特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥(idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH)為少見疾病，既往又稱Ceelen病、特發(fā)性肺褐色硬變綜合征，特點為肺泡毛細血管反復出血，滲出的血液溶血，其中鐵蛋白部分被吸收，含鐵血黃素沉著于肺組織引起反應。臨床特點是反復發(fā)作的咳嗽、氣促、咯血和缺鐵性貧血。

特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

病因未明。目前有多種假說：

1.肺泡上皮細胞發(fā)育和功能異常，破壞了肺泡毛細血管的穩(wěn)定，引起反復出血，但上皮細胞異常的病因尚不明確。

2.肺彈力纖維異常 彈力纖維存在異常的酸性黏多糖，使血管壁削弱并擴張。

3.牛乳過敏有些患兒牛奶皮內(nèi)試驗陽性，血清中發(fā)現(xiàn)對牛奶抗原反應的沉淀素。停用牛奶后，臨床癥狀即消失。作者Heiner報道個例小兒牛奶過敏者中4例確診患IPH者，對此類患者稱為Heiner syndrome。但牛奶過敏不能解釋所有的患兒發(fā)病。

4.與接觸有機磷殺蟲劑有關(guān) Cassimos在希臘對30例證實為此病的兒童進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中80%的兒童在鄉(xiāng)村生長，經(jīng)濟條件差，飲食中蛋白質(zhì)較少;50%患兒有持續(xù)接觸有機磷殺蟲劑史。Cassimos認為殺蟲劑對某些患兒可能誘發(fā)本病，更確切的依據(jù)尚需進一步調(diào)查證實。

5.遺傳因素 此病患者有因父母系近親婚配，或同胞兄弟、雙胞胎發(fā)病，故認為與遺傳因素有關(guān)，但無基因證實。

6.免疫因素 許多學者認為本病與免疫有關(guān)?；颊哐錓gG、IgA、IgM均增高，以IgA更明顯，部分患者嗜酸性粒細胞增高，肺內(nèi)肥大細胞集聚。可有抗核抗體，冷球蛋白抗體陽性。部分病例經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素，免疫抑制劑或血漿置換有效。這些均支持本病與免疫功能異常有關(guān)。

(二)發(fā)病機制

1.大體檢查 肺臟外觀呈褐色實變狀，重量和體積增加，表面及切面可見散在出血斑和彌漫性棕色色素沉著，肺門、縱隔淋巴結(jié)可見腫大，并因含鐵血黃素沉著而呈棕色。急性發(fā)作期可見出血，慢性期肺部彌漫性間質(zhì)纖維化較明顯。

2.光學顯微鏡檢查 肺泡上皮細胞腫脹、變性、脫落和增生，肺泡腔內(nèi)可見含有紅細胞或含鐵血黃素的吞噬細胞，肺泡壁彈性纖維變性，毛細血管增生，基底膜增厚，肺內(nèi)小動脈彈性纖維變性，含鐵血黃素沉著，內(nèi)膜纖維化、玻璃樣變。淋巴管周圍有淋巴細胞、漿細胞和含鐵血黃素巨噬細胞浸潤，淋巴管擴張。疾病后期可導致彌漫性肺纖維化，肺氣腫，支氣管擴張等。

3.電子顯微鏡檢查 廣泛的肺泡毛細血管損害，內(nèi)皮細胞水腫，Ⅱ型肺泡上皮細胞增生，基底膜呈灶性破裂，蛋白沉積于基底膜，基底膜失去正常的結(jié)構(gòu)。

特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)與病變時期、程度不同而表現(xiàn)各異。急性出血期為突然起病，發(fā)作性呼吸困難、咳嗽、咯血、貧血，咯血量可多可少?；颊咦杂X胸悶、氣短、呼吸加快，心悸、疲乏，低熱。患者面色蒼白，肺部檢查可正常?？陕劶跋Q音，呼吸音減低，或可聽到細濕性?音，嚴重者可發(fā)生心肌炎、心律失常、房室傳導阻滯甚至猝死。慢性反復發(fā)作期有咳嗽、咯血，呼吸困難反復發(fā)生，肺泡反復出血，最后導致肺廣泛間質(zhì)纖維化?；颊叱Ｓ新钥人?、氣短、低熱，貧血貌，全身倦怠乏力。病程后期可并發(fā)肺氣腫，肺動脈高壓，肺心病和呼吸衰竭。部分病人可有杵狀指，少數(shù)患者可有肝脾腫大。

凡缺鐵性貧血伴咯血的病例均應考慮有本病之可能，特別提請兒科醫(yī)師加強對本病的認識，以免漏診和誤診。診斷主要依據(jù)：①臨床表現(xiàn);②缺鐵性貧血的各種表現(xiàn);③反復咯血，痰中有大量吞噬含鐵血黃素顆粒的巨噬細胞。肺部X線檢查可作參考;④有條件應進行肺組織活檢，以獲得病理證據(jù)。

特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥應該做哪些檢查？

血象顯示缺鐵性小細胞低色素性貧血，網(wǎng)織紅細胞增多。由于鐵沉積于肺泡巨噬細胞中，不能轉(zhuǎn)運作為合成血紅蛋白之用，血清鐵和鐵飽和度顯著降低，紅細胞鹽水脆性試驗正常。末梢血嗜酸性粒細胞可增高，血沉增快。由于血紅蛋白在肺泡內(nèi)破壞，故血清膽紅素可以增高，血清IgA增高，直接Coombs試驗，冷凝集試驗、噬異凝集試驗可呈陽性，血清乳酸脫氫酶可增高，累及心臟者心電圖可異常。痰、胃液、支氣管肺泡灌洗液或肺活檢組織中找到典型的含鐵血黃素巨噬細胞對診斷有重要意義。

血氣分析：患者早期多正常，肺泡出血多或廣泛肺間質(zhì)纖維化時，PaO2降低，正常或下降，重者可呈現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭，后期肺氣腫，肺心病和出現(xiàn)呼吸衰竭時，PaO2下降外PaCO2可升高，血氣分析可表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭。

肺功能檢查：急性期因肺泡出血，紅細胞血紅蛋白可攝取一定量的CO，故CO測定的肺彌散功能Dco反而增加，貧血時Dco須用血紅蛋白值校正。慢性期肺纖維化時，肺彌散功能減退，肺順應性、肺總量及殘氣量下降，呈限制性通氣功能障礙。后期合并肺氣腫、肺心病時，最大通氣量、一秒用力呼氣(FEV1)下降，則示混合性通氣功能障礙。

1.X線檢查

(1)急性發(fā)作期：胸部X線可正常，也可顯示多種多樣的表現(xiàn)。多見兩肺紋理增多，兩肺彌漫性斑片、斑點樣影，以中下肺野和肺內(nèi)帶明顯，有時可融合成大片狀或云絮狀陰影，少數(shù)患者表現(xiàn)局限性或單側(cè)肺的病變，肺門、縱隔淋巴結(jié)可腫大。多數(shù)病例肺部病變在1～2周內(nèi)明顯吸收，有的可延續(xù)數(shù)月或反復出現(xiàn)。

(2)慢性發(fā)作間歇期：見廣泛間質(zhì)纖維化改變，重者肺片中可有囊樣透明區(qū)。

2.胸部的CT檢查 胸部CT檢查可較早發(fā)現(xiàn)雙側(cè)中下肺為彌漫性小結(jié)節(jié)狀陰影。

3.肺活檢和纖維支氣管鏡檢查：肺泡出血多時，纖支鏡在支氣管內(nèi)可見到血液，通過纖支鏡肺活檢或經(jīng)開胸肺活檢等方法可做光鏡和電鏡的病理學觀察，以明確肺泡出血原因。

特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥容易與哪些疾病混淆？

1.本病與肺出血腎炎綜合征(肺-腎綜合征、Goodpasture綜合征)密切相關(guān)。該綜合征的特點是：伴隨著腎小球腎炎，出現(xiàn)反復發(fā)作的肺泡出血和缺鐵性貧血。亦為一種罕見病?；颊叨酁槟贻p人，男性約占75%，也有發(fā)生在78歲老婦的報道。最初的癥狀常為咯血和氣促，罕有大量咯血;X線檢查見雙肺有云霧樣片狀浸潤影像。此后咯血反復發(fā)作，并出現(xiàn)腎小球腎炎的表現(xiàn);尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞和管型。臨床常表現(xiàn)為急進型腎小球腎炎、腎功能多呈進行性減退，早期即出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，常在幾周或幾年內(nèi)因尿毒癥而死亡。

2.肺含鐵血黃素沉著癥與其他伴有含貧血和咯血的疾病相鑒別 特別是支氣管擴張癥和肺結(jié)核，后兩種病骨髓中可染鐵非但不消失，還往往增多。支氣管擴張癥的痰常是膿性的，而本病痰中則有含鐵血黃素顆粒。痰的細胞學和細菌學檢查及肺部X線檢查有助于與這些疾病鑒別。

3.本病有些病例血清膽紅素增高，尿膽原增高，網(wǎng)織紅細胞增多，骨髓呈增生性貧血象，易誤為溶血性貧血，特別是咯血癥狀輕微者;但本病患者游離血紅蛋白不增高，結(jié)合珠蛋白不降低，痰的細胞學檢查及肺的組織病理檢查均可與溶血性貧血相鑒別。另外在嬰幼兒因不會吐痰將痰咽下而臨床誤為消化道出血亦有報道。提高對本病的警惕，仔細觀察病情和必要的實驗室及X線檢查鑒別不十分困難。

特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥可以并發(fā)哪些疾?。?

1.可因廣泛的肺間質(zhì)纖維化導致肺動脈高壓，繼而出現(xiàn)肺心病和心功能衰竭。少數(shù)患者可并發(fā)心肌病，并可致死。

2.合并肝大、脾大也較為多見。

3.合并缺血性貧血 由于反復自發(fā)的肺內(nèi)出血，使肺內(nèi)巨噬細胞含鐵血黃素沉積，大部分鐵從痰中丟失，故本病的貧血實質(zhì)是慢性失血導致的缺鐵性貧血?？珊喜⒎未蟪鲅昂粑ソ?。

特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥應該如何預防？

對于因牛奶、奶制品或谷蛋白所致IPH應禁止攝入。

特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥治療前的注意事項

(一)治療

目前無特效治療方法。盡早控制急性發(fā)作，是避免肺間質(zhì)纖維化的關(guān)鍵。

1.對癥治療 急性發(fā)作期應臥床休息，吸氧，停服牛乳，給予止血劑，貧血者則應補充鐵劑，必要時需輸血。

2.腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素控制急性期癥狀療效較為肯定。急性期常用氫化可的松4～5mg/(kg·d)，以后可改口服潑尼松1～2mg/(kg·d)，癥狀緩解后2～3周逐漸減量至最低維持量，持續(xù)用藥半年，若有反復，維持量可用至1～2年。

3.免疫抑制劑 腎上腺皮質(zhì)激素治療無效者，可加用免疫抑制劑硫唑嘌呤1.2～2.5mg/(kg·d)，成人患者用量為50～100mg/d，無副作用可持續(xù)用藥1年以上。療程1.5年效果良好。

4.血漿置換 血漿置換能去除免疫復合物所產(chǎn)生的持久性的免疫損傷，使患者臨床癥狀、胸部X線、肺功能得到改善。

5.鐵去除法 為防止過度的鐵沉積于肺內(nèi)造成肺組織損傷，可用鐵絡合劑驅(qū)除肺內(nèi)沉積的鐵，阻止肺纖維化的發(fā)展?？捎萌ヨF胺(去鐵敏，deferoxmine)治療，劑量25mg/(kg·d)，肌注，用藥后可使鐵從尿內(nèi)排出量明顯增加。因鐵絡合劑有一定的毒性作用，故未能廣泛使用。

6.對癥治療 對合并肺部感染，肺動脈高壓，肺心病，呼吸衰竭患者，需作相應的治療。

(二)預后

本病的病程變異很大，診斷后生存期可從1周到數(shù)年不等;也有長期緩解的報道，但能否永久性緩解或治愈尚不能肯定。一些證據(jù)表明患者雖可無明顯癥狀，處于臨床緩解期時，其肺內(nèi)出血仍在繼續(xù)。在一個30例的系列中，平均生存期為3.9年。治療可改善癥狀，但對生存期似無影響。近來有人報道出現(xiàn)中性粒細胞胞質(zhì)抗體者預后較差，認為該抗體的檢測有預后價值。本病可在妊娠晚期加重，終止妊娠后則減輕。主要死因是心力衰竭、肺大出血及呼吸衰竭。