肺出血-腎炎綜合征又稱抗基膜性腎小球腎炎，Goodpasture綜合征或Goodpasture病，可能系病毒感染或吸入某些化學(xué)性物質(zhì)引起。它是由抗基膜抗體導(dǎo)致的腎小球和肺泡壁基膜的嚴(yán)重?fù)p傷，臨床表現(xiàn)為肺出血，急進(jìn)性腎小球腎炎和血清抗腎小球基膜(GBM)抗體陽性三聯(lián)征。多數(shù)患者病情進(jìn)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)。

血清抗GBM抗體陽性是由什么原因引起的？

　　確切病因不清，可能為多種病因共同作用的結(jié)果，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：

　　1.感染 呼吸道感染，特別與流感病毒感染是本病最常見的誘因，最近研究發(fā)現(xiàn)獲得性免疫缺陷病患者感染卡氏肺囊蟲肺炎(Pneumocystis Carinii Pneumonia)后，機(jī)體易產(chǎn)生抗GBM抗體，Calderon等報(bào)道4例HIV感染者中3例抗Ⅳ型膠原α3鏈抗體(抗GBM抗體)陽性，提示卡氏肺 囊蟲肺炎時(shí)肺泡損害可以誘發(fā)肺出血-腎炎綜合征。

　　2.接觸汽油蒸汽，羥化物，松節(jié)油及吸入各種碳?xì)浠衔铩?

　　3.吸入可卡因 Perez等報(bào)道1例長期吸煙的患者在吸用可卡因3周以后發(fā)生了肺出血-腎炎綜合征。

血清抗GBM抗體陽性應(yīng)該如何診斷？

　　本病可發(fā)生于任何年齡，但多為20～30歲的男性青年，患者一般表現(xiàn)除非合并感冒，多無發(fā)熱，常有疲乏，無力，體重下降等，其臨床特征性表現(xiàn)為三聯(lián)征：肺出血，急進(jìn)性腎小球腎炎和血清抗GBM抗體陽性。

　　1.肺出血 典型患者除非合并感染，一般無發(fā)熱，肺部最重要的表現(xiàn)為咯血，約49%的患者咯血為首發(fā)癥狀，從咯血絲至大咯血不等，重癥(尤其吸煙者)大咯血不止甚至窒 息死亡，患者多伴氣促，咳嗽氣喘，呼吸困難，有時(shí)有胸痛癥狀，肺部叩診呈濁音，肺CO攝取率(Kco)為早期而敏感的肺功能改變指示，在腎衰及肺水腫患者該值下降，而肺出血時(shí)此值上升。

　　一般肺部癥狀可先于腎臟表現(xiàn)數(shù)天，數(shù)周，或數(shù)年出現(xiàn)，肺部出血可輕可重，也可嚴(yán)重至危及生命，大量或持續(xù)出血可發(fā)生缺鐵性貧血，一旦出現(xiàn)胸痛，應(yīng)注 意排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血管炎或肺栓塞等病變，肺部X線顯示彌散性點(diǎn)狀浸潤陰影，從肺門向外周散射，肺尖常清晰，咯血和肺部浸潤是肺部病變的特征。

　　2.腎臟病變 腎臟病變的臨床表現(xiàn)多樣，輕度腎小球損害者，尿液分析和腎功能可正常，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)咯血，腎活檢仍然可顯示典型的抗基膜抗體線狀沉積的免疫學(xué)特征，典型患者腎功能損害發(fā)展較快，有少尿或無尿者，血清肌酐濃度逐日升高，于3～4天內(nèi)達(dá)到尿毒癥水平;無少尿者，腎臟損害常為急進(jìn)性發(fā)展，血清肌酐濃度每周 升高，數(shù)月內(nèi)發(fā)展至尿毒癥，大多數(shù)患者其特征性表現(xiàn)是進(jìn)行性腎功能損害，據(jù)統(tǒng)計(jì)，81%患者于1年內(nèi)發(fā)展為腎功能衰竭，血壓正?；蜉p度升高，尿液分析呈現(xiàn) 血尿和蛋白尿，常有紅細(xì)胞管型，少數(shù)患者有大量蛋白尿及腎病綜合征。

　　3.特殊表現(xiàn)

　　(1)肺出血-腎炎綜合征向其它病理類型的腎小球疾病轉(zhuǎn)化：Elder等報(bào)道1例患者有典型的肺-腎臟病理表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)，腎功能保持良好，血清與組織抗GBM抗體呈陽性，顯著缺鐵性貧血，免疫抑制治療后貧血改善，血清抗GBM抗體消失，9個(gè)月后發(fā)生了腎病綜合征，腎活檢復(fù)查顯示膜性腎病不伴抗 GBM抗體腎內(nèi)沉積。

　　(2)其他病理類型的腎小球疾病向肺出血-腎炎綜合征轉(zhuǎn)化：Thitiarchakul報(bào)道1例特發(fā)性膜性腎病患者，病程中腎功能急性惡化，伴有咯血，嚴(yán)重高血壓及血清抗GBM抗體陽性，腎組織檢查顯示典型抗GBM免疫病理表現(xiàn)，使用大劑量激素，CTX及血漿置換無效。

　　(3)肺出血-腎炎綜合征只局限于肺或腎一個(gè)器官：Patron等報(bào)道1例單純性肺出血-腎炎綜合征，Perez等報(bào)道1例可卡因誘發(fā)的肺出血-腎炎綜合征，只有典型腎臟改變，肺泡基膜沒有IgG及C3呈線樣沉積，其他如抗基底膜抗體結(jié)合于脈絡(luò)膜，眼，耳，偶可引起相應(yīng)的表現(xiàn)，如眼底出血及滲出，其發(fā)生率可高達(dá)11%，可能是急劇發(fā)展的高血壓所至。

　　診斷

　　1.肺出血-腎炎綜合征的診斷關(guān)鍵 是確定機(jī)體有無抗GBM-肺泡基膜自身體液免疫過程，存在該過程的特征性表現(xiàn)：

　　(1)血清抗GBM抗體陽性。

　　(2)肺泡及腎臟基膜有IgG呈線樣沉積。

　　2.典型患者的診斷完全符合下列三聯(lián)征

　　(1)肺出血，肺泡基膜IgG呈線樣沉積。

　　(2)急進(jìn)性腎炎綜合征，腎臟大量新月體形成(毛細(xì)血管外增生性腎炎)，可伴毛細(xì)血管壞死，GBM有IgG呈線樣沉積。

　　(3)血清抗GBM抗體陽性。

　　3.肺出血-腎炎綜合征診斷的注意事項(xiàng)

　　(1)有些患者肺和(或)腎臟的表現(xiàn)輕微，或者兩個(gè)臟器不同步發(fā)生病變，有時(shí)抗基膜自身免疫過程只發(fā)生于肺或腎臟中的任一臟器。

　　(2)抗GBM腎炎與其他類型的腎小球疾病(主要是膜性腎病)之間有時(shí)可相互轉(zhuǎn)變(見臨床表現(xiàn))。

　　(3)偶爾自身免疫功能紊亂會(huì)產(chǎn)生非特異性基膜抗體，還可引起肺腎以外的器官損害。

　　(4)個(gè)別情況下如自身免疫高度活動(dòng)期，大量抗GBM抗體沉積，可發(fā)生一過性血清抗GBM抗體陰性，有報(bào)道1例有典型的肺出血-腎炎綜合征腎臟臨床與病理表現(xiàn)的患者，同時(shí)伴有肺部損害，血清抗GBM抗體陰性，他認(rèn)為這可能是由于高度活動(dòng)期間抗體在靶器官內(nèi)大量沉積所致。

　　(5)肺出血-腎炎綜合征與血管炎并存，Rydel等報(bào)道1例18歲的男性肺出血-腎炎綜合征患者，在進(jìn)行血漿置換及使用細(xì)胞毒性藥物過程中發(fā)生難 治性癲癇，MRI顯示多發(fā)性腔隙性腦梗死(Multiple Lacunar Infarcts)，腦脊髓膜活檢顯示血管炎，但血清ANCA持續(xù)陰性，給予大劑量皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒性藥物后，再使用抗癲癇藥可癥狀控制，Kalluri 等報(bào)道1例結(jié)節(jié)性肺部浸潤與急性腎衰竭患者，c-ANCA陽性，腎臟組織檢查顯示新月體性及壞死性腎炎，IgG及C3在腎小球內(nèi)線樣沉積，血清有高滴度抗 GBM-IgG。

血清抗GBM抗體陽性容易與哪些癥狀混淆？

　　肺出血-腎炎綜合征的主要表現(xiàn)是肺腎綜合征及急進(jìn)性腎炎，所以本病需與以這兩種表現(xiàn)為主的多種疾病相鑒別。

　　1.肺腎綜合征 可引起肺腎綜合征的疾病除了肺出血-腎炎綜合征之外還有多種，如ANCA相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎、SLE及感染引起的腎炎。此外，腎靜脈血栓所致的肺栓塞、終末期腎衰所致的充血性心力衰竭也可發(fā)生咯血。Ent等報(bào)道2例兒童患者，免疫復(fù)合物沉積同時(shí)引起肺出血與腎小球腎炎。Hernandez報(bào)道1例特發(fā)性細(xì)支氣管閉塞(Idiopathic BronchiolitisObliterans)患者發(fā)生了急進(jìn)性腎炎，組織學(xué)檢查在肺和腎內(nèi)都發(fā)生了大量IgA沉積。

　　免疫復(fù)合物腎炎時(shí)腎小球毛細(xì)血管有顆粒樣沉積，電鏡檢查可見電子致密物，血清抗GBM抗體陰性，而循環(huán)免疫復(fù)合物可陽性，與肺出血-腎炎綜合征區(qū)別不難。

　　2.狼瘡性腎炎 此病患者表現(xiàn)急進(jìn)性腎炎時(shí)，可出現(xiàn)急性腎功能衰竭伴肺出血癥狀，易與肺出血-腎炎綜合征混淆。但該病多見年青女性，一般有皮膚、關(guān)節(jié)等全身多系統(tǒng)損害，血清免疫學(xué)檢查可助診斷。

　　3.小血管炎腎炎 此類疾病可有肺出血表現(xiàn)而近似肺出血-腎炎綜合征。但該病多見于50～70歲中老年人，有乏力、低熱、體重下降等全身癥狀明顯，血抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體 (antibodies to neutrophil eytoplasmic antigens，ANCA)陽性。其中韋格納肉芽腫者可呈間質(zhì)性炎癥，兩者偶可同時(shí)存在。

　　在許多血管炎中，小血管炎有兩種即Wegener肉芽腫及鏡下多血管炎，這兩種小血管炎其靶抗原分別為蛋白酶3(Proteinase 3)及髓過氧化酶(Myeloperoxidase，相應(yīng)的抗體(c-ANCA及p-ANCA)是引起小血管損害的原罪抗原，對(duì)小血管炎具有重要診斷價(jià)值。在Wegener肉芽腫及鏡下多血管炎時(shí)，上下呼吸道及腎臟最常受累。Wegener肉芽腫的形態(tài)學(xué)改變多種多樣，在口咽、鼻旁竇、氣管等處主要表現(xiàn)為潰瘍性變化，而肉芽腫樣變可有可無。所以，組織學(xué)檢查，尤其是小塊活組織檢查時(shí)，不能輕易排除Wegener肉芽腫之診斷。Wegener肉芽腫及鏡下多血管炎在腎臟可表現(xiàn)為局灶性節(jié)段性壞死性腎小球腎炎，常伴有新月體形成，腎小球內(nèi)免疫沉積罕見。

　　4.急性腎炎伴左心衰竭此病可有血痰及呼吸困難表現(xiàn)，與肺出血-腎炎綜合征類似，但該病多見于青少年患者。多有鏈球菌感染史，常因嚴(yán)重高血壓、水鈉潴留而產(chǎn)生水腫、充血性心力衰竭。腎活體病理檢查可資鑒別。

　　5.急進(jìn)性腎炎 急進(jìn)性腎炎(新月體性腎炎)的免疫發(fā)病機(jī)制除了抗GBM腎炎外，免疫復(fù)合物腎炎及細(xì)胞免疫性血管炎也可引起典型的新月體腎炎及急進(jìn)性腎衰竭。

　　6.特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 此病的咯血、痰中含鐵血黃素細(xì)胞及肺部X線表現(xiàn)都極似肺出血-腎炎綜合征。但此病多發(fā)生于16歲以下的青少年，病情進(jìn)展緩慢，預(yù)后好，肺及腎活檢可助鑒別。

血清抗GBM抗體陽性應(yīng)該如何預(yù)防？

　　Goodpasture綜合征可迅速致死。死亡原因常為肺出血和呼吸衰竭,在急性期常需氣管插管,輔助通氣和血透。隨后的處理依賴于大劑量皮質(zhì)類固醇的使 用(甲基強(qiáng)的松龍每日7~15mg/kg,分次靜脈注射),免疫抑制劑環(huán)磷酰胺及反復(fù)血透排除循環(huán)中抗腎小球基膜抗體。免疫抑制治療的療程變動(dòng)較大,在某 些病人則可能需要12~18個(gè)月。早期綜合使用這些措施可保護(hù)腎功能,晚期腎疾病可行長期血透或腎移植。