗體。

尋常性大皰瘡和落葉性天皰瘡有相似的直接免疫熒光和間接免疫熒光表現(xiàn)，兩種疾病在免疫熒光上很難鑒別。間接免疫熒光底物對(duì)檢查結(jié)果有很大影響，一般檢測(cè)落葉性天皰瘡用豚鼠食管，而猴子食管對(duì)尋常性天皰瘡抗體更為敏感。在循環(huán)天皰瘡抗體滴度和疾病嚴(yán)重性之間有相關(guān)性，即滴度越高，說(shuō)明病情愈重。這種相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。盡管如此，有部分患者并不完全符合這一規(guī)律。因此，在這類(lèi)病人的治療中，疾病嚴(yán)重性比天皰瘡抗體滴度更為重要。

天皰瘡抗原是一種橋粒分子的復(fù)合物。免疫電鏡研究證明天皰瘡抗原位于橋粒連接部位的角質(zhì)形成細(xì)胞表面。在分子水平免疫沉淀和免疫凝集實(shí)驗(yàn)表明落葉性天皰瘡抗原為分子量100kDa糖蛋白，尋常性天皰瘡抗原為分子量130kDa糖蛋白，它們分別是尋常性天皰瘡和落葉性天皰瘡的致病原因。

將病人血清被動(dòng)轉(zhuǎn)移到實(shí)驗(yàn)動(dòng)物可產(chǎn)生棘層松解，實(shí)驗(yàn)證明將天皰瘡抗體IgG加入體外培養(yǎng)的人皮膚中可導(dǎo)致棘層松解，這種抗體介導(dǎo)的棘層松解不需要補(bǔ)體和炎癥細(xì)胞的參與。以上證據(jù)表明,天皰瘡抗體具有致病作用，但是抗體與角質(zhì)形成細(xì)胞表面結(jié)合如何引起棘層松解的過(guò)程并未完全清楚，一種觀點(diǎn)認(rèn)為抗體結(jié)合后干擾了橋粒的連接作用。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為抗體與角質(zhì)形成細(xì)胞結(jié)合,引起蛋白酶的釋放,從而導(dǎo)致表皮細(xì)胞間連接破壞，棘層松解和水皰形成。

尋常性天皰瘡可以由于患者潛在對(duì)某些藥物的自身免疫反應(yīng)而激發(fā)，如卡托普利、異煙肼、吲哚美辛(消炎痛)、乙胺丁醇、保泰松、青霉素、普萘洛爾(心得安)、鹽酸吡硫醇、利福平，亦有燒灼傷、曬傷、紫外線及X線照射后發(fā)病的報(bào)道。此外，天皰瘡還可與其他自身免疫性疾病如重癥肌無(wú)力、紅斑狼瘡、自身免疫性甲狀腺炎、胸腺瘤、Sjogren綜合征、大皰性類(lèi)天皰瘡、惡性貧血、霍奇金病等伴發(fā)。

天皰瘡有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

基本病理變化為表皮棘細(xì)胞的棘刺松解，形成表皮內(nèi)裂隙和大皰。皰液中有棘刺松解細(xì)胞，這種細(xì)胞胞體大，呈球形，胞核大而深染，胞漿均勻嗜堿性。

不同型棘刺松解的部位不同。尋常性天皰瘡的棘刺松解發(fā)生在基底層上方，因此水皰在基底層上。增殖性天皰瘡的棘刺松解部位與尋常性相同，但有明顯的棘層肥厚和乳頭瘤樣增生，并有嗜酸性粒細(xì)胞組成的表皮內(nèi)膿腫。落葉性、紅斑性天皰瘡的棘刺松解部位在顆粒層或棘層上部，形成的皰最為淺表。瘤疹樣天皰瘡的棘刺松解發(fā)生在棘層中部，皰內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞。

主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、皮損的組織病理及免疫熒光檢查。

1.臨床表現(xiàn)各型天皰瘡的基本損害均為松弛性薄壁大皰及糜爛面，且不易愈合，棘刺松解征陽(yáng)性。尋常性天皰瘡常先有口腔粘膜損害。

2.組織病理取新出水皰作組織病理檢查均示棘刺松解所致的表皮內(nèi)皰。

3.免疫熒光取水皰周?chē)つw作直接免疫熒光檢查，示表皮棘細(xì)胞間熒光，系IgG和(或)C3沉積所致。取病情活動(dòng)患者血清作間接免疫熒光檢查，可檢出天皰瘡抗體。

天皰瘡主要分為尋常性天皰瘡、增殖性天皰瘡、落葉性天皰瘡和紅斑性天皰瘡。

1.尋常性天皰瘡(remphigus vulgaris)

(1)皮膚損害：本病癥狀常以疼痛為主，罕見(jiàn)瘙癢，原發(fā)性損害為松弛性水皰，可發(fā)生于全身任何部位皮膚表面，通常發(fā)生于外觀正常的皮膚表面，亦可發(fā)生于紅斑性皮膚上。新發(fā)水皰通常是松弛性或在很短時(shí)間內(nèi)變?yōu)樗沙谛裕允种笇捿p輕加以推壓，可使皰壁擴(kuò)展，水皰加大，稍用力推擦或搔刮外觀正常的皮膚，亦可使表皮細(xì)胞松解而致表皮脫落或于搓后不久在搓處發(fā)生表皮內(nèi)水皰，此現(xiàn)象叫棘層松解癥或尼氏征(Nikolsky’s sign)。水皰以頭面、頸、胸背、腋下、腹股溝等處比較多見(jiàn)。皮損可局限于一處至數(shù)處達(dá)數(shù)月之久;亦可在數(shù)周內(nèi)泛發(fā)全身，皮損消退后常留下棕色色素沉著和粟丘疹，偶見(jiàn)色素脫失。

(2)黏膜損害：在大部分病人中，疼痛性黏膜糜爛是尋常性天皰瘡的典型性臨床表現(xiàn)，也可能是皮損出現(xiàn)前約5個(gè)月左右的唯一癥狀。最常見(jiàn)的黏膜損害部位是口腔。頰黏膜是最常見(jiàn)的受累部位。咽、喉及食管黏膜亦可受累，這些部位受累可能導(dǎo)致病人攝食、咀嚼及吞咽困難。其他受累部位包括眼結(jié)膜、肛門(mén)、耳道、陰唇、陰道、子宮頸、龜頭等處黏膜。

2.增殖性天皰瘡(pemphigus vegetans) 少見(jiàn)，為尋常性天皰瘡的一個(gè)異型。

(1)其特點(diǎn)為糜爛面上出現(xiàn)蕈樣及乳頭瘤樣增殖，周?chē)@有炎性紅暈，表面覆有厚痂，有臭味，周?chē)行迈r水皰。

(2)好發(fā)于腋窩、腹股溝、肛門(mén)、外陰、乳房下、臍窩等皺褶部位。

(3)本病分為兩型，重型(neumann型)及良性過(guò)程的輕型(Hallopeau)。盡管后者與增殖性皮炎有許多相似之處，但免疫熒光顯示，增殖型天皰瘡兩型均有細(xì)胞表面IgG沉著。

(4)病程慢性，自覺(jué)癥狀輕微，疾病過(guò)程中可長(zhǎng)期緩解。

3.落葉性天皰瘡(pemphigus foliaceas)

(1)其特征性的臨床損害為在紅斑性基底上的鱗屑性、結(jié)痂性糜爛面。

(2)原發(fā)性損害為紅斑性基底面，可出現(xiàn)為水皰，皰壁薄，易于破裂，形成淺在性糜爛面，以后水皰較少發(fā)生。

(3)在早期或限局性損害，皮損多分布于顏面，頭皮和上背部等皮脂溢部位。損害日漸擴(kuò)大，自覺(jué)燒灼、疼痛及瘙癢。

(4)口腔黏膜很少受累，尼氏征陽(yáng)性。

4.紅斑性天皰瘡(pemphigus erythematosus) 又稱(chēng)辛耐爾阿塞爾綜合征(Senear-ushel syndrome)，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁淙~性天皰瘡，有人認(rèn)為是落葉性天皰瘡限局型和良性型。皮損主要位于頭皮、顏面、胸背等皮膚脂溢部位。一般無(wú)黏膜損害，紅斑性天皰瘡皮損局限，持續(xù)數(shù)年，其特征性存于其免疫病理等方面，紅斑性天皰瘡患者血清有抗核抗體，基底膜帶亦可見(jiàn)IgG和C3沉積。

1.診斷要點(diǎn)主要為皮膚上有松弛性水皰，尼氏征陽(yáng)性，常伴有黏膜損害，Tzanck細(xì)胞涂片可見(jiàn)天皰瘡細(xì)胞，組織病理有特征性改變，直接免疫熒光對(duì)水皰周?chē)庥^正常皮膚冷凍切片染色，表皮細(xì)胞間有網(wǎng)狀熒光的存在。間接免疫熒光患者血清中可查到抗表皮細(xì)胞表面物質(zhì)的自身抗體。

2.中醫(yī)病機(jī)和辨證

(1)內(nèi)因心火，脾濕蘊(yùn)蒸，復(fù)感風(fēng)熱暑濕之邪，致使火邪犯肺，不得疏泄，熏蒸不解，外越皮膚而發(fā);亦可因濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久化燥，耗氣灼津，致使氣陰兩傷。

(2)中醫(yī)辨證分型：

①毒熱熾盛型：

主證：發(fā)病急驟，水皰迅速擴(kuò)展或新皰泛發(fā)，糜爛面鮮紅或上覆膿液，伴身熱口渴，大便干燥，小便黃。舌質(zhì)紅絳、苔黃或少苔，脈弦滑或數(shù)。

辨證：毒熱熾盛，濕邪蘊(yùn)膚。

②心火脾濕型：

主證：口舌糜爛，或有紅斑及水皰。伴心煩口渴，身重體倦，小便短赤。舌質(zhì)紅、苔白，脈滑數(shù)。

辨證：心火熾盛，脾濕內(nèi)蘊(yùn)。

③濕熱熏蒸型：

主證：糜爛面大，滲出多或濕痂成片。伴口渴不欲飲或脘腹脹滿。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。

辨證：濕熱熏蒸，發(fā)于肌膚。

④脾虛濕盛型：

主證：發(fā)病較緩，紅斑不明顯，水皰較少或結(jié)痂較厚。伴倦怠乏力或腹脹便溏。舌質(zhì)淡、苔白，脈緩。

辨證：脾虛濕盛，蘊(yùn)于肌膚。

⑤氣陰兩傷型：

主證：病程日久，已無(wú)水皰及糜爛，可有少量結(jié)痂。伴口干咽燥。氣短懶言，舌質(zhì)淡紅、少苔或見(jiàn)剝苔，脈沉細(xì)。

辨證：氣陰兩傷，余熱未盡。

3.幾種特殊類(lèi)型的天皰瘡 近年來(lái)組織病理、免疫病理及電鏡的研究表明某些天皰瘡臨床表現(xiàn)不典型，以至于在早期臨床醫(yī)生未考慮到天皰瘡的診斷。這些天皰瘡包括：

(1)皰疹樣天皰瘡(pemphigus herpetiformis)：Flioden和Gentele1955年就提出此病名，1975年Jabonska等亦證實(shí)這一疾病的存在，同樣的病名有棘刺松解性皰疹樣皮炎。本病臨床表現(xiàn)類(lèi)似皰疹樣皮炎，伴有紅斑的多形性丘皰疹損害，呈皰疹樣排列，患者自述瘙癢劇烈，甚至有灼痛感，皮損常見(jiàn)于胸、背、腹、臀及四肢等處。反復(fù)組織病理學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)淺表的棘層松解性水皰和嗜酸性海綿形成，直接免疫熒光見(jiàn)表皮細(xì)胞間隙的抗表皮細(xì)胞間質(zhì)的天皰瘡抗體，間接免疫熒光循環(huán)天皰瘡抗體陽(yáng)性率低。本病為慢性復(fù)發(fā)性經(jīng)過(guò)，對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素敏感，某些病例對(duì)氨苯砜(DDS)治療反應(yīng)較好。

(2)類(lèi)似環(huán)形紅斑的天皰瘡(pemphigus reesmbling erythema annulare)：皮損非常類(lèi)似環(huán)形紅斑，極少有大小水皰發(fā)生于環(huán)狀或花環(huán)狀紅斑基礎(chǔ)上。組織病理學(xué)改變?yōu)闇\表棘層松解的天皰瘡典型組織病理改變，直接和間接免疫熒光具有尋常性天皰瘡的特征，治療用氨苯砜(DDS)和中等劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇激素聯(lián)合治療有較好的效果。

(3)類(lèi)似間擦疹的天皰瘡(pemphigus resembling intertirtigo)：在高齡人群，天皰瘡偶見(jiàn)類(lèi)似慢性間擦疹。糜爛原發(fā)于腹股溝、乳房下和腋窩區(qū)域，白念珠菌培養(yǎng)陰性，抗真菌治療亦無(wú)效，診斷須依據(jù)活檢組織病理學(xué)檢查，類(lèi)似落葉性天皰瘡。家族性良性慢性天皰瘡應(yīng)予以排除。直接免疫熒光檢查可見(jiàn)表皮細(xì)胞間天皰瘡抗體的存在。間接免疫熒光有低滴度的抗表皮細(xì)胞間物質(zhì)IgG抗體。當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，可見(jiàn)到典型的天皰瘡損害。治療用皮質(zhì)類(lèi)固醇和免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用效果較好。

(4)天皰瘡合并大皰性類(lèi)天皰瘡(coexistence of pemphigus and bullous pemphigoid)：這種病例常罕見(jiàn)，此類(lèi)患者組織病理學(xué)為棘層松解性水皰，免疫學(xué)上可見(jiàn)循環(huán)中(IIF)和組織結(jié)合(DIF)的抗表皮細(xì)胞天皰瘡抗體和抗基底膜帶類(lèi)天皰瘡抗體。

(5)副腫瘤性天皰瘡(paraneoplastic pemphigus)：是在臨床表現(xiàn)，組織病理學(xué)和免疫病理可完全區(qū)別于其他類(lèi)型天皰瘡的獨(dú)立疾病。其特征性臨床表現(xiàn)為口腔和眼結(jié)膜的糜爛伴有紅斑性水皰性皮膚損害。患者有潛在腫瘤通常為淋巴樣組織。黏膜糜爛是副腫瘤性天皰瘡的最明顯特征。口唇、口腔黏膜、結(jié)膜是最常受累的黏膜部位。此類(lèi)患者的皮膚損害呈多形性，病人常在軀干部位出現(xiàn)紅斑而后繼發(fā)水皰和糜爛，類(lèi)似限局性中毒性表皮壞死松解癥。而肢端部位可形成類(lèi)似多形紅斑的損害。除了復(fù)層鱗狀層上皮外，肺和胃腸道組織亦可受累。這種潛在的皮膚腫瘤在時(shí)間上早于皮膚和黏膜損害的發(fā)生，而在檢查皮膚疾病時(shí)才能被發(fā)現(xiàn)其存在。這些腫瘤包括白血病、淋巴瘤、胸腺瘤和良性淋巴樣瘤。組織病理學(xué)上表現(xiàn)為尋常性天皰瘡和多形紅斑樣組織學(xué)改變的獨(dú)特結(jié)合。既有典型基層上的棘層松解，又有基底細(xì)胞的空皰形成，角化不良的角質(zhì)形成細(xì)胞分散于整個(gè)表皮伴有淋巴細(xì)胞凝集現(xiàn)象。本病的預(yù)后不好，對(duì)多種治療抵抗而死于腫瘤或疾病本身。如為良性腫瘤并能被切除，則患者病情可得到緩解。

天皰瘡應(yīng)該做哪些檢查？

1.組織病理 特點(diǎn)是棘細(xì)胞層松解，表皮內(nèi)裂隙及水皰形成。棘細(xì)胞的棘突變性萎縮，出現(xiàn)松解，棘細(xì)胞間失去聯(lián)系，產(chǎn)生裂隙，形成大皰，單個(gè)或成群的棘細(xì)胞游離于皰腔之中，即所謂“棘層松解細(xì)胞”。尋常性天皰瘡的表皮內(nèi)大皰位于基底細(xì)胞上方，增殖性天皰瘡的組織病理與尋常性者基本相同，此外尚見(jiàn)棘層肥厚，表皮呈乳頭瘤樣增殖，出現(xiàn)表皮內(nèi)小膿瘍，內(nèi)含大量嗜酸性粒細(xì)胞。落葉性和紅斑性天皰瘡的表皮松解性大皰則位于角質(zhì)層或顆粒層下。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)刮取新鮮水皰基底組織液涂片，用姬姆薩染色，可見(jiàn)單個(gè)或成群的松解游離的棘細(xì)胞，胞核大而染色均勻，核周有一透明帶，周邊的細(xì)胞濃染，棘突消失，此即棘突松解細(xì)胞，對(duì)天皰瘡有診斷意義。

(2)直接免疫熒光檢查：取水皰或其周?chē)つw作冰凍切片，可見(jiàn)棘細(xì)胞間有免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積。

(3)間接免疫熒光檢查：取患者血清檢測(cè)天皰瘡抗體，其滴度與病情呈正相關(guān)。

(4)出現(xiàn)血漿總蛋白降低和不同程度貧血。初起血常規(guī)檢查可有白細(xì)胞總數(shù)、嗜中性與嗜酸性白細(xì)胞增加，血沉常不同程度加速。

缺乏特異性，患者多有輕度貧血，貧血程度與病情嚴(yán)重程度成正比，白細(xì)胞總數(shù)增加，半數(shù)患者嗜酸性粒細(xì)胞升高，血沉增高，肝腎功能檢查基本正常。

細(xì)胞學(xué)檢查(Tzanck涂片)：用鈍刀刮糜爛面薄涂于玻片上，或用玻片在糜爛面上輕壓一下，然后固定，瑞特或Giemsa染色，可見(jiàn)細(xì)胞呈圓形、橢圓形，細(xì)胞間橋消失，細(xì)胞核呈圓形染色較淡，可見(jiàn)核仁，細(xì)胞質(zhì)嗜堿，即所謂天皰瘡細(xì)胞或Tzanck細(xì)胞。

間接免疫熒光檢查：本病90%以上患者血清有抗表皮細(xì)胞表面的抗體，大皰瘡抗體滴度與疾病的嚴(yán)重程度和活動(dòng)性大體相平行。臨床癥狀改善后滴度可下降或轉(zhuǎn)陰，但它不是判斷疾病嚴(yán)重性的唯一指征。天皰瘡抗體可見(jiàn)于燒傷，Lyell中毒性表皮壞死松解癥，青霉素藥疹等。但這種抗體滴度較弱，且在體內(nèi)不能與表皮細(xì)胞結(jié)合，不引起組織損傷。

組織病理：各型天皰瘡的組織病理變化特點(diǎn)如下：

1.尋常性天皰瘡 棘細(xì)胞下層，基底細(xì)胞層上發(fā)生棘突松解，產(chǎn)生裂隙和水皰，基底僅剩一層基底細(xì)胞，位于真皮乳頭上者，類(lèi)似腸絨毛稱(chēng)絨毛。皰液中有棘突松解細(xì)胞，此細(xì)胞較正常細(xì)胞大，呈圓形，核濃縮居中，胞質(zhì)均勻一致，核周有一圈淡染清晰區(qū)，此細(xì)胞又稱(chēng)為T(mén)zanck細(xì)胞。真皮上部輕度水腫，少數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.增殖性天皰瘡 早期損害棘層下方有棘突松解裂隙或空腔形成，可見(jiàn)絨毛。表皮有嗜酸性粒細(xì)胞小膿腫。晚期角化過(guò)度，棘層肥厚呈乳頭瘤樣增生，病理變化類(lèi)似尋常性天皰瘡，但絨毛形成及表皮下伸特別明顯。陳舊性皮損無(wú)診斷價(jià)值。

3.落葉性天皰瘡 棘突松解，裂隙或水皰發(fā)生于顆粒層及其下方。顆粒層細(xì)胞棘突松解后形成類(lèi)似角化不良的谷粒細(xì)胞(核皺縮深染，胞質(zhì)較紅)，有診斷價(jià)值。真皮內(nèi)有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，嗜酸性粒細(xì)胞較多。

4.紅斑性天皰瘡 病理變化類(lèi)似落葉性天皰瘡，但陳舊性損害毛囊角化過(guò)度，顆粒層棘突松解，角化不良細(xì)胞常顯著。

直接免疫熒光檢查：對(duì)天皰瘡的診斷分型和鑒別診斷有重要價(jià)值，取皮損和外觀正常皮膚檢查，幾乎所有病人表皮細(xì)胞表面有IgG和C3沉著，尋常性天皰瘡及增殖性天皰瘡，熒光反應(yīng)主要在表皮下層，落葉性天皰瘡和紅斑性天皰瘡熒光反應(yīng)主要在表皮上層，紅斑性天皰瘡皮損的DIF可見(jiàn)基底膜帶的IgC和C3沉著具有特征性。

電子顯微鏡觀察：早期的研究認(rèn)為表皮細(xì)胞間基質(zhì)局部或全部溶解，細(xì)胞間隙變寬，隨后橋粒破壞消失導(dǎo)致棘突松解形成。近年的研究表明橋粒的破壞或形成障礙是導(dǎo)致水皰形成的主要原因，非皮損部位皮膚電鏡觀察可見(jiàn)橋粒破壞及數(shù)量減少。

天皰瘡容易與哪些疾病混淆？

鑒別診斷主要與下列疾病進(jìn)行鑒別：

1.大皰性類(lèi)天皰瘡 多見(jiàn)于老年患者，基本損害為厚壁的張力性水皰或血皰。不易破裂，破裂后亦易愈合，尼氏征陰性，黏膜損害少見(jiàn)，組織病理檢查水皰位于表皮下，直接免疫熒光檢查見(jiàn)基底膜有線狀的C3和IgG沉積。

2.重癥多形紅斑 皮膚及黏膜均可有大皰損害，常同時(shí)有多形性斑疹、丘疹、或紫癜，尼氏征陰性，有發(fā)熱，起病急，早期治療痊愈較快。

3.中毒性表皮壞死松解癥 發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，全身癥狀嚴(yán)重，大皰發(fā)生于紅斑基礎(chǔ)上，面積很大，皰壁松弛起皺，類(lèi)似大面積燙傷，尼氏征陽(yáng)性，成人多為藥物過(guò)敏引起，常有用藥史。組織病理及免疫熒光檢查可鑒別。

4.剝脫性皮炎型藥疹 應(yīng)與落葉性天皰瘡鑒別。藥疹在發(fā)病前多有用藥史，一般在服藥后3周內(nèi)發(fā)生，皮疹損害多為麻疹樣，或猩紅熱樣紅斑，逐漸發(fā)展為全身皮膚剝脫，起病較急，常伴有高熱等全身癥狀，停藥后皮疹漸減輕，落葉性天皰瘡發(fā)病緩慢，很少自愈。組織病理及免疫熒光可以鑒別。

5.皰疹樣皮炎 損害為多形性，成群的張力性綠豆至櫻桃大小厚壁水皰，好發(fā)于肩胛，骶骨部及四肢伸側(cè)等部位，尼氏征陰性，有劇癢，可緩解，但常反復(fù)發(fā)作，組織病理檢查水皰位于表皮下。直接免疫熒光檢查有真皮乳頭的顆粒狀I(lǐng)gA沉積。

除以上疾病外，黏膜的天皰瘡損害須與阿弗他口炎、扁平苔蘚、糜爛性紅斑狼瘡及良性黏膜類(lèi)天皰瘡鑒別。其他應(yīng)與天皰瘡加以鑒別的疾病有獲得性大皰性表皮松解癥，遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。

天皰瘡可以并發(fā)哪些疾病？

常伴不同程度發(fā)熱、厭食、神疲乏力等。由于皮膚大面積糜爛，大量體液外滲，蛋白質(zhì)、電解質(zhì)及體液丟失過(guò)多，身體衰弱，容易合并敗血癥、肺炎等繼發(fā)感染。頰黏膜是最常見(jiàn)的受累部位。咽、喉及食管黏膜亦可受累，這些部位受累可能導(dǎo)致病人攝食、咀嚼及吞咽困難。

天皰瘡應(yīng)該如何預(yù)防？

給予高蛋白高維生素高鈣飲食，注意水電解質(zhì)平衡，進(jìn)食困難者應(yīng)由靜脈補(bǔ)充，貧血者及營(yíng)養(yǎng)不良顯著者給予輸血。長(zhǎng)期用皮質(zhì)激素者應(yīng)補(bǔ)充鉀以防低鉀血癥。如有細(xì)菌或真菌感染應(yīng)給予足量敏感抗生素或抗真菌藥物。

1 保持床褥清潔、平整、皮損面積大者，所有布類(lèi)均消毒后使用。

2 病室每天紫外線消毒1次，每次30分鐘--1小時(shí)。

3 修平病人指甲，避免抓破皰壁。

4 皮損有糜爛、滲液及膿性分泌物或有惡臭，遵醫(yī)囑可用1：8000高錳酸鉀液濕敷，痂皮厚者用消毒植物油浸潤(rùn)后適當(dāng)去除，有大皰者，先抽盡皰液，再外敷中藥。

5 避免受涼防止發(fā)生上呼吸道感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，給予高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽飲食。

6 隨時(shí)觀察體溫的變化。

天皰瘡治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.支持治療 應(yīng)給予高蛋白高維生素高鈣飲食，注意水電解質(zhì)平衡，進(jìn)食困難者應(yīng)由靜脈補(bǔ)充，貧血者及營(yíng)養(yǎng)不良顯著者給予輸血。長(zhǎng)期用皮質(zhì)激素者應(yīng)補(bǔ)充鉀以防低鉀血癥。如有細(xì)菌或真菌感染應(yīng)給予足量敏感抗生素或抗真菌藥物。

2.全身治療

(1)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素：為目前治療本病的首選藥物。應(yīng)盡量做到早期治療，足量控制，正確減量，繼用維持量。一般用量為每天80～120mg潑尼松。治療1周后，如無(wú)明顯療效，應(yīng)增加劑量，主要根據(jù)新發(fā)水皰數(shù)、水皰愈合速度和天皰瘡抗體滴度來(lái)判斷療效。增加劑量前應(yīng)排除繼發(fā)感染的可能。皮損控制后繼續(xù)用藥2～3周，然后減量，口腔損害往往不易短期消退，不一定作為減量的標(biāo)準(zhǔn)。維持量一般為每天10～15mg，小劑量時(shí)可改為隔天服藥。從控制量到維持量的時(shí)間一般為2～3個(gè)月，減量過(guò)程中如有水皰發(fā)生，可暫停減量，穩(wěn)定一段時(shí)間，多數(shù)病人皮質(zhì)激素需維持?jǐn)?shù)年，少數(shù)病人完全可撤除。在應(yīng)用激素過(guò)程中，應(yīng)注意可能伴發(fā)的各種副反應(yīng)如糖尿病、胃潰瘍，骨質(zhì)疏松、結(jié)核病的復(fù)發(fā)及白色念珠菌的感染。

(2)免疫抑制劑：對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，單用免疫抑制劑部分病例可獲緩解。對(duì)于大部分病例，免疫抑制與皮質(zhì)類(lèi)固醇合用可減少激素用量，避免或減少大劑量激素的副作片，環(huán)磷酰胺1～2mg/(kg?d)口服或硫嘩嘌呤1～2.5mg/(kg·d)(每天50～100mg)為宜。甲氨蝶呤每周25mg，肌注。免疫抑制劑一般在用藥1個(gè)月后出現(xiàn)療效，出現(xiàn)療效后，一般先減激素用量，以后再減免疫抑制劑至維持量，長(zhǎng)期連續(xù)使用免疫抑制劑者，可以幾種免疫抑制劑交替使用，以減少副作用。在使用免疫抑制劑過(guò)程中，應(yīng)密切觀察其副作用如貧血、肝腎功能損害、感染及腎功能衰竭等。

(3)金制劑：硫代蘋(píng)果酸金鈉(gold sodium thiomalate) 對(duì)不能耐受皮質(zhì)類(lèi)固醇激素或免疫抑制劑者,可每周肌內(nèi)注射1次，第1次10mg，第2次25mg，以后每次50mg，直至皮損控制后，用金制劑維持，每2～4周肌內(nèi)注射50mg。

(4)血漿置換療法：當(dāng)患者病情進(jìn)展迅速或血清天皰瘡抗體滴度較高，對(duì)大劑量皮質(zhì)激素治療不敏感時(shí)，可考慮血漿置換療法。每周更換一次，每次1000～2000ml。

(5)環(huán)胞素：用量為5～6mg/(kg·d)，口服有一定療效。

3.局部治療 局部治療的目的為保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染。

(1)對(duì)小面積者可用0.1%依沙吖啶(利凡諾)，復(fù)方硫酸銅溶液或黃柏地榆煎水濕敷。以龍膽紫鋅氧汕，松碘油等制成油紗布外敷。

(2)對(duì)面積較大，結(jié)痂及滲液較多者可用高錳酸鉀溶液或0.1%苯扎溴銨(新潔爾滅)清洗創(chuàng)面。用消毒凡士林紗布，維氏油紗布外敷創(chuàng)面，有條件者可行暴露療法。

(3)對(duì)黏膜損害，可用2%～3%硼酸溶液，1%過(guò)氧化氫(雙氧水)，1%明礬溶液漱口，每3～4小時(shí)1次，具有消毒收斂作用。含漱后外用2.5%金霉素甘油涂劑，亦可用中藥金銀花、白菊化煎液含漱或用金蓮花片每次2片口含。

4.中醫(yī)療法

(1)毒熱熾盛型：

治法：清熱解毒、涼血利濕。

方藥：羚羊粉0.6g(沖服)、板藍(lán)根30g、地丁30g、草河車(chē)15g、連翹15g、雙花炭10g、生地炭10g、白茅根30g、赤芍15g、豬苓30g、車(chē)前草30g、大黃5～10g。

分析：方中板藍(lán)根、羚羊粉、地丁、大黃、草河車(chē)、連翹清熱解毒，白茅根、赤芍、雙花炭、生地炭涼血，豬苓、車(chē)前草利濕。

(2)心火脾濕型：

治法：瀉心涼血、清脾除濕。

方藥：黃連10g、連翹15g、丹皮15g、梔子10g、生地15g、竹葉10g、蓮子心10g、白茅根30g、生苡仁30g、豬苓15g、茯苓皮15g。

分析：方中黃連、連翹、丹皮、梔子、白茅根、生地、竹葉、蓮子心瀉心涼血，生苡仁、豬苓、茯苓皮清脾除濕。

(3)濕熱熏蒸型：

治法：清熱利濕。

方藥：豬苓15g、茵陳15g、車(chē)前草30g、茯苓皮15g、冬瓜皮15g、黃柏10g、黃芩10g、澤瀉10g、枳殼10g。

分析：方中豬苓、茵陳、車(chē)前草、茯苓皮、冬瓜皮、澤瀉清熱利濕，黃柏、黃芩清熱燥濕，佐以枳殼行氣導(dǎo)滯。

(4)脾虛濕盛型：

治法：健脾除濕。

方藥：生苡仁30g、白術(shù)10g、山藥30g、黨參6g、芡實(shí)10g、扁豆10g、豬苓15g、茯苓皮15g、冬瓜皮15g、澤瀉10g。

分析：方中生苡米、白術(shù)、山藥、黨參、芡實(shí)、扁豆健脾除濕，豬苓、茯苓皮、冬瓜皮、澤瀉利水滲濕。

(5)氣陰兩傷型：

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：生黃芪30g、黨參5g、太子參10g、沙參15g、麥冬15g、白術(shù)10g、生苡米30g、花粉10g、車(chē)前草15g、當(dāng)歸10g。

分析：方中生黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、生苡米益氣，沙參、麥冬、花粉養(yǎng)陰，佐以當(dāng)歸養(yǎng)血，車(chē)前草除濕。

(二)預(yù)后

1.皮質(zhì)類(lèi)固醇激素使用前，天皰瘡的預(yù)后極差，死亡率極高，預(yù)后與以下幾個(gè)因素有關(guān)。

(1)老年及幼年患者死亡率比中年患者高。

(2)死亡發(fā)生在3年內(nèi)，如生存超過(guò)5年，其預(yù)后非常好。

(3)未得到及時(shí)有效的治療者，預(yù)后較差。

(4)紅斑性天皰瘡較其他各型天皰瘡預(yù)后好。

2.天皰瘡的死亡原因

(1)感染：由細(xì)菌或病毒引起的呼吸道感染是重要的死亡原因。

(2)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素和免疫抑制劑的治療產(chǎn)生的副作用在導(dǎo)致病人死亡方面起一定的作用。如感染、消化道出血、胃穿孔、栓塞、心功能衰竭等。

(3)其次天皰瘡本身和并發(fā)癥如癌癥等亦是致死原因之一。